Nefropatia Diabética Pediátrica
Introdução
Introdução à Nefropatia Diabética Pediátrica DN refere-se à esclerose glomerular causada por doença microvascular causada por diabetes, e é uma das complicações e principais causas de morte do diabetes (DM). Diabetes é uma doença comum que não só apresenta níveis elevados de açúcar no sangue, mas também está associada a distúrbios do metabolismo das gorduras, proteínas, água e eletrólitos. Como os sintomas do olho, coração, rins e sistema nervoso são principalmente complicações tardias do diabetes, eles raramente são observados no estágio pediátrico. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síndrome nefrótica edema hipertensão uremia
Patógeno
Nefropatia diabética pediátrica
(1) Causas da doença
Nos últimos anos, um grande número de estudos foi realizado sobre a etiologia da DN, e grandes conquistas foram feitas Acredita-se que suscetibilidade genética e hiperglicemia (fatores ambientais) são os fatores desencadeantes (ie, etiologia) da DN, e a interação entre eles leva à ocorrência de DN. Com o desenvolvimento, é claro, fatores ambientais, bem como lipídios no sangue, pressão alta e outros fatores, mas o açúcar elevado no sangue é muito mais importante do que eles.
1. Suscetibilidade genética: Estudos recentes descobriram que DN tem um fenômeno de agregação familiar.Em 2-DM, há mais relatos na literatura, seja em pacientes com 1-DM ou 2-DM, se o caso proband é complicado por DN, seus irmãos e irmãs A incidência de DN é significativamente aumentada após DM, mesmo se o controle de açúcar no sangue é muito pobre, apenas 35% dos pacientes com DM acabam se desenvolvendo em DN terminal, mesmo se o controle rigoroso da glicose no sangue estiver próximo do normal (incluindo estudos DCCT) Prevenção de DN, mas não pode impedir completamente a ocorrência e desenvolvimento de DN, por isso já existem pistas sugerindo que DN tem suscetibilidade genética.
(1) Modo de suscetibilidade: Atualmente, existem três tipos de padrões de suscetibilidade para DN.
1 Efeito principal do gene: refere-se à ocorrência de DN devido à interação entre um polimorfismo principal do gene (ou mutação) e controle glicêmico inadequado.
2 Efeitos moderados do gene: refere-se à ocorrência de DN devido à interação entre vários polimorfismos genéticos (ou mutações) e controle glicêmico deficiente.Estes alelos de doença agem independentemente e aparecem Além disso, quanto ao efeito global da ação desses alelos, depende de sua freqüência de ocorrência na população, se a freqüência de ocorrência na população é semelhante, cada um deles produz um efeito mais médio, se um gene A frequência de ocorrência é maior, este alelo produz efeitos genéticos importantes, enquanto vários outros alelos produzem efeitos de microgeno.
3 efeitos poligênicos ou efeitos genéticos menores: refere-se à ocorrência de DN devido à interação entre muitos polimorfismos genéticos (ou mutações) e controle glicêmico inadequado.Todo alelo é herdado contra DN. Susceptibilidade só desempenha um papel menor.
(2) Genes suscetíveis: Muitos autores têm procurado genes de suscetibilidade da DN, e vários possíveis genes candidatos foram descobertos, mas não foram tiradas conclusões consistentes, procurando genes de suscetibilidade a DN em estudos com 1-DM. A maioria dos estudos mostrou que a frequência de polimorfismos genéticos (ou mutações) do receptor tipo 1 da angiotensina II (AT1R) é significativamente maior em pacientes com DN do que em pacientes sem DN, sugerindo que ele pode ser um gene importante. Efeito, como para a relação entre o gene angiotensinogênio (AGT) e polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina (ACE) (ou mutação) e DN não foi consistente, os principais genes são estudados. Em termos de efeitos e efeitos de microgênese, o teste de desequilíbrio de transmissão (TDT) é altamente específico para estudos de caso-controle Algumas pessoas usam o método TDT para estudar a relação entre os polimorfismos do gene AGT e ACE (ou mutações) e DN. Eles foram encontrados para ser relacionado ao DN e pensaram que eles poderiam ter um efeito genético menor.Em 2-DM, um grande estudo da família indiana Pima descobriu que a freqüência do polimorfismo do gene AT1R (ou mutação) Pacientes com DN foram significativamente maiores que aqueles sem DN, e pensaram que poderia ter um grande efeito genético, no entanto, não foram encontrados resultados consistentes em outros estudos populacionais.Além disso, AGT, ACE, cinina e peptídeo natriurético atrial aldose redutase O estudo da relação entre a frequência de polimorfismos isogênicos (ou mutações) e DN não chegou a uma conclusão consistente, porque muitos pais de pacientes com DN complicados com 2 DM não estão mais vivos, é difícil usar TDT para pesquisa em família, então não Determine se esses genes estão tendo um efeito genético menor.
2. Hiperglicemia: A ocorrência de DN, além da genética, hiperglicemia também desempenha um papel muito importante, um grande número de estudos têm mostrado que o controle rigoroso da glicose no sangue pode reduzir significativamente o risco de ND, como açúcar elevado no sangue leva a DN, Isso ainda não foi completamente elucidado, mas muitos estudos mostraram que a hiperglicemia pode ativar muitos hormônios endócrinos locais (ou citocinas) no rim.Estudos atuais descobriram que essas substâncias estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento da ND.Do curso, o mecanismo da DN também inclui o fluxo sanguíneo. Anormalidades na aprendizagem, disfunção aeróbia dos eritrócitos, hiperatividade do desvio de sorbitol, etc., mas esses fatores estão mais ou menos relacionados aos hormônios endócrinos locais (ou citocinas).
(1) Sistema Renina Angiotensina (RAS): O nível de angiotensina II (ATII) em ratos com DM foi significativamente aumentado, e a expressão de AT1R em tecidos renais também foi significativamente aumentada, e ambos os estudos clínicos e experimentais foram comprovados. O uso de inibidores da ECA pode prevenir efetivamente a ocorrência e o desenvolvimento de DN.
(2) Fator de crescimento local renal: Verificou-se que uma variedade de fatores de crescimento local renal estão intimamente relacionados à ocorrência e desenvolvimento de DN, como fator de crescimento semelhante à insulina, fator de crescimento derivado de plaquetas e fator de crescimento transformador β (TGF-). β), etc., eles podem estimular a proliferação de células mesangiais, a deposição de matriz extracelular aumentada, a pesquisa TGF-β1 é mais, alguns estudos mostraram que a expressão de TGF-β1 no tecido renal de rato aumentou significativamente, é importante aplicar inibição da ECA Depois que o agente pode ser significativamente reduzido, acredita-se que ele possa desempenhar um papel fundamental na patogênese da DN.
(3) Endotelina (ET): ET tem uma vasculatura contrátil forte, da qual ET1 tem o efeito mais forte, é conhecido por estimular a proliferação de células mesangiais.Estudos experimentais descobriram que ET1 em tecido renal de rato DM A expressão do receptor foi significativamente aumentada, e os antagonistas do receptor ET1 puderam ser usados para prevenir e tratar DN, além disso, estudos in vitro mostraram que o TGF-β1 aumentou a expressão de ET1 em células tubulares renais.
(4) O óxido nítrico (NO): NO tem um forte efeito vasodilatador e é sintetizado pela L-arginina como doador sob ação da NO sintase (NOS) Existem 2 tipos de NOS. , NOS estrutural e NOS indutível (iN-OS), expressão aumentada de iNOS e conteúdo de NO nos tecidos renais iniciais de ratos com DM, provavelmente relacionados ao aumento do fluxo sanguíneo renal precoce, tecido renal na fase tardia de ratos com DM Não houve aumento significativo na expressão de iNOS, e a expressão de NOS e NO foi significativamente diminuída.O tratamento com L-arginina de ratos DM poderia prevenir a ocorrência de DN, enquanto o uso prolongado de inibidores de NOS poderia acelerar o rim pequeno de ratos DM. Lesões em bola sugerem que o NO pode prevenir a ocorrência e o desenvolvimento de DN Os estudos acima sugerem que o NO pode proteger as lesões glomerulares no estágio tardio de ratos com DM, e muitos estudos demonstraram que o tecido renal NO e ATII e TGF-β1 podem ser mutuamente regulados.
(dois) patogênese
A nefropatia diabética é um dano causado por muitos fatores, que até o momento não foi totalmente elucidado, além do alto nível de açúcar no sangue, desequilíbrio hormonal, distúrbio hemodinâmico renal e outros fatores, a doença microvascular renal causa alterações na estrutura da membrana basal glomerular e danos glomerulares. O aumento da permeabilidade leva à principal causa da proteinúria, além disso, fatores de alto risco, incluindo defeitos genéticos, influência étnica, presença de hipertensão e controle glicêmico, e ingestão de proteína na dieta estão todos relacionados à ocorrência e progressão da nefropatia diabética. No papel do dano glomerular, ainda não há evidências fortes, a doença apresenta as seguintes alterações patológicas:
1. Glomeruloesclerose: Existem dois tipos de esclerose nodular e esclerose difusa: a primeira é uma lesão típica de Kimmelstiel-Wilson (KW), encontrada em cerca de metade dos pacientes, e ocorre na parte periférica do glomérulo. É específico para o diagnóstico da nefropatia diabética, esta última é mais comum, mas única para a nefropatia não diabética.
2. Danos vasculares: manifestam-se como arteriosclerose, degeneração vítrea na parede da bola e na pequena artéria da bola, que é diferente de pacientes hipertensos não diabéticos.
3. Dano intersticial renal tubular: incluindo degeneração de células epiteliais tubulares renais, atrofia tubular, edema intersticial, fibrose e infiltração celular.
Prevenção
Prevenção da nefropatia diabética pediátrica
O controle precoce do nível de açúcar no sangue em pacientes diabéticos pode prevenir a nefropatia diabética.
A prevenção ativa e o tratamento do diabetes infantil são uma medida fundamental para prevenir esta doença.
Indicador preditivo
A prevenção do diabetes tipo 1 começou na década de 1970. O método de medição da ACI foi calibrado com unidades de JDF.Em 1989, os suecos relataram 405 pacientes recém-diagnosticados com diabetes tipo 1 com teste de sangue normal de 32-l de idade e sexo. A taxa positiva de pacientes foi de 96% (389/405), o controle foi de 2,8% (9/321) e o seguimento foi de 2 anos, dos quais 9 pacientes do grupo controle desenvolveram diabetes, e os outros 7 pacientes tiveram ICA <40JDF. Negativo, Joslin-Sacramento começou a testar ICA e / ou IAA em 8.000 parentes de primeiro grau de pacientes com diabetes tipo 1 de 1983, e parentes eram 16/1723 (0,9%) positivos, dois anos de acompanhamento ocorreram em dois anos. ICA e / ou pessoas IAA-positivas passam por um teste padronizado de tolerância à glicose intravenosa (IVGTT), medindo insulina 1 min e 3 min após a injeção de glicose.Se o valor de insulina é inferior a 5% do valor normal, prevê-se que a diabetes ocorrerá dentro de 3 anos. Nos últimos anos, a medição do GAD tornou-se um indicador de previsão.
2. Tratamento Preventivo
Pessoas com ICA e / ou GAD-positivas em populações de alto risco (parentes de primeiro grau) iniciaram o uso em grande escala de niacinamida ou insulina para pesquisa de tratamento preventivo na Europa e nos Estados Unidos.A Alemanha tem um estudo internacional usando tabaco. Prevenção da amida O estudo de prevenção do diabetes tipo 1 em crianças com menos de 12 anos de idade revelou que o programa DENIS está em andamento, pois os experimentos em animais descobriram que a insulina pode retardar o início do diabetes. Os Estados Unidos realizaram um estudo chamado DPI-I para identificar o alto risco de diabetes tipo 1. Após os seres humanos, eles foram divididos em dois grupos, respectivamente, com injeção oral ou insulina para prevenção.Os resultados ainda precisam esperar.Em suma, devido ao progresso na pesquisa sobre a patogênese do diabetes tipo 1, o método de prever e prevenir diabetes tipo 1 pode ser Há mais progresso e espero conseguir bons resultados.
Complicação
Complicações da nefropatia diabética pediátrica Complicações síndrome nefrótica edema hipertensão uremia
Diabetes complicado com síndrome nefrótica, pode causar hipoproteinemia devido a um grande número de proteinúria, causando edema significativo, hipercolesterolemia, baixa resistência do corpo, infecção muitas vezes complicada, pressão alta, disfunção renal, rim tardio Função insuficiente, eventualmente desenvolvida para uremia.
Sintoma
Sintomas de nefropatia diabética pediátrica sintomas comuns hipertensão edema proteína cetoacidose urinária diabetes proteinúria taxa de filtração glomerular diminuída
1. Principais manifestações clínicas
(1) Proteinúria: É a primeira manifestação clínica da nefropatia diabética, é inicialmente intermitente e depois convertida em persistência.A determinação da albumina ou microalbumina na urina por radioimunoensaio pode diagnosticar a proteinúria mais cedo e controlar a doença. Bom.
(2) edema: o edema causado pela nefropatia diabética é causado por uma grande quantidade de proteinúria, indicando que evoluiu para o estágio tardio da nefropatia diabética e é acompanhado por manifestações clínicas de disfunção renal, como diminuição da TFG, sugerindo um mau prognóstico.
(3) Hipertensão: aparecimento tardio, pressão arterial aumentada na fase de nefropatia diabética, que pode estar intimamente relacionada às alterações na estrutura e função dos vasos de resistência renal diabética.Além disso, a retenção de sódio também é um dos fatores da hipertensão. A pressão arterial pode agravar o desenvolvimento da doença renal e a deterioração da função renal, portanto, o controle da hipertensão é essencial.
2. Cinco estágios do diabetes à doença renal podem geralmente ser divididos em cinco etapas:
(1) Período de mudança funcional: hipertrofia renal precoce e alta filtração, alta taxa de perfusão, o foco deste período é controlar o açúcar no sangue.
(2) Período de mudança estrutural: Quando a doença atinge 2 a 5 anos de idade, o rim começa a sofrer alterações estruturais, e a proteinúria ocorre durante o exercício extenuante.
(3) Doença renal precoce: Quando o curso da doença é de 5 a 15 anos, 30% a 40% progridem para esse estágio, a proteinúria é agravada e a função renal começa a diminuir.
(4) Nefropatia diabética: Uma grande quantidade de proteinúria ocorre em 10 a 30 anos de doença, acompanhada de edema e hipertensão, e a função renal também se deteriora.
(5) Período de uremia: estágio renal final (ESRD), que requer diálise ou transplante renal para manter a vida.
Examinar
Nefropatia diabética pediátrica
Para fazer um diagnóstico precoce da DN, o clearance de creatinina e a microalbuminúria devem ser medidos para cada paciente com DM, e a patologia da biópsia renal deve ser realizada, se necessário.
1. Determinação da microalbumina na urina: Também conhecida como excreção urinária de albumina (EAU), radioimunoensaio e ensaio imunoenzimático (enzyme-linked immunosorbent assay) .Em um estado de repouso tranquilo, as pessoas normais devem ser <20μg / min (30mg / d), a 20 ~ 200μg / min chamado microalbuminúria, pode ser considerada a fase DNIII, o padrão para o diagnóstico de nefropatia diabética precoce é três vezes dentro de 6 meses, cada intervalo de mais de 1 mês, dos quais 2 vezes a urina branca A taxa de excreção de proteínas é 20 ~ 200μg / min, algumas pessoas pensam que tomar urina da manhã para determinação microalbumina, com base em grama de creatinina por grama, 30 ~ 300mg / g é a fase III DN, além disso, o autor acredita que β2-microglobulina urinária No estágio inicial do DN (antes da rotina de proteína urinária positiva) ter sido significativamente aumentada, também pode ser usado como um dos métodos auxiliares de diagnóstico, mas a maioria dos estudiosos acredita que sua correção não é tão boa quanto a dos EAU.
2. Transferrina de urina: o peso molecular de transferrina e albumina é similar, e a barreira mecânica da membrana de filtração glomerular não tem efeito sobre eles.Na fase inicial da nefropatia diabética, a urina branca pode aparecer devido a defeitos na barreira eletrostática da membrana filtrada. A excreção de proteínas aumenta, mas a carga negativa da transferrina é significativamente menor do que a albumina, então é mais fácil passar a membrana de filtração glomerular carregada negativamente.Portanto, alguns estudiosos acreditam que a transferrina pode ser usada como diagnóstico de nefropatia diabética precoce. Padrão e superior à albumina urinária.
3. Proteína de ligação ao retinol: é uma proteína de baixo peso molecular (peso molecular de 21.000). A proteína de ligação ao retinol livre é rapidamente filtrada pelo glomérulo e é reabsorvida e decomposta no túbulo convoluto proximal renal. É considerado um indicador sensível de dano tubular renal e pode refletir o dano dos túbulos renais iniciais Alguns estudiosos observaram que, em pacientes com diabetes, quando a taxa de excreção urinária de albumina é normal, a proteína urinária de ligação ao retinol é excretada. É mais comum do que pessoas normais e pode ser usado como índice de diagnóstico para nefropatia diabética precoce, ultrassonografia B, eletrocardiograma, exame radiográfico e exame fundoscópico são realizados rotineiramente, a retinopatia e nefropatia por DM são lesões microvasculares, muitas vezes ocorrendo ao mesmo tempo. A retinopatia deve levar em conta o DN.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de nefropatia diabética em crianças
Diagnóstico
1. Nefropatia Diabética Clínica: A proteína da urina é a principal base para o diagnóstico clínico da nefropatia diabética, com uma longa história de diabetes, o exame de rotina de urina considera proteína positiva e exclui outras causas como infecção do trato urinário, glomerulonefrite e cetoacidose. A insuficiência cardíaca, etc., pode basicamente ser diagnosticada como nefropatia diabética, se combinado com retinopatia diabética, o diagnóstico pode ser estabelecido.A nefropatia diabética diagnosticada de acordo com este padrão é a nefropatia diabética em estágio clínico.No desenvolvimento da nefropatia diabética, esta é uma comparação. No estágio avançado, nesse estágio, a taxa de filtração glomerular diminui a uma taxa relativamente constante e se desenvolverá em insuficiência renal em um curto período de tempo, e esse processo é freqüentemente irreversível, portanto, é enfatizado novamente aqui. Diagnóstico e tratamento da nefropatia diabética precoce.
2. Nefropatia diabética precoce: A taxa de excreção urinária de albumina foi aceita pela maioria das pessoas como padrão para o diagnóstico de nefropatia diabética precoce.Quando o teste de proteína urinária convencional é normal, a taxa de excreção de albumina urinária de nefropatia diabética precoce é aumentada e pacientes com nefropatia diabética precoce Cerca de 80% da doença pode evoluir para nefropatia diabética em estágio clínico em 10 anos, portanto, muitos estudiosos ainda estão procurando por indicadores mais sensíveis da taxa de excreção urinária de albumina, para diagnosticar nefropatia diabética precoce, aumento da transferrina urinária e ligação ao retinol. A proteína, que é considerada um indicador sensível de dano tubular renal, pode refletir o dano tubular inicial Alguns pesquisadores observaram que em pacientes com diabetes, quando a taxa de excreção urinária de albumina é normal, a transferrina urinária e a proteína ligadora de retinol urinário são excretadas. É mais comum do que pessoas normais e pode ser usado como um indicador de diagnóstico para nefropatia diabética precoce.
O diagnóstico de nefropatia diabética baseia-se principalmente na história de diabetes do paciente e no aumento das proteínas urinárias, portanto, o primeiro deve excluir a proteinúria causada por outras causas, como infecção do trato urinário, glomerulonefrite, cetoacidose, insuficiência cardíaca, etc. Para pacientes sem histórico de diabetes, outros critérios para diabetes devem ser buscados para identificação, como retinopatia diabética, neuropatia, etc. Para pacientes diabéticos com curso curto e sem retinopatia diabética, como síndrome nefrótica, a biópsia renal deve ser considerada. Exclua as doenças glomerulares causadas por outras causas, para evitar o atraso no tratamento, porque os pacientes com diabetes são geralmente mais velhos, devem ser cuidadosamente envolvidos na biópsia renal e outros exames, como pielografia e angiografia por via intravenosa, para evitar complicações .
Diagnóstico diferencial
1, doença glomerular primária, os principais sintomas da doença são diferentes graus de edema, proteinúria, hematúria e assim por diante. A função renal é normal ou diminuída, mas não há história de diabetes, o açúcar no sangue é normal.
2, hipertensão essencial.
3, infecções do trato urinário.
4, insuficiência cardíaca e assim por diante.
5, quando a hematúria é óbvia, deve ser diferenciada de necrose papilar renal externa, tumor renal, cálculo, pielonefrite, cistite ou nefrite.
6, doença glomerular secundária.
7, glicosúria renal, a doença causada pela redução da função de reabsorção de glicose, menos comum, suas características clínicas são frequentemente diabetes persistente, muitas vezes história familiar. No entanto, os testes de glicemia de jejum e tolerância à glicose foram normais.
