Ressecção de adenoma hipofisário transcraniano

Tratamento de doenças: adenoma hipofisário Indicação A ressecção do adenoma hipofisário transcraniano é aplicável a: 1. O tumor que se estende ao topo da sela é de grau B ou C. 2. O tumor hipofisário gigante se desenvolve na sela e a sela não aumenta. 3. O bloco do tumor acima e abaixo da sela é um produtor em forma de haltere. 4. O tumor no selim é elevado na fossa anterior, média e posterior (tumores D1, D2 e ​​D3). 5. Massa tumoral lobulada em sela. Preparação pré-operatória 1. Exame endócrino inclui uma determinação abrangente de vários hormônios endócrinos na glândula pituitária. Tais como hormônio do crescimento, prolactina, hormônio adrenocorticotrófico, hormônio estimulante da tireóide, hormônio folículo estimulante, hormônio luteinizante e alguns hormônios endócrinos hipotalâmicos. 2. Exame de imagem do exame de imagem da sela e tumor. Procedimento cirúrgico Após a abordagem da testa Esta é a primeira abordagem cirúrgica da pituitária clássica proposta por Cushing, que é levantada através da dura e da parte externa, mostrando o trato olfatório e o nervo óptico para alcançar a região hipofisária. Com o aprimoramento das técnicas modernas de anestesia e métodos cirúrgicos, a iluminação do microscópio pode minimizar a tração do lobo frontal, melhorando assim o resultado cirúrgico. É costume fazer uma craniotomia frontal direita (como o cirurgião é usado para a mão esquerda, ele também pode fazer o lado esquerdo). Alguns neurocirurgiões tendem a optar por realizar cirurgias no lado mais pesado ou no lado do tumor, que é mais pronunciado para o lado da sela. (1) Incisão do couro cabeludo: A incisão do couro cabeludo varia de acordo com os hábitos individuais, mas a incisão de Frazier é mais utilizada. Nos últimos anos, devido ao propósito de beleza, mais autores advogam o uso de uma incisão coronal na linha do cabelo para evitar deixar cicatrizes no rosto. 2) Abra o retalho ósseo e corte a dura-máter: o retalho ósseo da testa deve ser o mais baixo possível, direto para a borda anterior da fossa craniana anterior, mas o retalho ósseo deve ser projetado de acordo com o tamanho do seio frontal mostrado pela radiografia. Se o seio frontal estiver aberto, se o seio frontal for acidentalmente serrado, deve ser manuseado adequadamente como de costume. A incisão dural é paralela à borda superior da crista ilíaca e as extremidades interna e externa são cortadas para a frente e para trás para formar duas incisões auxiliares para formar uma forma em “H” A dura-máter na frente da incisão é suturada no periósteo. (3) Entrando na área do selim e revelando o tumor: use a placa de pressão do cérebro para levantar gentilmente o lado lateral do lobo frontal para expor a fissura lateral. A membrana aracnóide na superfície da fissura lateral é rasgada, o líquido cefalorraquidiano é aspirado e o nervo olfatório lateral afetado é exposto e protegido o máximo possível. Se a operação ou exibição não for suficiente, o feixe olfatório também pode ser cortado.Se o feixe olfatório contralateral não for danificado durante a operação, o paciente ainda pode manter o sentido do olfato. A pequena hemorragia na dura-máter usa eletrocoagulação para parar o sangue, a crista esfenoidal é interna até o leito anterior e o nervo óptico do lado cirúrgico pode ser visto. Ao levantar o lobo frontal, você não deve ser muito apressado, deve aguardar a liberação de líquido cefalorraquidiano para que o cérebro se retraia automaticamente, não force o tecido cerebral, aproxime o lobo frontal exposto com almofadas de algodão e troque o cérebro serpentino. Abra o dispositivo e continue a observar a estrutura da área do selim sob o microscópio de operação. O lado lateral do nervo óptico é a artéria carótida interna ipsilateral, e o lado interno é o septo da sela localizado atrás do nódulo da sela.Se a placa do cérebro for ligeiramente movimentada para dentro, o nervo óptico pode ser visto. A superfície da estrutura acima é geralmente coberta com uma camada de membrana aracnóide, a membrana aracnóide é rasgada ao microscópio, o fluido cerebrospinal é libertado e a placa de pressão do cérebro é reajustada para tornar a exposição mais completa. Para evitar danos na região hipotalâmica e no anel da artéria cerebral e outras estruturas importantes, a placa cerebral não deve ser estendida para a área após o quiasma óptico.Geralmente, a placa cerebral deve ser colocada na frente do quiasma óptico para expor o nervo óptico e o quiasma óptico. O nervo óptico contralateral não deve estar ansioso para ser exposto neste momento, porque o proeminente tumor de sela frequentemente o mascara e dificulta a exploração.Não é difícil expor o nervo óptico lateral quando o bloco do tumor na frente da cruz é removido na maioria das vezes. Os tumores hipofisários geralmente se projetam em frente ao quiasma óptico, e os nervos ópticos de ambos os lados são espremidos e achatados, e o quiasma óptico se desloca para trás. Depois que o nervo óptico e o quiasma óptico são retirados, o tumor anterior é atingido. Para confirmar que o tumor é substancial ou cístico, e para excluir o aneurisma na região selar, a agulha de aspiração deve ser rotineiramente usada para punção e aspiração antes que o tumor seja incisado. Se o tumor é cístico, o fluido do saco marrom pode ser extraído e a parede da cápsula é deprimida, o que é mais conveniente para revelar a relação anatômica circundante e fácil de operar. (4) Ressecção do tumor: Após a determinação do tumor hipofisário, o aracnóide entre os nervos ópticos e a frente do quiasma óptico deve ser empurrado de volta ao topo do quiasma óptico e colocado próximo à parte inferior do lobo frontal durante a operação. Tecido cerebral, tente evitar rasgar. A membrana é equivalente a cobrir a aracnoide acima do quiasma óptico do septo da sela, e é conectada para trás, para a membrana aracnoide do reservatório da artéria comunicante anterior-anterior, tão intacta quanto possível durante a operação e pode reduzir a chance de lesão arterial. No nervo óptico entre os dois nervos ópticos longe do tratamento de coagulação bipolar do quiasma óptico do septo de sela inchada, corte-o com um orifício de faca longa e cortar uma parte do septo de sela, que pode ser visto aderir ao tecido do adenoma pituitário abaixo. O septo em sela em si é espesso e quebradiço, e pode ser visto que ele é infiltrado por tecido tumoral no exame patológico, e há ninhos de células tumorais dispersos entre as fibras durais. O tecido tumoral vermelho-acinzentado na incisão da sela é frequentemente ejetado automaticamente. Se o tumor for cístico ou houver sangramento no tumor, haverá uma grande quantidade de líquido cístico e excesso de líquido sanguinolento durante a incisão.É de notar que a almofada de algodão é colocada ao redor da pele para reduzir a contaminação do campo cirúrgico para evitar a ocorrência de meningite asséptica. Se o tumor é necrótico, pode ser absorvido pelo aspirador. Se o tecido do tumor é resistente, pode ser removido usando um grampo de tumor ou fórceps. Geralmente, no início, o tumor tem maior probabilidade de sangrar.Neste momento, a eletrocoagulação do cotovelo pode ser usada para se estender para dentro do selim para realizar a coagulação bipolar. Porque não há nervos e vasos sangüíneos importantes sob a sela (a hipófise residual geralmente é deslocada pelo tumor para a parte superior das costas), e o suprimento sangüíneo do tumor muitas vezes vem do septo da sela, nódulos da sela e da dura-máter circundante, não só para o sangramento após a eletrocoagulação. Além disso, a sela inchada pode ser contraída, e o corpo do tumor fica menor, o que é mais propício para uma operação posterior. Geralmente, você pode usar um clamp tumor, escarro ou cureta para cortar o tumor, mas a cureta não deve ser muito afiada.A operação deve ser suave e cuidadosa.O sentido de raspagem é da parte profunda das costas para a parte rasa da frente, especialmente quando raspando os lados. Não risque a parede interna do seio cavernoso. O tecido do adenoma hipofisário é mais frágil e mais macio, é mais fácil de remover após a eletrocoagulação em dois estágios, e às vezes pode ser cortado por um stripper microscópico ou decapante do septo nasal e então sugado com um tubo de sucção. Quando o bloco do tumor é cortado, é geralmente primeiro do nervo óptico e da frente do quiasma óptico, então o tumor curvo é colocado próximo ao leito anterior e se projeta para a sela até o fundo da sela.O tumor é cortado no selim e bipolar. Eletrocoagulação. Estas operações podem não ser vistas diretamente sob o microscópio cirúrgico, por isso devem ser gentis e cuidadosas, dependendo do toque da mão. A massa tumoral restante também pode ser removida por um tubo de sucção. Depois que os pólos anterior e posterior do tumor são totalmente removidos, a sela curva e o leito posterior são visíveis com um decapador curvo.O septo da sela gradualmente colapsa e é separado do quiasma óptico e do nervo óptico. Suavemente, puxe a parede posterior do tumor para a frente.Note-se que há muitos vasos sanguíneos delgados entre o septo da sela e o quiasma óptico.O septo de sela conectiva e o tumor são fornecidos ou exportados para o tumor, que pode ser eletrocoagulado e cortado. Se não houver conexão entre o tumor e o tumor, a artéria supridora de sangue da parte superior do leito da artéria carótida interna ou da artéria cerebral anterior ao nervo óptico e o quiasma óptico pode causar perda de visão e hemianopia após a lesão e é difícil de recuperar. Geralmente, estes vasos sanguíneos não são fáceis de ver a olho nu, mas não são difíceis de distinguir sob o microscópio cirúrgico e devem ser protegidos, tanto quanto possível. Isto repetidamente separa e excisa o inchado septo do selim e se expande para o nervo óptico bilateral e o tumor abaixo do quiasma óptico até que o compartimento do selim revele a fossa intertrocantérica. Às vezes, o tumor se desenvolve para a parte traseira do quiasma óptico.Se um pouco do tumor persistir, a acuidade visual pós-operatória pode ser mal melhorada.Portanto, a parede do cisto deve ser cuidadosamente examinada e removida, tanto quanto possível. Porque o tumor da sela no tumor hipofisário não rompe o septo da sela, a sela com o sulco sobrejacente e a aracnoide sobreposta, a dura-máter do sela e a parede do seio cavernoso de ambos os lados, circundados por tecido dural, sem hemostasia Difícil Finalmente, o septo de sela colapsado também pode eletrocoagular e parar a contração do sangue, de modo que ele possa ser aberto na saída da sela para evitar que a seção visual pós-operatória entre em colapso na sela e afete a visão. Termine a operação depois de parar completamente o sangramento. Os lados esquerdo e direito da sela são os seios cavernosos esquerdo e direito, e não devem ser removidos excessivamente para evitar grandes hemorragias. 2. Abordagem Dural Uma abordagem cirúrgica para tumores hipofisários que Cushing melhorou e defendeu nos primeiros anos. O funcionamento e a posição do retalho ósseo foram os mesmos de antes, mas a dura-máter não foi cortada após a craniotomia, e o lobo frontal foi elevado da base craniana anterior para a crista esfenoidal e a dura-máter foi cortada 0,5 cm à frente. Entre na dura-máter, solte o líquido cefalorraquidiano e, em seguida, entre na área do selim para trás, as outras operações são as mesmas de antes. 3. Através da abordagem do ponto de asa Alguns adenomas hipofisários desenvolvem-se para a lateral ou posterior da sela, ou para o quiasma óptico anterior crescer atrás do quiasma óptico.Se o tumor não puder ser exibido através da abordagem subfrontal, uma abordagem transesfenoidal deve ser usada. Após a craniotomia, a parte inferior da testa e a dura-máter são cortadas em forma de arco ou Y e suspensas do periósteo próximo à crista esfenóide. Perto da piscina de fissura lateral aberta frontal, separe, eletrocoagule e corte a veia injetada no seio esfenoidal, e puxe a parte lateral da superfície frontal do lobo frontal para revelar a parte posterior do trato olfatório e o nervo óptico. Em seguida, abra o quiasma óptico e o reservatório interno da artéria carótida, separe o nervo óptico lateral e a artéria carótida interna, libere o líquido cefalorraquidiano, reduza a pressão intracraniana e exiba o adenoma pituitário localizado sob o quiasma óptico. Após a ressecção do tumor localizado próximo à linha média, alguns tumores se estendem para o lado da sela, envolvendo vasos e nervos adjacentes, ou através do espaço da artéria carótida interna do nervo óptico, a artéria carótida interna - o espaço oculomotor ou o aparelho oculomotor lateral. A protuberância externa faz com que o espaço se expanda ou a dura mater salte para fora. Neste momento, é necessário separar cuidadosamente a aracnóide espessa da lacuna correspondente e proteger os nervos e vasos sanguíneos circundantes com uma almofada de algodão, cortar a dura-máter na superfície do tumor e usar cuidadosamente o aspirador ou o tumor para atravessar o espaço neurovascular correspondente. Ressecção do tumor intracapsular. Há um pedúnculo hipofisário no espaço subaracnóideo ao lado da sela, que precisa ser protegido. Se a operação for inadvertidamente danificada. Levará ao diabetes insipidus. Alguns adenomas hipofisários crescem para o selim antes de cruzar o selim e são lobulados em imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética. A fim de revelar e facilitar a ressecção do tumor através da abordagem anterior e da abordagem interna ou externa da artéria carótida interna durante a operação, uma abordagem combinada através dos pontos frontais e pterionais pode ser usada, ou seja, o retalho ósseo pode ser ampliado para dentro. Para a linha média, os blocos tumorais localizados na frente do quiasma óptico, na sela e dentro do lobo temporal podem ser removidos simultaneamente através das duas abordagens durante a operação. Se necessário, o processo do leito anterior pode ser removido por micro-perfuração, e o seio cavernoso pode ser cortado no triângulo de Parkinson para remover o tumor que invade o seio cavernoso.