transferência pulmonar

Em 1946, o famoso fisiologista russo Rymviv iniciou o experimento animal de transplante de pulmão, que foi pioneiro no transplante de pulmão. Atualmente, a tecnologia de transplante de pulmão foi aperfeiçoada para resolver a dor de muitos pacientes. Tratar doenças: infecções pulmonares múltiplas Indicação Em princípio, todos os tipos de parênquima pulmonar avançado ou doença vascular pulmonar com infecção pulmonar são o transplante de pulmão duplo, desde que a função cardíaca seja boa, ou a função cardíaca direita possa ser restaurada sem doença coronariana grave ou doença cardíaca. Indicações Contra-indicações As contra-indicações absolutas para o transplante de pulmão são: (1) Pacientes com transplante pulmonar único> 65 anos, pacientes com transplante de pulmão duplo> 55 anos de idade. (2) A função cardíaca esquerda não é boa. (3) Doença hepática e renal irreversível. (4) Doenças sistêmicas extrapulmonares significativas, como as doenças do colágeno. (5) Infecção extrapulmonar ativa com tumores malignos. (6) A condição é crítica e não pode tolerar a cirurgia. (7) O paciente não coopera com a família. Contra-indicações relativas são: (1) osteoporose. (2) Aplicação de hormônios. (3) Fumar, hobbies com álcool ou uso de drogas. (4) Use um ventilador. (5) Um lado da toracotomia ou incisão mediana do esterno. (6) Doenças musculares e ósseas graves, como o corcunda. (7) Má estado nutricional, peso <70% do peso normal ou> 130%. (8) Tuberculose. (9) Há mofo e sensação micobacteriana atípica. Preparação pré-operatória Os antibióticos são usados ​​rotineiramente antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico Passo 1 Retire o pulmão doador. Etapa 2 Ressecção do pulmão receptor. Etapa 3 Anastomose do implante pulmonar. Complicação 1. Infecção: A infecção é a complicação mais importante no período pós-operatório imediato e a causa mais importante de morte perioperatória. A infecção bacteriana é a causa mais importante do perioperatório, e são comuns Candida, mofo, vírus herpes simplex e citomegalovírus. Antibióticos de amplo espectro são usados ​​rotineiramente durante o período perioperatório, e a escolha de antibióticos geralmente requer cobertura de possíveis patógenos de doadores e receptores. Geralmente é um uso empírico de antibióticos antes que os resultados de susceptibilidade saiam, e ajustes devem ser feitos após os resultados de suscetibilidade estarem disponíveis. Se o fungo ou Candida albicans for isolado de espécimes de secreção precoce, a medicação preventiva deve ser considerada mesmo que não haja evidência de invasão ou disseminação.O fluconazol 100-200mg é administrado por via oral uma vez ao dia ou por via intravenosa para prevenir a infecção por Candida. Itraconazol 200mg é administrado por via oral duas vezes ao dia ou inalado anfotericina 10-15mg para prevenir a infecção por Aspergillus. A infecção pelo vírus CMV é mais provável de ocorrer quando o anticorpo do doador CMV é positivo e o anticorpo do receptor CMV é negativo. Para pacientes com RCMV- / DCMV +, o valganciclovir foi usado por 6 meses para prevenir a infecção viral, e para o RCMV +, o valganciclovir foi usado por 3-6 meses. 2. Lesão por reperfusão isquêmica: A lesão de isquemia-reperfusão é um tipo de lesão pulmonar aguda acompanhada de destruição alveolar e aumento da permeabilidade vascular. A incidência de pós-transplante precoce é de 10 a 15%, sendo a lesão de isquemia-reperfusão moderada a grave geralmente acompanhada de comprometimento da oxigenação, diminuição da complacência pulmonar, aumento da hipertensão pulmonar e radiografia de tórax. A lesão de isquemia-reperfusão é a principal causa de insuficiência primária do enxerto. As recomendações da International Heart and Lung Transplant Association para classificar a disfunção primária são as seguintes: Grau 0 - PaO2 / FiO2> 300 e imagem é normal Grau 1- PaO2 / FiO2> 300 e a radiografia do tórax é espalhada na sombra Grau 2- PaO2 / FiO2 entre 200-300 Grau 3- PaO2 / FiO2 <200 Foi relatado que a disfunção do enxerto grau 3 está associada a um aumento da mortalidade em 90 dias após a cirurgia (17% vs 9%) em comparação com a disfunção do enxerto baixo. Os fatores de risco para disfunção do enxerto de Grau 3 foram idade do doador, histórico de tabagismo de doador de mais de 200 anos, hipertensão pulmonar do receptor e doença primária. 3, complicações das vias aéreas: As complicações da anastomose brônquica incluem estenose, ruptura e amolecimento traqueal, sendo a estenose anastomótica a complicação mais comum. As complicações das vias aéreas são uma das principais complicações e causas de morte após o transplante pulmonar. O suprimento sangüíneo brônquico do doador é uma das causas importantes das complicações das vias aéreas, mas, com as técnicas atuais de transplante, a isquemia brônquica do doador pode ser evitada sem a reconstrução da artéria brônquica. O fornecimento de sangue ao brônquio doador depende do suprimento sangüíneo pulmonar dentro de poucos dias após a cirurgia.O encurtamento do comprimento do brônquio doador pode reduzir a possibilidade de isquemia brônquica no pós-operatório.Normalmente, exigimos o nível de desconexão brônquica do doador na abertura da folha superior. O brônquio proximal do anel de cartilagem, que efetivamente reduz a porção isquêmica do brônquio doador e reduz muito a probabilidade de complicações das vias aéreas. As complicações das vias aéreas podem ser diagnosticadas por uma série de métodos.A aplicação convencional da broncoscopia anastomótica pode detectar precocemente as complicações das vias aéreas Ocasionalmente, o exame de TC também pode encontrar estenose das vias aéreas e fraturas por algumas outras razões. Tais complicações, de fato, no trabalho clínico, descobrimos que a TC é muito útil para o diagnóstico e avaliação das complicações das vias aéreas. A estenose das vias aéreas é geralmente acompanhada de dispnéia, sibilância e diminuição do VEF1, e a broncoscopia pode confirmar o diagnóstico. A anastomose brônquica normal pode ser observada na sutura anastomótica completa, bem como no epitélio íntegro, observando-se ocasionalmente necrose epitelial em luz escamosa, que geralmente não causa nenhum problema. Defeitos na membrana são geralmente curados sob tratamento conservador, e defeitos na cartilagem geralmente causam um estreitamento das vias aéreas no estágio posterior. Ruptura brônquica severa (maior que 50% da circunferência) geralmente requer alguma intervenção para garantir a integridade e patência da via aérea. Ocasionalmente, a ruptura grave faz com que a cavidade brônquica comunique-se com a cavidade pleural, resultando em pneumotórax e vazamento de ar severo.Se o pulmão estiver totalmente dilatado, a cavidade torácica será totalmente drenada e a boca, eventualmente, cicatrizará e não haverá estenose. Há também uma ruptura brônquica que se comunica diretamente com o mediastino, resultando em enfisema mediastinal severo.Se o pulmão está totalmente dilatado, um tubo de drenagem mediastinal pode ser colocado através do mediastinoscópio na anastomose, que geralmente resulta em uma cicatrização satisfatória da bochecha sem deixar estenose. Tem sido relatado na literatura que a incidência de ruptura anastomótica em pacientes transplantados com aplicação precoce de rapamicina é alta, portanto a aplicação precoce de rapamicina após o transplante requer cautela. Devido à anastomose brônquica e outras razões após o transplante de pulmão, a anastomose é propensa a infecção fúngica. Candida albicans e Aspergillus são patógenos potenciais que podem causar infecções fatais na anastomose. Nunley e colaboradores contaram 61 pacientes com infecções fúngicas anastomóticas brônquicas e descobriram que a maioria da infecção era Aspergillus. A probabilidade de estenose das vias aéreas complicada após infecção fúngica anastomótica foi 46,7% significativamente maior do que no grupo sem infecção fúngica. Complicações anastomóticas específicas causadas por infecção fúngica incluem broncoconstrição, amolecimento brônquico e sangramento maior. Os stents endotraqueais, a dilatação por balão, o eletrocautério, o laser etc. têm um papel no tratamento das complicações das vias aéreas. Se houver uma pseudomembrana na anastomose da broncoscopia, a biópsia deve ser realizada imediatamente para eliminar a infecção fúngica, uma vez que o diagnóstico é usualmente realizado, são necessários antifúngicos aerosolizados sistêmicos e locais, podendo o antifúngico em aerossol atingir diretamente a lesão. 4, rejeição aguda: A rejeição aguda é uma questão muito importante no desenvolvimento do transplante de pulmão, um problema muito difícil e muitas vezes fatal nas décadas de 1960 e 1970. Até o surgimento da ciclosporina, a incidência de rejeição aguda após o transplante foi bastante reduzida, e isso possibilitou diretamente o sucesso do transplante de pulmão humano na década de 1980. No entanto, apesar do desenvolvimento contínuo de drogas imunossupressoras, a rejeição aguda no trabalho clínico ainda ocorre de tempos em tempos. A rejeição aguda geralmente ocorre com maior frequência nos primeiros meses após o transplante de pulmão, e a probabilidade diminui lentamente ao longo do tempo. A rejeição aguda é a resposta inflamatória em torno dos vasos sangüíneos e das vias aéreas dominadas pelos linfócitos. Atualmente, a rejeição aguda (especialmente a rejeição aguda recorrente) é considerada um fator de risco para bronquiolite obliterativa crônica.O papel da imunidade humoral na rejeição aguda ainda é controverso.Algumas evidências sugerem que a vasculite capilar seja um sistema imune humoral. Além disso, os anticorpos anti-HLA podem desempenhar um papel muito importante no meio. A rejeição mediada por anticorpos é ineficaz para a terapia hormonal e geralmente requer tratamentos adicionais, como plasmaférese, gamaglobulina intravenosa e rituximabe. As manifestações clínicas da rejeição aguda não são específicas.Os principais sintomas incluem hipotermia, falta de ar, tosse, hipóxia, leucocitose e diminuição da função pulmonar. Achados de imagem: Infiltração dos pulmões, edema intersticial pulmonar e exsudação torácica são todas manifestações de rejeição aguda precoce, mas não são específicas. É muito difícil distinguir entre rejeição aguda e infecção pulmonar por manifestações clínicas, mas é muito importante fazer julgamentos oportunos e precisos, porque os métodos de tratamento são bem diferentes. A rejeição aguda ocorrida na fase tardia do transplante não possui achados de imagem específicos.Muitos centros de transplante recomendam que os pacientes sejam monitorados quanto à função do enxerto após a alta hospitalar.Uma vez que a função do enxerto é estável, os dados da medição diária são de 5%. Dentro, enquanto FEV1 e FVC diminuiu mais de 10% por mais de dois dias, sugerindo a possibilidade de infecção ou rejeição. O diagnóstico de rejeição do enxerto após o transplante de pulmão também requer uma combinação de biópsia por broncoscopia.recomendamos que os pacientes façam biópsia pulmonar de broncoscopia de rotina aos 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses. Quando o paciente apresenta sintomas de infecção ou rejeição após o transplante, muitos centros clínicos de transplante de pulmão usam broncoscopia para lavagem alveolar ou broncoscopia para distinguir e confirmar que a especificidade desse teste invasivo é de aproximadamente 69%. Esquerda e direita. A biópsia geralmente requer 3-5 melhores bloqueios de tecidos.Geralmente, pacientes com transplante de pulmão duplo e transplante cardiopulmonar precisam apenas transplantar o pulmão em um lado da biópsia, mas o local da biópsia geralmente escolhe diferentes segmentos pulmonares e pulmonares. . Para o tratamento da rejeição aguda, geralmente é utilizado choque hormonal em altas doses, e a metilprednisolona é de 500mg a 1000mg / dia por três dias. Os sintomas clínicos são geralmente aliviados após 24-48 horas de administração, e a função pulmonar retorna aos níveis basais após algumas semanas. Depois disso, a prednisona foi alterada para 0,5 mg-1 mg / kg / dia e, após várias semanas, foi mudada para uma quantidade de manutenção por via oral. Ainda não há tratamento padrão para rejeição aguda persistente ou repetida, mas há também alguns relatos, tais como: alta dose de choque hormonal, ciclosporina para tacrolimus, azatioprina para Xiaoxue, Atomização por ciclosporina, tratamento com metotrexato, globulina anti-linfócito (OKT3, ATGAM, etc.). 5. Rejeição crônica: A rejeição crônica é o fator mais importante que afeta a sobrevida a longo prazo após o transplante de pulmão. A rejeição crônica é principalmente dividida em rejeição vascular crônica e rejeição crônica das vias aéreas, sendo a rejeição vascular crônica uma forma relativamente rara de rejeição crônica, manifestada como esclerose vascular pulmonar. A rejeição crônica das vias aéreas é uma condição relativamente comum, manifestada histologicamente como bronquiolite oclusiva (OB). A bronquiolite obliterativa é muito comum após o transplante pulmonar, sendo a patologia precoce caracterizada por inflamação linfocítica submucosa e pequena ruptura do epitélio das vias aéreas, seguida por hiperplasia do tecido de granulação fibromixoide e obstrução do lúmen das vias aéreas.