Derrame pleural e pleurisia em idosos
Introdução
Introdução ao derrame pleural e pleurisia em idosos O derrame pleural (derrames pleurais) refere-se ao desequilíbrio entre a produção e absorção de líquidos na cavidade pleural, cuja quantidade excede a quantidade absorvida, o que faz com que o líquido na cavidade torácica exceda o normal, podendo ser um vazamento passivo ou um processo ativo de exsudação. O derrame pleural em idosos é uma síndrome clínica muito comum, que pode ser causada por alterações patológicas na própria pleura ou por doenças sistêmicas. Frequentemente coexiste em outras doenças, o início é geralmente mais insidioso, os sintomas não são típicos e é fácil retardar o diagnóstico e o tratamento.É importante que os pacientes idosos com derrame pleural removam o líquido e aliviem a compressão pulmonar, mas a etiologia ativa e o tratamento da doença primária são mais importantes. A pleurisia é uma inflamação pleural causada por várias causas e é uma das principais causas de derrame pleural. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hemoptise do pneumotórax
Patógeno
Derrame pleural mais antigo e a causa da pleurisia
(1) Causas da doença
A etiologia do derrame pleural senil é muito complicada e pode ser dividida em três categorias:
Vazamento:
Comum em doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, pericardite constritiva, obstrução da veia cava superior, etc, doença hepática e renal com hipoproteinemia.
Exudação:
Comum em inflamações infecciosas, como tuberculose, vírus, bactérias purulentas, fungos, parasitas, etc .; tumores malignos, incluindo câncer de pulmão primário, metástases pulmonares, linfoma e mesotelioma pleural; inflamação alérgica, como Lúpus eritematoso, artrite reumatóide, etc, inflamação química, como a uremia.
Sangrento:
Comum em tumores malignos, infarto pulmonar, trauma e assim por diante.
(dois) patogênese
Balanço dinâmico do fluido no tórax = fator de filtração × [(pressão hidrostática capilar média - perfusão capilar média) - (pressão osmótica coloide plasmática - pressão osmótica pericorpiana capilar)], sob condições normais, líquido intratorácico da pleura (principalmente a pleura parietal) a extremidade arterial dos capilares, 80% a 90% da qual é absorvida pela extremidade venosa dos capilares, e o restante é recuperado pelo sistema linfático, quando a pressão hidrostática capilar média aumenta, como insuficiência cardíaca; Quando a pressão osmótica coloidal plasmática é reduzida, como doença renal e hepática crônica, ou quando a pressão osmótica coloide capilar aumenta, como inflamação pleural aumenta a permeabilidade capilar e uma grande quantidade de extravasamento de proteínas, os fatores acima podem causar a saída de líquido no tórax O derrame pleural é formado pela recuperação, o tumor maligno erode os vasos sanguíneos, o componente de formação do sangue e o vazamento da proteína aumentam a pressão osmótica dos capilares, e também pode pressionar os vasos linfáticos para aumentar a pressão hidrostática capilar média.
Prevenção
Efusão pleural e prevenção da pleurisia em idosos
1. Pacientes idosos coexistem com múltiplas doenças, afetando a absorção do derrame pleural, por isso é muito importante o tratamento das comorbidades.
2. A quantidade de líquido pleural não deve ser muito ou muito rápida para evitar acidentes.
Complicação
Complicações de derrame pleural e pleurisia em idosos Complicações
As principais complicações são pneumotórax, enfisema subcutâneo, hemorragia intratorácica, infecção, hemoptise e assim por diante.
Sintoma
Idoso derrame pleural e sintomas inflamatórios pleurais Sintomas comuns Respiratório derrame pleural rasa tórax lento aperto no peito derrame pleural quando dor no peito insuficiência cardíaca traquéia hipoproteinemia e mediastino deslocamento mediastino traqueal e coração ...
As manifestações clínicas do derrame pleural senil podem ser divididas em duas categorias, uma é o sinal primário da doença e a outra é o acúmulo de sinais hidráulicos.
Sintomas e sinais: A gravidade dos sintomas de compressão depende da velocidade do derrame pleural, da quantidade de líquido acumulado e da função pulmonar básica.Quando a quantidade de líquido é <250ml, pode não haver sintomas, derrames médios ou grandes podem mostrar diferentes graus de convulsões. Aperto no peito e dificuldade para respirar; pacientes com derrame pleural deficiente ou função pulmonar básica deficiente, mesmo que a quantidade de derrame pleural seja pequena, haverá sintomas óbvios, suspeita-se que os derrames pleurais tenham mais exames físicos, uma pequena quantidade de efusão, especialmente um produto embalado. Fluido, efusão inter-folha, fundo do pulmão, muitas vezes sem sinais evidentes, um grande número de derrames no lado afetado do tórax cheio, os movimentos respiratórios enfraquecidos, zona de efusão palpação desmaios enfraquecida ou desapareceu, percussão como um som real, respirando A condução do som e da fala está enfraquecida ou desaparece.O exame cuidadoso acima da zona de efusão pode frequentemente revelar tremores aumentados, sons de voz percussiva e sons respiratórios tubulares, e desvios traqueais e mediastinais para o lado saudável.
O diagnóstico de derrame pleural senil pode ser dividido em quatro etapas.
Examinar
Derrame pleural idoso e exame de pleurisia
1. Exame de rotina inclui aparência, gravidade específica, coagulabilidade, número de células e classificação, detecção de proteína, etc., o líquido de vazamento é em grande parte incolor ou amarelo claro líquido transparente, colocado não solidificado, gravidade específica <1,018, número de células <0,3 × 109 / L Teste Rivanta negativo, quantificação de proteínas ≤ 30g / L, proteína do líquido pleural / proteína sérica <0,5, quantificação de glicose> 3,3mmol / L, exsudato claro ou turvo, tonalidades de cor, amarelo-claro, amarelo-marrom, Vermelho, vermelho escuro, branco leitoso, verde, etc., fácil de coagular, densidade> 1.018, número de células> 0.3 × 109 / L, positivo para teste Rivanta, quantificação de proteínas> 30g / L, proteína do líquido pleural / proteína sérica> 0.5, quantificação de glicose> 3.3mmol / L
2. O exame citológico de células malignas encontradas no líquido pleural é útil para o diagnóstico de tumores.A contagem de leucócitos do derrame pleural canceroso e tuberculoso é maioritariamente (0.5 ~ 2.5) × 109 / L e o derrame pleural purulento é> 1 × 1010 / L, classificação de glóbulos brancos. As células mononucleares são mais comuns na tuberculose ou nas células virais, e as células multinucleadas são vistas principalmente na tuberculose supurativa e precoce.
3. O exame bacteriológico suspeita de infecção purulenta ou de centrifugação da cultura bacteriana contribui para o diagnóstico patogênico.
4. Outros testes laboratoriais para derrame pleural
(1) pH: O pH do fluido intratorácico normal é de 7,32 a 7,52 O pH do fluido de vazamento e do derrame pleural canceroso geralmente está na faixa normal, e o derrame pleural inflamatório é freqüentemente <7,2.
(2) exame enzimático:
1 lisozima pleural (LZM)> 20 mg / L, lisozima líquido pleural / soro> 1,2 mais sugestivo de inflamatória, lisozima pleural / soro <1,0 é mais sugestivo de câncer.
2 adenosina deaminase do líquido pleural (ADA)> 50U / L é altamente sugestiva de tuberculose, <45U / L pode excluir tuberculose; 3 lactato desidrogenase (IDH) do líquido pleural <200U provocam vazamento,> 200U é mais rápido Exsudar
(3) detecção de citocinas:
1 O interferon-γ (IFN-γ) foi significativamente elevado no derrame pleural tuberculoso, os pacientes com câncer diminuíram significativamente e a artrite reumatóide desapareceu, com sensibilidade e especificidade de 90%.
2 A tuberculose do fator de necrose tumoral (TNF) é elevada e os pacientes com câncer estão diminuídos.
(4) teste imunológico:
1 antígeno carcinoembrionário (CEA) do líquido pleural> 20μg / L e CEA do líquido pleural / sérico> 1,0 para auxiliar o derrame pleural maligno.
2 antígeno 50 da corrente do líquido pleural (CA50)> 20kU / L altura sugere possibilidade maligna.
3 anti-tuberculose anticorpo (anti-PPD-IgG) derrame pleural tuberculoso anti-PPD-IgG foi significativamente maior do que o derrame pleural maligno.
A proporção eo número absoluto de células CD3 e CD4 no derrame pleural tuberculoso de subgrupos de linfócitos 4T foram maiores do que no sangue periférico, enquanto os números absolutos de CD3, CD4, CD8 e CD8 no derrame pleural maligno foram significativamente menores do que no sangue periférico.
5 A reação em cadeia da polimerase (PCR) e a tecnologia de sonda de ácido nucléico apresentam maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de derrame pleural tuberculoso.
(5) Exame biotecnológico: A presença de células cromossômicas hiperdiplóides e poliploides no líquido pleural sugere derrame pleural maligno, e a coloração pleural do citrato de células do líquido pleural também ajuda a distinguir entre células benignas e malignas.
5. peito de raios-X
Uma pequena quantidade de efusão só pode mostrar que o lado afetado do ângulo da costela está borrado, opaco ou desaparecer, uma quantidade moderada de efusão pode ser vista no lado afetado da parte inferior do tórax, uma sombra densa uniforme, a borda superior é curvada na parte externa alta e baixa do lado interno, o lado afetado no caso de uma grande quantidade de fluido O tórax tem uma sombra uniforme e densa, a traquéia e o mediastino são deslocados para o lado oposto e o lado afetado é movido para baixo.O derrame envolvente é uma sombra densa, circular ou semi-circular, de tamanhos variados, com bordas lisas e claras; O líquido possui uma sombra fusiforme afiada, uniforme e uniforme na fatia lateral com o eixo longo e a fissura interlobular, o fundo do pulmão é facilmente confundido com a elevação diafragmática no ântero-posterior, e o nível diafragmático pode ser visto na fluoroscopia lateral ou filmagem. Normal, o derrame pleural é distribuído ao longo da parede torácica inferior, e o exame radiográfico não só diagnostica efusão, como também contribui para o diagnóstico da doença primária.
6. exame CT e ressonância magnética
A TC e a RM têm características de alta resolução e imagem bidimensional, que podem distinguir entre sombra líquida e sólida, podendo apresentar pequenas lesões ou pequena quantidade de efusão no ponto cego da radiografia, que pode ser coberta por derrame pleural. A sombra dos pulmões também ajuda a distinguir a natureza do derrame.
7. exame de ultra-som
É mais sensível à detecção de uma pequena quantidade de derrame pleural do que a radiografia e contribui para o posicionamento da punção.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de derrame pleural e pleurisia em idosos
Critérios diagnósticos
O primeiro passo: para determinar a presença ou ausência de derrame pleural, de acordo com a história médica, sinais físicos, combinados com dados de exame de raios-X e ultra-som, o diagnóstico geralmente não deve ser um problema.
O segundo passo: para determinar o derrame pleural é vazamento ou exsudato, vários estudiosos propuseram uma variedade de diferentes critérios de identificação de exsudado de vazamento, o primeiro uso clínico de derrame pleural exame de rotina "aparência, número de células, teste Rivalta, teor de açúcar E a gravidade específica para distinguir, mas sua sensibilidade e especificidade não são altas, 1972 Light propôs critérios diagnósticos para o exsudato, um dos seguintes pode ser diagnosticado:
1 lactato desidrogenase do líquido pleural (LDH)> 2/3 do limite superior da LDH sérica normal ou> 200U / L.
2 líquido pleural / LDH sérica> 0,6.
3 líquido pleural / proteína sérica> 0,5, a sensibilidade do padrão de luzes é de 98%, a especificidade é de 83%, porque o padrão é conciso e confiável, é usado pela maioria dos médicos, vale a pena notar que algumas medidas de tratamento, como Os diuréticos podem aumentar o conteúdo da proteína do líquido pleural e da LDH, e podem fazer com que o líquido do vazamento seja mal avaliado como exsudato.Se o colesterol do líquido pleural é> 1,43mmol / L ou albumina sérica albumina do líquido pleural ≤0,12g / L como um padrão auxiliar pode evitar erros de diagnóstico.
O terceiro passo: o exsudado deve ainda ser considerado benigno ou maligno, especialmente em média e grande quantidade, o líquido pleural sérico de crescimento rápido deve estar alerta para a possibilidade de malignidade, CA50, ADA, IFN-γ, CEA e citologia do líquido pleural. O exame e outros métodos são de grande valia para julgar bons e malignos.O exame de TC e RM é benéfico para a descoberta e diferenciação qualitativa das lesões primárias pulmonares.Se necessário, biópsia pleural, escovação celular e exame toracoscópico, pacientes idosos com derrame pleural são solicitados. O vazamento, especialmente na ausência de insuficiência cardíaca significativa ou hipoproteinemia, não relaxa o estado de alerta para o tumor.
O quarto passo: combinado com a história médica, exame físico, exames de imagem, exames laboratoriais e outros dados de exames especiais para esclarecer ainda mais o diagnóstico da doença primária.
Diagnóstico diferencial
1. Derrame pleural com fuga (água torácica)
Quando a insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose e outras formas de hipoproteinemia levar à diminuição da pressão osmótica coloidal e retenção de água causada por derrame pleural, qualquer causa de obstrução da veia cava superior, vazamento de derrame pleural, parte da causa da ascite Doença, derrame pleural causado pela drenagem linfática diafragmática na cavidade torácica, manifestações clínicas da tosse, inchaço no peito, falta de ar e doença primária, exame físico do líquido pleural, derrame pleural incolor e transparente, densidade relativa <1,016, teor de proteína Abaixo de 30g / L, a relação entre o líquido pleural e a proteína sérica é <0,5, a desidrogenase láctica no líquido pleural é menor que 200U / L, a relação lactato desidrogenase no líquido pleural e o soro é <0,6; Abaixo de 1 × 109 / L, sem patógenos.
2. Derrame pleural tuberculoso
A pleurisia tuberculosa é uma reação altamente alérgica aos componentes protéicos da tuberculose, é o resultado da infecção primária de crianças e adolescentes ou da tuberculose secundária envolvendo a pleura.O início clínico pode ser mais urgente, mas também lento, com febre, dor torácica, tosse seca. Ao mesmo tempo, há fadiga, perda de peso, perda de apetite, suores noturnos e outros sintomas de tuberculose, pleurisia seca, dor torácica com respiração profunda e tosse, atrito pleural som é um sinal importante, com o aumento do derrame pleural, os pacientes sentem gradualmente falta de ar, peito O líquido é amarelo ou transparente, levemente turvo e vidro fosco, e o efusivo mais longo pode ser a turvação amarelo-escuro, a densidade relativa do líquido pleural é frequentemente superior a 1,016 e o número total de glóbulos brancos é frequentemente (1 ~ 2) × 109 / L. Os neutrófilos são predominantes, com predominância de linfócitos na fase crônica, células mesoteliais geralmente menores que 1%, conteúdo protéico acima de 25g / L, teor de açúcares abaixo de 2,8mmol / L, lisozima e adenosina no líquido pleural Desaminase ácida aumentada, esfregaço pleural e bactérias coletoras não são fáceis de encontrar tuberculose, cerca de um terço do método de cultura, 1/2 caso de biópsia pleural pode ser visto em queijo ou tecido granulomatoso não queijo, quando a pleura tem aderências inflamatórias Pode formar um pacote Derrame pleural embrulhado.
3. Derrame pleural maligno
O câncer primário é principalmente câncer de pulmão e câncer de mama, seguido por linfoma, alguns são câncer de ovário, câncer gástrico, tumor uterino, etc. O mecanismo direto do derrame pleural causado pelo tumor é a metástase pleural, que aumenta a permeabilidade vascular e a drenagem linfática pleural é bloqueada. Linfonodos mediastinais obstruem a drenagem linfática, obstrução do ducto torácico, obstrução brônquica reduz a pressão pleural, envolvimento pericárdico (aumento da pressão hidrostática vascular, resultando em vazamento), mecanismo indireto de hipoproteinemia, pneumonia obstrutiva, embolia pulmonar e radioterapia Complicações, derrame pleural maligno, além de muitos sintomas do próprio tumor, clinicamente, muitas vezes têm falta de ar, perda de peso, dor no peito, fadiga e anorexia, exame de raios-X pode ser visto de uma pequena quantidade de derrame total, quando a quantidade de líquido é grande, pulmão Os tumores do mediastino e dos gânglios linfáticos do mediastino são muitas vezes difíceis de identificar. Neste momento, o exame de TC pode mostrar as lesões.O líquido pleural maligno é muitas vezes sanguinolento.Ele cresce rapidamente após o bombeamento.O exame do líquido pleural inclui rotina, citologia, antígeno carcinoembrionário, etc. As células são a base para o diagnóstico de derrame pleural maligno, porque o câncer é primeiramente localizado na pleura visceral, e a pleura parietal pode ser apenas dispersa, a taxa positiva de biópsia pleural não é alta.
4. empiema
Derrame pleural purulento referido como empiema, doença comum devido a infecção pulmonar (como pneumonia, abscesso pulmonar, bronquiectasia, tuberculose, etc) se espalhou para a cavidade pleural, infecção adjacente (como o abscesso subaracnóideo) ou sepse, sepse envolvendo a pleura Cavidade, também pode ser uma complicação da cirurgia torácica, complicação da parede torácica penetrante lesão, tratamento inadequado de pleurisia tuberculosa pode tornar-se empiema tuberculoso, manifestações clínicas de início agudo, febre alta, calafrios, dificuldade respiratória, dor torácica e perda de peso, Tosse, tosse e cianose, sinais de derrame pleural, líquido pleural é purulento, infecção anaeróbia é odorante, o número de glóbulos brancos no líquido pleural é superior a 2 × 109 / L, principalmente neutrófilos; Existem patógenos em cultura líquida. A cultura deve incluir cultura aeróbia e anaeróbica, e até tuberculose; o pH e o teor de açúcar do líquido pleural são reduzidos. O exame radiográfico mostra derrame pleural ou derrame encapsulado. Se houver fístula broncopleural, então Veja o nível do líquido.
5. peito peito
Ducto torácico quebrado ou obstruído, fazendo com que o quilo transborde para dentro da cavidade pleural para formar quilotórax, causas comuns de tuberculose mediastinal ou aumento do câncer, linfoma maligno, granuloma filarial, trauma ou cirurgia torácica, etc., início clinicamente agudo, Há sinais de falta de ar e derrame pleural.O líquido pleural é leitoso.Depois de ficar de pé, há uma película de óleo na superfície.Por exemplo, o éter pode tornar o líquido claro e inodoro.A gravidade específica da solução de quilo é 1.012 ~ 1.025, e linfócitos e glóbulos vermelhos podem ser vistos. Os glóbulos brancos são alcalinos pH 7,4 ~ 7,8, alto teor de proteína no líquido pleural, rico em gordura neutra e triglicérides, maior do que o plasma, mas menor que o plasma, relação colesterol / triacilglicerol <1, pode ser usado A linfangiografia dos radionuclídeos confirmou a presença de uma fístula entre o ducto torácico e a cavidade torácica.
Pleurisia do colesterol, algumas vezes tuberculose, artrite reumatoide ou efusão embrionária cancerosa, antiga (mais de 1 ano) também pode ser leitosa, com colesterol alto, visíveis cristais de colesterol escamosos visíveis a olho nu, excluindo Glóbulos de gordura ou quilomícrons, exame microscópico mostrou um grande número de células degenerativas e cristais de colesterol, a densidade relativa do que foi acima de 1.018, o teste qualitativo de mucina foi positivo, e a aparência semelhante ao chyle foi causada pela degeneração das células de pus, mas não o verdadeiro chyle Depois de adicionar éter dietílico para agitar, é permitido ficar de pé, a cor é inalterada e não é transparente.
6. Mesotelioma pleural
É um tumor raro originado de tecido mesotelial pleural ou tecido mesotelial subpleural, sendo dividido em dois tipos: mesotelioma pleural localizado e mesotelioma maligno difuso, freqüentemente acompanhado de derrame pleural seroso, seroso ou pleural. Líquido, a doença é mais masculina, a idade de início é de mais de 40 a 60 anos, principalmente por dor persistente no peito e falta de ar, sintomas pioram gradualmente, dor torácica não é reduzida pelo aumento de fluidos, ainda há fadiga, perda de peso, hemoptise Etc., os sinais de derrame pleural tardio e espessamento pleural estão se tornando cada vez mais óbvios.Depois de invadir a parede torácica, um "peito congelado" pode ser formado.Embora haja óbvio espessamento pleural sem intercostais ou depressão da parede torácica, há protuberância parcial da parede torácica, tardiamente, com sangue. O rápido desenvolvimento de derrame pleural, a doença morreu repentinamente de caquexia e insuficiência respiratória, líquido pleural é principalmente sanguinolenta, células tumorais encontradas no líquido pleural pode ser confirmado, biópsia pleural e resultados anatomopatológicos toracoscópicos podem ser confirmados, achados radiológicos principalmente para derrame pleural ou não Espessamento pleural regular, sombra espessamento pleural, por vezes, "camelo-like", CT manifestado como espessamento difuso irregular da pleura, nodular, uma ampla gama.
7. Doença do tecido conjuntivo complicada com pleurisia
Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e outros comum, derrame pleural para unilateral ou bilateral, principalmente de pequena a média quantidade, muitas vezes acompanhada por outras alterações na doença primária, lúpus eritematoso sistêmico derrame pleural Grass exsudato amarelo, uma pequena quantidade de sangue ou purulenta, aumento do teor de proteínas, anticorpos anti-nucleares pode ser positivo, imunoglobulina aumentada, redução do complemento, pode encontrar células lúpicas, anti-tuberculose e tratamento antibiótico é ineficaz, os corticosteróides são eficazes, reumatóide O líquido pleural é um líquido verde-amarelado ligeiramente turvo, podendo ser também a coriareia ou pseudo-coriorréia, o conteúdo protéico é alto, geralmente acima de 40g / L, e os níveis de gordura e colesterol também aumentam.A concentração de desidrogenase láctica no líquido pleural é maior que a do soro. O glicocorticol tem um teor muito baixo de glicose, e o conteúdo de glicose do líquido pleural não aumenta com o aumento da glicose no sangue após a administração intravenosa de glicose.A concentração de complemento no líquido pleural é diminuída, o fator reumatóide é positivo e uma classe específica é encontrada no líquido pleural. As células da artrite reumatóide são uma base poderosa para o diagnóstico desta doença, a biópsia pleural mostrou inflamação não específica e tem pouca significância para o diagnóstico.
