reconstrução do sistema de duas coronárias

Anormalidades da artéria coronária originárias da artéria pulmonar referem-se à artéria coronária ou seus ramos (artéria coronária descendente anterior esquerda ou artéria coronária circunflexa esquerda) ou duas artérias coronárias originárias da extremidade proximal do tronco pulmonar ou algumas originárias da artéria pulmonar direita. A distribuição e o movimento das artérias coronárias são normais. O relatório de Soloff é dividido em cinco categorias, incluindo a artéria coronária esquerda, a artéria coronária direita, duas artérias coronárias, a artéria coronária adicional e a artéria coronária circunflexa esquerda com origem na artéria pulmonar (Fig. 6.17.1.1-0-1). Às vezes, a artéria coronária descendente anterior esquerda também pode ter origem na artéria pulmonar. O objetivo da cirurgia de anormalidades coronárias originárias da artéria pulmonar é estabelecer um sistema biarterial para perfundir satisfatoriamente o miocárdio, suprimindo e recuperando os cardiomiócitos hibernantes, que contribuem para a recuperação e melhora da função cardíaca. Nos últimos anos, o implante aórtico pode ser utilizado para qualquer parte da artéria pulmonar com origem na artéria coronária, e o efeito do tratamento é satisfatório, tornando-se a primeira escolha para essa deformidade. Os túneis das artérias pulmonares têm menos aplicações clínicas devido a mais complicações pós-operatórias e maiores taxas de reoperação. A anastomose da artéria coronária subclávia e da artéria coronária e a revascularização do miocárdio com veia safena apresentam uma alta taxa de oclusão tardia do enxerto e raramente são utilizadas. Tratamento de doenças: doença coronariana Indicação A reconstrução do sistema de duas coronárias está disponível para: 1. Em crianças criticamente doentes com anormalidade da artéria coronária esquerda com origem na artéria pulmonar, uma vez diagnosticada, uma reconstrução do sistema de duas coronárias deve ser realizada com urgência, sem demora. O objetivo é restaurar a função ventricular esquerda e proteger células mais viáveis. Para os casos em que a artéria coronária direita se origina da artéria pulmonar, a cirurgia pode ser realizada em uma idade de 2 a 4 anos. 2. Para crianças com artéria coronária esquerda originada da artéria pulmonar e uma criança com uma artéria coronária direita originada da artéria pulmonar, o implante aórtico é a primeira escolha. Se o implante aórtico é difícil de realizar, a cirurgia do túnel intra-pulmonar (Takeuchi) é usada. Em adultos, a revascularização do miocárdio de artéria mamária interna é opcional. Contra-indicações Em um número muito pequeno de casos, a função ventricular esquerda é extremamente pobre e a regurgitação mitral grave não é adequada para a reconstrução do sistema de duas coronárias, devendo ser realizado o transplante cardíaco. Preparação pré-operatória 1. Tratamento de pacientes com infarto do miocárdio recente, incluindo repouso, oxigênio e morfina, se necessário, bem como o uso de digitálicos, diuréticos e antiarrítmicos apropriados. 2. Pacientes com insuficiência cardíaca e sem infarto do miocárdio recente, usando digital e diuréticos. 3. Quando o tratamento acima mencionado é utilizado e a função cardiopulmonar é instável, a intubação endotraqueal e a respiração assistida mecânica são realizadas, e o implante aórtico de emergência é realizado após 3 a 5 dias de melhora. 4. Análise pré-operatória abrangente de ecocardiografia e angiografia cardiovascular, etc, decidiu escolher o implante aórtico direto ou outros métodos cirúrgicos. 5. De acordo com a cirurgia de coração aberto da criança, preparação de rotina pré-operatória. Pacientes com função ventricular esquerda deficiente devem ser preparados para a circulação assistida do ventrículo esquerdo após a cirurgia. Procedimento cirúrgico Implante aórtico Este procedimento envolve implantar um ramo da artéria coronária esquerda ou direita ou artéria coronária esquerda de origem anormal na parede da aorta. Quando a abertura da artéria coronária anormal na artéria pulmonar está longe da aorta, a parede da artéria pulmonar pode ser usada para formar um tubo de comprimento e anastomose diferentes. Este procedimento é melhor para lactentes e crianças pequenas em qualquer parte da artéria pulmonar a partir da qual se originam as anomalias das artérias coronárias, podendo também ser aplicado em crianças maiores e adultos. A linha média do tórax é incisão, o timo é removido e a bolsa feliz é cortada. O tubo de perfusão aórtica foi inserido próximo à artéria inominada, inserido diretamente no tubo de ângulo direito da veia cava direita e inferior, e o tubo de descompressão do coração esquerdo foi inserido através da veia pulmonar superior direita. Tronco pulmonar completamente livre e suas artérias pulmonares bilaterais, uma linha grossa de artérias pulmonares em ambos os lados do tronco pulmonar. As raízes da artéria pulmonar foram isoladas e os ramos epicárdicos das artérias coronárias esquerda e direita e da artéria coronária esquerda foram explorados. Um tubo de perfusão cardioplégica de sangue frio foi inserido na aorta proximal e na artéria pulmonar proximal. Imediatamente após a circulação extracorpórea, os ligamentos de ambas as artérias pulmonares foram apertados, e o canal arterial ou ligamento patente foi ligado e cortado. Arrefece-se a 28 ~ 30 ° C, bloqueia a aorta, enquanto injeta cardioplegia sanguínea fria da aorta e da artéria pulmonar. Após a parada cardíaca, as seguintes várias operações são realizadas. (1) Implante aórtico direto da artéria coronária esquerda: A artéria pulmonar foi incisada acima da junção sinusal, e a posição da origem da artéria coronária esquerda foi explorada e a artéria pulmonar foi transeccionada. Um pedaço em forma de U da parede da artéria pulmonar foi cortado em torno da abertura da origem anormal, e a artéria coronária esquerda livre facilitou a anastomose para a incisão da parede aórtica sem gerar tensão. Se a abertura anormal da artéria coronária estiver adjacente ao ramo da valva pulmonar, a junção da parede da artéria pulmonar deve ser livre ou cortada para formar uma parte em forma de U da parede da artéria pulmonar ao redor da abertura. Como na transposição aórtica, a aorta é transeccionada acima da junção sinusal, uma incisão longitudinal ou em forma de U é feita no seio superior esquerdo da aorta e uma peça em forma de U contendo a abertura da artéria coronária esquerda é inserida na incisão ou abertura aórtica para evitar distorção. . Uma linha de polipropileno de calibre 7 foi usada para anastomosar a peça em forma de U contendo a abertura da artéria coronária esquerda até a incisão aórtica, da borda inferior até a borda superior. Faça a anastomose de ponta a ponta da aorta proximal e distal. A cardioplegia sangüínea em aquecimento foi perfundida na aorta ascendente e a anastomose foi observada por vazamento de sangue, sendo necessárias algumas agulhas para o sangramento. Abra a aorta e observe a perfusão e função do ventrículo esquerdo. O pericárdio foi usado para reparar o espaço em U da artéria pulmonar e a anastomose término-terminal dos segmentos proximal e distal da artéria pulmonar foi realizada. Coloque o átrio esquerdo e o tubo de pressão do átrio direito e o eletrodo de estimulação cardíaca. Reaquecimento a 37 ° C, parar a circulação extracorpórea. A função cardíaca pós-operatória é pobre e a dopamina e / ou dobutamina são usadas para aumentar a contratilidade miocárdica. Se não for possível contornar a circulação extracorpórea, a circulação assistida do ventrículo esquerdo deve ser utilizada no tempo. Se o tronco da artéria coronária esquerda está localizado no lado esquerdo da artéria pulmonar ou no lado esquerdo do seio direito da artéria pulmonar ou no lado esquerdo da parte média da artéria pulmonar, onde está longe da aorta, as extremidades superior e inferior da artéria pulmonar são retangulares e o polipropileno 7-0. As suturas de diferentes comprimentos foram suturadas e suturadas à incisão esquerda da aorta. (2) Implante aórtico direto da artéria coronária direita: A origem anormal da artéria coronária direita é frequentemente localizada em frente à artéria pulmonar superior. Após a parada cardíaca, o segmento proximal da artéria coronária direita foi separado em aproximadamente 3 cm para facilitar a anastomose na aorta sem tensão. A parede da artéria pulmonar foi cortada ao redor da abertura da artéria coronária direita e abotoada com a parte apropriada da aorta ascendente. A aorta foi aberta suturando a incisão da artéria pulmonar e exaurindo o gás dentro do coração. 2. Cirurgia de túnel transpulmonar melhorada ou cirurgia de Takeuchi modificada Na operação original de Takeuchi, a artéria pulmonar era tunelada através da parede anterior da artéria pulmonar, e o Takeuchi modificado era um túnel intra-pulmonar usando comprimidos de politetrafluoroetileno expandido. Este procedimento cirúrgico e início do procedimento cirúrgico são os mesmos que o implante aórtico. No início da circulação extracorpórea, as cintas da artéria pulmonar bilateral também devem ser apertadas, bem como a descompressão adequada do ventrículo esquerdo. Após oclusão aórtica e parada cardíaca, uma incisão longitudinal da artéria pulmonar é explorada e uma origem anormal da artéria coronária esquerda é procurada. Um orifício de 5 a 6 mm de diâmetro é feito acima da junção do tubo sinusal aórtico ascendente, se houver dúvida, uma incisão aórtica longitudinal é feita, através da qual o orifício é feito sob visão direta para evitar lesão da válvula aórtica. Perto do orifício aórtico, o mesmo orifício de tamanho foi feito no lado da artéria pulmonar, e a janela pulmonar principal foi anastomosada usando um fio de polipropileno 7-0. Um tubo de politetrafluoroetileno expandido de 4 mm de diâmetro foi dividido longitudinalmente e achatado, e um túnel interno foi formado para separar o fluxo sanguíneo aórtico através da janela principal pulmonar para a abertura da artéria coronária esquerda. A sutura foi realizada a partir do lado esquerdo da abertura da artéria coronária, e a borda superior da borda inferior foi suturada pela primeira vez até que a janela principal pulmonar estivesse coberta. Após a conclusão do túnel na artéria pulmonar, o pericárdio é utilizado para ampliar a incisão da artéria pulmonar para evitar estenose da artéria pulmonar superior. 3. Anastomose da artéria subclávia e da artéria coronária esquerda Esse procedimento pode ser realizado por circulação extracorpórea através da incisão mediana do tórax ou por circulação extracorpórea pela incisão torácica póstero-lateral. A aplicação da circulação extracorpórea é benéfica para estabilizar a condição de crianças gravemente doentes e prevenir a fibrilação ventricular durante a cirurgia. Através da incisão mediana no tórax, a artéria subclávia esquerda está completamente dissociada e, na medida do possível, é ligada e cortada na sua extremidade distal. Após circulação extracorpórea, a temperatura foi controlada a 35-37 ° C, sem oclusão da aorta. A parede da artéria pulmonar em forma de botão foi cortada em torno da origem da anormalidade da artéria coronária esquerda e a incisão da artéria pulmonar foi suturada diretamente. A artéria subclávia esquerda foi puxada para baixo e a peça em forma de botão ao redor da abertura da artéria coronária esquerda foi anastomose de ponta a ponta. A incisão lateral posterior do tórax esquerdo também pode ser usada para fazer uma anastomose término-lateral da artéria subclávia e da artéria coronária esquerda anormal, e a origem da artéria coronária esquerda é anormalmente ligada. 4. Revascularização do miocárdio Revascularização miocárdica é raramente utilizada nos casos em que a artéria coronária anormal se origina da artéria pulmonar. Para o tratamento de ligadura anormal da artéria coronária esquerda somente após o uso de reconstrução do sistema de duas coronárias ou na revascularização do miocárdio de artéria mamária interna. Os efeitos a longo prazo são pobres devido ao risco de obstrução por revascularização miocárdica com veia safena. Se não houver outro enxerto, a veia safena pode ser aplicada. Complicação 1. Síndrome de baixo débito cardíaco Esta síndrome é a complicação mais comum da anormalidade da artéria coronária esquerda originada de cirurgia da artéria pulmonar. A maioria dos pacientes necessita de medicamentos como dopamina e nitroglicerina para suportar a contratilidade miocárdica e melhorar a circulação coronariana e a circulação periférica. No entanto, há também alguns bebês gravemente doentes que precisam de 2 a 70 horas de circulação assistida do ventrículo esquerdo para se recuperar. O suporte mecânico ventricular esquerdo é frequentemente utilizado para casos que não podem ser separados da circulação extracorpórea e que requerem grandes doses de drogas de contração miocárdica para danificar os órgãos internos após a cirurgia. 2. regurgitação mitral grave antes da regurgitação mitral, principalmente devido à fibrose do músculo papilar e prolongamento ou calcificação endocárdica, estendendo-se para os músculos papilares e válvulas, muitas vezes não podem ser reduzidos após a cirurgia, precisa ser meio ano após a cirurgia Um ano de cirurgia eletiva de reparo e substituição da valva mitral. 3. Existem frequentemente diferentes graus de estenose supra-valvar após a cirurgia de Takeuchi, que é significativamente reduzida após a cirurgia de Takeuchi modificada. No entanto, em um pequeno número de casos com estenose pulmonar grave, o enxerto de placa seca na artéria pulmonar deve ser novamente realizado. Tanto a cirurgia de Takeuchi como seus métodos aperfeiçoados podem ser combinados com a ruptura parcial do túnel para produzir shunt esquerdo ou direito ou obstrução de túnel, e a ecocardiografia e a angiografia cardiovascular devem ser realizadas no momento adequado e o reparo do túnel intrapulmonar ou mamária interna deve ser realizado em estágio eletivo. Revascularização do miocárdio. 4. A incidência de obstrução tardia após revascularização do miocárdio com veia safena magna foi alta, e a cirurgia de revascularização miocárdica eletiva interna foi realizada.