Ressecção radical de colangiocarcinoma proximal

Ressecção radical do colangiocarcinoma proximal para tratamento cirúrgico do câncer do ducto biliar superior. Carcinoma do ducto biliar proximal ou carcinoma do ducto biliar hilar é o local mais comum de câncer extra-hepático do trato biliar.Devido ao desenvolvimento de técnicas modernas de diagnóstico por imagem, há uma tendência crescente. Melhorar a compreensão do colangiocarcinoma hilar, o diagnóstico precoce e a ressecção cirúrgica completa são avanços importantes na cirurgia biliar atual. Tratamento de doenças: colangiocarcinoma Indicação 1. O diagnóstico clínico é de que o colangiocarcinoma superior envolve a bifurcação do ducto hepático.Se não houver contraindicação cirúrgica e o estado geral de saúde do paciente puder tolerar a cirurgia, a ressecção radical deve ser selecionada. 2, pode haver uma ressecção cirúrgica de um lado do fígado ou limitada à metástase linfonodal do ligamento duodenal hepático. 3. Pacientes com síndrome de atrofia e hipertrofia do lobo hepático precisam ter hepatectomia ao mesmo tempo. 4, diagnosticado como adenoma papilar do ducto biliar, adenocarcinoma papilar, câncer de bifurcação do ducto hepático altamente diferenciado, se pela primeira vez sem cirurgia radical, sem contra-indicações cirúrgicas, é possível a ressecção re-cirúrgica. Contra-indicações 1. Metástase local do tumor, como implantação de tumor intraperitoneal, nódulos tumorais no omento e transferência para o umbigo ao longo do ligamento redondo do fígado. 2. As metástases linfonodais que não o ligamento hepatoduodenal não podem ser incluídas no escopo da ressecção radical. 3, metástase intra-hepática bilateral. 4. Invasão dos ramos secundários dos ductos hepáticos bilaterais. 5. A angiografia mostrou envolvimento da artéria hepática bilateral ou veia porta ou seu tronco. 6, icterícia obstrutiva grave, a condição geral é muito pobre, não pode tolerar grandes cirurgias. 7, que sofrem de hepatite viral, dano difuso ao parênquima hepático, ressecção hepática extensa na ressecção radical requer muito cuidado. 8, combinado com colangite aguda deve drenar primeiro o ducto biliar para controlar a infecção, combinado com colangite aguda, ressecção radical e hepatectomia têm uma alta taxa de mortalidade. Preparação pré-operatória 1. A localização e a extensão da obstrução biliar devem ser estimadas com precisão, podendo ser determinadas por métodos não invasivos, como ultrassonografia modo B, TC, CPRM, etc. Se necessário, PTC e CPRE podem ser realizados antes da cirurgia. No entanto, deve-se ter cuidado para evitar complicações como infecções biliares e vazamento de bile. 2. Se a PTC e a PTCD tiverem sido realizadas antes da cirurgia, a cirurgia deve ser realizada precocemente e, após 2 a 3 semanas, pode haver uma infecção biliar fatal devido à cirurgia tardia, e a função hepática não pode ser alcançada após 2 a 3 semanas de drenagem. Restaurar. 3, PTCD pré-operatória é geralmente usado apenas em pacientes com icterícia obstrutiva grave e má condição geral não pode ser realizada a tempo, deve ter cuidado para evitar a infecção e perda de água e eletrólitos sob drenagem. Se puder ser drenado pelo endoscópio, o efeito será melhor que o PTCD. 4, os pacientes com perda de peso significativa e desnutrição, uma semana antes da cirurgia começou a fortalecer suplementos nutricionais intravenosos, corrigir baixo teor de potássio, baixo teor de sódio, anemia, hipoproteinemia, suplemento de vitamina K11. 5. Preparação de sais biliares orais. 6, antibióticos preparação intestinal. 7, a administração oral de ranitidina 150mg antes da noite. 8, tubo gástrico e cateter de demora. 9, a aplicação preventiva de antibióticos, em vista de pacientes com icterícia obstrutiva, insuficiência renal aguda pode ocorrer após a cirurgia, deve evitar o uso de antibióticos, tais como toxinas Qingda com nefrotoxicidade. Procedimento cirúrgico 1. Geralmente, utiliza-se uma longa incisão oblíqua sob a margem costal direita: da extremidade anterior da costela direita para o abdome superior esquerdo, o reto abdominal, o ligamento sacral, o ligamento redondo do fígado são cortados e o arco costal direito puxado para cima por um retrator grande. Os lados esquerdo e direito do hilo hepático e do fígado podem ser satisfatoriamente revelados, às vezes, se os lobos esquerdo e direito do fígado estiverem obviamente inchados, uma incisão de nervura dupla em forma de "crista" pode ser usada para aumentar a exposição. 2, exploração intraperitoneal para prestar atenção à presença ou ausência de ascite, superfície peritoneal, implante omental, nódulos de câncer metastático, metástase peritoneal geralmente ocorre na superfície peritoneal do hilar, às vezes ao longo do ligamento falciforme, ligamento redondo hepática para A metástase peritoneal e umbilical indica que a ressecção radical não foi realizada. Se a endurecimento metastático no fígado ainda estiver limitada a um lado do tumor, isso não impedirá a ressecção radical, incluindo a hepatectomia. 3. Os vasos sanguíneos importantes do hilar são “esqueléticos”. Quando é determinado que a ressecção radical é realizada, o peritônio na frente do ligamento duodenal é primeiro cortado na borda superior do duodeno. De acordo com a posição da pulsação da artéria hepática, a artéria hepática foi isolada e a artéria hepática foi puxada para cima com um tubo fino de borracha de silicone (tubo de borracha de silicone para infusão endovenosa profunda) e separada para baixo até a junção com a artéria gastroduodenal. O tecido linfático, nervoso e adiposo no lado interno da artéria hepática foi cortado e separado da artéria hepática e gradualmente separado para cima. 4. Variações anatômicas da artéria hepática são mais comuns. Uma variação comum é a origem ectópica da artéria hepática direita, geralmente derivada da artéria mesentérica superior.Neste momento, o vaso sanguíneo é profundo na veia porta, da parte traseira direita do ducto biliar comum ao triângulo da vesícula biliar até a extremidade direita do sulco lateral do fígado. Ramo para a vesícula biliar. Durante a cirurgia, você deve tocar a parte traseira direita do ducto biliar comum com ou sem pulsação arterial.Se houver essa variação, a artéria hepática direita deve ser separada do tecido adiposo linfóide circunvizinho e puxada com um tubo fino de borracha de silicone, porque o linfático e gordura no lado direito do ducto biliar O tecido precisa ser removido do ducto biliar. 5, cortar o ducto biliar comum. Na borda superior do pâncreas, a extremidade inferior do ducto biliar comum comum é cortada entre os dois grampos vasculares e a sutura distal é fechada.Se a borda inferior do câncer de bifurcação envolver a abertura do ducto cístico, o tecido da margem do ducto biliar deve ser tomado para criopressão para evitar células cancerosas. Está infiltrado sob a membrana mucosa e é difícil de encontrar a olho nu. A extremidade superior do ducto biliar comum é puxada para cima e o ducto biliar é separado da parede anterior da veia porta na bainha da veia porta, junto com o tecido adiposo linfático ao redor da veia porta, até a extremidade superior do ducto biliar. Existe uma artéria hepática direita que atravessa a parte posterior do ducto biliar e é envolvida na mesma bainha de tecido mole para posterior separação. 6, vesícula biliar livre. Começando do fundo da vesícula biliar, a vesícula biliar foi retrogradamente liberada, e a aderência e hemorragia do leito da vesícula biliar foram ligadas uma a uma. Tração do fundo da vesícula biliar, separação do colo da vesícula biliar e adesão ao fígado, se o câncer está localizado na bifurcação do ducto hepático, você pode encontrar o dilatado segmento anterior direito do ducto biliar na parte posterior superior do colo da vesícula biliar, se o câncer invadiu o lado direito do segundo Quando o tubo do fígado é classificado, verifica-se que o bloco duro da parte está profundamente espalhado no fígado ao longo da direção do ducto hepático, e não há limites claros com o tecido circundante. 7. Puxe a vesícula biliar livre e o ducto biliar para baixo, prenda a extremidade inferior do lobo hepático, corte a cápsula do fígado na borda anterior do hilo hepático, corte a dissecção embotada sob a cápsula, empurre o parênquima hepático e empurre o fígado. O painel da porta está abaixado. Ao separar a placa hilar, ela deve ser colocada sob a cápsula hepática para evitar o aprofundamento no parênquima hepático e causar sangramento maciço no ramo anterior esquerdo da veia hepática lesada. 8. O ducto biliar e a vesícula biliar são puxados para o lado direito e a ponte de tecido hepático entre o lobo externo esquerdo e o lobo interno do fígado é cortada, de modo que a fissura hepática esquerda possa ser totalmente revelada. 9, o comprimento do tronco do ducto hepático direito é curto, uma média de cerca de 0,84 cm, de modo que a bifurcação do ducto hepático pode envolver a abertura do ducto hepático anterior e posterior direito, além disso, cerca de metade do ducto hepático direito é dividido O ducto hepático posterior direito não se funde com o tronco do ducto hepático direito, sendo a abertura do ducto hepático posterior direito a mais comum no topo da bifurcação e, portanto, os ductos hepáticos posteriores direito e posterior direito são bloqueados pela bifurcação. Ao separar para a direita, uma agulha fina deve ser usada para perfurar a sucção de vez em quando para determinar qual é o ducto hepático dilatado e qual é o ramo da veia porta. Para aqueles que foram determinados como ductos hepáticos dilatados, eles podem ser cortados, e o segmento final é marcado com uma linha de tração, assim, é gradualmente separado para o lado direito até o ducto hepático direito ser cortado. Vesícula biliar, ducto biliar extra-hepático, tecido linfóide da gordura portal hepática, bifurcação do ducto biliar e ressecção do tumor, a extremidade direita do hilar pode ter 3 ou 4 aberturas do ducto hepático dilatadas, todas suturadas para facilitar a identificação. 10. As aberturas adjacentes do ducto hepático nas extremidades esquerda e direita do hilo hepático são suturadas juntas por fios finos para formar um ducto biliar maior.Às vezes, se as extremidades do ducto hepático esquerdo e direito estiverem relativamente próximas, a porção da parede lateral posterior também pode ser Juntos, tornem-se a parede do fundo do orifício do fígado. 11. Costurando o fio fino (de preferência uma sutura sintética absorvível 4-0 com uma agulha) na parede anterior da anastomose do ducto biliar, a sutura é longa e a agulha é retida, e a pinça vascular é fixada em ordem. Acima da incisão, como uma tração durante a anastomose biliar-intestinal e facilitando a sutura da parede anterior da anastomose. Neste ponto, o tratamento cirúrgico do hilar é temporariamente fechado, é aconselhável limpar o campo cirúrgico, remover o coágulo sanguíneo e parar cuidadosamente o sangramento.A porta do fígado é preenchida com uma almofada úmida para posterior processamento. 12, levantar o cólon transverso, encontrar a extremidade superior do jejuno na parte superior do abdômen esquerdo, fazer uma fístula jejuno em Y-de-Roux, fechamento da sutura fechado, o comprimento do palato é geralmente de cerca de 50cm. Estamos acostumados a fazer uma anastomose biliar antes do cólon para simplificar a operação. Após o tratamento cirúrgico sob o cólon transverso, como corte, anastomose do jejuno, fechamento do espaço mesentérico, etc., a fístula intestinal é puxada para o hilo hepático para anastomose. 13. A anastomose do ducto biliar jejunal, primeiro sutura a parede posterior da anastomose, e a sutura é longa quando sutura.Depois de todas as suturas estarem concluídas, o jejuno é enviado para o hilo hepático e a sutura é ligada. Como a parede do ducto biliar e a bifurcação da veia porta são muito próximas e, após a ressecção radical, não há tecido mole remanescente na área; portanto, quando a sutura é inserida na parede posterior, um campo visual claro deve ser fornecido para evitar que a sutura penetre na parede da veia porta. Como resultado, o sangramento ocorreu no momento ou após a cirurgia. 14. Finalmente, as suturas originalmente costuradas na parede anterior da abertura do ducto hepático foram removidas e as bordas principais das incisões foram cortadas de fora para dentro, uma após a outra.Depois de todas as suturas terem sido completadas, as suturas foram amarradas uma por uma e os nós amarrados. No lúmen intestinal, a mucosa intestinal é naturalmente invertida. 15. Se um ducto hepático secundário de um lado for encontrado durante a exploração cirúrgica, a ressecção do lobo hepático ou a hepatectomia média devem ser realizadas ao mesmo tempo. Clinicamente, a hepatectomia esquerda é mais comumente usada. O método cirúrgico é cortar a extremidade inferior do ducto biliar comum e da vesícula biliar livre, separar o tecido frouxo entre o ducto biliar posterior e a frente da veia porta, primeiro cortar o ramo direito do ducto hepático da extremidade direita do portal hepático e puxar a vesícula biliar e biliar para a esquerda para separar o fígado direito. As artérias e veias porta eram destras ea porção venosa esquerda da veia porta era separada, o tronco da veia porta era parcialmente bloqueado com pinça vascular não invasiva e a veia porta esquerda severamente cortada, sendo a abertura da veia porta suturada com sutura vascular 3-0. 16, do ducto hepático esquerdo no final do colangiocarcinoma até o estágio tardio, muitas vezes invadindo o lado esquerdo da veia porta e tornando-a ocluída, algumas vezes envolvendo a junção com o tronco da veia porta. Neste ponto, a parede do vaso sanguíneo de uma parte da veia porta pode ser removida e então suturada e reparada com uma sutura vascular, mas deve-se ter cuidado para não estreitar o lúmen principal da veia porta para assegurar que o fluxo sanguíneo da veia porta seja suave. 17. Quando a veia porta esquerda e a artéria hepática esquerda são cortadas, o lobo esquerdo do fígado está em estado isquêmico e uma linha divisória clara aparece entre o lobo esquerdo e direito.No entanto, quando a icterícia obstrutiva profunda e o fígado são severamente colestáticas, a linha limite também é Pode não estar claro o suficiente: o fígado é geralmente cortado do lado esquerdo do leito da vesícula biliar até a borda esquerda da veia cava inferior, e quando o colangiocarcinoma é invadido e o lobo caudal, ele precisa ser removido juntamente com o lobo caudado. Quando o lobo caudado é removido, a veia caudal curta do lobo caudal para a veia cava inferior deve ser separada e cortada, a veia cava inferior deve ser separada e, em seguida, o fígado hepático esquerdo deve ser removido. Quando o lobo esquerdo do fígado é ressecado, às vezes não está na fenda média do fígado, mais comumente inclui parte do lobo anterior direito do fígado, portanto, pode haver 2 ou 3 ou mais aberturas intra-hepáticas da via biliar na seção hepática. 18. Se houver mais aberturas de ducto biliar hepático na seção hepática, geralmente é difícil combiná-las uma a uma com o jejuno.As bordas de abertura adjacentes podem ser fechadas juntas e, em seguida, a abertura do ducto hepático corresponde coletivamente a uma fístula do jejuno. Um tubo de drenagem é colocado no ducto biliar intra-hepático e é retirado através do jejuno. 19. Se o colangiocarcinoma hilar invadir principalmente o ducto hepático direito, é possível remover o lobo hepático esquerdo, remover o lobo interno esquerdo e o lobo anterior direito, ou realizar hepatectomia direita ou ressecção tricúspide direita, mas, neste caso, se o paciente Graves icterícia, má função hepática e mau estado geral, o risco de cirurgia é grande, deve ser cuidadosamente medido, se o risco é muito grande, é apropriado mudar para drenagem interna ou drenagem externa. Complicação Além das complicações após grandes cirurgias, as complicações graves associadas à ressecção do colangiocarcinoma hilar são: 1, infecção, pode ocorrer na axila, sob o fígado, em forma de U tubo fora do fígado. 2, uma grande quantidade de ascites. 3. Estresse sangramento da úlcera. 4, vazamento de bile e até mesmo fístula biliar de longo prazo. 5, infecção biliar. 6, insuficiência hepática e renal, especialmente em pacientes com cirrose biliar extensa após cirrose biliar ou hepatite viral.