Hérnia inguinal indireta em crianças
Introdução
Introdução à hérnia inguinal pediátrica A indicação da hérnia inguinal (hérnia inguinal indireta) pela falha da bainha peritoneal durante o declínio testicular embrionário, pode ocorrer no período neonatal, é uma doença congênita, mais comum em homens, o lado direito mais que o esquerdo 2 ~ 3 vezes, bilateral, são raras, uma das doenças mais comuns na cirurgia pediátrica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,012% Pessoas suscetíveis: crianças pequenas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: obstrução intestinal peritonite choque séptico
Patógeno
Causas da hérnia inguinal indireta em crianças
(1) Causas da doença
1. A falha da bainha peritoneal (tubo Nuck) a ser degradada é a base patológica da hérnia inguinal em crianças.Na 5ª semana do embrião, a origem do testículo começa no rim médio, localizado na 2ª a 3ª vértebras lombares do retroperitônio, e os testículos na 8ª semana. Formação, degeneração renal na 12ª semana, após a qual o testículo decresceu gradativamente com o desenvolvimento do embrião e, na 28ª semana, após a formação da banda testicular, foi conectado entre o polo inferior do testículo e escroto, com a tração do eletrodo e a transmissão da pressão intra-abdominal. Os testículos também descem, passando pelo anel interno do canal inguinal, o anel externo até o escroto e o saco ventral se projeta a partir do peritônio descendente do testicular no anel interno, formando uma protrusão em forma de bainha, que é normalmente revestida. A parte distal do jorro circunda o testículo para formar a bainha testicular.Após o anel externo do testículo, a bainha também é puxada para dentro do escroto.Quando o testículo é completamente abaixado, a bainha é degenerada e degenerada.Se a bainha não é Totalmente fechado pode formar um sacro ou hidrocele, e o sulco abdominal da menina contém um ligamento redondo, do útero aos grandes lábios.Quando o testículo masculino cai, há também uma bainha peritoneal, chamada de tubo Nuck; O ligamento redondo desce para os grandes lábios através do canal inguinal, fechando O menino com a situação, por causa de diferentes idades, processus vaginalis existem diferenças na espessura, o período neonatal é extremamente fina.
2. O aumento da pressão intra-abdominal e dos músculos fracos da parede abdominal são os fatores desencadeantes da hérnia inguinal, sendo relatado que 80% -90% dos neonatos não fecharam a bainha peritoneal durante o parto, e o tempo e mecanismo de fechamento não estão claros. A incidência de hérnia oblíqua neonatal não é alta, portanto a existência de protrusão da bainha é apenas a base da hérnia inguinal.Existem ainda outros fatores predisponentes como aumento da pressão intra-abdominal, ascite, músculos fracos na parede abdominal de prematuros, etc., que promovem hérnia inguinal. A aparência, às vezes na diálise peritoneal ou na drenagem do ventrículo lateral, pode causar hérnia inguinal ou hidrocele em crianças com doença assintomática.
(dois) patogênese
A hérnia inguinal pediátrica deve-se ao órgão abdominal que entra na bainha peritoneal, que não está ocluído e se comunica com a cavidade abdominal, sendo a bainha peritoneal não ocluída a hérnia da hérnia inguinal congênita, sendo o saco oblíquo do canal inguinal. Localizado na parte externa da artéria epigástrica inferior, ao longo do canal inguinal, através da parede abdominal, em frente ao cordão espermático e em contato próximo com o cordão espermático, os vasos espermáticos estão fora do ducto deferente e os vasos espermáticos são frequentemente separados do ducto deferente, atenção especial deve ser dada durante a cirurgia. A hérnia inguinal adulta é formada após a oclusão da bainha peritoneal e o saco peritoneal é formado para formar um saco herniário, de modo que o saco e o cordão espermático estão relativamente soltos.
O canal inguinal das crianças é muito curto, especialmente para recém-nascidos e bebês, com cerca de 1 cm de comprimento.
Omento neonatal e infantil é muito curto, raramente no saco herniário, o conteúdo mais comum da expectoração é o intestino delgado, recém-nascido e infantil fixação mesentérica ileocecal não é perfeito, a atividade é grande, o ceco, o apêndice não pode apenas lamber No saco direito, e pode ser inserido no saco esquerdo Com o aumento da idade e o desenvolvimento do omento maior, o omento de crianças mais velhas pode entrar no saco, e o ceco ou a bexiga de algumas crianças constituem 疝Uma parte da parede da cápsula forma uma hérnia deslizante.
O pequeno pescoço ou o anel externo é relativamente pequeno, o primeiro cabelo ou o pequeno bebê expectoração, no choro intenso, tosse, causando um aumento súbito da pressão intra-abdominal, pode empurrar mais órgãos para expandir o anel do tornozelo e entrar no saco, abdômen Quando a pressão interna é temporariamente reduzida, o tornozelo retrai-se elasticamente e o conteúdo do tornozelo não pode ser devolvido e o encarceramento ocorre.Os intestinos invadidos pela hérnia inguinal nas crianças são principalmente intestinos, e os sintomas e sinais de obstrução intestinal aparecem após o encarceramento devido à dor local. E tubo cólica intestinal, a criança está chorando mais e mais, a pressão intra-abdominal continua a aumentar, combinada com a dor local pode refletir o espasmo muscular da parede abdominal, aumentar o encarceramento, difícil de pagar, em comparação com adultos, pescoço saco sac e anel de tornozelo é mais suave Os músculos abdominais e os tecidos da fáscia são fracos, os músculos abdominais são menos estressados pelos músculos abdominais e a elasticidade vascular mesentérica também é melhor, portanto, o tubo intestinal é estreito, a necrose é rara e o distúrbio circulatório bloqueado por retorno venoso, congestão e edema. O processo de desenvolvimento para a necrose intestinal é relativamente lento, a circulação sanguínea do tubo intestinal intubado é bloqueada, o intestino pode aparecer congestão e edema, hemorragia escamosa, fístula intestinal, e há muitos exsudatos no saco, e o intestino é estreito e necrótico. O exsudado turva, com sangue, inchaço escrotal, acompanhada por sintomas sistémicos, a pressão de tempo espermático, obstrução do fluxo sanguíneo testicular enfarte pode ocorrer, a incidência de 10% para 15%.
O conteúdo de expectoração de crianças doentes do sexo feminino pode ter alta incidência de útero, ovário, tubas uterinas, encarceramento e necrose ovariana, e o pedículo vascular do ligamento largo ou ovariano pode entrar no saco herniário e se tornar parte do saco herniário deslizante.
De acordo com o grau de oclusão da bainha peritoneal e a relação entre o saco herniário e a cavidade da bainha do intestino, a hérnia inguinal é dividida em dois tipos: expectoração testicular e hérnia de cordão espermático, e toda a bainha peritoneal do escarro testicular. Insuficiência, o saco herniário consiste da bainha do intestino e da bainha espermática.Os testículos envolvidos na bainha podem ser vistos no saco herniário.A bainha peritoneal do saco espermático é parcialmente ocluída e a parte espermática não é coberta. Fechado, o saco é parado no cordão espermático, e o intestino testicular não é acessível, e o testículo não é visível no saco.
Prevenção
Prevenção de hérnia inguinal pediátrica
1. Manter um peso saudável e evitar o excesso de alimentação para causar obesidade em bebês e crianças pequenas.
2. Beba bastante água e mantenha as fezes lisas.Prianças com mais de 3 meses podem aumentar a ingestão de sopa de legumes e vegetais quebrados para melhorar a permeabilidade das fezes.Se já houver fezes secas, você pode adicionar probióticos como Mommy Love para melhorar as características das fezes. .
3. Durante a gravidez, a mãe deve evitar contato com aparelhos domésticos de alta radiação, como fornos de microondas, fogões de indução, e comer mais frutas e vegetais para suplementar vitaminas essenciais, especialmente ácido fólico, que é crucial para o desenvolvimento normal das crianças.
Complicação
Complicações em crianças com hérnia inguinal Complicações, obstrução intestinal, peritonite, choque séptico
Pode ser complicado por obstrução intestinal mecânica aguda, se a formação de expectoração estrangulada, o intestino pode ser necrótico, ocorre peritonite, casos graves podem causar choque séptico.
Sintoma
Sintomas de hérnia inguinal infantil Sintomas comuns Dor abdominal Leucocitose Dor ou inchaço na área de escarro intestinal Abdominal inchaço do escroto constipação Parar exaustão choque de atrofia testicular
1. Os sinais e sintomas gerais são na maioria das vezes com 2 anos de idade, geralmente, os sintomas e sinais aparecem nos meses após o nascimento.Não é incomum no primeiro mês após o nascimento ou até mesmo o primeiro choro após o nascimento.A manifestação inicial é a virilha. A área pode ser retraída.Quando chorar ou outras causas causar a pressão intra-abdominal para aumentar, a massa pode ser significativamente aumentada, quieta, supina, e a massa pode ser reduzida ou desaparecer completamente após o sono, geralmente não prejudica a atividade, não afeta As crianças se desenvolvem normalmente, a menos que haja encarceramento do conteúdo da expectoração, há pouca dor e desconforto, e as crianças mais velhas podem relatar uma sensação de abaulamento.
Os principais sinais são massa reversível na região inguinal, a massa da massa não é igual, lisa e macia, a menor massa, localizada principalmente no canal inguinal ou projetando-se do canal inguinal até o início do escroto, é ovalada, a maior pode se projetar para o escroto O escroto está inchado, não importa se a massa está localizada no escroto ou no cordão espermático, o limite superior não tem limites óbvios com o canal inguinal e o anel interno inguinal.Parece que o pedículo leva à cavidade abdominal, e os conteúdos são principalmente tubos intestinais. Empurrando para cima, a massa pode ser devolvida à cavidade abdominal, e os ruídos intestinais podem ser ouvidos durante o processo.Quando o conteúdo é devolvido, o anel externo pode ser tocado para aumentar, relaxar, estimular a criança a chorar ou lamber a tosse dos idosos. Ao mesmo tempo, o dedo pode ser inserido no anel externo para sentir uma sensação de impacto.A ponta do dedo é pressionada contra o anel interno do canal inguinal e a massa não pode mais inchar.Após o dedo ser removido, a massa reaparece e a história da massa inguinal é estendida. No momento da visita, a criança que não encontrou o escarro foi examinada.Se você examinou a área local, pode achar que a área da virilha do lado afetado está mais cheia do que o outro lado.Se o conteúdo do escroto pode cair no escroto, o escroto do lado afetado é maior que o lado oposto. Ao deslizar para a esquerda e para a direita sobre o cordão espermático, Comparado com o espessamento cordão espermático contralateral e ipsilateral, e duas camadas de sensação de atrito de seda.
Além disso, o exame físico deve prestar atenção para verificar se o lado contralateral também está presente.
2. Características clínicas da hérnia inguinal indireta infantil com uso de incar infantil
(1) Ocorreu em crianças menores de 2 anos de idade, especialmente no pequeno colo do saco, ou no anel estreito do anel inicial, ou bebês pequenos são mais propensos a ocorrer, estudiosos domésticos relataram 524 casos de hérnia inguinal infantil em lactentes As crianças representaram 90%, incluindo 6 recém-nascidos, 111 bebês, 360 crianças e apenas 47 pré-escolares para crianças.
(2) Comparado com adultos, ocorre estreitamento intestinal, a necrose é rara e ocorre mais tardiamente.
(3) fácil de conduzir a atrofia testicular e necrose, a taxa de incidência de 10% a 15%.
(4) Depois de muito choro intenso, após a tosse, a virilha subitamente aumenta, torna-se dura, não pode ser devolvida e tem sensibilidade, e os conteúdos de expectoração são principalmente intestinos, após o encarceramento, dor abdominal, inchaço, vômito. Parar os sintomas de obstrução, como exaustão e defecação.Em caso, o paciente teve um estrangulamento mais tarde, o escroto pode ter edema, vermelhidão, aumento da temperatura da pele, sensibilidade, etc., e aumento da temperatura corporal, aumento dos glóbulos brancos, desequilíbrio de água e eletrólitos e acidez. Distúrbio do equilíbrio alcalino, choque tóxico e outras manifestações sistêmicas.
3. Características clínicas da hérnia inguinal indireta do prematuro
(1) alta taxa de incidência: Segundo as estatísticas, a prevalência de prematuros pode ser tão alta quanto 9% a 11%, enquanto a incidência de hérnia inguinal em recém-nascidos a termo é de apenas 3,5% a 5,0%, a incidência de hérnia inguinal bilateral também é maior. De modo geral, os neonatos nascidos a termo são comuns.É relatado que cerca de 55% dos pacientes com baixo peso ao nascimento são hérnia inguinal bilateral e cerca de 44% dos prematuros têm hérnia inguinal bilateral, enquanto a incidência de hérnia bilateral em bebês maduros é apenas a incidência total. 8% a 10%.
(2) A incidência de encarceramento e complicações de hérnia é alta: Segundo as estatísticas, a incidência de hérnia encarcerada em prematuros é de 2 a 5 vezes maior do que em crianças mais velhas, e a incidência de infartos intestinais em crianças com hérnia inguinal é menor que 3 meses. 30%, significativamente maior do que a incidência de infarto testicular de hérnia inguinal encarcerada inferior (7% a 14%), especialmente hérnia inguinal com criptorquidia, o testículo não está localizado fora do anel interno do inguinal É mais provável que ocorra infarto testicular, e alguns ovários ou trompas de falópio do bebê podem ser causados por compressão do saco, ou os próprios órgãos genitais podem causar isquemia e infarto ovariano.
(3) A intubação e estrangulamento do intestino é a complicação mais séria: uma vez que a intubação intestinal ocorre, os sintomas sistêmicos são graves e pode haver vômitos biliosos, distensão abdominal evidente, etc., e o órgão é preto ou azul escuro. A radiografia simples mostra sinais de obstrução do intestino delgado, a doença progride rapidamente, casos graves podem apresentar sintomas de envenenamento, como taquicardia (pulso> 160 vezes / min), contagem de leucócitos> 15 × 109 / L, desvio à esquerda, água e eletrólitos E distúrbio do equilíbrio ácido-base.
4. Características clínicas da hérnia inguinal indireta feminina
(1) A taxa de incidência é menor que a dos homens: embora cerca de 30% das meninas ainda não estejam ocluídas após 3 a 4 meses, o canal inguinal através do ligamento redondo feminino é muito menor do que o masculino e a incidência de hérnia inguinal A taxa é significativamente menor que a dos homens.
Lichtenstein et al relataram que 6.321 casos de hérnia inguinal foram responsáveis por 94% dos homens, enquanto as mulheres representaram apenas 6%, enquanto Tong Hexiang relatou 728 casos de hérnia inguinal indireta e 56 casos de mulheres, 7,7%, enquanto o estudioso japonês Qianlong relatou 1976-1984. No Departamento de Cirurgia Pediátrica do Centro Médico da Cruz Vermelha Japonesa, 2.221 casos de hérnia inguinal foram tratados em crianças, 1274 casos (57,1%) de meninos e 937 casos (42,9%) de meninas, e a incidência de homens foi ainda maior que a de mulheres, mas a incidência de meninas foi significativamente maior. De acordo com as taxas de relato de outros acadêmicos, ele acredita que as razões para a baixa incidência de meninas na literatura anterior e estudiosos podem ser: 1 Os relatórios anteriores incluem apenas casos cirúrgicos, e se casos não tratados são contados, a incidência de meninas é maior do que o número de relatos anteriores; 2 meninas hérnia inguinal sintomas são leves, não conseguiu atrair a atenção dos pais, não foram ao hospital para tratamento, 3 médicos falta de compreensão, métodos de exame indevido levar a falta de diagnóstico, 4 cirurgiões têm uma atitude negativa para meninas cirurgia, nenhum tratamento cirúrgico; Existe a possibilidade de autocura, 6 pacientes com atrasos pós-operatórios, etc., ele realizou uma pesquisa com 237 lactentes com hérnia inguinal após 1 mês de nascimento, por um período de 1 a 9 anos. Dos meninos, 133 (93,7%) foram operados e apenas 62 das 95 meninas (65,5%) foram operadas, e um estudo com 136 mães com doença infantil revelou que a cirurgia na infância Apenas 37 casos (respondendo por 27,2%), autocura em 92 casos (67,6%), 92 casos de autocura no adulto e 34 casos (37%), incluindo 23 casos de gravidez.
(2) A proporção de hérnia encarcerada é alta: o canal inguinal feminino é estreito, então a probabilidade de encarceramento é alta e é fácil causar útero encarcerado, ovário, estrangulamento tubário e necrose, quanto menor a incidência, maior a taxa relatada. Dos 267 lactentes com uma hérnia inguinal de 1 ano de idade, 133 apresentaram intrusão ovariana.
(3) A proporção de escarro em escorregamento é alta: devido ao encarceramento repetido, estímulos inflamatórios crônicos e outros fatores, as meninas tendem a ter aderências e formar escorregamento escorregadio Segundo as estatísticas, escarro escorregadio feminino é responsável por 12,5% da hérnia inguinal, o sexo masculino representa apenas 0,9%. As características clínicas das meninas com escarro com escorregamento são: pequena idade de início, fácil de escapar da massa, anel externo grande e solto, grande massa, forma irregular, comum no bebê e escarro e útero de deslizamento e fácil de incorporar Quando o ovário está encarcerado, os sintomas locais são pesados e os sintomas sistêmicos são leves.Quando o intestino está encarcerado, os sintomas sistêmicos são pesados.
(4) Devido à estrutura anatômica especial da região inguinal, as crianças doentes do sexo feminino são assintomáticas, exceto para a fístula encarcerada: a maioria das crianças doentes geralmente não tem massa no momento do tratamento, mas há uma história de massa reversível na região da virilha.
Após o encarceramento, a massa da área da virilha afetada é visível.Se o conteúdo é ovário, às vezes, o contorno pode ser tocado.Em alguns casos, a massa da doença muitas vezes não é óbvia.Só o anel externo tem uma protuberância, o reto é diagnosticado e o lado afetado está dentro. O anel está cheio ou pode tocar o fio.
Examinar
Exame de hérnia inguinal em crianças
Sintomas gerais, exames de rotina são normais, mas se os sintomas de intoxicação sistêmica, pode haver sangue infeccioso, glóbulos brancos aumentaram significativamente, e até mesmo trombocitopenia. Pode fazer exame B-ultra-som, limpar a natureza da massa inguinal, pode fazer o teste de transmissão de luz e exame de filme de raios-X para ajudar no diagnóstico e diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico diferencial de hérnia inguinal indireta em crianças
Diagnóstico
O escarro oblíquo típico tem o fenômeno de reembolso ou a história do destinatário não é difícil de diagnosticar, não pode ser devolvido ou parcialmente reembolsado, primeiro deve ser identificado com hidrocele testicular, o principal método de identificação para teste de transmissão de luz confiável, o teste de transmissão de luz é Quando o tumor é irradiado diretamente com uma lanterna, pode-se observar que o tumor oval é todo vermelho e brilhante, ou seja, se a parte onde o bulbo está em contato é vermelha, quando o bebê é diagnosticado com dificuldade, o ânus pode ser diagnosticado primeiro. Tente ver se há um intestino quebrado no anel interno da região inguinal.Em caso necessário, você pode tirar o filme de raios X da virilha da massa inguinal.O raio-X transparente é uma cápsula cheia de gás que pode ser diagnosticado como escarro.O teste de punção cega é contra-indicado.
Não há dificuldade no diagnóstico de oclusão, porque o escarro repentinamente não pode ser reembolsado, a criança imediatamente apresenta dor abdominal, choro, sensibilidade local, vômitos freqüentes, etc., podem ser diagnosticados, mas crianças com distensão avançada como pneumonia ou diarréia infantil também podem ser diagnosticadas. Vômito repentino, constipação e outros sintomas de obstrução intestinal funcional, neste momento devido ao aumento da pressão abdominal, o surgimento simultâneo de expectoração não pode ser reembolsado, mas na verdade não há incorporação, deve ser identificado, como diagnosticada como um escarro fechado e cirurgia, Adicionar cirurgias desnecessárias e danos anestésicos a crianças criticamente doentes pode levar ao agravamento da doença, pelo contrário, pode ser causado por distensão abdominal grave e pressão abdominal elevada, e se o diagnóstico não for feito, o tratamento pode ser atrasado. Além de sintomas sistêmicos e sintomas de obstrução intestinal, o diagnóstico de expectoração deve também prestar atenção à sensibilidade local, dureza, impulsividade e programa de tempo de cada sintoma, a fim de identificar, a estenose avançada, envenenamento grave em crianças, local vermelho dor inchada, quente, às vezes precisa ser diferenciada de linfadenite inguinal, história detalhada e sintomas claros de obstrução intestinal são frequentemente a chave para o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
A hérnia inguinal pediátrica deve ser identificada com as seguintes doenças.
1. Hidrocele da túnica vaginal A patogênese da hidrocele pediátrica e da hérnia inguinal congênita é a mesma, ambas retardadas ou pausadas no desenvolvimento da bainha peritoneal, ainda não ocluídas ao nascimento ou apenas A oclusão parcial, causada pela comunicação com a cavidade abdominal, a diferença é que a patente é fechada, a bainha peritoneal é relativamente estreita.Em anos recentes, de acordo com o seu local de oclusão, é dividido em dois tipos: hidrocele espermático e hidrocele testicular. .
(1) hidrocele funicular: a bainha peritoneal é extremamente ocluída no testículo, somente o cordão espermático se comunica com a cavidade abdominal, e o líquido se acumula no cordão espermático acima do testículo, e a massa é redonda ou oval. Localizada no canal inguinal ou acima do escroto, pode mover-se com o cordão espermático, o teste de transmissão da luz é positivo, o testículo pode ser tocado e a hidrocele feminina localiza-se no canal inguinal ou nos grandes lábios.
(2) hidrocele testículo (hidrocele testículo): toda a bainha peritoneal não está fechada, o líquido entra na cavidade da bainha testicular inerente através da bainha espermática, a massa está localizada no escroto, cística, mudando lentamente à mão Pequenos testículos foram inseridos no saco capsular e o esfregaço foi positivo para transmissão de luz.
A hidrocele serosa e a hidrocele testicular podem encolher ou desaparecer após a manhã ou o repouso e aumentam após a atividade e a brincadeira.
2. criptorquidia (criptorquidia) O testículo está localizado no canal inguinal ou na parte superior do escroto, é uma massa substancial, mas pequena, apertando dor, o lado afetado do desenvolvimento do escroto é pequeno, vazio, contratura, o escroto não pode tocar os testículos, espremer Há dor no baixo-ventre, porque muitas vezes há uma insuficiência esclerosante, portanto, há sinais de criptorquidia, oblíquos ou hidrocele.
3. Linfadenite inguinal (bubo) Deve-se diferenciar o escarro encarcerado ou estrangulado, a linfadenite inguinal não tem história de massa na região inguinal, acompanhada de dor na região inguinal, febre, mas sem sintomas e sinais de obstrução intestinal, A massa está localizada no lado externo do anel externo, o limite é claro e a relação com o canal inguinal não está próxima.A pele local tem vermelhidão, aumento de temperatura e sensibilidade e outras alterações inflamatórias, enquanto o limite superior do bloqueio não tem limite óbvio com o canal inguinal e o anel interno inguinal. O pedículo leva à cavidade abdominal, além disso, algumas crianças com linfadenite inguinal podem encontrar lesões traumáticas ou infecciosas na área da drenagem linfática inguinal.A ultrassonografia B é útil para o diagnóstico.
4. Tumor testicular (orchioncus) é principalmente uma massa sólida indolor, o escroto tem uma forte sensação de queda, não pode ser incluído na cavidade abdominal, algumas crianças têm precocidade sexual, determinação da alfa-fetoproteína sérica, etc. são úteis para o diagnóstico.
5. Cisto de ligthum teres uteri também pode promover a ocorrência de hérnia inguinal, deve prestar atenção para a identificação dos dois, mas a identificação é mais difícil.
6. hérnia direta (hérnia direta) hérnia inguinal pediátrica é rara, anatômica oblíqua do colo do saco na artéria epigástrica inferior para o canal inguinal, e o saco direto está diretamente projetando-se para fora no lado interno da artéria, oprimido A boca do anel pode evitar que a queda caia, mas a expectoração direta ainda pode aparecer.O pescoço do sacro é largo e raramente encarcerado.A maioria das crianças com bolsa reta tem uma história de reparo sacral ipsilateral, que pode ser quando se procura um saco. Lesão da parede posterior do canal inguinal, resultando em lesão da fáscia transversa fraca, quando a pressão abdominal aumenta, o peritônio e protrusão visceral, o tratamento cirúrgico é principalmente para reparar a parede posterior do canal inguinal, suturar a fáscia transversa, tendão combinado ao ligamento púbico (Ligamento de Cooper).
