Linfadenectomia retroperitoneal para tumores testiculares

Os tumores testiculares podem ser divididos em tumores de células germinativas e tumores de células não germinativas. O primeiro é mais comum, representando 95% dos tumores testiculares, ocorre no epitélio genital seminífero, sendo este último raro, ocorrendo nas células intersticiais ou no estroma testicular. Os tumores primários de células germinativas podem ser classificados em seminoma, carcinoma embrionário, teratocarcinoma, teratoma e carcinoma de células epiteliais coriônicas de acordo com as características da histogênese, mas o seminoma é o mais comum. Muitas vezes se manifesta como uma massa indolor gradualmente crescente, e alguns têm manifestações inflamatórias semelhantes. Os tumores são principalmente metástases linfáticas, enquanto o carcinoma de células epiteliais coriônicas é metastizado pelo sangue. Uma vez que o diagnóstico é claro, a cirurgia deve ser realizada imediatamente. A cirurgia básica é orquiectomia. Para o câncer embrionário, teratocarcinoma e teratoma, a linfadenectomia retroperitoneal também deve ser realizada. A linfadenectomia retroperitoneal é indicada para o tratamento de tumores testiculares não espermatocíticos (por exemplo, carcinoma embrionário, teratocarcinoma), que não são sensíveis à radioterapia e, portanto, submetidos a linfadenectomia retroperitoneal durante o mesmo período de ressecção testicular ou estágio 2 após orquiectomia. A drenagem linfática testicular atinge o peritônio ao longo dos linfáticos da veia espermática e sobe ao longo da superfície do músculo psoas, cruza o ureter ao nível da 4ª vértebra lombar e, em seguida, ramifica para cima e para dentro dos linfonodos pediculares renais e da aorta abdominal e dos gânglios da veia cava inferior. Os vasos linfáticos nos lados esquerdo e direito comunicam-se entre si. Os tumores testiculares metastatizam ao longo da via de drenagem linfática e são transferidos para os linfonodos pediculares renais e para a aorta abdominal, veia cava inferior, linfonodos anteriores e interparadales. E a linfa de ambos os lados se comunica um com o outro. Depois que esses tecidos linfóides estão envolvidos, os vasos linfáticos são bloqueados pelo tumor e podem se espalhar ao longo dos vasos linfáticos retrógrados ou colaterais e metastatizar a aorta, a veia cava posterior, os linfonodos lombares contralaterais e os linfonodos axilares. A linfadenectomia retroperitoneal variou de todos os tecidos linfoides, gordurosos e conjuntivos na fáscia perirrenal do lado doente, do pedículo renal no lado lateral, nos vasos espermáticos do anel inguinal e da linfa, gordura e tecido conjuntivo; Um dedo horizontal, que libera quase um terço dos vasos ilíacos e dos vasos sanguíneos extra-orbitais, e a linfa, gordura e tecido conjuntivo na bifurcação da artéria ilíaca comum contralateral. Se necessário, a ligadura da artéria mesentérica inferior é cortada. Linfadenectomia retroperitoneal, de acordo com as características da metástase linfática do tumor testicular, é mais razoável para fazer depuração bilateral. No entanto, para pacientes sem metástases (especialmente crianças), é possível a linfadenectomia retroperitoneal unilateral prolongada. Tratamento de doenças: câncer testicular Indicação A linfadenectomia retroperitoneal de tumor testicular é aplicável a: Os tumores testiculares de não-espermatogônias, como o câncer embrionário, o teratocarcinoma e o teratoma, são realizados simultaneamente ou após o segundo estágio da orquiectomia pós-operatória. Contra-indicações Se o paciente já estiver em caquexia avançada, a condição geral é muito ruim. Preparação pré-operatória 1. Prepare sangue 900 ~ 1200ml. 2. Antibióticos orais foram tomados 2 dias antes da cirurgia. 3. Raspar os pêlos pubianos e a pele abdominal 1d antes da cirurgia. 4. Limpe o enema antes da cirurgia e conserve o cateter e o tubo do estômago. 5. Explique ao paciente e à família que a ejaculação pós-operatória pode ser afetada. Procedimento cirúrgico 1. Incisão: Se a linfadenectomia bilateral retroperitoneal bilateral for realizada, a incisão na linha média do abdômen é tomada e o xifoide superior é ligeiramente abaixo da sínfise púbica (Fig. 7.9.5-12). Cortar a pele, subcutânea, linha branca abdominal e peritônio. Após a incisão do peritônio, primeiro explore o fígado e o baço da vesícula biliar, o pâncreas e os rins, preste atenção se há metástase do câncer e, em seguida, verifique os linfonodos retroperitoneais para determinar se deve realizar a linfadenectomia retroperitoneal. Por exemplo, apenas o lado da linfadenectomia retroperitoneal, a linha média do abdômen pode ser tomada, se necessário, também pode ser adicionado como uma incisão transversal, a partir da superfície extraperitoneal do retroperitônio. 2. Dissecção linfática retroperitoneal direita: O peritônio posterior do sulco paracólico foi cortado da colateral hepática colônica para o exterior do ceco, e a flexão hepática do cólon para o ceco foi completamente liberada, revelando o polo inferior direito e o ureter. A extremidade inferior da incisão peritoneal posterior é ainda estendida ao redor do ceco para o lado medial, através dos vasos ilíacos, ao longo do lado esquerdo da pequena raiz mesentérica, alcançando o ligamento suspensor do jejuno duodenal. Libere o duodeno e retire-o para cima para expor a aorta, a veia cava e o pedículo renal, tomando cuidado para evitar danos à parede intestinal e ao suprimento de vasos sangüíneos. O ligamento do cólon gástrico foi incisado ao longo da borda direita do cólon transverso, e a flexura hepática colônica foi liberada. O reflexo peritoneal que cobre a borda lateral da parte descendente do duodeno e a parte descendente do duodeno pode ser usado para revelar ainda mais a veia cava, o pedículo renal, o rim e a glândula adrenal, de modo que o espaço retroperitoneal direito esteja totalmente exposto. Por conveniência de apresentação, o cólon direito e o intestino delgado livres podem ser retirados da incisão da parede abdominal, protegidos com gaze salina úmida e colocados em um saco plástico macio. Depois que o espaço retroperitoneal direito é revelado, a depuração linfática pode ser realizada: a veia varicosa direita é ligada e cortada no lado direito da parede anterior da veia cava inferior, e o ureter direito é liberado e retraído para o lado de fora. Abastecimento A partir dos 2 cm acima do pedículo renal, a fáscia perirrenal direita e sua gordura perirrenal, o periorbital, a veia cava inferior e aorta abdominal, a linfa, a gordura e o tecido conjuntivo Os métodos de dissecção sexual e contundente são realizados de cima para baixo e extirpados. Vasos linfáticos grandes devem ser ligados e cortados, continuando a descer até os vasos ilíacos comuns do lado doente, o terço superior dos vasos ilíacos externos e a bifurcação ilíaca contralateral. O lado lateral da veia espermática desce para o anel interno da região inguinal, e o coto espermático amarrado na posição alta do testículo original é puxado para fora, e então o ducto deferente é cortado na parte de trás da bexiga e o coto da ligadura original é puxado para fora e o peritônio direito retirado. A depuração linfática terminou. 3. Dissecção linfóide retroperitoneal esquerda: Incisão da parte reflexa peritoneal do cólon descendente e, em seguida, o ligamento do cólon gástrico é cortado ao longo do lado esquerdo do cólon transverso, o cólon esquerdo está livre e o lado interno é retraído para a cauda do pâncreas. Após a separação romba e a separação do baço e do ligamento do estômago, o pâncreas e o baço retraídos para cima, o rim esquerdo, o pedículo renal, a aorta abdominal e a veia cava podem ser revelados. Assim, a metade superior retroperitoneal esquerda foi revelada. Se apenas o lado esquerdo da dissecção, o cólon descendente e sigmóide deve ser empurrado para a esquerda, o peritônio na artéria mesentérica inferior direita, e a dissecção romba no mesentérico posterior e peritoneal pode revelar o retroperitoneal esquerdo Parte da aorta abdominal, veia cava inferior e vasos ilíacos. O procedimento para a linfadenectomia retroperitoneal esquerda é o mesmo que o lado direito. A artéria mesentérica inferior deve ser preservada o máximo possível durante a cirurgia e, se houver infiltração linfática ao redor da artéria, ela pode ser cortada próximo à aorta. 4. Drenagem e sutura: espaço retroperitoneal e irrigação intra-abdominal. A superfície da ferida era completamente hemostática, e o espaço retroperitoneal era colocado em um tubo de borracha e drenado para o lado da parede abdominal para cortar uma pequena abertura. Suture a incisão como de costume. Complicação 1. Sangramento: Devido à grande superfície da ferida, muitas vezes há sangramento na operação, e a operação bruta pode danificar os órgãos e os vasos sanguíneos.Se a hemostasia não estiver completa ou a ligadura for descolada, pode causar sangramento pós-operatório. Portanto, atenção ao pulso, pressão arterial e produção de urina após a cirurgia. Se houver sangramento, deve-se administrar transfusão de sangue para resistir ao choque, sangramento grave deve ser explorado cirurgicamente e hemostase completa. 2. Infecção: Devido às grandes feridas cirúrgicas, o sangramento e exsudação durante a operação, a má drenagem e os danos ao trato intestinal podem causar infecção e até abscesso abdominal ou retroperitoneal. Portanto, a operação é cuidadosa, a drenagem é feita, a drenagem é mantida lisa e os antibióticos são aplicados após a cirurgia.Se houver formação de abscesso, a drenagem deve ser realizada. 3. Paralisia intestinal, aderências intestinais e obstrução intestinal: devido a grandes feridas cirúrgicas, a exposição gastrointestinal longa, não manter os intestinos úmidos e violentamente puxando os intestinos, pode causar paralisia intestinal pós-operatória, aderências intestinais e até obstrução intestinal. O jejum pós-operatório, a descompressão gastrointestinal e a ingestão gradual após a recuperação do peristaltismo, como a obstrução intestinal, devem ser explorados cirurgicamente. 4. Necrose intestinal: linfadenectomia retroperitoneal, a artéria mesentérica inferior deve ser preservada o máximo possível e, quando o linfonodo é gravemente inseparável, também pode ser considerado como cortante. No entanto, há também muito poucos pacientes que afetam o suprimento de sangue para a parte correspondente do intestino e causam necrose intestinal. Se o ramo da artéria mesentérica superior é inadvertidamente danificado durante a cirurgia, também pode causar a parte correspondente da necrose intestinal. Excesso de tração e compressão dos vasos mesentéricos durante a operação resultou em uma parte correspondente da necrose isquêmica intestinal. A necrose intestinal pode levar à peritonite, o intestino necrótico deve ser removido e a anastomose intestinal deve ser realizada.