Estado vegetativo persistente
Introdução
Introdução ao status da planta persistente O estado vegetativo persistente (PVS) foi proposto pela primeira vez por Jennett e Plum em 1972. Significa que após um período de tempo, pessoas com danos cerebrais graves ainda não têm atividades de consciência, perdem a linguagem e apenas mantêm o estado de ajuste postural inconsciente e função motora. . Estado vegetativo refere-se ao estado de existência em que o corpo pode sobreviver e se desenvolver, mas é inconsciente e pensante, carente da capacidade de perceber a si mesmo e ao seu entorno. O paciente tem um ciclo de sono-vigília, preserva parcial ou completamente a função do hipotálamo e do tronco cerebral, mas não apresenta resposta adaptativa, não possui pensamento funcional para receber e refletir informações, e o estado da planta pode ser temporário ou persistente. (PVS). Algumas pessoas pensam que o estado da planta é de mais de um mês, ou um ano é chamado PVS, mas geralmente é considerado que é necessário diagnosticar PVS por> 1 ano. O status de planta persistente (PVS) se comporta como um coma, que é facilmente confundido com coma, e, no início, um paciente em coma, que gradualmente se desenvolve nesses estados após vários períodos de tempo. Uma vez que o paciente tenha um ciclo de sono-vigília, o coma real não existe mais. A identificação do estado vegetativo persistente (PVS) e coma verdadeiro é importante para o tratamento adequado e prognóstico. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Epilepsia Fibrilação atrial
Patógeno
Fitopatologia Persistente
Lesão aguda (25%):
Esta é a causa mais comum de EVP, o trauma mais comum, incluindo acidentes de trânsito, ferimentos à bala e lesões ao nascimento, lesões não traumáticas, incluindo encefalopatia isquêmica hipóxica causada por várias causas, como parada cardíaca, sufocação, enforcamento. , afogamento, etc, hipotensão persistente grave, acidentes vasculares cerebrais, tais como hemorragia cerebral, infarto cerebral, hemorragia subaracnóide, etc, além de infecções do sistema nervoso central, tumores, envenenamento e assim por diante.
Doenças degenerativas e metabólicas (20%):
Doença de Alzheimer, infarto cerebral múltiplo, demência, doença de Pick, doença de Creutzfeldt-Jakob, doença de Parkinson, doença de Huntington é uma causa comum em adultos, comum em crianças com deposição de lipídios nos gânglios, distrofia da substância branca adrenal, encefalopatia mitocondrial, substância cinzenta Doenças degenerativas.
Malformação do desenvolvimento (25%):
Incluindo sem malformações cerebrais, hidrocefalia congênita, microcefalia, inchaço do cérebro e assim por diante.
Patogênese
As alterações patológicas em pacientes com PVS geralmente variam de pessoa para pessoa, e o tempo entre o dano cerebral e a morte pode afetar a natureza e a gravidade das alterações patológicas.A doença primária do paciente também pode afetar os resultados do teste.
Em 1994, Kinney relatou o exame patológico do cérebro de pacientes com estado vegetativo persistente e descobriu que o tálamo é a lesão mais importante Acredita-se que o tálamo é muito importante para a consciência e percepção, enquanto a importância para a excitação é secundária.
Em 1997, Reinder relatou que o status da planta pode estar associado a danos na substância cinzenta do núcleo caudado, e que algumas alterações isquêmicas focais também são importantes, além de danos difusos.
No entanto, existem aproximadamente duas alterações patológicas na PVS causada por traumatismo ou lesão cerebral não traumática.
1. A necrose da camada cortical crônica é vista principalmente na encefalopatia isquêmica hipóxica.Dougherty relatou 10 dados de autópsia.Foram 7 casos de necrose neocortical, 2 casos de infarto multifocal e infarto embólico. Por exemplo, a perda neuronal e gliose em um caso, o novo dano cortical é mais evidente no lobo occipital, além disso, hipocampo, estriado, tálamo, cerebelo, principalmente, perda neuronal e gliose, em 10 casos, 9 casos de tronco cerebral Todos eram normais e apenas um caso apresentava um infarto do quadrante.
2. Dano axonal difuso Esta anormalidade é vista na lesão craniocerebral aguda, pois o dano axonal subcortical extenso interrompe a conexão entre o córtex cerebral e outras partes do cérebro.Muitas vezes, o dano axonal difuso pode ser acompanhado de dano primário ou secundário. Para a lesão no tronco cerebral, o hipotálamo também pode ser seriamente danificado.
Prevenção
Prevenção de estado de planta persistente
Mantenha a temperatura e a umidade adequadas na enfermaria e fortaleça o calor no inverno, a higiene bucal é a base para a prevenção e controle da infecção.Por cuidados orais, mantenha a boca limpa e úmida e melhore a capacidade antibacteriana da mucosa oral.
Complicação
Complicações fitopáticas persistentes Complicações fibrilação atrial epilepsia
Complicações frequentes de várias complicações ocorreram: 2241,51% de infecção pulmonar, 1018,87% de epilepsia, 59,43% de trombose venosa profunda de membros inferiores, 23,77% de falência múltipla de órgãos, 23,77% de infarto cerebral, 11,89% de hipoproteinemia, 11,89% de hipocalemia %; soluço 11,89%; fibrilação atrial 11,89%; hepatomegalia 11,89%; ceratite filamentosa 11,89%; estado de estupor 11,89%; vazamento de líquido cefalorraquidiano 11,89%; diabetes insipidus 11,89%; anemia 11,89%; %; sangramento gastrointestinal 11,89%.
Sintoma
Sintomas vegetativos persistentes Sintomas Comuns Perda reflexa faríngica perda neurológica cognitiva distúrbios sensoriais
Pacientes em estado vegetativo persistente perdem a função cognitiva, mas retêm a função autonômica, que ocorre após o coma, caracterizada por deficiências inconscientes ou cognitivas nas coisas ao redor, mas mantém um ciclo de sono-vigília, movimentos espontâneos podem ocorrer, para o mundo externo O estímulo piscará, mas não falará e não obedecerá à ordem.
O paciente parece acordado, pisca livremente, olha para o olho ou vira o globo ocular sem propósito, mas não tem atividades de consciência, falta de consciência, pensamento, emoção, vontade e outras atividades, sem linguagem espontânea e atividades de membros intencionais, fala, ambiente E falta de reações conscientes, sem palavras, atividade subconsciente sob o córtex, como mastigação, reflexo de deglutição, reflexão de luz pupilar, reflexo corneano, reflexo de cílios, reflexo de tosse, expressão dolorosa ou estimulação dolorosa ou prejudicial Fuja da resposta, mas geralmente não há reação de localização, pode haver choro inconsciente, há um ciclo irregular de sono-vigília, o reflexo visual pode ser preservado até certo ponto, e reflexos primitivos como sucção e forte aderência podem ocorrer e reflexos patológicos bilaterais são positivos. Os batimentos cardíacos, a respiração, a pressão arterial e a temperatura corporal do paciente são normais, mas a incontinência é incontinente.
Examinar
Exame do estado fito contínuo
Incluindo rotina de sangue total, açúcar no sangue, função hepática, função renal, amônia sanguínea, análise de gases sanguíneos, análise de urina, triagem de drogas na urina.
1. As alterações do EEG no EEG e seu valor diagnóstico são diferentes.Jenny Jennett e colaboradores acreditam que o estágio inicial do PVS deve ser o ETE equipotencial, e a atividade elétrica óbvia ocorre após vários dias. Aparece um ritmo, e alguns estudiosos acreditam que a alteração do EEG do PVS é o potencial de repouso ou ETE equipotencial, mas a maioria dos estudiosos acredita que o eletroencefalograma da maioria dos pacientes com PVS mostra ondas δ e θ polimórficas difusas extensas e Quando o despertar do sono é muitas vezes acompanhado pela dessincronização das atividades de base, 10% dos pacientes têm EEG normal na fase tardia, e raramente há atividade epileptiforme típica na PVS Com a melhora dos sintomas clínicos, δ no EEG Correspondendo à onda θ, o ritmo reaparece.
2. Potencial evocado potencial evocado somato-sensitivo (PSE) é o método mais sensível e confiável para PVS, Hanosita ressaltou que a principal manifestação da SEP é a extensão do tempo de condução central (CCT) e a diminuição da amplitude N20 do N13-N20, Zegerl et al também acreditam que após o início Uma semana, o desaparecimento de potenciais evocados somato-sensoriais bilaterais é um indicador importante de que a consciência não pode ser restaurada.Tsao et al relataram que um caso de SPE em crianças com PVS causada por afogamento era normal e finalmente a consciência se recuperou completamente, indicando que o prognóstico de pacientes com SEP normal pode ser bom.
3. Exame de imagem A TC e a ressonância magnética (RM) só podem demonstrar lesões multifocais difusas na substância cinzenta e na substância branca do cérebro, e Chu relatou os estágios precoce e tardio da EVP (4 meses a 3 anos) em 6 casos de encefalopatia hipóxica. Alterações tomográficas, tomografia computadorizada precoce não mostraram alterações especiais exceto edema cerebral geral, manifestações tardias do córtex cerebral ou infarto da zona de fronteira (5 casos), lesões de baixa densidade nos gânglios da base (4 casos), infarto da artéria cerebral posterior (3 casos) Após mais de 8 meses, há um evidente aumento do ventrículo e não é compatível com a atrofia cortical Conforme o tempo passa, o aumento do ventrículo tende a ser maior e maior, e o tecido cerebral é progressivamente atrofiado.de Jong relata em 1997, PET examina a mãe para contar a história. O paciente descobriu que o fluxo sanguíneo cerebral na cabeça do giro cingulado, a crista ilíaca direita média e o córtex pré-motor aumentaram, que foi maior do que o grupo controle (estímulos acústicos não-verbais), sugerindo que mesmo se o estado vegetativo fosse diagnosticado com precisão Isso indica que o córtex está em repouso.Há um relatório indicando que os pacientes com status de planta podem ter alguma habilidade de reconhecimento "implícita", mas se a resposta sensorial cortical sugere uma recuperação do estado da planta, ainda precisa ser melhor estudada.
Outros exames auxiliares incluem radiografias de tórax, eletrocardiogramas, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico de estado de planta persistente
Critérios diagnósticos
Muitas síndromes que não são exatamente definidas são usadas como sinônimos para estados vegetativos persistentes, incluindo coma alfa, morte neocortical e inconsciência permanente.Estes nomes não têm precisão e são evitados tanto quanto possível. O diagnóstico da doença deve ser cauteloso e só pode ser feito após um longo período de observação.
Existem muitas opiniões diferentes sobre os critérios diagnósticos do PVS, e não há menos de 10 tipos de relatórios no mundo.
(1) Os critérios diagnósticos da Associação Americana de Ética e Neurologia (1993) são:
1 Perda de percepção de si mesmo ou do ambiente, pode ser reflexivo ou espontâneo piscando.
2 O paciente não pode falar ou escrever comunicação com o médico, não tem reação emocional à fala e pode ter rastreamento acidental do olhar, geralmente sem se mover com o alvo da estimulação.
3 não pode falar palavras ou falar.
4 pode sorrir, franzir ou gritar, mas não tem nada a ver com estímulos externos.
5 Há um ciclo de sono-vigília.
Há reflexões primitivas, como sucção, mastigação, deglutição, pupilas refletindo luz, reflexo do coração, retenção e reflexos tendinosos.
7 não pode aprender ou imitar nenhum movimento, mas pode haver atividades de flexão para estímulos prejudiciais.
8 regulação da pressão arterial, batimento cardíaco e função respiratória ainda existem, mas há incontinência.
(2) A China estabeleceu os critérios de diagnóstico clínico (tentativa) para o PVS em Nanjing em 1996. Esses padrões são:
1 Perda de função cognitiva, atividade inconsciente, incapaz de executar instruções.
2 Manter respiração espontânea e pressão arterial.
3 tem um ciclo de sono-vigília.
4 não consegue entender ou expressar linguagem.
5 Piscando ou irritando automaticamente sob os olhos.
6 pode não ter nenhum movimento de rastreamento ocular.
7 O hipotálamo e a função do tronco cerebral são basicamente preservados.
Se os sintomas acima persistirem por mais de um mês após a lesão cerebral, pode ser designado como PVS.
Apesar destes critérios, o diagnóstico preciso de pacientes com PVS é difícil porque o coma e o status da planta podem ser convertidos no mesmo paciente.Clínicamente, os casos freqüentemente mostram estado vegetativo quando o coma é melhorado e têm estado vegetativo de curto prazo. O paciente desenvolveu um coma profundo à medida que a condição progrediu para piora.
Portanto, alguns clínicos sugerem distinguir o estado vegetativo permanente da PVS, além disso, Ota Toshio e colaboradores propuseram a síndrome vegetativa transitória e a síndrome vegetativa incompleta. E outros conceitos, para distinguir de PVS, o primeiro refere-se àqueles que têm alguma reação a estímulos de linguagem externa (como acenos de cabeça) ou têm alguma habilidade para executar instruções de linguagem e podem emitir monossílabos; Aqueles que podem mostrar algumas reações emocionais e ter intenções de rastreamento ocular, é claro que, embora esses dois tipos de pacientes também tenham alguns sintomas de PVS, mas estritamente falando eles não são típicos de EVP, alguns de seus sintomas podem ser a condição Desempenho temporário durante o processo de conversão.
Portanto, no padrão provisório para o diagnóstico de PVS na China, propõe-se que o estado da planta deva ser diagnosticado como PVS por mais de um mês.Essa consideração é abrangente e necessária.É útil esclarecer a confusão comum no diagnóstico clínico doméstico atual, especialmente Deve-se ressaltar que alguns pacientes conscientes, mas gravemente feridos pela visão e audição, também são facilmente diagnosticados erroneamente como pacientes com PVS.De acordo com Andrew et al (1996), a taxa de erros de diagnóstico é de 37% a 40%.
2. O conceito e as manifestações clínicas do estado vegetativo persistente são claros, mas há casos de erros de diagnóstico generalizados, até neurologistas experientes irão ocorrer.Tresch et al., Examinaram 62 pacientes diagnosticados com PVS por outras instituições médicas, e 11 casos existiram. Em relação ao meio ambiente e à própria percepção, Childs et al relataram 49 casos de SVP diagnosticados em hospitais, 37% dos pacientes apresentaram capacidade sensitiva após a admissão e não atingiram o estado de estado vegetativo contínuo, e Andrews et al relataram 40 pacientes com diagnóstico de SVP em outros hospitais. Dos 16 pacientes (40%) que tinham capacidade sensorial, 11 pacientes foram capazes de restaurar sua localização, orientação e função cognitiva após o tratamento.
O diagnóstico do estado da planta pode afetar o tratamento e o cuidado dos pacientes, tem grande impacto na sociedade e nas famílias, tem importante importância no direito e na moralidade e está diretamente relacionado à avaliação dos efeitos do tratamento clínico e métodos científicos e eficazes de tratamento. Ele tem um papel fundamental, por isso os médicos devem estar altamente conscientes da gravidade do diagnóstico errado e dos fatores que causam erros de diagnóstico.
A análise das razões para o diagnóstico errado pode ter os seguintes aspectos:
(1) O conceito da definição do estado da planta não é claro, e é confundido principalmente com o coma.
(2) As condições de observação não são ideais, e a observação da condição não é detalhada, especialmente as opiniões de pessoas que estão em contato próximo com o paciente, como membros da família.
(3) Observando a dificuldade de pacientes com distúrbios motores e sensoriais.
Muitos autores apresentaram recomendações importantes para diagnosticar condições vegetativas: na avaliação de pacientes com lesões cerebrais com incapacidade severa, necessidade de habilidades de exame, tempo e observação repetida, muitos dos pacientes diagnosticados são cegos ou severamente incapacitados, então a falta de piscar e O rastreamento da visão é uma manifestação não confiável, a observação precoce pode ser usada pelos pacientes para qualquer atividade de comunicação e acompanhamento regular, determinando a capacidade percebida de pacientes com disfunção neurológica severa e complexa requer uma equipe de tratamento experiente.
Diagnóstico diferencial
1. A síndrome do transepto também é conhecida como o estado transferido surdo.A síndrome do atresia foi relatada por Nordgren em 1971. O núcleo do córtex ventral do tronco cerebral é devido a lesões basais bilaterais. O feixe e a medula espinhal cortical são danificados, e o silêncio e tetraplegia resultantes parecem muito com um coma, mas na verdade a consciência é completamente clara, e o paciente pode responder à pergunta com um olho fechado.
O paciente permanece alerta e ciente de sua situação, mas a paralisia de quadriplegia e nervo craniano abaixo do movimento ocular só pode ser indicada pelo movimento vertical do olho e pelo piscar de um olho.
Esta doença é comum em infarto cerebral causado por trombose da artéria basilar Outras causas incluem tumor do tronco cerebral e mielinólise pontina central Polineuropatia grave, especialmente síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave E o uso de bloqueadores da junção neuromuscular também pode ocorrer em um estado de paralisia semelhante à síndrome atresia.
2. O coma é um distúrbio patológico persistente e profundo da consciência caracterizado por olhos fechados que não podem ser despertados, difere da PVS na qual o último pode ser despertado sem a cognição, enquanto o coma não pode despertar nem Sem cognição.
3. Morte Cerebral A morte cerebral é uma perda permanente e irreversível da função cerebral (especialmente do tronco cerebral), caracterizada por coma profundo e ausência de respiração espontânea, devendo ser mantida por um ventilador e todos os reflexos do tronco cerebral são perdidos.
4. Os pacientes com mutismo não-cinético não falam, não têm atividade espontânea, não se movem sob o incentivo, podem piscar ao redor, não respondem a estímulos de dor ou apenas reações locais, tamanho Incontinência, há um ciclo de sono-vigília, múltiplas lesões podem ser causadas, incluindo hidrocefalia transitória subaguda, terceiro ventrículo posterior e tumores do aqueduto, lesões bilaterais no lobo frontal envolvendo o córtex cingulado (trombose bilateral anterior da artéria cerebral) ), a estrutura reticular bilateral do tronco encefálico e as lesões localizadas do núcleo mesencefálico, a característica comum dessas lesões é o dano ao sistema dinâmico de ativação reticular que aceita informações ambientais internas e externas.
