choque séptico em crianças
Introdução
Introdução ao choque séptico pediátrico O choque séptico é muito comum na clínica e é causado por microrganismos patogênicos, como bactérias, vírus, fungos, rickettsias e disfunções circulatórias agudas causadas por produtos nocivos, resultando em choque causado pela insuficiente perfusão sanguínea. Também conhecido como choque séptico, choque séptico, é a resposta imune do organismo ao patógeno (resposta imunoinflamatória) fora de controle, causando disfunção circulatória (macrocirculação) e microcirculação (microcirculação) e, por fim, leva ao metabolismo celular e disfunção orgânica. Nos últimos anos, com a compreensão profunda dos dois processos patológicos básicos de infecção e choque, a compreensão microscópica e macroscópica, a patogênese, localização e diagnóstico clínico e os princípios de tratamento do choque séptico estão passando por mudanças profundas. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal
Patógeno
Etiologia do choque séptico pediátrico
Infecção bacteriana (45%):
O choque infeccioso é mais comum na infecção bacteriana clínica: (1) Bacilos Gram-negativos: A causa mais comum é bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli, Shigella, Meningococcus e Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Proteus, etc., representam cerca de 50% da causa. (2) bactérias Gram-positivas: Staphylococcus aureus, pneumococos, estreptococos, etc. são comuns em bactérias Gram-positivas. (3) Patógenos condicionais: Nos últimos anos, alguns patógenos condicionais como Klebsiella, Salmonella, Proteus e algumas bactérias anaeróbias têm uma tendência crescente de choque séptico.
Fatores de doença (25%):
Nas doenças pediátricas, a meningite fulminante, a disenteria bacilar venenosa, a sepse, a pneumonia grave, a enterocolite necrosante aguda, a febre hemorrágica epidêmica, etc., costumam ser propensas a choques. Leucemia primária, linfoma maligno, cirrose e outras crianças gravemente doentes, crianças tratadas com hormônios ou imunossupressores, drogas citotóxicas e crianças submetidas a cateterismo ou várias punções diagnósticas em unidades de terapia intensiva são fáceis. Infecções ocorrem, e infecções são mais comuns com condições de resistência a drogas, e choques também são propensos a ocorrer, portanto, choque séptico também é comum em pacientes infectados pelo hospital.
Patogênese
1. Novo conceito ou opinião
Os novos conceitos ou perspectivas sobre infecção e choque são principalmente:
(1) Resposta imune inflamatória descontrolada: é o mecanismo inicial de choque séptico.Quando ocorre infecção sistêmica ou local, os patógenos estimulam as células do corpo (principalmente células endoteliais vasculares, neutrófilos e macrófagos mononucleares) para produzir vários pró-inflamatórios. E mediadores anti-inflamatórios, devido ao distúrbio do equilíbrio pró-inflamatório / anti-inflamatório, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) ou síndrome de resposta anti-inflamatória compensada (CARS), que é O mecanismo do choque séptico, distúrbios da microcirculação e distúrbios neurofisiológicos do fator humoral podem ser o resultado dessas mudanças biológicas moleculares, são os mecanismos fisiopatológicos do choque em diferentes níveis do todo e afetam um ao outro para formar um círculo vicioso.
(2) SIRS causadas por vários patógenos, tais como bactérias, vírus, fungos, etc .: todos chamados sépsis (nota: diferente do conceito de "sepsis" em que as bactérias crescem e se reproduzem no sangue circulante), da sepse, choque séptico A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) é um processo contínuo de desenvolvimento e desenvolvimento, sendo o choque infeccioso uma etapa do MODS, que geralmente ocorre antes do MODS, mas também pode ser secundário ao MODS ou ao MODS. Acontece repetidamente no processo.
(3) choque séptico: é um dos processos patológicos mais comuns que levam à morte por doenças graves e crônicas, com frequência dois ou mais mecanismos de choque, como choque hipovolêmico, fluxo sangüíneo, choque e coração. O choque sexual e a disfunção de múltiplos órgãos estão prejudicados, já os estágios avançados do choque não infeccioso, o estágio refratário do choque, têm a mesma patogênese do choque séptico.
2. Patogênese
Mecanismos dos fatores neuro-endócrinos e humorais: Os estudiosos descobriram que, além dos distúrbios da microcirculação, distúrbios hemodinâmicos e disfunções orgânicas no choque séptico também estão associados a distúrbios da neuromodulação e da regulação do fator humoral. Relacionado com a resposta rápida do sistema neuroendócrino no momento da infecção, o sistema simpático-adrenal e o sistema renina-angiotensina-aldosterona são excitados, a secreção de hormônios do estresse como catecolaminas, hormônios adrenocorticais é aumentada e vários fatores humorais ativos foram encontrados nos últimos anos. Normalmente, esses fatores têm concentrações extremamente baixas no sangue circulante, que são significativamente aumentadas no choque, e podem ser aumentadas em 10 ou até milhares de vezes.Eles são compostos de células parenquimatosas de órgãos (como células neuronais, cardiomiócitos), células endoteliais vasculares e células imunes. Produzido sob a forma de secreções neuro-endócrinas ou autólogas (paralelas) envolvidas na patogênese do choque:
1 disfunção vasomotora.
2 resposta inflamatória das células endoteliais, aumento da permeabilidade vascular.
3 inibição miocárdica.
4 desordem da regulação da fibrinólise da coagulação.
(2) Pesquisa de biologia molecular: Estudos de biologia molecular de "resposta inflamatória imune" e choque de "anormalidade de expressão gênica" descobriram que a primeira mudança no choque séptico é a regulação de citocinas e mediadores inflamatórios sob estimulação de patógenos. Distúrbios do metabolismo da energia celular, muitos experimentos em animais mostraram que esta desordem no nível molecular é a raiz do mecanismo de desordem da microcirculação do humor e do fator humoral, a hipóxia celular leva a distúrbios intracelulares da transmissão da informação (como o fator de transcrição nuclear NF-кB e calor) A ativação da proteína de choque HSP-70 e o distúrbio grave do mecanismo de regulação ordenada do gene tornam a expressão do corpo de proteínas inflamatórias, imunorreguladoras, enzimas ou genes de síntese de citocinas (anormalidades de transcrição e replicação), neste momento A fim de obter doenças genéticas sexuais, a regulação dos níveis dos genes pode ser a base de um choque irreversível.
Estágios clinicamente diferentes do choque podem ser caracterizados por anormalidades hemodinâmicas, distúrbios do metabolismo energético celular ou falência múltipla de órgãos, respectivamente, como resultado dos efeitos combinados dos três mecanismos diferentes acima.
Prevenção
Prevenção de choque séptico pediátrico
Faremos um bom trabalho em prevenção e cuidados de saúde para crianças de todas as idades, promoveremos a amamentação, preveniremos a vacinação, fortaleceremos o físico das crianças, retificaremos o meio ambiente, a poluição do ar, a saúde pública e a prevenção de doenças. Para manter a função de órgãos importantes, o choque séptico é causado pela interação do sistema de fluidos corporais e células inflamatórias sob a ação de microorganismos e suas toxinas, resultando em danos a órgãos vitais como cérebro, coração e rim. Observe se a circulação ao redor da criança é melhorada, se o volume de urina é aumentado e se as alterações das doenças subjacentes originais devem ser observadas de perto.
Complicação
Complicações do choque séptico pediátrico Complicações, insuficiência renal
Casos graves, muitas vezes ocorrem multi-sistema, falência de múltiplos órgãos, crianças com pulmão, cérebro, coração, rim, fígado, gastrointestinal e coagulação e outras falhas funcionais mais comuns.
Sintoma
Sintomas do choque séptico pediátrico Sintomas comuns oligúria, anúria, membros, resfriado, pressão baixa, coração pálido, baixa contusão, alcalose respiratória, pressão arterial, insuficiência circulatória, falta de ar, falta de ar
1. pálido ou lábio, dedo do pé toe bun, pele roxa.
2. As mãos e os pés estão frios e o tempo de reabastecimento capilar é prolongado.
3. A velocidade do pulso está boa, a pressão sanguínea cai, e mesmo a medição não é possível, e a compressão do pulso é pequena.
4. Redução da produção de urina.
5. Expressão ambígua e indiferente.
6. Diferença anal da temperatura> 6 ° C.
Examinar
Exame de choque séptico pediátrico
No caso de choque, você pode escolher pressão venosa central, pressão de cunha pulmonar, débito cardíaco, gasometria arterial, determinação de lactato sanguíneo, débito urinário e outros itens de monitoração para orientar o tratamento clínico, crianças com sintomas de infecção não são óbvias, devem ser sangue, Urina rotina e sangue, cultura de secreção, esfregaço direto e outros testes para confirmar a infecção.
Exame de sangue
Pacientes infectados com contagem de glóbulos brancos e neutrófilos aumentaram significativamente, pode ser encontrado que as plaquetas diminuíram significativamente, tempo de coagulação prolongado e assim por diante.
2. Checagem de urina
Redução da produção de urina, proteinúria e assim por diante.
3. exame de sangue
A gasometria tem hipoxemia, PaO2 <60mmHg ou PaO2 / FiO2 <300, hiperlactose, tempo prolongado de protrombina, disfunção hepática, transaminases elevadas, albumina diminuída, bilirrubina aumentada e açúcar elevado no sangue. Creatinina> 176,8 μmol / L, aumento do azoto ureico, aumento do potássio no sangue e assim por diante.
4. Inspeção de patógenos
Sangue, cultura de secreção, esfregaço direto e outros testes para confirmar a infecção, e agora existem métodos específicos de antígeno para determinar a parede celular de bactérias patogênicas, como teste de aglutinação de látex, ensaio imunoenzimático, etc., que pode limpar patógenos em um curto espaço de tempo. O teste de endotoxina é útil no diagnóstico de infecções bacterianas Gram-negativas, e as condições podem ser realizadas.
5. Você pode escolher a pressão venosa central, o débito cardíaco e outros testes, de acordo com as necessidades clínicas para escolher radiografia de tórax de raio-X, B-ultra-som, ECG, tomografia computadorizada do cérebro e outros exames.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de choque séptico pediátrico
Diagnóstico
1. Ter uma doença infecciosa primária.
2. A tez é pálida, a ponta e a membrana mucosa são esfoladas, o padrão da pele muda e o cabelo fica frio.
3. Velocidade de pulso, tempo de recarga dos capilares ≥ 2 segundos.
4. Redução da produção de urina, choque leve de 5 a 10 ml por hora para lactentes, 10 a 20 ml para crianças, menos de 5 ml por hora para choque grave e menos de 10 ml para crianças.
5. A pressão sanguínea cai até o limite, a pressão de pulso <4kpa (30 mmHg), a pressão sangüínea inicial leve pode ser normal.
6. Apatia, confusão e respiração rápida.
Diagnóstico diferencial
1. Deve prestar atenção para a identificação de estado de choque ou choque
(1) estado de choque não reconhecido existe: erroneamente acreditam que a queda de pressão arterial é choque, mesmo na presença de cabelo frio nos membros, tempo de reenchimento capilar prolongado da pele e baixa perfusão de órgãos, ainda é geralmente atribuído a "alguns originais Início + insuficiência cardíaca, "doença primária + edema cerebral", se a condição continuar a progredir, abrandamento ou desordem da frequência cardíaca súbita, pode ser diagnosticado como "paragem respiratória cardíaca", "após ressuscitação cardiopulmonar", queda da pressão arterial , "respiração, insuficiência circulatória" é a causa da morte.
(2) Incompreensão da situação clínica de choque: convulsões causadas por lesões neurológicas centrais com alterações agudas mentais e transitórias da pressão arterial, como disenteria tóxica tipo edema cerebral, lactentes com deficiência tardia de vitamina K, hemorragia intracraniana, leucemia com hemorragia intracraniana ou Encefalopatia tóxica, síncope vagal, disfunção autonômica, etc., mas deve-se ressaltar que as condições acima podem ocorrer em vários tipos de choque quando a condição é grave ou quando a pressão arterial é continuamente reduzida.
2. Identificação com outros tipos de choque
Este é um problema clínico que vem sendo dividido nos últimos anos.Embora a taxonomia de choque esteja em constante evolução, não existe um sistema de classificação de choque universalmente aceito e claramente viável.A complexidade da etiologia do choque e da manifestação clínica determina a diversidade de sua classificação e Intervenções clínicas sobrepostas e cruzadas, especialmente o desenvolvimento de medicina intensiva, tornaram a classificação de choque tradicional inadequada para aplicações clínicas, onde são descritas apenas as condições clínicas comuns da pediatria:
(1) choque não-infeccioso:
1 choque cardiogênico: insuficiência cardíaca aguda grave, arritmia, cardiopatia congênita, cardiopatia congênita, envenenamento, quimioterapia, miocardite fulminante.
2 choque hipovolêmico: enterite com desidratação grave, choque hemorrágico (trato digestivo, local intracraniano ou cirúrgico, etc.), exsudação por queimadura de grandes áreas, lactentes com febre alta acompanhada de vômitos e diarréia, síndrome nefrótica diurético por restrição excessiva de líquidos, etc. Choque hipovolêmico.
3 choque obstrutivo: uma variedade de obstrução intracardíaca ou extracardíaca, como tamponamento pericárdico, estenose ou obstrução valvar, embolia pulmonar grave.
4 choque de distribuição do fluxo sanguíneo: como choque anafilático, choque neurogênico.
5 choque misto: como insolação, pancreatite, algumas intoxicações, crise adrenal e assim por diante.
Os tipos de choque mencionados acima podem causar infecção sistêmica por meio da translocação de toxinas bacterianas intestinais, e evoluir para choque séptico, causando distúrbios metabólicos na oxigenação do tecido celular e disfunção de órgãos, e devem ser vigilantes na prática clínica.
(2) Choque séptico em diferentes períodos: O mecanismo do choque em diferentes períodos do choque séptico pode ser diferente.O choque séptico pode ter patogênese múltipla ao mesmo tempo ou alternadamente, e a frequência ou velocidade da mudança é maior do que o conhecimento prévio. Há uma variedade de mecanismos mistos para a ocorrência de choque sob certos incentivos, é necessário combinar a doença primária e o status da função do órgão, combinado com o início da doença, e analisar cuidadosamente a resposta ao tratamento para descobrir a contradição principal.
