ruptura esofágica espontânea
Introdução
Introdução à ruptura esofágica espontânea A ruptura espontânea do esôfago refere-se a um aumento repentino da pressão no lúmen esofágico causado por várias razões, resultando em uma ruptura longitudinal de toda a parede lateral esquerda do esôfago no diafragma adjacente. Também conhecida como síndrome de Boerhaave, síndrome da lágrima esofágica espontânea, ruptura da pressão esofágica, perfuração digestiva esofágica, perfuração esofágica não traumática, etc., a maioria ocorre depois de beber, vomitar. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,007% Pessoas suscetíveis: homens com idade entre 40 e 60 anos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque, enfisema mediastinal, pneumotórax, pleurisia
Patógeno
Ruptura esofágica espontânea
Fator de estresse (30%):
O fator de estresse que causa ruptura esofágica espontânea não é a pressão absoluta no estômago, mas a diferença de pressão da junção transesofágica Após a perfuração do esôfago, se não houver comunicação com a cavidade pleural (a pleura mediastinal não é quebrada), o suco gástrico ácido forte O objeto e a saliva oral deglutida contendo uma grande quantidade de bactérias, sob a ação da pressão negativa da cavidade pleural, transbordam para o mediastino através da perfuração, causando principalmente a infecção do mediastino e suco digestivo, mas na fase tardia a substância infectada também pode penetrar no mediastino. A pleura entra na cavidade pleural, causando uma infecção torácica.Se a pleura mediastinal se rompe ao mesmo tempo após a perfuração do esôfago, a infecção torácica é a principal manifestação.
Vômito (40%):
Apesar de 100% dos pacientes não apresentarem vômitos no momento do início, a maioria dos pacientes (70% a 80%) apresenta vômitos seguidos de perfuração esofágica, portanto o vômito ainda é a causa mais importante da doença e o tabagismo está associado ao vômito. A maioria dos pacientes que vomitam está comendo demais e o vômito ocorre depois de beber.
Outros (9%):
Outras causas de ruptura esofágica espontânea incluem parto, acidente de carro, cirurgia pós-craniana, epilepsia, etc. A ruptura espontânea do esôfago é causada pelo aumento da pressão abdominal para o esôfago, que pode se formar na extremidade distal do esôfago, e a fissura é mais comum no esôfago inferior. Como o segmento superior é principalmente músculo esquelético, não é fácil de romper, enquanto os segmentos médios e inferiores são principalmente músculo liso.As fibras musculares longitudinais são gradualmente reduzidas, a camada muscular é fina, o nervo vascular é menor e é de fácil ruptura.A maior parte da trinca é vertical na veia pulmonar inferior, com 4 a 7 cm de comprimento. Perto do nível.
Patogênese:
Em circunstâncias normais, quando o vômito ocorre, a pressão intragástrica aumenta repentinamente, o esôfago é reflexivamente relaxado para liberar o conteúdo do estômago, se a ação do vômito ocorre ataxia, o esfíncter esofágico não pode relaxar ou uma certa contração do esôfago, então o estômago O conteúdo não pode ser descarregado, a pressão no esôfago aumenta drasticamente, levando à ruptura completa da parede esofágica com fraca resistência local.A lesão do esôfago espontâneo do adulto não ocorre com frequência, ocorre o esôfago dos segmentos torácico e abdominal e ocorre o esôfago do segmento cervical. A perfuração espontânea é rara e a lesão esofágica espontânea é dividida em três categorias: 1 hematoma intersticial (perfuração incompleta), 2 rupturas da mucosa (síndrome de Mallory Weiss), 3 ruptura completa (síndrome de Boerhaave), em adultos O aumento da pressão intra-abdominal ou esofágica pode causar lesão esofágica, elevação do esôfago, vômitos graves, fístula esofágica ou corpo estranho, incluindo obstrução da massa alimentar do esôfago, causando aumento súbito da pressão esofágica, como levantamento de peso, esforço fecal ou ablação abdominal. Perfuração pode ocorrer.
O recém-nascido também pode apresentar ruptura espontânea do esôfago, sendo rara a dispneia aguda dentro de 48 horas após o nascimento, que deve excluir a ruptura esofágica espontânea do esôfago, sendo que a maioria dos casos se estende para a cavidade torácica direita. O mecanismo exato é desconhecido, pode ser que a extremidade superior do esôfago esteja obstruída, a pressão no esôfago aumente e a pressão durante o parto seja transmitida para o esôfago preenchido com líquido amniótico.Quando a glote e a faringe estão fechadas, a pressão na luz esofágica é aumentada. Quando os músculos faríngeos e a camada superior do músculo esofágico são descoordenados ou a hipertensão esofágica pode ocorrer após o nascimento, a perfuração esofágica pode ocorrer.
Prevenção
Prevenção de ruptura esofágica espontânea
A ruptura espontânea do esôfago ocorre quase no caso de um aumento súbito da pressão intra-abdominal, sendo mais importante do que o valor absoluto do aumento da pressão.O aumento súbito da pressão intra-abdominal é mais comum em um estômago cheio de comida após uma refeição. Perigo, isso ocorre porque o estômago da comida é mais incapaz de suportar o aumento da pressão, a causa mais comum é o vômito (70% a 80%), quando o vômito ocorre, a contração pilórica do estômago não pode empurrar o conteúdo estomacal para baixo. Ao mesmo tempo, a contração rápida do diafragma e dos músculos abdominais faz com que a pressão intra-abdominal aumente rapidamente, portanto, impedir o aumento súbito da pressão intra-abdominal é a chave para a prevenção.
O prognóstico dessa doença depende do tempo do diagnóstico, da localização da ruptura, da doença de base, da base esofágica e da presença ou não de ruptura pleural parietal espontânea, embora a mortalidade da síndrome de Boerhaaves tenha diminuído bastante desde que Barrett suturou a lacuna em 1947 (31). %), mas o diagnóstico tardio pode aumentar significativamente as complicações, aumentar a dificuldade eo custo do tratamento, e é a principal causa de alta mortalidade.Os médicos devem ser altamente vigilantes sobre esta doença, observação abrangente, pensamento, diagnóstico precoce, tratamento correto, pode salvar Mais pacientes.
Complicação
Complicações espontâneas de ruptura esofágica Complicações, choque, enfisema mediastinal, pneumotórax pleurisia
Se não for tratada, o paciente pode morrer de inflamação mediastinal necrosante grave e choque endotóxico, com uma taxa de mortalidade de 30% a 70%.
1. Choque: Devido a dor severa, hipóxia e perda de sangue, o paciente muitas vezes cai em estado de choque, que é caracterizado por inquietação, palidez, pulso rápido e diminuição da pressão arterial.Se não resgatado a tempo, o paciente pode morrer em um curto espaço de tempo.
2. Inflamação mediastinal e enfisema mediastinal : Após a ruptura esofágica, os conteúdos esofágico e gástrico podem entrar no mediastino através do sulco esofágico para causar inflamação mediastinal, que é caracterizada por febre alta, freqüência de pulso e aumento dos glóbulos brancos.
3. Após a ruptura do tubo de gás liquefeito, ocorre perfuração pleural mediastinal, que penetra rapidamente na cavidade torácica causando pneumotórax, pneumotórax líquido, empiema, pus e pneumotórax, com sintomas e sinais correspondentes.
4. A formação de ruptura esofágica causada por inflamação mediastinal e pleurisia e, em seguida, em uma fase crônica, perfuração esofágica e pleural rodeada por tecido conjuntivo para formar fístula pleural esofágica ou mediastino esofágico, pacientes com inflamação crônica, angiografia de iodo esofágico pode confirmar A presença de uma fístula.
Sintoma
Sintomas de ruptura esofágica espontânea Sintomas comuns Náusea febre baixa fezes pretas peritonite intestinal saciedade dor torácica abdômen agudo dor abdominal choque hipotensão
Sintoma
(1) Os sintomas iniciais são vômitos, náuseas, dor abdominal superior, dor no peito, 1/3 a 1/2 pacientes têm hematêmese, vômitos pacientes geralmente têm uma história de beber ou comer demais, a dor é principalmente na parte superior do abdômen, mas também em Após o esterno, as duas estações das costelas, a parte inferior do tórax, às vezes irradiada para os ombros e costas, quando os sintomas são graves, pode haver falta de ar, dificuldade para respirar, cianose, choque e assim por diante.
(2) exame físico é muitas vezes manifestado como abdome agudo, pode ter os sinais correspondentes de pneumotórax líquido, sensibilidade abdominal superior, tensão muscular e até mesmo placa, esôfago, conteúdo estomacal no peito, cavidade peritoneal pode causar tórax químico, peritonite, pode Há inflamação aguda do mediastino supurativo e tórax e peritonite.
Classificação
As principais manifestações clínicas da ruptura esofágica espontânea são dor torácica e hemorragia digestiva alta, sendo os diferentes tipos de manifestações as seguintes:
1. Perfuração da parede esofágica: clinicamente mais comum em mulheres idosas, frequentemente seguida de dor intensa no esterno posterior e posterior do abdome superior e rapidamente irradiada para as costas, com pequena quantidade de hematêmese e hipotermia, sem enfisema mediastinal e enfisema subcutâneo .
2.MalloryWeiss síndrome: homens adultos com idades entre 40 a 60 anos, a maioria dos pacientes têm consumo excessivo de álcool ou hábitos de consumo a longo prazo, mas também devido à aspirina regular, o paciente queixou-se de hematêmese após uma grande quantidade de vômitos e ânsia de vômito Muitas vezes contêm sangue, há também casos de fezes negras, apenas um pequeno número de pacientes com dor no peito.
3. Síndrome de Boerhaave: Também é mais comum em homens de meia-idade. A história médica típica é náusea e vômito severos após uma grande quantidade de dieta. Há dor torácica e xifóide na perfuração inferior do esôfago. Pode haver dor de radiação nas costas e nos ombros. Apenas dor abdominal superior, acompanhada de falta de ar, dificuldade respiratória ou choque, etc., pode ocorrer hipotensão, freqüência cardíaca e freqüência respiratória aumentada, gás através da ruptura esofágica da boca para formar enfisema mediastinal e, em seguida, hemorragia no esterno e enfisema subcutâneo da parede torácica, ausculta Pode ser ouvido som de fricção pericárdico pleural ou pleural, é um sinal de derrame pleural ou pneumotórax líquido, há sinais de sensibilidade abdominal superior, sons intestinais reduzidos ou desapareceram.
Examinar
Ruptura esofágica espontânea
Pacientes com ruptura esofágica podem não ter febre no estágio inicial, e os glóbulos brancos não se elevam, podendo ocorrer febre, calafrios e glóbulos brancos.
1. Toracocentese : Após o pneumotórax líquido, a punção diagnóstica é simples e necessária.Se o extrato é um líquido azedo, ou os restos de comida são encontrados, o diagnóstico pode ser confirmado.Depois do azul de metileno oral, a punção torácica é realizada, como tirar o azul. O diagnóstico desta doença pode ser confirmado por derrame pleural ou pela injeção de azul de metileno na cavidade torácica e retirada do líquido azul do esôfago.
2. Aumento da amilase no derrame pleural .
Exame de raios-X encontrado enfisema mediastinal, pneumotórax esquerdo, derrame pleural, pneumotórax líquido pode ser diagnosticado, na radiografia de tórax não pode ser diagnosticado com ou sem perfuração, pode ser engolido uma pequena quantidade de agente de contraste solúvel em água, se for encontrado para ter contraste Derrame pode ser diagnosticado e posicionado imediatamente.
3. Exame radiológico : a primeira escolha, a perfuração da parede esofágica e o hematoma intersticial, quando o exame de bário radiográfico mostrou uma área residual persistente no escarro na parede esofágica para o defeito de enchimento ocupante, e o hematoma se comunicando com o lúmen apareceu. Sinais esofágicos duplos, dois mastros podem ser esvaziados rapidamente, há uma banda translúcida representando o retalho da mucosa, a radiografia de síndrome de Boerhaave vê vários graus de enfisema mediastinal, derrame pleural e pneumotórax líquido, borda esquerda devido à química Pneumonia pode ser vista em sombras irregulares escamosas, Naclerio chamou o sinal de "V", diatrizoato ou tintura de agente de contraste solúvel em água oral, o que ajuda a localizar, especialmente em clinicamente incerto, mas para o peito de síndrome de MalloryWeiss As radiografias e a esofagografia não têm resultados mais positivos.A fluoroscopia torácica por raios X é de grande valia.Muitos pacientes encontraram um pneumotórax líquido por meio de fluoroscopia torácica de emergência e observaram que o enfisema mediastinal pode ser visto no lado lateral da radiografia torácica. O enfisema subcutâneo do pescoço, a posição anterior posterior às vezes pode ser visto no lado do mediastino posterior da sombra enfisema, um triângulo, tendo em conta a ruptura esofágica, deve ser tomado filme de óleo de iodo, claro diagnóstico.
4. Esofagoscopia : pode ser encontrada no local de ruptura do esôfago, o diagnóstico, posicionamento, tratamento uniforme significado.
Diagnóstico
Diagnóstico de ruptura esofágica espontânea
De acordo com a história médica, as manifestações clínicas e os dados laboratoriais não são difíceis de fazer um diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Como a doença é rara na prática clínica, muitas vezes é perdida e diagnosticada erroneamente.Esta doença é muitas vezes semelhante a outras doenças comuns do coração e gastrointestinais.A taxa de erros de diagnóstico é de 37,5% a 84 %.A confusão mais comum é a perfuração da úlcera péptica ( 41% dos pacientes com úlcera péptica ou infarto do miocárdio, como a ruptura esofágica no pericárdio, é mais difícil de distinguir do infarto do miocárdio.Quando casos suspeitos são encontrados, atenção deve ser dada às seguintes doenças:
1. Perfuração da doença ulcerosa: os pacientes muitas vezes têm uma história de úlceras, início súbito, com dor abdominal superior grave como o principal desempenho, exame abdominal mostrou tensão muscular abdominal, sensibilidade e rebote ternura, exame de raios-x abdominal mostrou gás livre sob a axila.
2. Pneumotórax espontâneo: freqüentemente tem história de doença pulmonar obstrutiva crônica, dor torácica súbita e dificuldade de respirar, e os sinais típicos de raios X são a compressão do tecido pulmonar para a parte hilar, que se acumula no exterior da cavidade torácica ou na ponta do pulmão. Aumentada, a textura do pulmão desaparece.
3. Angina do peito, infarto do miocárdio, muitas vezes tem pressão alta, história de diabetes, mais velhos, principalmente devido à fadiga, comer, estimulante e induzido, dor no peito tem suas características, incluindo nitroglicerina pode aliviar os sintomas.
4. As manifestações clínicas da embolia pulmonar aguda podem variar de assintomática a morte súbita.Os sintomas comuns são dispnéia e dor torácica, hemoptise, respiração rápida, cianose, úmido freqüente ou chiado no pulmão, sopro vascular pulmonar, pleura. Esfregar o som ou derrame pleural, o sistema circulatório pode ter as manifestações correspondentes de doença cardíaca pulmonar aguda, radiografia mostra infiltração irregular, atelectasia, elevação diafragmática, derrame pleural, especialmente com a pleura como a superfície convexa da base em direção ao hilo Sombras densas circulares e artérias pulmonares dilatadas com textura pulmonar esparsa são de valor diagnóstico para embolia pulmonar, sendo a cintilografia de ventilação / perfusão radionuclídica o método não invasivo mais sensível para o diagnóstico desta doença.
5. Aneurisma de dissecção: dor torácica aguda, aumento da pressão arterial, regurgitação aórtica súbita, pulso em ambos os lados ou massa pulsátil também deve considerar a doença, ecocardiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, DSA, etc. O exame pode confirmar o diagnóstico.
6. Pancreatite aguda: Esta doença geralmente tem história de comer demais, beber, cálculos biliares, etc., com dor abdominal alta como principal manifestação.O ultra-som B e outros exames de imagem podem mostrar um aumento difuso ou localizado do pâncreas, sangue, urina. A amilase é elevada e a lipase sanguínea é elevada.
7. Encarcerado: refere-se ao estado patológico dos órgãos intra-abdominais ou retroperitoneais que entram no tórax através da fissura ou defeito diafragmático Quando o órgão está encarcerado, pode ocorrer náusea, vômito, opressão torácica, falta de ar, cianose, taquicardia etc. Sintomas, casos graves podem produzir dispnéia, insuficiência circulatória, percussão do lado do peito do tambor, pode ser ouvido e os ruídos intestinais, exame de raio-x mostrou que o contorno de um lado da face não é clara, na cavidade torácica pode ser visto no intestino inflado ou bolha estomacal A área transparente irregular, muitas vezes acompanhada pelo nível do líquido, pode ser claramente diagnosticada pelo exame da refeição de bário gastrintestinal ou pelo pneumoperitônio artificial.
8. As manifestações clínicas da embolização da artéria mesentérica mostraram dor abdominal intensa na fase inicial, mas os sinais muitas vezes não eram óbvios, principalmente acompanhados de náuseas, vômitos, sangue ou melena, e até obstrução intestinal, sendo mais velho e com freqüência cardíaca ou infecciosa. Inflamação da membrana, arteriosclerose, história de doença cardíaca coronária, angiografia mesentérica pode confirmar a doença.
