Varizes esofágicas e gástricas e sua ruptura
Introdução
Introdução de varizes esofagogástricas e ruptura As varizes esofágicas são uma das principais manifestações clínicas da hipertensão portal e são uma causa comum de sangramento gastrintestinal superior. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0002% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: cirrose hepática, encefalopatia hepática, doença estomacal
Patógeno
Varizes esofágicas e causa de ruptura e hemorragia
(1) Causas da doença
As varizes esofágicas são a principal manifestação clínica da hipertensão portal e a hipertensão portal é causada principalmente pela cirrose, que também é uma das principais alterações fisiopatológicas da cirrose, sendo a consequência direta da hipertensão portal a veia porta e a circulação sistêmica. O estabelecimento e abertura da circulação colateral, o mais clinicamente significativo na circulação colateral portal-corpo são as varizes esofagogástricas, pois as varizes são facilmente afetadas pelo aumento da pressão portal, a pressão negativa da cavidade torácica Aumento do fluxo sangüíneo de retorno venoso, refluxo ácido no estômago erode a mucosa esofágica e danos causados por alimentos irregulares ou danos causados pelo álcool, e se tornam a complicação mais comum e causa de morte em pacientes com hipertensão portal cirrótica As outras duas principais causas de hemorragia digestiva alta em pacientes com cirrose são: úlcera péptica e lesões agudas da mucosa gástrica, que também estão relacionadas ao aumento da pressão portal, Estudos mostraram que a pressão portal é menor que 2,65 kPa (27 cm H2O) ou pressão venosa hepática. Quando o gradiente é menor que 1,6kPa (16cmH2O), raramente ocorre sangramento, portanto, o principal objetivo do tratamento da hipertensão portal é reduzir a pressão portal para controle e prevenção. Primeiro varizes esofágicas em pacientes com sangramento recorrente.
(dois) patogênese
Após a elevação da pressão portal, muitas circulações colaterais são formadas, especialmente no esôfago e no estômago, podendo ocorrer também em outras partes do estômago e no intestino.A pressão nas veias varicosas é diretamente afetada pela pressão portal. Quando a pressão de pulso sobe subitamente, as veias varicosas podem se romper, então o sangramento geralmente se rompe depois de exercer força ou vômito, a pressão portal continua a subir, a pressão nas veias varicosas aumenta, a parede se torna mais fina e o raio dos vasos sangüíneos aumenta. As condições básicas de ruptura, acredita-se geralmente que o gradiente de pressão portal (pressão portal menos a pressão da veia cava inferior) é menor que 11 ~ 12mmHg (1,466 ~ 1,6kPa) não romperá o sangramento, o suporte tecidual ao redor da veia varicosa é de grande importância, Vascularmente varicosa até certo ponto, se houver forte suporte tissular ao seu redor, não se romperá, mas a superfície mucosa do tecido de suporte pode ser danificada por fatores locais como inflamação e erosão, de modo que a força de suporte tecidual é enfraquecida e facilmente quebrada.
A tensão da parede da veia varicosa é regulada pela interação de vários fatores, que podem ser expressos pela seguinte fórmula, de acordo com a lei de Laplace:
Tensão da parede da veia varicosa = (P1-P2) × r / w
Onde P1 é a pressão da veia varicosa, P2 é a pressão na luz do esôfago, r é o raio da veia varicosa, w é a espessura da parede da veia varicosa, e pode ser visto que as grandes varizes e as veias varicosas aumentam a pressão, causando varizes A tensão da parede da veia aumenta e o grau de veias varicosas está na hora certa.
Por exemplo, quando as veias varicosas são IV °, a parede é fina, e o ponto vermelho cereja é visível sob o endoscópio.Mesmo se a pressão na veia varicosa não é alta, o risco de sangramento ainda é grande.Se o suporte tecidual não é forte ou a inalação é esôfago A pressão negativa no lúmen aumenta o risco de sangramento e, portanto, quando a tensão da veia varicosa aumenta para um alto grau de risco, qualquer fator que aumente a pressão portal, ou qualquer defeito no tecido de suporte circundante, causará sangramento por varizes. De fato, essas alterações têm um certo processo de desenvolvimento e, portanto, relacionadas ao curso da doença, a hematêmese e / ou fezes negras ocorrem em cerca de 1/4 dos casos dentro de 3 a 4 anos após o diagnóstico de cirrose.
As doenças intra-hepáticas não esclerosantes e a hipertensão portal causada por fatores extra-hepáticos, assim como o sangramento das varizes esofágicas, as varizes esofágicas mais evidentes, maior o risco de sangramento e a taxa de ressangramento também é alta.
Recentemente, estudos histológicos revelaram que há muitos túbulos dilatados sob o epitélio nos espécimes de varizes esofágicas.Em microscopia eletrônica, os ductos são corados com células endoteliais atípicas e positivos para antígenos relacionados ao fator VIII. O tubo é consistente com as manchas vermelho-cereja vistas durante a endoscopia, e estes tubos são considerados importantes para a ruptura de varizes.
As veias varicosas do estômago são geralmente mais grosseiras e mais profundas, e há menos rupturas e sangramentos, mas uma vez rompidas, a perda de sangue é grande.
Prevenção
Varizes esofágicas e prevenção de ruptura e sangramento
1. Tratamento ativo e eficaz da doença hepática, a prevenção da cirrose causada pela hipertensão portal causada por varizes esofágicas e ruptura é a chave.
2. Tratamento da erosão da mucosa gástrica, inflamação ou úlceras, prevenção de varizes esofágicas e gástricas.
Complicação
Varizes esofágicas e complicações de ruptura e sangramento Complicações cirrose hepática encefalopatia hepática doença estomacal
Em pacientes com cirrose, hemorragia gengival, subcutânea e mucosa são sintomas comuns.Se o trato gastrointestinal é obviamente sangramento (hematêmese e melena), a principal fonte de sangramento é ruptura de varizes e gastropatia portal hipertensiva.A veia varicosa é principalmente a veia esofagogástrica. Varicosas varicosas, também em outras partes do estômago ou qualquer parte do intestino, um grande número de perda rápida de sangue pode aparecer imediatamente alterações hemodinâmicas, volume de sangue é rapidamente reduzido, fluxo sanguíneo para o coração também é reduzido, débito cardíaco é reduzido, pressão arterial é reduzida, compressão de pulso é pequena A frequência cardíaca é acelerada, a perfusão de vários órgãos no corpo é insuficiente e a falta de oxigênio leva a danos funcionais e morfológicos, e a condição é mais complicada.
Uma grande quantidade de perda sangüínea reduz o fluxo sangüíneo cerebral, e os pacientes experimentam irritabilidade, apatia ou perda de consciência Quando o fluxo sangüíneo cerebral é reduzido para 50%, esses fenômenos são óbvios, e a encefalopatia hepática também pode ocorrer mais tarde.
Sintoma
Varizes do esôfago e sua ruptura e sintomas de sangramento Sintomas comuns fraqueza da palma do fígado, irritabilidade, ascite, perda de apetite, diarréia, edema, fezes pretas, perda de peso
Pacientes com hipertensão portal geralmente apresentam três manifestações clínicas:
1. As manifestações da doença primária: 90% da hipertensão portal é causada por cirrose, enquanto os pacientes com cirrose costumam ter fadiga, fadiga, perda de apetite, perda de peso, 10% a 20% dos pacientes têm diarréia, pele opaca visível ou mesmo escuro ou claro Grau de icterícia, pontos de hemorragias subcutâneas ou mucosas, ácaros, palmas do fígado, esplenomegalia e distúrbios endócrinos, como baixa função sexual, menstruação irregular (menopausa ou excessiva) e desenvolvimento da mama masculina.
2. Manifestações da hipertensão portal: ascite e edema, varizes abdominais e varizes e esplenomegalia.
3. Sangramento e seus efeitos secundários: sangramento gengival, subcutâneo e nas mucosas em pacientes com cirrose é um sintoma comum.
Se o trato gastrointestinal é obviamente sangramento (hematêmese e melena), a principal fonte de sangramento é ruptura de varizes e gastropatia portal hipertensiva.As veias varicosas são principalmente varizes esofágicas e gástricas, mas também em outras partes do estômago ou qualquer parte do intestino. Um grande número de perdas sangüíneas rápidas pode aparecer imediatamente alterações hemodinâmicas, volume sangüíneo rapidamente reduzido, volume sangüíneo reduzido, débito cardíaco reduzido, pressão sangüínea diminuída, compressão de pulso pequena, freqüência cardíaca acelerada e vários órgãos do corpo insuficientemente perfundidos e hipóxicos. Levar a danos funcionais e morfológicos, a condição é mais complicada, após a perda de sangue, através da auto-regulação, primeira estimulação nervosa simpática, vasoconstrição volume, a circulação sanguínea não tem imediatamente alterações hemodinâmicas óbvias, como sangramento continuado, vasos de resistência Quando a contração, a temperatura da pele periférica é diminuída, mas a excitação simpática não afeta significativamente a contração dos vasos sanguíneos viscerais (coração, cérebro, etc), que permite que o volume de sangue circulante forneça órgãos mais vitais, quando este efeito compensatório não pode Quando o leito vascular se adapta à diminuição do volume sangüíneo, a pressão de enchimento ventricular é reduzida, o débito cardíaco é reduzido, a pressão venosa central é diminuída e a freqüência cardíaca é acelerada. Perfusão sanguínea insuficiente em tecidos de órgãos, consequentes distúrbios metabólicos, acúmulo de metabólitos ácidos, vasos de resistência não conseguem manter sua alta tensão, não respondem mais a estímulos adrenérgicos, aumentam a permeabilidade capilar, o vazamento de fluidos, causam mais sangue Alterações dinâmicas de fluxo, levando a graves danos nos tecidos, resultando em arritmia, insuficiência cardíaca e deterioração da função hepática, até mesmo icterícia, edema e ascite aumentada e síndrome hepatorrenal, pacientes com irritabilidade, apatia ou perda de consciência, pode ser um grande número de perda de sangue Isso é causado por uma diminuição no fluxo sangüíneo cerebral.Quando o fluxo sangüíneo cerebral é reduzido para 50%, esses fenômenos são óbvios, e a encefalopatia hepática também pode ocorrer mais tarde.
Em pacientes com perda de sangue, quando a palma é esticada após as punhos, as rugas na palma da mão são pálidas, sugerindo uma perda de 50% do volume de sangue.Se o paciente tem choque na posição supina, o volume de sangue é perdido em cerca de 50%, se houver choque na posição em pé, a perda de sangue é de cerca de 20%. % ~ 30%, se a cabeça do paciente for elevada em 75 °, a pressão arterial cair em 20 ~ 30mmHg após 3min ou a pressão arterial e a pulsação do paciente em decúbito dorsal.em comparação com o resultado do exame na posição ereta, a pressão arterial na posição vertical é reduzida em 10mmHg. Quando a taxa de pulso é aumentada em 20 vezes / min, a perda de sangue excede 1000 ml e, portanto, a perda de sangue aproximada pode ser estimada com base nos sintomas clínicos.
Após uma grande perda de sangue, os ácaros e a palma do fígado podem desaparecer temporariamente, e o baço pode ser reduzido.Depois que o volume de sangue é reabastecido, a função circulatória pode ser restaurada após a recuperação.
Examinar
Varizes esofágicas e exame de ruptura e sangramento
Os pacientes frequentemente apresentam graus variados de anemia, mas a maioria deles são anemia leve, leucopenia e hiperfunção do baço reduzida nas células sangüíneas completas, mas os reticulócitos estão aumentados, a hiperplasia da medula óssea está ativa, os pacientes frequentemente apresentam alteração da função hepática, albumina sérica reduzida Proteína aumentada, muitas vezes branca / globulina invertida, transaminase levemente aumentada, tempo de protrombina prolongado, glóbulos brancos aumentados temporariamente após a hemorragia, o nível original foi restaurado após a interrupção do sangue, 6 ~ 24h (ou até 72h) sangue foi A diluição, a hemoglobina, os glóbulos vermelhos e o hematócrito começaram a diminuir, o azoto da ureia no sangue aumentou, a amónia sanguínea aumentou, pelo que é fácil induzir o coma após a hemorragia.
1. endoscopia de fibra:
Para o método mais fácil e eficaz de exame, embora o exame após a cessação da hemorragia seja seguro, mas as lesões de sangramento ativo não são visíveis, enquanto o sangue está sendo examinado, o sangue geralmente cobre as lesões, o que é difícil de ver claramente Classen et al. Dados de pesquisa da Alemanha, Alemanha e Austrália sugerem que 85% a 97% dos casos de gastroscopia precoce podem ser diagnosticados.A experiência acumulada por estudiosos sugere que, exceto pacientes com choque, pacientes com doença cardíaca e pulmonar grave e pacientes com exaustão extrema, Um exame de endoscopia segura atualmente defende uma gastroscopia dentro de 48 horas de sangramento para determinar a localização e a natureza da lesão sangrenta.
Em circunstâncias normais, a extremidade inferior do esôfago está centrada na cárdia e os vasos submucosos com menos de 0,1 cm de diâmetro estão radialmente distribuídos.Os vasos sangüíneos são bem proporcionados.Quando a hipertensão portal é alta, os vasos da submucosa são espessados e frisados ou trançados. O bojo, a veia da parte proximal do esôfago perto da cárdia é uma protuberância anular, e o centro da veia varicosa do bojo vê uma protuberância semelhante a sangue de cerca de 0,2 cm, indicando que o sangramento está prestes a ocorrer, e as veias varicosas atingiram a parte média do esôfago, e há mais de duas. As veias varicosas, as varizes ulnares se projetam para a cavidade esofágica e não podem ser achatadas após a insuflação, a membrana mucosa na superfície das veias varicosas está congestionada, e há manchas vermelhas acinzentadas, etc., as quais devem sangrar e, quando a veia do fundo é observada, O lado da cabeça tem 15 ° a 20 ° de altura e é inserido no tubo de irrigação através do orifício da biópsia, enxaguado para observar, embora o grau de varizes gástricas seja mais pesado que as varizes esofágicas, mas a parte é profunda e as alterações da mucosa não são óbvias. É difícil ignorar o diagnóstico da gastroscopia, por vezes, as grandes varizes podem ser diagnosticadas erroneamente como tumores, não sendo fácil diferenciá-las das dobras mucosas, portanto, o diagnóstico das varizes gástricas não é tão bom quanto o X. Para o exame de varizes esofágicas, o gastroscópio é superior ao raio X. Okuda et al compararam os efeitos da gastroscopia e da radiografia nas varizes gástricas, 46 casos de varizes gástricas encontrados por raios-X e o diagnóstico correto por gastroscopia. Em apenas 80%, descobrimos que alguns pacientes apresentavam esôfago normal na radiografia, e varizes esofágicas foram encontradas por gastroscopia.
Após a elevação da pressão portal, muitas circulações colaterais são formadas e as veias varicosas freqüentemente ocorrem no esôfago e no fundo, podendo também ser acompanhadas por outras partes, ou ocorrem em outras partes, como estômago, antro, piloro e intestinos. Casos também podem ocorrer em áreas diferentes do trato digestivo, como o peritônio, vesícula biliar, ducto biliar comum, vagina e bexiga, chamadas de varizes ectópicas.Lebrec et al acreditam que varizes ectópicas em pacientes com cirrose são de cerca de 1% a 3%. Pacientes com hipertensão portal extra-hepática são muito maiores, de até 20% a 30%, especialmente naqueles que se submeteram à cirurgia abdominal ou pélvica, pois, quando essas veias varicosas se rompem, muitas vezes é difícil identificar a origem do sangramento e A natureza da lesão, mas também põe em perigo a vida do paciente.As varizes intestinais ocorrem no cólon.O cólon abaixo do fígado é mais comum.A colonoscopia pode detectar a lesão e se é sangramento.Ela ocorre no intestino delgado, às vezes em cirurgia. Pode ser encontrado por enteroscopia ou por outros métodos.
2. Angiografia e angiografia seletiva:
Se a endoscopia falhar, ou se a endoscopia não for possível devido à condição, a angiografia deve ser considerada.Este método substitui quase completamente a angiografia do baço, e a taxa mínima de sangramento que pode ser detectada é de 0,5ml / min, o que excede essa taxa de sangramento. , o fenômeno dos vasos sanguíneos transbordando de agente de contraste pode ser visto em uma série de filmes radiográficos, e o local da hemorragia pode ser determinado de acordo, e tortuosidade da artéria hepática anormal pode ser vista, e a situação básica de abertura da veia porta, veia mesentérica superior e veia esplênica pode ser obtida. Para pacientes com sangramento de varizes esofágicas, embora o agente de contraste tenha sido diluído no sistema venoso, o fenômeno de que o agente de contraste transborda da veia varicosa ainda é visível, especialmente para sangramento do intestino delgado, e o efeito é melhor do que outros métodos, se o sangramento for muito É muito rápido, embora seja difícil manter a estabilidade do estado de circulação, é impossível realizar a angiografia.Além disso, o agente de contraste é hiperosmótico, o que pode causar diurese hiperosmolar, e os pacientes com disfunção renal devem ser cautelosos.
3. venografia portal:
Atualmente, existem muitos métodos de venografia portal, que podem mostrar o sistema porta e suas colaterais.Pode não haver anormalidades óbvias no estágio inicial da cirrose.A medida que a doença progride, a veia porta pode ser expandida, prolongada, distorcida e um grande número de vasos colaterais é preenchido. , distorcem, alguns como a árvore ao vento, a veia porta extrahepática ou seus ramos obstruídos, a obstrução estreita ou interrompida, os vasos colaterais vão para o saco transverso, a parede torácica ou a parede abdominal e a vizinhança da obstrução mostra gradualmente a esponja devido à circulação colateral. Mudanças na forma, os ramos intra-hepáticos não são claros.
Um método seguro e confiável é a venografia portal umbilical, que é inserida através da veia umbilical para o ramo esquerdo da veia porta e é determinada pela posição da ponta do cateter e pela pressão do contraste injetado, quando a hipertensão portal é alta, a força pode ser injetada para a veia porta. O sangue é revertido, de modo que uma imagem do sistema portal pode ser obtida, confirmando a condição da circulação colateral.
Venografia hepática e venografia portal retrógrada, intubação através da veia femoral ou mediana anterior do cotovelo, através da veia cava para a veia hepática, injeção de contraste para observar a veia hepática e seus ramos, e então avançar o cateter até a posição de inclusão, injetar contraste A imagem do ramo da veia porta, chamada de "venografia hepática embutida" ou "venografia portal reversa", é valiosa para o diagnóstico de cirrose, pode entender as anormalidades do sistema porta.
A venografia portal percutânea trans-hepática, a veia porta, a veia esplênica e a circulação colateral porta-corpo mostraram-se boas, mas a técnica de operação é mais complicada, a segurança é menor que os outros métodos, intraoperatória ou por punção venosa laparoscópica O contraste, embora eficaz, pode não ser tolerado pelos pacientes.
Angiografia indireta de veia porta subtração intra-arterial, cateter para a artéria esplênica ou artéria mesentérica superior, injeção de contraste para imagem do sistema porta, principalmente para observar as alterações morfológicas da veia porta e seus ramos, com ou sem obstrução, formação de circulação colateral Assim como a direção do fluxo sanguíneo, é muito importante determinar o estágio da lesão, a escolha do plano de tratamento e o prognóstico.
4. Exame radiológico:
A radiografia abdominal mostra apenas o fígado, o tamanho do baço e o aumento da sombra paravertebral esquerda, podendo ser causada pela dilatação da veia semi-singular e pela transposição do reflexo pleural entre a aorta e a coluna, sendo a circulação colateral esofágica obviamente aumentada. Quando a película plana do tórax pode parecer semelhante à sombra do bloqueio mediastinal, como a tomografia mediastinal, pode revelar a expansão da veia ázea, esôfago, exame do escarro no estômago, deve ser preparada com dois tipos de tintura e mais finos, engolidos sob fluoroscopia, Observe a atividade esofágica e preenchimento, mude a posição, observe a morfologia da mucosa de diferentes ângulos e, em seguida, tomar a tira esofágica no final da inalação.A mucosa esofágica normal é organizado em uma linha esbelta.As varizes aparecem como defeitos de enchimento, que são mais comuns sob o esôfago. 1/3, também pode se estender para todo o esôfago, e muitas vezes acompanhada de varizes gástricas, como um verme cruzando a extremidade do estômago até o estômago, alguns pacientes apenas envolvem o esôfago e o estômago não é afetado e vice-versa, sem varizes esofágicas É raro ter varizes gástricas.Em geral, o exame de varo radiográfico com varizes esofágicas é fácil de encontrar.Quando as varizes não são óbvias, é necessário usar a gastroscopia para descobrir. O exame radiológico é superior à gastroscopia, especialmente o duplo contraste do escarro, a taxa de descoberta de varizes gástricas pode chegar a mais de 80%, o defeito de enchimento indicado pelas veias varicosas deve ser diferente das dobras mucosas e a posição anterior do escarro após duplo contraste É particularmente claro que as varizes do fundo do olho são algumas vezes lobuladas, semelhantes ao câncer, e podem ser efetivamente identificadas pela venografia portal, uma vez que Samuel resumiu os sinais radiográficos das varizes gástricas em quatro pontos:
(1) As pregas grossas e distorcidas, como os pólipos, estão localizadas no grande lado curvo e se estendem até a cárdia.
(2) As alterações morfológicas da mucosa mostraram uma área circular em forma de bolha.
(3) Existem também varizes esofágicas.
(4) Há um baço inchado.
A circulação colateral do estômago e esôfago também é afetada pelo aumento da pressão portal, e o efeito da pressão negativa sobre o esôfago é maior, o que pode ser o motivo pelo qual as varizes esofágicas são mais comuns que as varizes gástricas. A varicosa não indica se o sangramento foi quebrado.
A angiografia por raio-X do intestino delgado tem um papel importante no diagnóstico da doença do intestino delgado e pode ser encaminhada ao intestino delgado com o tubo de Miller-Abbott e o suco intestinal em intervalos regulares, no local de aspiração do líquido intestinal. A angiografia local com bário pode ajudar no diagnóstico, mas pacientes com hemorragia maciça aguda não devem ser usados para a angiografia do intestino delgado.A angiografia seletiva deve ser apropriada.
O exame de enema de bário por raios X é muito valioso para o diagnóstico de hemorragia da lesão colônica, especialmente a angiografia por gases de baixa tensão, que pode mostrar claramente as alterações microscópicas da mucosa do cólon.
5. Varredura de radionuclídeos Para uma pequena quantidade de sangramento, quando a taxa de sangramento é de 0,1ml / min, é adequada para varredura de radionuclídeos e as hemácias de 99mTc são injetadas intravenosamente.A meia-vida de 99mTc no sangue é de aproximadamente 3min, a maioria é rapidamente reticulada. O sistema limpa, os glóbulos vermelhos marcados transbordam no local da hemorragia, formando uma densa área de coloração, determinando assim o local da hemorragia.Este método tem um longo tempo de monitoramento, mas falsos positivos e erros de posicionamento podem ocorrer e o diagnóstico deve ser determinado em combinação com outros exames.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de varizes esofagogástricas e ruptura
Diagnóstico
A coleta oportuna de história médica detalhada é muito importante para o diagnóstico de hematêmese e melena.No entanto, pacientes com perda sanguínea maciça e aguda entram rapidamente no estado de choque.É difícil informar o histórico médico em detalhes.Os dados do histórico médico fornecidos pelo acompanhante podem não ser completos e podem não ser confiáveis. Tratamento urgente, observação atenta, aproveite a oportunidade para realizar as inspeções necessárias, e quando a condição é relativamente estável, em seguida, pergunte ao histórico médico em detalhe e providenciar uma análise mais aprofundada.
O paciente apresentava hepatite, especialmente aqueles com função hepática anormal ou transaminase; vírus de hepatite de longa duração, especialmente tipo B, vírus da hepatite C; havia recebido transfusão de sangue ou hemoderivados; tinha história de colelitíase ou infecção biliar crônica; história de esquistossomose Ou história de exposição à água da esquistossomose, abuso de álcool a longo prazo, medicação a longo prazo ou exposição a veneno, trauma abdominal ou história cirúrgica, etc., devem primeiro considerar as varizes esofagogástricas que o sangramento pode ser.
Diagnóstico diferencial
Sangramento gastrointestinal superior refere-se aos órgãos digestivos acima do ligamento do ligamento, incluindo esôfago, estômago, duodeno, pâncreas, sangramento do trato biliar, sangramento no jejuno superior após gastrojejunostomia também é o intervalo, hemorragia digestiva alta é o mais Emergência gastrointestinal comum, alta mortalidade.
