Câncer de cólon sigmóide
Introdução
Introdução ao câncer de cólon sigmoide O câncer de cólon sigmóide é um tipo de câncer de cólon.Os sintomas precoces podem se manifestar como: dor abdominal, indigestão, inchaço e movimentos intestinais anormais podem ocorrer mais tarde. O local da doença está localizado em um segmento do cólon entre o cólon descendente e o reto. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,05% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia
Patógeno
Causa do câncer de cólon sigmoide
1. Idade de início, a maioria dos pacientes se desenvolve após os 50 anos de idade.
2, história familiar: se os parentes de primeiro grau de uma pessoa, como pais, tiveram câncer colorretal, ele é 8 vezes mais propenso a sofrer desta doença em sua vida do que a população geral, cerca de um quarto dos novos pacientes Tem uma história familiar de câncer colorretal.
3, história de doença do cólon: algumas doenças do cólon, como a doença de Crohn ou colite ulcerativa podem aumentar a incidência de câncer colorretal, o risco de câncer de cólon é 30 vezes maior do que as pessoas comuns.
4. Pólipos: A maioria dos cânceres colorretais se desenvolve a partir de pequenas lesões pré-cancerosas. São chamados de pólipos, dentre eles, os pólipos adenomatosos semelhantes a vilosidades têm maior probabilidade de evoluir para câncer e a chance de cacau se tornar cerca de 25%. A taxa de polipose é de 1-5%.
5, características genéticas: algumas síndromes de tumores familiares, como o câncer de cólon hereditário sem polipose, podem aumentar significativamente a incidência de câncer colorretal, e o tempo de início é mais precoce.
Prevenção
Prevenção do câncer de cólon sigmóide
O câncer de cólon é a terceira principal causa de morte no mundo.Embora o tratamento do câncer de cólon tenha feito grandes progressos, a taxa de sobrevida em 5 anos do câncer de cólon avançado não mudou muito. Portanto, o significado da prevenção do câncer de cólon está se tornando cada vez mais importante.
De acordo com a teoria multi-estágio do processo de câncer. A ocorrência de câncer de cólon também passa por três estágios de iniciação, promoção e progressão. Em morfologia, é caracterizada por mucosa normal → hiperplasia → formação de adenoma → carcinogênese adenoma → infiltração e metástase. Se o câncer de polipose adenomatosa familiar se torna um modelo, a história natural do câncer de cólon pode ser de 10 a 35 anos. Isso proporciona uma oportunidade muito favorável para a prevenção do câncer de cólon. De acordo com diferentes intervenções em diferentes estágios da história natural do câncer de cólon, a China desenvolveu as seguintes estratégias de prevenção.
1, prevenção primária
Eliminar ou reduzir a exposição da mucosa do intestino grosso a carcinógenos antes da formação do tumor, inibir ou bloquear a carcinogênese das células epiteliais, prevenindo assim a tumorigênese. Estes incluem intervenções dietéticas, quimioprevenção e tratamento de lesões pré-cancerosas.
(1) intervenção dietética
O estudioso britânico Burkitt há muito apontou que o câncer de cólon é uma "doença moderna" associada a estilos de vida modernos e tipos de dieta. Um grande número de estudos epidemiológicos, especialmente estudos epidemiológicos de imigração, mostra que o câncer de cólon tem início e consumo excessivos de energia, obesidade, ingestão excessiva de ácidos graxos saturados, diminuição da atividade física, fibras e micronutrientes (vitaminas A, E, C, oligoelementos selênio e cálcio) estão associados à ingestão insuficiente.
A fibra dietética é a mais estudada em termos de intervenção dietética. Já nas décadas de 1960 e 1970, Burkitt descobriu que o câncer de cólon era muito raro entre os negros africanos, e a dieta dos aborígines africanos continha muita fibra dietética, por isso ele propôs que a dieta rica em fibras é uma hipótese para o fator de proteção do câncer de cólon. Estudos subseqüentes mostraram que a fibra dietética pode diluir ou absorver carcinogênicos nas fezes, acelerando a passagem de resíduos de alimentos nos intestinos, reduzindo assim a exposição da mucosa intestinal a carcinógenos nos alimentos. Ao mesmo tempo, a fibra dietética também pode proteger o câncer de cólon, alterando o metabolismo do ácido biliar, diminuindo o pH do cólon e aumentando a produção de ácidos graxos de cadeia curta.
Estudos epidemiológicos observacionais iniciais e estudos de caso-controle mostraram que a fibra dietética tem um efeito protetor no câncer de cólon com o aumento da ingestão. Por exemplo, Howe coletou dados de 13 estudos de caso-controle com um total de 5.287 pacientes e 10.470 controles e descobriu que 12 desses estudos apoiaram uma correlação negativa entre a ingestão de fibra alimentar e a incidência de câncer de cólon; A ingestão de C e beta-caroteno tem apenas uma pequena correlação negativa com o aparecimento do câncer de cólon.
Nos ensaios de intervenções clínicas prospectivas, como a ocorrência de câncer de cólon como um "ponto final", é necessário um acompanhamento em longo prazo para chegar a uma conclusão definitiva, então algumas pessoas defendem o uso de lesões pré-cancerosas - adenoma (ou recorrência) Como um indicador do risco de câncer de cólon, nos últimos anos, alguns "marcadores intermediários" têm sido defendidos para avaliar os efeitos das intervenções, a fim de reduzir consideravelmente o tempo necessário para os testes de intervenção.
O índice de meta-termos mais comumente utilizado é o índice de incorporação de timidina marcada pela cripta retal da mucosa (HTdR), que reflete a proliferação de células.estudos confirmaram que a LI está associada ao risco de câncer de cólon e tem sido amplamente utilizada em dietas. Avaliação do ensaio de intervenção. Nos últimos anos, foram estabelecidos ensaios imunohistoquímicos para detectar a incorporação de desoxiuridina bromada (Br-UdR) e antígeno nuclear de proliferação celular (PCNA), que não necessitam de radionuclídeos para refletir a proliferação celular. Outros indicadores intermediários para avaliação incluíram exame microscópico de criptas e microadenomas anormais, bem como atividades de proteína quinase C (PKC) e ornitina descarboxilase (ODC).
(2) quimioprevenção
A quimioprevenção é um novo conceito de controle tumoral proposto nos últimos anos, que se refere à prevenção da tumorigênese por um ou mais agentes químicos naturais ou sintéticos, agentes quimiopreventivos (CPA). Em um sentido amplo, a intervenção dietética também é um tipo de quimioprevenção, que pode ser vista como uma intervenção comportamental, porque é conseguida pela mudança dos hábitos alimentares. Os agentes quimiopreventivos previnem o aparecimento de tumores e inibem seu desenvolvimento inibindo e bloqueando a formação, absorção e ação de carcinógenos.
De acordo com o modelo de câncer de cólon de Vogelstein, o câncer de cólon é completado a partir de uma mucosa normal, através de uma série de eventos biológicos moleculares, com um adenoma como estágio intermediário e finalmente malignos e agentes quimiopreventivos podem reprimir ou reverter a ocorrência de adenoma em diferentes estágios. Ou inibir sua progressão para lesões malignas (Figura 13).
1 Aspirina e outros antiinflamatórios não esteroidais: A aspirina e outras drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINEs) são os agentes quimiopreventivos de câncer de cólon mais amplamente estudados, sendo o principal mecanismo a acetilação irreversível e o anel de inibição competitivo Oxidase-1 e ciclooxigenase-2 (COX-1 e COX-2) bloqueiam a síntese de prostaglandinas, promovem a apoptose de células tumorais e inibem a angiogênese tumoral. Thun e colaboradores relataram em 1991 que 662.424 pessoas estavam tomando aspirina entre 1982 e 1989. O uso infrequente daqueles que morreram de câncer de cólon foi de 0,77 para homens e 0,73 para mulheres. O risco de homens e mulheres morrerem de câncer de cólon foi reduzido ainda mais para 0,60 e 0,58, respectivamente. Em uma pesquisa de acompanhamento de 2 anos de 47.900 médicos, o risco relativo de câncer de cólon foi de 0,68, conforme determinado por uma única pesquisa, e o “uso regular” determinado por mais de 3 pesquisas. O risco relativo é reduzido ainda mais para 0,35. Na pesquisa de saúde de Giovannucci et al., O risco de câncer de cólon em 89,46 enfermeiras que tomam aspirina regularmente foi de 0,62, e o risco de levar 20 anos ou mais foi reduzido para 0,56.
No entanto, o papel da aspirina na prevenção do câncer de cólon não foi demonstrado em ensaios clínicos controlados randomizados. Em um estudo de 22071 médicos do sexo masculino usando aspirina para prevenir doenças coronarianas, a relação entre aspirina e câncer de cólon também foi analisada.Os dados mostraram que o grupo experimental e o grupo controle não tinham evidências de câncer de cólon, pólipos no cólon ou carcinoma in situ. Diferenças significativas, de acordo com a análise, podem estar relacionadas a doses baixas de aspirina, curta duração da administração ou tempo de seguimento insuficiente.
Existem poucos relatos sobre o efeito protetor de AINEs não-aspirina no câncer de cólon.Uma retrospectiva em larga escala recente descobriu que 104.217 idosos com mais de 65 anos estavam tomando prescrições para AINEs não-aspirina do Medicaid. O risco relativo de câncer de cólon é de 0,61 e, é claro, seu papel deve ser confirmado por estudos prospectivos bem planejados.
2 ácido fólico: o ácido fólico é um micronutriente na dieta, rico em vegetais e frutas, estudos epidemiológicos descobriram que pessoas com alto consumo de ácido fólico têm baixa incidência de câncer de cólon, enquanto a diminuição da ingestão de ácido fólico aumenta Risco de câncer de cólon e adenoma colorretal. Estudos mostraram que dietas contendo grandes quantidades de ácido fólico têm um efeito protetor no câncer de cólon (RR masculino = 0,78, RR feminino = 0,91), enquanto o efeito da adição de ácido fólico à dieta é mais pronunciado (RR masculino = 0,63, RR feminino = 0,66). ). Na pesquisa de saúde da enfermeira Giovannucci, a ingestão diária de mais de 400μg de ácido fólico tem um efeito protetor significativo sobre o câncer de cólon (RR = 0,25), mas o efeito protetor não aparecerá até 15 anos depois, sugerindo que o ácido fólico está no estágio inicial do câncer de cólon. Desempenhe um papel.
3 Cálcio: Estudos caso-controle e coorte no corpo humano A maioria mostrou que a aplicação de dieta rica em cálcio e aditivo de cálcio estava negativamente correlacionada com a ocorrência de câncer de cólon e adenoma colorretal, mas apenas alguns dos resultados foram estatisticamente significativos. A principal razão pode ser que a ingestão de cálcio não é estimada com precisão ou está relacionada a outros fatores dietéticos. Nos últimos anos, Baron et al relataram que 930 pacientes com história de adenoma colorretal foram randomizados para receber suplementos de cálcio (carbonato de cálcio 3 g / d, 1,2 g de cálcio) ou placebo. A colonoscopia foi realizada 1 e 4 anos após o início do estudo, a incidência de adenoma no grupo do cálcio foi diminuída, significativamente diferente do grupo placebo (RR = 0,85) e o efeito protetor do aditivo de cálcio foi 1 após o uso do medicamento. Pode ser observado em anos.
4 Estrogênio: Nos últimos 20 anos, a taxa de mortalidade por câncer de cólon em homens nos Estados Unidos tem diminuído, enquanto as mulheres são mais óbvias Uma explicação é que as mulheres usam a terapia de reposição hormonal extensivamente após a menopausa. O mecanismo pelo qual o estrogênio previne o câncer de cólon pode estar relacionado à redução da produção de ácidos biliares secundários, diminuição do fator de crescimento de insulina-1 ou ação direta no epitélio da mucosa intestinal.
Calle et al relataram que a mortalidade por câncer de cólon foi significativamente menor em mulheres que receberam terapia de reposição hormonal (RR = 0,71) e mais significativa em pacientes que continuaram a usar por mais de 11 anos (RR = 0,54). Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de saúde dos enfermeiros (RR = 0,65), mas os efeitos protetores dos hormônios desapareceram 5 anos após a interrupção. Os resultados de duas meta-análises publicadas nos últimos anos também mostraram que a terapia de reposição hormonal pode reduzir o risco global de câncer de cólon em 20%. As observações acima sugerem que o efeito protetor do estrogênio pode ocorrer no estágio tardio do câncer de cólon.
5 Vitaminas e Antioxidantes: Vitaminas e antioxidantes em vegetais e frutas foram pensados para reduzir a incidência de câncer de cólon por muitos anos, mas muitos estudos prospectivos não suportam esta hipótese. Por exemplo, a pesquisa de saúde da enfermeira, a pesquisa de saúde do médico, etc. não encontraram a adição de beta-caroteno à dieta, vitamina A, B, D ou E para o câncer de cólon.
Em um estudo controlado randomizado, 864 pacientes com história de adenoma colorretal receberam placebo, betacaroteno, vitamina C e vitamina E, e beta-caroteno e vitaminas C e E. A colonoscopia foi realizada 1 ano e 4 anos depois, e nenhuma diferença foi encontrada nos 4 grupos de adenomas.
(3) Tratamento de lesões pré-cancerosas
Lesões pré-cancerosas de câncer de cólon são geralmente consideradas como pólipos adenomatosos, colite ulcerativa e doença de Crohn, e os adenomas estão particularmente relacionados ao câncer de cólon. Epidemiologia, experimentos em animais e estudos clínicos e patológicos confirmaram que a grande maioria dos cânceres de cólon é cancerígena de adenomas, especialmente vilosidades grandes e adenomas com hiperplasia atípica grave. De acordo com o estudo de Morson, se o adenoma colorretal não for removido, o câncer de cólon pode ocorrer em 4% dos pacientes dentro de 5 anos, e 14% podem ser cancerosos dentro de 10 anos. Stryker et al também demonstraram que pacientes com adenoma colorretal não tratado podem ter uma taxa de câncer de cólon de até 24% em 20 anos. Portanto, a detecção precoce e o tratamento oportuno do adenoma colorretal é uma maneira ideal de prevenir e reduzir a ocorrência de câncer de cólon. Gilbertsen começou a realizar exames de sigmoidoscopia (hard-slice) todos os anos para pessoas assintomáticas com mais de 45 anos na década de 1950. Ele descobriu que os pólipos foram removidos.Total de 18.158 pessoas foram examinadas em 25 anos e apenas 13 casos de câncer de cólon baixo ocorreram na população testada. E ambos estão adiantados, o que é 85% menor do que os 75-80 casos esperados. Em 1976, Lee analisou a tendência do câncer colorretal nos Estados Unidos por 25 anos.A incidência de câncer de cólon aumentou significativamente, enquanto o câncer retal diminuiu em 23 %.Em 1950, o câncer retal foi responsável por 55% do câncer de cólon, mas na década de 1970 30,7%. Acredita-se que a causa da redução do câncer retal seja provavelmente o resultado de sigmoidoscopia extensa e tratamento ativo de adenomas baixos encontrados.
No entanto, o valor da remoção de lesões pré-cancerosas para a prevenção do câncer de cólon ainda precisa ser confirmado por ensaios clínicos mais rigorosos. Para este fim, o NCI dos EUA financiou um ensaio clínico prospectivo multicêntrico (National Polyp Study, NlPS) envolvendo sete unidades, incluindo o Sloan-Kettering Memorial Cancer Center. No NPS, 9112 pacientes submetidos à colonoscopia total entre 1980 e 1990, 2632 pacientes com adenomas que preencheram as condições do estudo e 1418 pacientes com adenoma foram divididos aleatoriamente em 2 grupos e seguidos de acordo com diferentes frequências de exame. No momento da colonoscopia total e enema de bário, o tempo médio de seguimento foi de 5,9 anos, durante o qual apenas 5 cânceres de cólon iniciais assintomáticos (polipose) foram encontrados, mas nenhum câncer de cólon invasivo. A incidência de câncer de cólon nesse grupo foi reduzida em 90% e 88%, respectivamente, em comparação com os dois grupos de referência em pacientes com história de pólipo sem remoção cirúrgica. A incidência de câncer de cólon nesse grupo também diminuiu em 76% em comparação com a população geral. Este estudo apoia totalmente a ideia de que o adenoma colorretal pode evoluir para o adenocarcinoma colorretal, e isso prova que o tratamento de lesões pré-cancerosas pode prevenir a ocorrência de cancro do cólon.
2, prevenção secundária
Triagem para populações de alto risco de câncer de cólon para identificar pacientes com tumores pré-clínicos assintomáticos. O diagnóstico precoce e o tratamento precoce podem melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes e reduzir a taxa de mortalidade da população. Porque rastreio pode não só encontrar o câncer de cólon precoce, mas também as lesões pré-cancerosas de câncer de cólon - pólipos adenomatosos, de modo que pode ser tratada a tempo de prevenir o câncer. Nesse sentido, o rastreamento é uma medida secundária de prevenção do câncer de cólon e uma medida eficaz de prevenção primária.
A história natural do câncer de cólon é longa, desde o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas até tumores invasivos, é necessário passar por eventos biológicos moleculares, como deleções múltiplas de genes e mutações, e estima-se que sejam necessários 10 a 15 anos para rastreio de lesões precoces. Oportunidade O câncer de cólon precoce tem um bom prognóstico, de acordo com os dados de vigilância da doença NCI dos EUA, a taxa de sobrevida de 5 anos de carcinoma in situ foi de 94,1% e a lesão local (Dukes'A) foi de 84,6% em 59.537 casos de câncer de cólon de 1978 a 1983. Quando há uma transferência distante, cai para 5,7%.
(1) diagnóstico anal
O exame anal é simples e fácil, você pode verificar o reto dentro de 8cm do ânus.30% do câncer colorretal no país está dentro dessa faixa, mas apenas 10% do câncer colorretal na Europa e na América podem ser diagnosticados pelo exame anal. A taxa de detecção de pólipos na colonoscopia sigmóide (15-18 cm) de câncer de cólon na cidade de Haining na China foi de 1,7%, enquanto o ânus foi de apenas 0,17%. Além disso, quando o exame em larga escala, o inchaço do examinador e a sensação das pontas dos dedos falharam, resultando em uma diminuição na taxa de detecção. Um estudo de caso-controle nos Estados Unidos mostrou que pacientes que morreram de câncer retal distal entre as idades de 45 e 1971 entre 1971 e 1986 não tiveram diferença na taxa de exames anal 1 ano antes do diagnóstico em comparação com o grupo controle (OR = 0,96). Portanto, o exame digital anal tem um efeito limitado como método de triagem, mas é uma parte essencial de um exame físico completo para pacientes sintomáticos.
(2) exame de sangue oculto nas fezes
O sangramento invasivo intestinal é o sintoma inicial mais comum de câncer de cólon e adenoma colorretal.Desde o primeiro exame de câncer de cólon com o FOBT em 1967, o FOBT tem sido o exame de câncer de cólon mais utilizado devido à sua economia, simplicidade e segurança. Os métodos de detecção, os métodos existentes de teste de sangue oculto são principalmente métodos químicos e métodos imunológicos.
No método químico, Hemoccult II (Smith Kline Diagnostics) é o mais amplamente utilizado e mais estudado. Ele usa a atividade semelhante à peroxidase do heme para reagir com guaiac na presença de H2O2 para produzir a cor azul, portanto, sangue animal, carne vermelha e alguns vegetais, como cenouras, nabos, brócolis e certas drogas, como ferro Os medicamentos antipiréticos e analgésicos não esteroidais também podem produzir reações falso-positivas. Acredita-se geralmente que o volume de sangramento intestinal intestinal humano normal é inferior a 2ml por dia, enquanto a sensibilidade de detecção de Hemoccult II é de 4-6ml / 100g de fezes, portanto FOBT positivo indica sangramento patológico. Ransohoff e Lang sistematicamente avaliaram o FOBT: a sensibilidade de um único câncer de cólon de exame FOBT não hidratado foi de 40%, a especificidade foi de 96% a 98% e a sensibilidade após a hidratação aumentou para 50% a 60%, mas A especificidade caiu para 90% .. Recentemente, Lieberman et al relataram que a triagem de hidratação FOBT para sensibilidade ao câncer de cólon é de 50% (95% CI: 30% a 70%), para câncer e lesões pré-cancerosas (vilosidades grandes com hiperplasia atípica) O adenocarcinoma tem uma sensibilidade de 24% (95% CI, 19% a 29%) e uma especificidade de 94% (95% CI, 93% a 95%). Nos países ocidentais, a taxa FOBT positiva foi de 2% sob condições de dieta controlada, e entre os pacientes FOBT positivos, cerca de 10% eram câncer de cólon e 30% eram pólipos. No entanto, a taxa de falsos positivos do método químico FOBT (método de benzidina) na população normal do censo da China pode chegar a 12,10% (23706/206125), o que limita muito seu valor de aplicação, que pode estar relacionado a outras doenças hemorrágicas gastrintestinais, como gastrite. Úlcera gástrica, câncer gástrico e alta prevalência de escarro estão relacionados.
O ensaio clínico mais antigo de rastreamento FOBT para câncer de cólon foi hospedado pelo Sloan-Kettering Memorial Cancer Center de 1975 a 1985. 21.756 indivíduos assintomáticos com mais de 40 anos de idade foram selecionados, randomizados para o grupo de triagem e o grupo controle, no cólon Entre os cânceres, 65% do grupo de triagem foram Dukes'A e B, enquanto o grupo controle foi de apenas 33%, a taxa de sobrevida de 10 anos do grupo de triagem foi significativamente maior do que o grupo controle (P <0,001) e cólon do grupo de triagem foi seguido por 10 anos. A taxa de mortalidade por câncer foi 43% menor do que a do grupo controle (P = 0,053). O estudo mostrou um aumento na proporção de câncer precoce, sobrevida prolongada e diminuição da morte por câncer de cólon. O efeito do FOBT na triagem de câncer de cólon pode reduzir a mortalidade por câncer de cólon, o que foi demonstrado por pelo menos três ensaios clínicos controlados randomizados em larga escala bem planejados (Tabela 6), de modo que a USPSTF a prioriza como A. Recomendações de classe (ou seja, altamente recomendado) são usadas para triagem de multidões.
(3) Imunologia
FOBT foi desenvolvido no final dos anos 1970. Usando a resposta imune específica da hemoglobina e anticorpos correspondentes, evita as desvantagens dos métodos químicos para limitar a dieta e melhora a especificidade e a sensibilidade da triagem. Em 1987, a Zhejiang Medical University desenvolveu com sucesso o kit de hemaglutinação reversa indireta (RPHA-FOBT) Na cidade de Haining e no condado de Jiashan, província de Zhejiang, um grupo de 3034 populações de alto risco com história de pólipos retais foi examinado para RPHA FOBT. 11 casos de tumor maligno colo-retal, 465 casos de pólipos (195 casos de adenoma), com enteroscopia de fibra de 60cm como padrão de referência, provaram que a sensibilidade da triagem RPHA-FOBT para câncer de cólon foi de 63,6%, especificidade de 81,9% O índice é 0,46, superior ao método químico. O estudo também mostrou que a sensibilidade dos pólipos de triagem RPHA-FOBT foi de apenas 22,1%, mas foi cerca de 40% positiva para adenomas vilosos e tubulares vilosos com alta tendência maligna. Com base nisso, Zheng Shu e colaboradores utilizaram um método sequencial para rastreamento do câncer de cólon em 75.813 pessoas com mais de 30 anos no município de Jiashan, uma área de incidência elevada para câncer de cólon, com taxa total positiva de RPHA-FOBT de 4,2% e 21 casos de cólon. Dukes 'A e B em câncer representaram 71,4%.
Uma variedade de reagentes FOBT imunológicos estão disponíveis nos Estados Unidos, como Hemeselect, InSure e FlexsureOBT, que usam anticorpos monoclonais ou policlonais contra a hemoglobina humana para detectar sangue oculto nas fezes. Um dos grupos de alto risco de 240 cancros do cólon com o reagente InSure TM mostrou que o InSureTM tinha uma sensibilidade de 87% (20/23) para rastreio de cancro do cólon e 47,4% para adenomas> 10 mm. (9/19), a especificidade de detecção em um grupo de pessoas normais acima de 40 anos foi de 97,9% (88/98), e a especificidade da população normal com menos de 30 anos foi de 97,8% (92/94). Estudos mostraram que o método imunológico FOBT, incluindo InSureTM, não reage com a mioglobina, a hemoglobina animal, não é interferido por dieta e medicamentos, e é negativo para fezes de sangramento gastrintestinal superior. Recentemente, o Grupo Consultivo do Câncer de Cólon da American Cancer Society (ACS) avaliou as evidências disponíveis de que o FOBT imunológico pode aumentar a especificidade da triagem em comparação ao FOBT químico, acrescentando o seguinte nas Diretrizes de Rastreio do Câncer de Cólon de 2003 da ACS. Nota: "Na detecção de sangue oculto nas fezes, o teste de sangue oculto imunológico é fácil para os pacientes aceitarem, sua sensibilidade e especificidade são melhores ou pelo menos iguais.
(4) sigmoidoscopia
Gilbertsen começou a rastrear o câncer de cólon e pólipos com sigmoidoscopia no início dos anos 1950, e a sigmoidoscopia (25cm dura) foi realizada em 18.158 pessoas.Depois de 25 anos de acompanhamento, o grupo de triagem foi comparado com a média nacional. A incidência de câncer sigmóide e retal é significativamente reduzida. Devido à dificuldade em inserir a colonoscopia rígida, a taxa de aceitação do paciente é baixa.Dada a invenção da colonoscopia de fibra óptica em 1969, a colonoscopia de fibra óptica de 60cm foi introduzida na clínica em 1976. Agora a lente dura de 25cm foi substituída pela enteroscopia de fibra de 60cm. Mais de 80% dos médicos de família equiparam e usaram a colonoscopia de 60 cm.
O Exame de Saúde Multifásico da Permanente Kaiser (MHC) nos Estados Unidos dividiu aleatoriamente 10.713 pessoas com idade entre 35 e 54 anos em testes e controles. Entre as 5156 pessoas que foram examinadas, foram detectados 20 casos de câncer de cólon, e o estádio Dukes A foi responsável por 60. Após 16 anos de seguimento, a taxa de sobrevida em 5 anos foi de 90% e a sobrevida em 10 anos foi de 80%. 'Uma fase é de apenas 48% e a taxa de sobrevida de 10 anos também é de 48%. O número de mortes por câncer de cólon no grupo experimental foi significativamente menor do que no grupo controle (12 e 29, respectivamente). No entanto, uma análise mais aprofundada descobriu que, se apenas a taxa de mortalidade por câncer de cólon estivesse dentro da faixa que pode ser alcançada pela colonoscopia, a diferença entre o grupo experimental e o grupo controle não foi estatisticamente significativa.
Lieberman et al descobriram que 70% a 80% dos pacientes com pólipos do cólon distal na colonoscopia de fibra ótica também tinham novos organismos no cólon proximal. Um estudo controlado randomizado descobriu que em pacientes com pólipos detectados por colonoscopia, a incidência de câncer de cólon foi reduzida em 80% após uma colonoscopia completa e remoção dos adenomas encontrados. Portanto, a enteroscopia de fibra de 60cm para triagem pode não apenas remover lesões pré-cancerosas ao alcance do endoscópio, como também pode ser usada como indicação para colonoscopia completa, o que pode reduzir a incidência de todos os cânceres de cólon. Os especialistas acreditam que, se a colonoscopia tiver pólipos, as indicações para posterior colonoscopia devem ser as seguintes: pacientes com mais de 65 anos, vilosidades ou ≥1 cm ou múltiplos adenomas, história familiar de câncer de cólon.
De acordo com as estatísticas de 3.177 casos de câncer de cólon na China, 82% ocorrem abaixo do baço esplênico, ou seja, a colonoscopia de 60cm é acessível, portanto, seu valor de aplicação parece ser maior que o dos países ocidentais. O Instituto de Pesquisa do Câncer da Universidade Médica de Zhejiang utilizou enteroscopia de fibra de 60 cm como rastreio seqüencial de câncer de cólon, 60 cm de colonoscopia em 36,2 grupos de alto risco e 21 casos de câncer de cólon e 331 de pólipo. Em outro grupo de 3034 indivíduos de alto risco, 11 casos de tumores malignos colorretais e 563 casos de pólipos foram detectados por 60 cm de colonoscopia. Antes da colonoscopia de 60cm, pó de manitol e muita água para beber eram usados para preparo intestinal.A limpeza intestinal era satisfatória ou basicamente satisfatória em 95%, e todos os mais de 6.000 exames de colonoscopia não tinham perfuração. De acordo com as condições nacionais da China, a enteroscopia de fibras de 60 cm não pode ser usada como um método de triagem primário, mas ainda vale a pena promover medidas de ressincronização ou diagnóstico simples, viáveis e relativamente confiáveis.
Pelo menos dois estudos de caso-controle mostraram que a sigmoidoscopia pode reduzir a mortalidade por câncer de cólon.No estudo de Selby, a colonoscopia sigmóide é usada, enquanto o estudo de Newcomb é principalmente a colonoscopia por fibra óptica. Ambos os estudos mostraram que aqueles que tiveram mais de uma colonoscopia tiveram uma redução de 70% a 90% no risco de morte por câncer de cólon e reto distal do que aqueles que nunca tiveram uma microscopia.
De acordo com Thiis-Evensen et al., 799 indivíduos foram selecionados aleatoriamente da população geral norueguesa em 1983 e divididos aleatoriamente no grupo de colonoscopia e no grupo controle, 81% do grupo de triagem recebeu uma colonoscopia, como pólipos. Espelho 13 anos depois (1996), 451 (71%) dos 2 grupos foram submetidos à colonoscopia total e não encontraram diferença na incidência de pólipos entre o grupo de triagem e o grupo controle, mas o grupo de triagem apresentou pólipos de alto risco (≥1 cm, com atípicos). A incidência de hiperplasia foi menor que a do grupo controle (RR = 0,6, IC95%: 0,3-1,0, P = 0,07), e outros 2 casos de câncer de cólon ocorreram no grupo de rastreamento registrado e 10 casos no grupo controle (RR = 0,2, IC 95%: 0,03 a 0,95). No entanto, como a taxa de mortalidade geral do grupo de triagem é maior que a do grupo controle (principalmente devido à morte por doença cardiovascular), é difícil concluir que a triagem da colonoscopia é favorável à redução da taxa de mortalidade por câncer de cólon. Atualmente, existem dois ensaios clínicos randomizados de rastreio de sigmoidoscopia para câncer de cólon no Reino Unido e nos Estados Unidos. Apesar da falta de evidências confiáveis para a eficácia da sigmoidoscopia na triagem do câncer de cólon, a ACS e a USPSTF ainda recomendam a fibroscopia de 60 cm como um dos principais meios de rastreamento do câncer de cólon.
(5) colonoscopia total
O rastreio do cancro do cólon com uma colonoscopia completa reduziu a incidência e mortalidade do cancro do cólon.Não existem ensaios clínicos, mas a colonoscopia completa é frequentemente combinada com outros métodos de rastreio, como FOBT ou sigmoidoscopia, para reduzir a incidência de cancro do cólon. O efeito da morte é claro. Lieberman e Imperiale demonstraram que metade dos pacientes com neoplasias progressivas (≥1 cm de diâmetro, adenomas vilositais e carcinomas com hiperplasia atípica) não possuem pólipos distais e pólipos retais. A necessidade de uma colonoscopia completa como ferramenta de triagem. No entanto, a colonoscopia é dispendiosa, a preparação é complicada, a aceitação do paciente é pobre e há uma certa taxa de complicações (taxa de complicações de cerca de 0,3% de sangramento e taxa de mortalidade de cerca de 1/20000), portanto, é razoável usar apenas colonoscopia para triagem. Sexo está sujeito a verificação adicional.
(6) Enema de contraste duplo gástrico
Embora a recomendação da ACS tenha usado um enema de duplo contraste (DCBE) como uma ferramenta de triagem para o câncer de cólon a cada 5 anos, nenhum estudo mostrou que o DCBE é efetivo na redução da incidência e mortalidade do câncer de cólon. Winawer et al., Utilizaram dados nacionais de estudo de pólipos para avaliar os resultados da colonoscopia total como padrão-ouro e descobriram que <0 5cm = "" dcbe = "" 32 = "" 0 = "" 6 = "" 1cm = "" 53 = ""> 1 cm de pólipos (incluindo 2 casos de pólipos cancerígenos) é de 48%, enquanto a especificidade do DCBE é de 85%. Embora a sensibilidade do DCBE seja baixa, ela pode ser examinada em todo o cólon, e a taxa de complicações é baixa, sendo amplamente aceita pela equipe médica e pelos pacientes, e ainda pode ser usada como um dos métodos de rastreamento para o câncer de cólon.
3, três níveis de prevenção
Tratamento ativo de pacientes com câncer clínico para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prolongar a sobrevida.
Complicação
Complicações do câncer de cólon sigmóide Anemia complicações
Quando um tumor se desenvolve para um determinado estágio, especialmente quando já causou obstrução, ele desencadeia uma série de sintomas. Estes incluem: fraqueza, fadiga, anemia, perda de peso inexplicável, dor abdominal persistente, melena ou fezes com sangue, alterações nos hábitos intestinais, etc.
Sintoma
Sintomas de câncer de cólon sigmóide sintomas comuns inchaço indigestão dores de fezes abdominais pus e sangue fadiga de calor baixo perda de peso constipação
1, o mais precoce pode ter inchaço, desconforto, sintomas de câncer sigmoide dispepsia-like, e, em seguida, mudanças nos hábitos intestinais, tais como aumento de fezes, diarréia ou constipação, dor abdominal anterior. Você pode ter fezes sanguinolentas de muco ou mucopurux mais tarde.
2, sintomas de envenenamento: devido à perda de sangue ulceração do tumor e absorção de toxinas, muitas vezes levam a anemia, hipotermia, fadiga, perda de peso, edema e outros sintomas de câncer de cólon sigmóide, especialmente anemia, perda de peso.
3, sintomas de câncer de cólon sigmóide obstrução intestinal: incompleta ou completa sintomas de obstrução intestinal baixa, tais como distensão abdominal, dor abdominal, constipação ou fechado. O exame físico mostrou aumento abdominal, tipo intestinal, sensibilidade parcial e um forte som intestinal.
4, os sintomas de câncer de cólon sigmóide massa abdominal: para o tumor ou com o omento, infiltração tecidual circundante e adesão da massa, corpo duro, irregular, e alguns podem ter um certo grau de atividade com o intestino, invasão tumoral na fase tardia Mais frequentemente, a massa pode ser corrigida.
Examinar
Exame do câncer de cólon sigmóide
1, teste de sangue oculto nas fezes (FOBT)
É um dos principais meios de detecção precoce do câncer de cólon.Em 1967, Greegor primeiro usou FOBT como um teste de câncer de cólon em pessoas assintomáticas.Ele ainda é um método de triagem prática.FOT tem métodos químicos e imunológicos, e métodos químicos incluem benzidina. Teste e teste de guaiacol, mas a especificidade não é a ideal.O imunoensaio inclui expansão imuno-expansiva (SRID), aglutinação em látex (LA), imunoeletroforese convectiva (CIE), marcação imunoenzimática (ELISA) e reversa Hemaglutinação indireta (RPHA), etc., na qual a RPHA é mais adequada para triagem em grande escala, a sensibilidade RPHA é de 63,6%, inferior a 72,7% do método da benzidina e a especificidade RPHA é de 81,9%, superior ao método da benzidina. 61,7%, RPHA como triagem primária pode reduzir significativamente a quantidade de população resgatada, e não precisa controlar a dieta, fácil de ser aceita pela população censitária.
2, diagnóstico citológico
Os métodos de exame citológico esfoliativa do câncer de cólon incluem: enxágue retal, deglutição sob visão direta da colonoscopia, limpeza do airbag na tela metálica e método de esfregaço no local da lesão, mas pela colonoscopia, a escovação da visão ou a marcação do local da lesão Os comprimidos são mais práticos.Se as células malignas são encontradas para ter significado diagnóstico, se eles são suspeitos de malignos ou ligeiramente aumentados, as células heterogêneas nucleares com aumento da cromatina não são suficientes para o diagnóstico final, mas o prompt deve ser revisto ou biópsia para confirmar o diagnóstico, embora As células esfoliadas encontram células malignas, mas o plano de tratamento ainda deve ser baseado no diagnóstico histopatológico.
3, exame histopatológico
O exame patológico de espécimes de tecidos vivos é a base necessária para o desenvolvimento de planos de tratamento.
(1) Massa polipóide: Se o tumor for pequeno, o tumor deve ser cortado e retirado para exame e o pedículo deve ser incluído.Se não houver um pedículo tumoral evidente, a mucosa da base do tumor deve ser cortada e enviada para inspeção ao mesmo tempo.
(2) Ao realizar biópsia em um tumor grande, deve-se ter cuidado para evitar necrose na superfície do tumor.Se possível, o tecido na junção da base do tumor e da mucosa normal deve ser fixado o máximo possível, especialmente se houver suspeita de glândula. Quando o tumor se torna canceroso, é aconselhável levar mais materiais.
(3) lesões tipo úlcera devem pinçar o tecido na borda da úlcera, e não é apropriado tomar a degeneração da superfície da úlcera e do tecido necrótico.
Pequenos pedaços de tecido vivo, no processo de produção, devem prestar atenção à direção de inclusão da mucosa para garantir que a seção longitudinal do tubo da glândula possa ser observada na seção.
4. Determinação do antígeno carcinoembrionário sérico (CEA)
Originalmente, em 1965, Gold extraiu glicoproteína de membrana de células r de câncer de cólon humano e tecidos de câncer de pâncreas, e descobriu que também está presente em adenocarcinoma digestivo derivado de endoderme e tecidos embrionários de fígado, intestino e pâncreas de 2 a 6 meses. Chamado de CEA, e considerado uma medida específica do câncer de cólon, também foi confirmado por trabalho subsequente, o conteúdo de CEA no tecido do câncer colorretal é claramente maior do que o tecido normal, mostrando sua base para o diagnóstico, mas tem sido amplamente utilizado e análise adicional Encontrado no câncer gástrico (49% a 60%), câncer de pulmão (52% a 77%), câncer de mama (30% a 50%), pâncreas (64%), tireóide (60%) e bexiga e outros tumores também têm CEA, então O CEA é um antígeno associado a tumor maligno, com a maior proporção de câncer de cólon positivo, especialmente em metástases hepáticas, e em 20 casos de câncer colorretal, o nível de veia porta e veia periférica é comparado e a veia porta é significativamente maior. O nível de CEA no sangue periférico indica que o fígado tem um papel na limpeza do CEA, mas o mecanismo permanece incerto.Nos últimos anos, o CEA tem sido amplamente utilizado na prática clínica, e sua significância clínica é resumida em dois aspectos:
1 Prognóstico previsto: o CEA pré-operatório pode predizer o prognóstico, o CEA aumentou a taxa de recorrência, o prognóstico é pior do que o valor CEA normal, o aumento pré-operatório é de 50%, o CEA é de 25%, o CEA é normal O padrão de valor, de acordo com a sensibilidade, especificidade e valor previsto de diferentes padrões, o índice correto com> 5μg / L é o mais alto (0,43), que é mais adequado que outros níveis, então o método padrão é ≤5μg / L. É mais apropriado para o padrão de valor normal.
2 previsão de acompanhamento pós-operatório de recorrência ou metástase: CEA pré-operatório aumentou, cirurgia radical deve retornar ao normal dentro de 6 semanas ou 1 a 4 meses, ainda tem resíduos altos podem permanecer, acredita-se que 10 semanas antes dos sintomas de recorrência 13 meses, o CEA aumentou, então após a cirurgia radical, o valor do CEA deve ser examinado e acompanhado de perto, se necessário, a segunda exploração cirúrgica é recomendada Moertal et al (1993) relataram 417 casos de recorrência, determinação do CEA sérico 59% aumentaram, enquanto 16A aumentou em 600 casos sem recorrência, mostrando falsos positivos, CEA é mais sensível a metástases hepáticas e retroperitoneais, mas relativamente insensível a metástases linfonodais e pulmonares, os autores contaram 115 casos de CEA aumentados Na laparotomia, 47 pacientes tiveram recidiva (40,1%), e relataram que 60 pacientes foram submetidos a reoperação de acordo com o CEA, 93,3% confirmaram recidiva, 95% dos pacientes com metástase hepática apresentaram elevação do CEA e geralmente apresentaram metástase ou recidiva de 17% a 25%. Os níveis de CEA são normais, a segunda laparotomia liderada por CEA é atualmente a melhor maneira de melhorar a taxa de sobrevivência de câncer colorretal recorrente.
5, teste genético
Com a pesquisa da genética molecular de tumores, o desenvolvimento e a aplicação da tecnologia in vitro de amplificação gênica da reação em cadeia da polimerase (PCR) possibilitaram o diagnóstico gênico de tumores, sendo que atualmente existem comprimentos de fragmentos restritos à reação em cadeia da polimerase. O método de análise polimórfica (PCR-RFLP) pode detectar DNA de molécula única ou uma amostra contendo apenas uma molécula de DNA alvo por 100.000 células.Os dois aspectos a seguir foram estudados e aplicados no câncer de cólon.
(1) Determinação da taxa de mutação do gene Ki-ras no câncer colorretal e tecidos paracancerosos: é útil para entender o grau de malignidade do tumor e fornecer participação para predizer o prognóstico.Há muitos tumores humanos no gene ras, que é um potencial marcador tumoral, um único A mutação pontual pode transformar o gene ras em oncogene, onda da lua seca e outros 11 casos (31,4%) com mutação do 12º códon em 35 casos de câncer colorretal na China, e 1 caso (2,9%) de 61 mutações. Em 1 caso, foi encontrada apenas a mutação do códon do tecido paracanceroso, mas a mutação Gly → AsD do 13º códon, que é mais comum no câncer de cólon, não foi encontrada (Tabela 4) Esse método pode ser mais estudado e popularizado para identificar pequenos pedaços de tecido. Câncer é útil.
(2) Detecção do gene Ki-ras mutante nas fezes: Onda da lua seca, etc. Separação do DNA macromolecular das fezes para amplificação por PCR do exon 1 do gene Ki-ras e detecção do codon de 12 posições do gene pelo método RFLP Nenhuma mutação, 6 casos de pacientes com câncer colorretal com mutações de Ki-ras (33,3%), 4 dos quais também encontraram que o tecido canceroso também tem mutações correspondentes, Volgelstein et al.24 casos de suspeita de exame de fezes de câncer de cólon, 9 Existem genes ras no caso, e 8 casos têm mutações.O método de detecção pode ser usado para métodos altamente suspeitos e gerais para detectar a população, que tem perspectivas práticas de aplicação para a detecção precoce do câncer colorretal.
6, colonoscopia de fibra
A aplicação da colonoscopia de fibra ótica é um avanço importante no diagnóstico de tumores do cólon, que também melhora a taxa de diagnóstico precoce.A aplicação da sigmoidoscopia de fibra curta substitui gradualmente o exame de 30cm de sigmoidoscopia rígida e a fibra é vista a partir de dois tipos de efeitos espelhados. Em comparação com os espelhos duros, a taxa de câncer é 2 vezes maior que a do adenoma, e a taxa de adenoma é 6 vezes maior.Porque a sigmoscopia de fibra é fácil de entender, ela tem sido amplamente utilizada em populações de alto risco.endoscopia, exceto olhos nus e biópsia. Além do diagnóstico patológico, também é possível remover as lesões pediculosas em diferentes partes, é difícil determinar o exame de raios X. O exame microscópico é confirmado Além disso, para confirmar os pacientes sintomáticos, também é usado para rastrear pessoas assintomáticas em grupos de alto risco. .
7, diagnóstico por imagem
A finalidade do exame de imagem é detectar infiltração e metástase.A avaliação da profundidade de infiltração é extremamente importante.A taxa de metástase tumoral é de apenas 6% a 11% na submucosa, 10% a 20% na submucosa, e a infiltração completa pode ser usada. Até 33% a 50%.
(1) Contraste duplo de expectoração do gás do cólon:
É um método importante para o exame das lesões colônicas, mas não deve ser usado como um exame geral da população.O contraste do duplo contraste é melhor do que o contraste único, podendo atingir 96%, semelhante à colonoscopia, relatam Thoeri e Menuk A taxa de contraste de pólipos pequenos do cólon foi de 11,7%, enquanto a angiografia com bário foi de 45,2%. A taxa de detecção de pólipos foi de 87% e 59%, respectivamente.Em pacientes experientes, a taxa de angiografia dupla foi de 96. %, próximo aos resultados da colonoscopia, mas a angiografia por raios X também apresenta falhas, que podem causar falsos negativos devido à colônia fecal ou sigmoide, e a taxa de falso-negativo pode chegar a 8,4%.
Pontos de verificação: 1 A preparação intestinal deve evitar a limpeza dos intestinos e usar uma dieta isenta de escórias e laxantes orais para remover as fezes.
2 Antes de injetar 70% a 80% de sulfato de bário, a droga é injetada por via intravenosa (654-2), para que o cólon esteja em estado de baixa tensão.Em fluoroscopia, o escarro pode ser exibido até que ele mostre colateral hepático e então o gás é inflado para atingir a sensação de inchaço.
3 Indivíduos mudam de posição, tomam a posição supina e esquerda, oblíqua direita, em pé e supina, oblíqua direita, etc. para exibir totalmente a metade esquerda, metade direita, ceco e outras partes, observe se há defeito de enchimento, rigidez da parede intestinal e Estenose, escarro, diagnóstico deve prestar especial atenção à presença ou ausência de sinais de transformação maligna, tais como: a presença ou ausência de rigidez na cabeça do pólipo, ulceração, encolhimento da parede intestinal basal e outros sinais (Figura 4), na presença de câncer, observar a presença ou ausência de outras partes do cólon Pólipos pequenos e mais pólipos em menores de 40 anos devem considerar o adenoma familiar.
(2) tomografia computadorizada:
A observação de alterações morfológicas na cavidade do cólon geralmente é melhor do que a TC, mas a TC é útil para entender o grau de invasão do câncer, a TC pode observar o espessamento da parede intestinal, proeminente, mas às vezes é difícil identificar a benignidade E maligna, a maior vantagem da TC é mostrar o envolvimento de tecidos adjacentes, linfonodos ou órgãos distantes com ou sem metástase, contribuindo para o estadiamento clínico, o método de estadiamento da TC proposto por Moss et al:
Fase 1: A espessura da parede do trato digestivo é normal (normalmente 5 mm) e as lesões polipóides se projetam para a cavidade.
Fase 2: A parede do tubo é localmente espessa, mostrando uma placa uniforme ou aparência nodular, sem expansão da parede.
Fase 3: Espessamento local da parede, invasão direta dos tecidos circundantes, pode ter comprometimento linfonodal local ou regional, mas sem metástase à distância.
Fase 4: Existem metástases à distância (como fígado, pulmão, linfonodos distantes).
Como o exame de TC é útil para compreender o escopo do tumor, contribuir para o estadiamento pré-operatório, estimar o escopo e formular o plano de tratamento, é também um dos indicadores para estimar o prognóstico, portanto, o exame de TC tem sido utilizado como um dos métodos de exame de rotina. A taxa correta de estadiamento pré-estadiado é de 48% -72%, e a taxa correta de metástase linfonodal é estimada entre 25% e 73% Parece difícil ser um exame de rotina do estadiamento, mas a taxa de detecção de nódulos hepáticos ou metastáticos é mais significativa.
(3) MRI:
O diagnóstico de tumores intestinais ainda não está claro, a ressonância magnética pode compensar a deficiência do diagnóstico de TC, a RM facilita a compreensão da infiltração de gordura ao redor do reto, portanto é útil encontrar ou identificar os pacientes da terceira fase.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação do câncer de cólon sigmóide
O diagnóstico pode ser realizado com base no desempenho clínico e nos exames laboratoriais.
