apnéia neonatal
Introdução
Introdução à apnéia neonatal A apneia neonatal é definida como uma cessação do fluxo respiratório ≥ 20 s com ou sem ritmo cardíaco a abrandar ou <15 s, acompanhado de uma frequência cardíaca lenta. Em bebês prematuros, a respiração é interrompida por 10 a 15 segundos e a respiração periódica, que não é acompanhada por batimento cardíaco lento, é normal. O tipo de apnéia neonatal. (1) Centralidade - ausência de fluxo de ar devido ao sistema nervoso central faz com que o fluxo aéreo pare; (2) obstrutivo - movimento respiratório existe sem fluxo de ar no trato respiratório; (3) misturado. Conhecimento básico A proporção de doença: 1% -5% (a taxa de incidência de recém-nascidos é de cerca de 1% a 5%, mais comum em escores de Apagar com menos de 7 pontos) População suscetível: recém-nascido Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal, sepse, encefalopatia isquêmica hipóxica neonatal
Patógeno
Causas da apnéia neonatal
(1) Causas da doença
1, primário - prematuros devido ao desenvolvimento incompleto do centro respiratório;
2, sintomático
(1) Hipóxia: asfixia, pneumonia, doença da membrana hialina, cardiopatia congênita e anemia;
(2) infecção: sepse, meningite, etc .;
(3) Distúrbios do sistema nervoso central: hemorragia intraventricular e encefalopatia isquêmica hipóxica;
(4) A temperatura ambiente é muito alta ou muito baixa;
(5) distbios metabicos: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperamonemia;
(6) estômago, refluxo esofágico, enterocolite necrosante;
(7) devido à excessiva curvatura anterior do pescoço, obstrução ao fluxo aéreo, apnéia é mais comum em prematuros, a incidência pode ser tão alta quanto 50% a 60%, quanto menor a idade gestacional, maior a incidência.
(dois) patogênese
Muitos fenômenos clínicos estão associados à apnéia neonatal, alguns dos quais podem ser a causa da apnéia, e uma característica importante de várias apneias é que elas geralmente ocorrem quando o recém-nascido está acordado, e o início da apneia é geralmente freqüente e contínuo. Os recém-nascidos freqüentemente encontram uma causa, e as repetidas apnéias em bebês prematuros não apresentam lesões evidentes Alguns mecanismos têm sido propostos para explicar a ocorrência de apneia neonatal, regulação do sistema nervoso central, movimento muscular respiratório periférico durante a ventilação e Manter uma via aérea suave para que haja um bom equilíbrio entre as trocas gasosas, se este equilíbrio for quebrado, pode causar apneia.
O desenvolvimento imaturo do centro respiratório do tronco encefálico é a chave para a apneia.Nos episódios de apneia central e mista, a saída do centro respiratório para cada músculo respiratório é reduzida, e os neurônios centrais respiratórios não têm a autodisciplina do nodo sinusal. A atividade eletrofisiológica da atividade reticular da medula espinhal desempenha um papel importante na manutenção da liberação rítmica de impulsos no sistema nervoso central respiratório, sendo os impulsos aferentes de superior (atividade cortical) e subordinados (receptores nervosos periféricos, arcos reflexos). Essa conexão neural pode ser excitatória ou inibitória, e muitos neurotransmissores e secreções neurorreguladoras (como endorfinas, prostaglandinas e adenosina) podem inibir a atividade do centro respiratório, mas envelhecem com a idade. Menos importante, a saída do centro respiratório é a combinação e equilíbrio dos fatores influenciadores acima mencionados.No recém-nascido, haverá mudanças periódicas fortes e fracas na ventilação regular.O episódio de apneia é o período de menor ventilação durante este ciclo. Pode também ser uma manifestação instável do sistema de regulação respiratória, sendo confirmado pela resposta auditiva evocada que as crianças com apneia não têm apnéia. Os prematuros do grupo controle tiveram tempo de condução do tronco encefálico mais longo, sugerindo um atraso na maturação do sistema nervoso central e apoiando a visão de que à medida que o cérebro amadurece, as conexões complexas entre dendritos e sinapses aumentam e a estabilidade do drive respiratório central é obtida. Perfeito
O estímulo químico básico é relativamente ineficaz para recém-nascidos, especialmente bebês prematuros, e prematuros com idade gestacional inferior a 33 semanas apresentam menor sensibilidade a ventilação e músculos respiratórios ao dióxido de carbono e prematuros com apnéia, resposta ao dióxido de carbono. Uma curva de linha mostra que a resposta da ventilação ao aumento de dióxido de carbono não muda muito, mas com o aumento da idade gestacional e pós-natal aumenta a sensibilidade ao dióxido de carbono.No prematuro, a hipóxia leva à hiperventilação transitória, seguida de ventilação. Insuficiente e às vezes apneias, além disso, a hipóxia reduz a capacidade de resposta dos bebês prematuros ao elevado dióxido de carbono, o que explica por que as apneias não acabam sendo rapidamente estimuladas por hipóxia ou hipercapnia, Esta é também a razão da oxigenação para melhorar a hipoxemia crítica, ou para perder glóbulos vermelhos para tratar a anemia para reduzir o aparecimento de apnéia.
A hiperatividade do reflexo do trato respiratório superior no período neonatal também é um fator importante no aparecimento da apneia, com grande número de terminações nervosas na parede nasal, nasofaringe, orofaringe e laringe, que podem responder a vários estímulos químicos e mecânicos. A sucção por pressão negativa ou inserção na sonda nasogástrica estimula a parede posterior da faringe, freqüentemente induz apneia e bradicardia reflexa, e secreções, conteúdo líquido ou estomacal acumulados na garganta podem induzir apneia, com a idade e o desenvolvimento O sistema nervoso central tem maior capacidade de inibir essa alta reatividade.
A incompatibilidade e a desconexão entre os músculos respiratórios torácicos (diafragma e intercostais) e do trato respiratório superior (faringe e laringe), que mantêm as vias aéreas abertas, podem levar à ventilação ineficaz e as vias aéreas faríngeas não possuem um suporte interno rígido. A flexão do pescoço, o movimento posterior da mandíbula e o osso hioide são facilmente colapsados e a contração do diafragma produz uma pressão negativa na faringe, que agrava o fechamento da via aérea, obstruindo as vias aéreas devido à adesão do muco. A reabertura, dissipando a obstrução das vias aéreas requer a dilatação das vias aéreas, como contração da musculatura facial ou extensão do pescoço para expandir as vias aéreas.No processo de inalação, antes da contração do diafragma, os músculos respiratórios das vias aéreas superiores são excitados precocemente. É importante promover a ventilação ao passar pela resistência das vias aéreas superiores.Para a estimulação de ácido carbônico elevado, o músculo respiratório das vias aéreas superiores é uma reação curva, com apenas um ligeiro aumento no início, apenas um aumento significativo no nível elevado de dióxido de carbono. A reação do ácido carbônico elevado é expressa como um aumento proporcional ou quase linear, portanto, os músculos respiratórios da via aérea não respondem à hipercapnia, a resposta é pequena ou lenta e a resposta do músculo torácico é sensível, o que é um aumento linear. Não coordenada pode levar à instabilidade da via aérea superior, obstrução parcial ou completa das vias aéreas, o que pode induzir o infarto da via aérea após apnéia central, e explicar por que a apneia de curto prazo é predominantemente central. Apnéias mais longas são misturadas.
Os receptores de estiramento torácico e pulmonar fornecem informações sobre a extensão da dilatação torácica e expansão pulmonar, através do nervo vago para o centro, ajustando assim a intensidade e duração da respiração, com o aumento da capacidade pulmonar, forte reflexo de estiramento pulmonar (reflexo de Hering-Breuer) O efeito é inibir a inalação e prolongar a expiração, porém, à medida que a maturidade aumenta, o reflexo se enfraquece e, quando a capacidade pulmonar diminui, o tempo expiratório é encurtado para manter o volume pulmonar e o processo inspiratório é prolongado. A capacidade da duração da ação inspiratória é um mecanismo compensatório para reduzir a oclusão das vias aéreas.Em resposta à oclusão das vias aéreas expiradas, a ação inspiratória dos prematuros sem apnéia é significativamente maior do que a dos prematuros com apneia. Sugere-se que quanto mais maduro o reflexo respiratório, mais forte é sua capacidade de responder à oclusão.
A respiração do recém-nascido é significativamente afetada pelo sono, sendo que o sono dinâmico com sono rápido (REM) predomina em bebês prematuros e pode estar associado ao desenvolvimento cerebral.A apnéia ocorre mais freqüentemente durante o sono REM, quando o volume corrente e a freqüência respiratória Todos eles são obviamente irregulares.Além da forte inibição da regulação central respiratória durante o sono REM, ainda há inibição do movimento dos músculos intercostais.Quando os músculos intercostais não se movem e o diafragma muda, o resultado é a deformação torácica (respiração contraditória). Levar a ventilação ineficaz e reduzir a capacidade pulmonar, aumento compensatório no movimento diafragmático, pode causar fadiga diafragmática e obstrução das vias aéreas superiores, deformação torácica também pode causar inibição intercostal-esputo e reflexão, limitando o impulso do nervo frênico, o resultado final é Apnéia
Em suma, recém-nascidos, especialmente prematuros, são propensos a apnéia devido ao desenvolvimento do centro respiratório imaturo, fácil de causar distúrbio de regulação respiratória, anatomia do sistema respiratório neonatal não é perfeita, a função fisiológica é instável, informações fisiológicas não podem ser transmitidas corretamente e ritmo respiratório não é completo Respiração periódica e apneia têm uma base fisiopatológica comum.A apnéia é desenvolvida com base na patogênese da respiração periódica.Disfunção respiratória existe no centro respiratório, quimiorreceptores centrais, quimiorreceptores periféricos e reflexos pulmonares, possivelmente múltiplos Os fatores desempenham um papel eo centro de controle respiratório da criança com apnéia está em estado de inibição, o volume corrente da criança é pequeno, a ventilação alveolar é baixa, a PaCO2 dos alvéolos é alta, a pressão no esôfago durante a respiração é menor ea resposta ventilatória é ruim quando a PaCO2 é elevada. O centro respiratório é imaturo e seu impulso é fraco, relacionado à má função do sistema nervoso central.
A apnéia neonatal pode ser causada por hipóxia, a hipóxia pode inibir a função fisiológica do centro respiratório neonatal e pode reduzir a resposta neonatal ao CO2, quanto mais grave a hipóxia do bebê, pior a resposta ao CO2, o que é exatamente o mesmo que a hipóxia adulta Em contraste, além da hipóxia, como mudanças na temperatura corporal, a hipoglicemia, a acidose etc. podem inibir o centro respiratório, causando apneia.
Além disso, o acúmulo de secreções respiratórias e inchaço da mucosa brônquica aumentam a resistência do trato respiratório e até mesmo causam certo grau de obstrução das vias aéreas, sendo necessário o aumento do trabalho respiratório para compensar a capacidade compensatória do trabalho respiratório neonatal, quando a carga respiratória aumenta. Na ocasião, não é possível prolongar efetivamente o tempo inspiratório, alterar a pressão esofágica e aumentar a elasticidade efetiva para compensação, sendo essa uma falha da função reflexa respiratória uma das causas de apnéia que ocorre facilmente em neonatos com doenças respiratórias.
Prevenção
Prevenção de apnéia neonatal
As crianças com apnéia geralmente apresentam fatores perinatais desfavoráveis, associados ao aumento da mortalidade e da prevalência, e há uma ligação entre a apnéia obstrutiva simples e a displasia do neurodesenvolvimento. Essas crianças podem ter apnéia por hemorragia intraventricular, em vez de apnéia por imaturidade.
1. Corrija ativamente a hipoxemia Ao usar uma máscara para absorver oxigênio, a borda inferior da máscara deve ser colocada no tornozelo.Se colocada sob a axila, a traquéia pode ser comprimida para causar apnéia, a pressão parcial de oxigênio arterial é mantida entre 6,65 e 9,31 kPa ( 50 ~ 70mmHg), pode reduzir o aparecimento de apneia, evitar a ventilação excessiva da respiração mecânica, porque o envenenamento alcalino é muitas vezes o resultado de hiperventilação desnecessária, afetará a sensibilidade do centro respiratório, causando apnéia, neste momento deve reduzir o maquinário A ventilação por minuto da respiração faz com que a PaCO2 aumente gradualmente.Clínicamente, a hipocapnia é observada em pacientes com respiração mecânica ou acidose metabólica combinada com alcalose respiratória compensatória.
2. Prevenção ativa e tratamento de várias doenças neonatais, sepse neonatal, hemorragia intracraniana, cateter arterial aberto ou enterocolite necrosante, pode inibir o centro respiratório, apnéia, medicação com apnéia, muitas vezes inválido, necessidade Ventilação mecanicamente assistida.
Complicação
Complicações da apneia neonatal Complicações, insuficiência renal, sepse, encefalopatia isquêmica hipóxica neonatal
Devido à falta de suprimento de oxigênio, complicações de outros órgãos podem ocorrer, o excesso de hipóxia pode causar complicações sérias, como insuficiência renal e, se não tratada prontamente, pode morrer por hipóxia grave, devido à defesa de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo. A capacidade de infectar os pulmões é baixa, e a pneumonia bacteriana ocorre com frequência durante o curso da doença.Anormalidades na temperatura corporal, púrpura, coração, pulmões e sistema nervoso, crianças com apneia dentro de 24 horas após o nascimento, podem ter sépsis.
Sintoma
Sintomas de apnéia neonatal Sintomas comuns Respiratório irregular irregular irregular púrpura insuficiencia cardíaca irregular séptico hiperpéptico
(1) A história médica a seguir é uma criança de alto risco propensa a apneia:
1. Crianças prematuras com peso ao nascer ≤ 1.800g (32 semanas de gestação);
2. Bebês cujos irmãos têm síndrome da morte súbita;
3. Bebês com sistema nervoso e várias doenças mencionadas acima.
(2) manifestações clínicas:
O fluxo respiratório neonatal parou ≥20s, com ou sem desaceleração da frequência cardíaca ou <15s, acompanhado de desaceleração da frequência cardíaca.
Não é difícil diagnosticar a apnéia de acordo com os sintomas acima, mas a chave é identificar primário e sintomático, portanto, as crianças com apneia devem passar por um exame físico detalhado e abrangente, com atenção especial à hipotermia, púrpura, coração, pulmão e Manifestações anormais do sistema nervoso, crianças com apneia dentro de 24 horas após o nascimento podem freqüentemente ter sépsis, bebês prematuros com apnéia de 3d a 1 semana após o nascimento podem ser considerados como a ocorrência original após a exclusão de outras doenças; Bebês prematuros suspensos devem procurar a causa e descartar os sintomas.Todas as apnéias em crianças nascidas a termo são sintomáticas.
Examinar
Exame de apnéia neonatal
Inspeção laboratorial
1. Rotina de sangue e exame de sangue O hematócrito pode identificar anemia, suspeita de sepse deve verificar a rotina sanguínea, plaquetas, proteína C-reativa e hemocultura, a bilirrubina sérica deve ser medida com icterícia, glicemia e cálcio no sangue devem ser medidos Etc., pode excluir distúrbios eletrolíticos e distúrbios metabólicos.
2. A análise dos gases sanguíneos para determinar se há hipoxemia, hipercapnia, pressão arterial parcial de oxigênio mantida em 6,65 ~ 9,31kPa (50 ~ 70mmHg), pode reduzir episódios de apnéia, PaCO2 <4,65kPa (35mmHg) é baixo Carbonatação
Inspeção auxiliar
1. Inspeção de imagem
(1) Exame radiográfico: a radiografia de tórax pode detectar a natureza e a extensão da doença pulmonar, como pneumonia, doença da membrana hialina, etc., e pode ajudar no diagnóstico de cardiopatia congênita.A radiografia abdominal pode excluir o intestino delgado necrosante Inflamação
(2) TC da cabeça: É útil para diagnosticar hemorragia intracraniana neonatal e distúrbios do sistema nervoso central.
(3) Exame ultra-sonográfico: O exame ultra-sonográfico da cabeça pode excluir a hemorragia intraventricular, e o exame ultra-sonográfico cardíaco pode ajudar a diagnosticar doença cardíaca congênita.
2. A polissonografia (polissonografia) pode não apenas distinguir entre diferentes tipos de apnéia, mas também indicar a relação entre a apneia e a fase do sono, o que ajuda a diagnosticar a causa da apneia.
3. Monitorização do EEG Existem ondas delta rítmicas no EEG durante os episódios de apneia convulsiva.
Diagnóstico
Diagnóstico de apnéia neonatal
Ao examinar a presença ou ausência de hematomas em recém-nascidos, é necessário distinguir corretamente entre cianose periférica e cianose central, lábios e mucosa oral, que é a parte mais confiável e sensível da verdadeira cianose.A cianose local óbvia ainda é necessária em alguns recém-nascidos. Pigmentação da pele, como a diferença entre o nascimento e o nascimento do bebê, o padrão cutâneo comum é frequentemente visto no recém-nascido, mais óbvio no ambiente frio, devido à autorregulação instável da pele vasomotora, o bebê exposto na face é exposto à cabeça e face devido ao estresse Causada por congestionamento, edema, pele local e até mesmo os lábios podem ser azul-roxo, deve ser distinguido da cianose central.
1. Fenômenos fisiológicos Os recém-nascidos recém-nascidos têm respiração irregular e às vezes até apnéia, fenômeno comum em recém-nascidos, especialmente bebês prematuros, relacionado ao desenvolvimento imaturo do sistema nervoso e à má regulação. O tempo geralmente não é superior a 10s, e não há outros sintomas anormais, que podem ser um fenômeno fisiológico normal.
2. Apnéia primária e secundária De acordo com a definição acima, o diagnóstico de apneia não é difícil, a chave é identificar a apnéia primária e secundária, a causa da apneia neonatal é mais complicada, os bebês prematuros são principalmente primários Sexualidade, também secundária, toda a apnéia ocorre na apnéia a termo, prestar atenção à detecção atempada da doença subjacente, um exame físico detalhado, abrangente de crianças com apnéia, prestar especial atenção à hipotermia, cianose, coração Manifestações anormais dos pulmões e do sistema nervoso, crianças com apnéia dentro de 24 horas após o nascimento, muitas vezes podem ter sépsis, prematuros com apneia dentro de 3 dias a 1 semana após o nascimento, podem ser considerados como primários após exclusão de outras doenças Sexualmente, bebês prematuros que desenvolvem apneia após uma semana do nascimento devem procurar a causa e excluir o secundário.
