Isolamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal

A exclusão endovascular do aneurisma da aorta abdominal é utilizada para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal. A ressecção clássica do aneurisma da aorta abdominal (nome preciso é a substituição vascular da incisão do aneurisma da aorta abdominal) com grande trauma, múltiplas complicações e alta mortalidade. Muitos pacientes idosos ou com doenças subjacentes, como coração, pulmão, fígado e rim, perderam a oportunidade de tratar por causa da incapacidade de tolerar tal cirurgia. Em 1990, Parodi realizou o isolamento endovascular, que foi posteriormente promovido e melhorado globalmente, abrindo novas abordagens terapêuticas para pacientes com aneurismas da aorta abdominal. O enxerto endovascular consiste em introduzir o complexo vascular stent-artificial (a camada externa é um vaso sanguíneo artificial de poliéster e a camada interna é um stent metálico recarregável) na aorta abdominal, após a insuflação do aneurisma da aorta abdominal. Máquina e encolher, eliminando assim o perigo oculto de ruptura do tumor e sangramento, e alcançar a meta de cura. Uma variedade de sistemas de introdução (ferramenta) e sistemas de enxerto foram desenvolvidos para a implementação da exclusão de enxertos endovasculares.Aqui, o sistema TALENT atualmente amplamente utilizado na China é brevemente introduzido. O sistema de introdução consiste em uma bainha de plástico de silicone (16-17F), um cateter de múltiplos lúmenes (com um balão central sob a ponta para dilatar o enxerto, e alguns com um balão na ponta para bloquear o sangue proximal) Flow) e push rod (com uma tampa de aço inoxidável na frente). O enxerto é totalmente elástico e auto-expansível, e possui três tipos: tipo de tubo reto, tipo de bifurcação e tipo de artéria aorta ilíaca. Os componentes são: 1 stent auto-expansível, que é feito de um único fio de liga de níquel revestido de titânio que é dobrado em Z em um anel, 2 vaso sanguíneo artificial não tecido de poliéster. Antes do uso, vários stents foram inseridos sequencialmente no vaso sanguíneo artificial, o stent foi mantido a uma distância de 5 mm, o fio de poliéster foi continuamente suturado e todos os stents foram conectados por um fio reto. Esta endoprótese interna de grau completo possui uma certa flexibilidade e força suficiente. Um stent em forma de Z de diâmetro ligeiramente maior é colocado nas extremidades proximal e distal do enxerto, uma extremidade é suturada ao enxerto e a outra extremidade é exposta ao vaso sanguíneo artificial em uma forma dilatada para fornecer tensão circunferencial suficiente para manter o enxerto. A combinação perfeita de objetos. Os enxertos apropriados devem ser selecionados com base em vários parâmetros medidos por angiografia por TC pré-operatória. Tratamento de doenças: aneurisma da aorta abdominal Indicação O aneurisma da aorta abdominal é adequado para: 1. Em princípio, todos os aneurismas da aorta abdominal abaixo da abertura da artéria renal e do pescoço do tumor proximal ≥ 1,5 cm são indicativos de exclusão endovascular. No entanto, atualmente, a exclusão endovascular é mais utilizada em pacientes com idade avançada, com doença mais grave ou com morbidade múltipla, e não pode tolerar a substituição tradicional do aneurisma da aorta abdominal. 2. Se o colo distal for ≥1cm, pode-se usar um tubo reto ou um enxerto bifurcado. 3. Se o tumor invadir a bifurcação da aorta e o colo distal desaparecer, um enxerto bifurcado deve ser usado. 4. Se o tumor invade a artéria ilíaca comum, é necessário estender o ramo único com base no enxerto bifurcado, e às vezes até se estender para a artéria ilíaca externa (bloqueando a artéria ilíaca interna). Contra-indicações 1. A localização ou a forma do aneurisma da aorta abdominal não é adequada para pacientes com exclusão endovascular, como uma ampla gama de aneurismas da aorta torácica e abdominal ou pescoço cervical proximal <1,5 cm e, portanto, incapaz de fixar o enxerto. No entanto, nos últimos anos, foram desenvolvidos enxertos com stent descoberto na extremidade proximal, e o aneurisma de aorta renal proximal não é uma contraindicação absoluta. 2. Introduzir as lesões patológicas para tornar a operação difícil de completar, como estenose grave da artéria ilíaca bilateral torcida e o fio-guia, o cateter não pode passar. 3. Existem sérias doenças associadas, como insuficiência miocárdica grave, arritmia, dificuldade de correção da insuficiência cardíaca, disfunção renal grave, coagulopatia grave. 4. Coexistindo com tumores malignos ou outras doenças graves, a expectativa de vida não é mais de 1 ano. Preparação pré-operatória 1. Exame abrangente, com foco na investigação e avaliação cuidadosa do funcionamento do sistema cardíaco, pulmonar, hepático, renal e de coagulação do paciente. 2. Se houver uma combinação de hipertensão e diabetes, o tratamento deve ser fortalecido e controlado o máximo possível. 3. Prepare cuidadosamente a pele para punção e colocação. 4. aspirina com revestimento entérico enteral (50 mg, 4 vezes / dia) e dipiridamol (25 mg, 3 vezes / dia) 3 dias antes da cirurgia. 5. Cateterismo de demora antes da cirurgia. 6. Antibióticos profiláticos. Procedimento cirúrgico 1. Selecione o lado da artéria radial que é suave e caminhe ao longo da artéria femoral sob o ligamento inguinal para fazer uma incisão longitudinal de cerca de 5 cm Dissecar uma seção da artéria femoral comum de 3 cm de comprimento, as extremidades distal e distal são passadas respectivamente pelo sling hemostático. 2. A artéria femoral foi puncionada pelo método de Seldinger sob visão direta e introduzida em uma bainha do cateter 5F. 3. O fio-guia é introduzido na aorta abdominal através da bainha-guia e o cateter de cauda de porco é enviado ao longo do fio-guia até o nível da 12ª vértebra torácica, o fio-guia é retirado e a aorta é realizada. 4. Após a marcação correspondente na tela do monitor, medir com precisão o comprimento e diâmetro do pescoço e do tumor, o diâmetro da artéria ilíaca comum, a distância da abertura da artéria renal à abertura da artéria ilíaca interna, e pré-operatório CT espiral e angiografia por ressonância magnética. Resultados Controle, segundo o qual o calibre e o comprimento adequados do enxerto foram selecionados. A seguir, é apresentada uma descrição dos métodos mais comuns de colocação de implantes de bifurcação. 5. Após a inserção do fio-guia super-forte, o cateter foi retirado e a heparina foi injetada por via intravenosa com 125 U / kg para fazer todo o corpo heparinizado. Uma incisão transversal da artéria femoral foi feita em torno de 1/2 da circunferência com o ponto de punção como centro, e o cateter TALENT foi introduzido ao longo do fio guia para a aorta abdominal. Quando a borda superior do enxerto alcança a abertura da artéria renal, a extremidade frontal do enxerto é liberada e o enxerto é puxado distalmente, de modo que o marcador da borda superior do enxerto coincida com a borda inferior da abertura da artéria renal e, então, o cateter acoplado. O balão expande a extremidade proximal do enxerto e fixa-o à parede da aorta abdominal. 6. Mantenha o balão preenchido para fixar o enxerto e retire o tubo externo da bainha, para que o stent de liga de memória liberado seja automaticamente aberto, o braço curto da extremidade inferior do enxerto esteja localizado no corpo do tumor e o braço longo entre na artéria radial. O balão é retirado lentamente, durante o qual o enxerto é expandido por segmento e fixado à parede do vaso. 7. Exponha a artéria femoral comum contralateral, insira o fio-guia superhard no corpo do enxerto através da abertura do braço curto após a punção. A artéria femoral é incisada e o vaso sanguíneo artificial de comprimento apropriado é alimentado no braço curto do enxerto ao longo do fio guia.Depois de um posicionamento preciso, o único ramo é liberado e o único ramo é aberto automaticamente, e o braço curto do enxerto é conectado corretamente. O comprimento de um dos stents é fixado na parede da artéria radial. 8. Realize novamente a angiografia da aorta abdominal para observar se o enxerto, a artéria renal e a artéria ilíaca estão desobstruídos, se o enxerto está distorcido ou ectópico e se há endole- se nas extremidades proximal e distal. 9. Após confirmar que o tumor foi completamente isolado, saia do cateter TALENT e suture a incisão da artéria femoral lateralmente com uma linha Prolene 5-0. A incisão foi suturada camada por camada. 10. O enxerto de tubo reto só precisa fixar sua extremidade distal acima da bifurcação aórtica abdominal, que é mais fácil de operar, mas tem sido menos utilizada devido à tendência do aneurisma da aorta abdominal de se espalhar para a extremidade distal. Complicação Vazamento interno A taxa de incidência é de cerca de 7% a 20%. Hemorróidas internas persistentes podem levar ao insucesso do enxerto endovascular, e o tumor continua a se expandir ou mesmo romper-se. As principais causas de vazamento endoleak incluem: 1 seleção indevida de indicações (calcificação da placa na parede do pescoço do tumor, distorção grave do pescoço, um grande número de placas na parede do aneurisma, etc.); 2 seleção inadequada de enxertos; 3 enxertos O calibre e o comprimento não são apropriados; 4 a artéria lombar e a artéria mesentérica inferior que permanecem desobstruídas não foram tratadas. O vazamento secundário pode ser encontrado pela angiografia aórtica abdominal anterior, e o diagnóstico de vazamento tardio depende do acompanhamento regular. O endoleak proximal tem as consequências mais graves e deve ser resolvido imediatamente durante a cirurgia. O balão pode ser adequadamente expandido no pescoço do tumor, ou uma manga pode ser adicionada, o que geralmente funciona. Se ainda houver uma grande quantidade de vazamento interno, a cirurgia tradicional deve ser realizada de forma decisiva para evitar a ruptura. A maior parte do vazamento endolecular no ponto de fixação distal é causada por um descompasso entre o enxerto e a artéria Prolongar um segmento do enxerto é geralmente eficaz, mas evitando o isolamento simultâneo da artéria ilíaca interna bilateral. 2. oclusão da artéria renal A oclusão da artéria renal ocorre principalmente logo após a liberação do enxerto. O motivo é que o posicionamento é impreciso ou a operação está incorreta, fazendo com que o stent cubra a abertura da artéria renal. A oclusão tardia da artéria renal após a cirurgia em um pequeno número de pacientes pode estar relacionada à interferência da hemodinâmica da artéria renal com o stent nu do enxerto. A oclusão da artéria renal pode levar à disfunção renal e à hipertensão, mas se a área do infarto renal não for grande, a função renal pode ser revertida e a hipertensão também pode ser controlada por drogas. Se a artéria renal estiver completamente ocluída, é necessária a cirurgia de revascularização da aorta abdominal e da artéria renal. 3. Síndrome de exclusão endovascular do aneurisma da aorta abdominal Alguns pacientes têm febre inexplicável após a cirurgia, geralmente não mais que 38.5 ° C, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e contagem de plaquetas diminuiu, proteína C-reativa transitória aumentada, mas nenhuma evidência de infecção, então geralmente referida como "síndrome pós-operatória" . O mecanismo de ocorrência ainda não está claro, e pode estar relacionado à absorção após trombose na cavidade tumoral, à reação de corpo estranho do enxerto e ao dano mecânico do enxerto às células sangüíneas. O tratamento sintomático pode ser feito com analgésicos não esteroidais (como a indometacina) e glicocorticoides adrenais. 4. colite isquêmica Ocorrida no cólon sigmóide, o principal motivo é a circulação colateral sigmoide após a oclusão da artéria mesentérica inferior. Portanto, as artérias ilíacas internas de ambos os lados não devem ser isoladas ou embolizadas ao mesmo tempo, pelo menos um lado permanece desobstruído. A incidência imediata de isquemia sigmoide é muito alta (> 50%), mas é rara. Após o enxerto endovascular, a maior parte da isquemia é causada pela oclusão da artéria ilíaca interna e a condição é progressiva, ocorrendo desde o início dos sintomas até a necrose intestinal. A detecção precoce e o tratamento precoce são muito importantes. O principal sintoma é a dor abdominal e a colonoscopia revela que a mucosa intestinal é pálida, edemaciada ou dispersa no ponto de sangramento. O uso de vasodilatadores e drogas que reduzem a viscosidade do sangue, drenam a microcirculação e promovem o estabelecimento de circulação colateral o mais rápido possível são as principais medidas de tratamento, e o efeito ainda é bom. Se ocorrer necrose intestinal, ela só pode ser removida cirurgicamente.