Correção de fístula traqueoesofágica e anastomose primária do esôfago por via torácica

Indicação O reparo da fístula esofágica traqueal transtorácica e a anastomose esofágica em um estágio são aplicáveis ​​a: 1. A atresia esofágica e a fístula traqueal esofágica estão localizadas no nível do segmento torácico, e a distância entre os dois pontos finais cegos do esôfago é grande. 2. A condição geral ainda é boa, pode tolerar cirurgia no peito. Contra-indicações 1. A pneumonia por aspiração grave deve ser controlada após a cirurgia. 2. Combinado com outras malformações de órgãos, a condição geral é fraca e não pode tolerar grandes cirurgias. Preparação pré-operatória 1. Trate o trato respiratório para atrair a secreção efetiva da bolsa cega superior do esôfago, vire a lateral do esôfago a cada hora, coloque o bebê em uma incubadora com oxigênio e alta umidade e aplique antibióticos para tratar a pneumonia. 2. Jejum e manutenção da nutrição parenteral. Desidratação correta, glicose intravenosa, solução eletrolítica e plasma e, se necessário, transfusão de sangue. 3. Injeção regular de vitamina K e vitamina C. Procedimento cirúrgico 1. Faça uma incisão transversal ao longo do lado direito da escápula 1 Estrada do diâmetro interno torácico: Após a camada muscular ser cortada, o quarto espaço intercostal entra na cavidade torácica. Use sua mão ou gancho para puxar o pulmão direito para frente e para dentro, cortar a pleura mediastinal atrás do hilar, livre e ligadura para cortar a veia ázigo e estender a incisão pleural mediastinal para o mediastino posterior: 2 diâmetro externo pleural: corte pelo 4º espaço intercostal Os músculos intercostais, até que a pleura parietal fosse vista, eram ricamente separados entre a fáscia intratorácica e a pleura parietal por uma gaze molhada, que era separada sequencialmente no terceiro e quinto intercostais, e a pleura parietal era aberta. A gama de separação necessária é até o topo do peito, até a sexta a sétima costelas ou inferior, de volta para as costelas. Cuidados devem ser tomados ao separar para evitar a ruptura da pleura. Coloque o abridor no peito, corte a veia ázigo e entre no mediastino posterior para expor o esôfago e a traqueia. A vantagem da abordagem extrapleural é que é mais fácil tratar o vazamento da anastomose após a cirurgia, mas a abordagem intratorácica tem as vantagens de uma exposição satisfatória e operação conveniente.No momento, a abordagem intratorácica é frequentemente usada. 2. Fístula traqueal esofágica distal livre Pode ser encontrado perto da bifurcação da parte inferior da traqueia. Em cada respiração, você pode ver a fístula protuberante, usar uma gaze para fazer a tração, liberar cuidadosamente a fístula, cortar a fístula de 1 a 2 mm da traquéia e usar a sutura sintética não invasiva 6-0 para suturar a fístula. Injete uma pequena quantidade de solução salina normal na sutura da fístula, e pressurize e respire ao mesmo tempo para verificar vazamentos de ar, se necessário, fortaleça a sutura. O coto da fístula no lado traqueal não deve ser mantido por muito tempo para evitar a formação de um divertículo, mas não deve ser cortado próximo à traqueia para evitar o estreitamento da traquéia. Quando a anastomose término-lateral é proposta, a fístula não pode ser cortada, e a traqueia proximal pode ser dupla ou ligada com seda 2-0 ou 0. O suprimento de sangue esofágico inferior é ruim e a liberdade não deve ser demais. 3. extremidade superior livre do esôfago Se você colocar um bom tubo no estômago antes da cirurgia, é fácil encontrá-lo. Depois de encontrar o saco cego, suture duas agulhas no topo para tração, sem pinça para evitar danos ao tecido.O esôfago superior deve ser separado o máximo possível para reduzir a tensão da anastomose e determinar se há outra fístula. 4. Esôfago O princípio da anastomose esofágica é evitar a tensão anastomótica e preservar o suprimento sanguíneo na parte inferior do esôfago. O abdômen do esôfago inferior foi removido um pouco antes da anastomose. Quando a ponta é pequena e o lúmen é muito fino, uma incisão diagonal pode ser feita. A parede esofágica não deve ser pinçada para evitar danos ao tecido. Existem dois métodos para anastomose: anastomose término-terminal (1) Anastomose de extremidade: pode ser dividida em método de sutura de camada única e método de sutura de nidificação. O método de sutura de camada única é um método de anastomose no qual dois esôfago são feitos em uma camada de sutura, sendo usada sutura sintética não invasiva 6-0 para a sutura de espessura total da parede posterior e o tubo gástrico é inserido no estômago através da anastomose e fixado. Sutura também a parede anterior, preste atenção para a mucosa em ambas as extremidades da anastomose quando a sutura.A chave para a anastomose não é a costura, mas a costura. Método de sutura aninhada, a mucosa e submucosa da cápsula esofágica proximal são anastomosadas à camada completa distal, o nó é atingido na cavidade, e então a camada muscular esofágica proximal e a membrana externa esofágica inferior são cobertas pela anastomose. . (2) Anastomose término-lateral: somente a fístula é cortada e somente a ligadura é realizada, e então as seções superior e inferior são usadas para anastomose término-lateral. A fim de prevenir a recorrência e a recanalização após a fístula, a mucosa na fístula pode ser raspada suavemente com uma cureta de metal através da incisão a ser anastomosada antes da ligadura da fístula. A extremidade cega do esôfago foi puxada para mais perto da parede esofágica inferior para sutura intermuscular. A extremidade superior do esôfago é cortada obliquamente, e a parede lateral do esôfago inferior é suturada, e o nó é atingido na cavidade. Antes que a sutura da parede posterior seja concluída, o tubo de plástico fino dentro do esôfago é passado para o segmento inferior. (3) Método de extensão da camada muscular: Se a distância entre as duas extremidades do esôfago for grande, ela não pode combinar diretamente ou estimar a tensão após a anastomose ser muito grande, e a miotomia pode ser realizada na extremidade proximal do esôfago para encurtar a distância entre as extremidades esofágicas. O cateter do manguito é primeiro inserido na abertura do esôfago proximal livre, e o cordão de bolsa é fixo e não inflado, o que torna o operador fácil de manipular. Não infle o manguito, para que as dobras mucosas normais do esôfago desapareçam. Uma incisão circular foi feita a 2 cm da abertura do esôfago, a camada muscular foi cuidadosamente separada entre a camada muscular e a submucosa por uma tesoura, e os vasos sanguíneos apoiados pela camada foram protegidos. A camada muscular pode ser estendida de 1 a 1,5 cm após a incisão e separação, e o esôfago é suturado. (4) Método de sutura atrasada: Se a distância entre as duas extremidades do esôfago é muito longa durante a operação, a anastomose de um estágio não pode ser realizada. O cirurgião enfrenta duas escolhas: uma é cortar a fístula, costurar um marcador de metal na extremidade distal do esôfago, tentar fechar as duas extremidades do esôfago e aplicar uma gastrostomia para manter a nutrição. Após 1 semana, a bolsa cega proximal foi expandida com uma sonda ou bolsa de mercúrio e após vários meses a anastomose esofágica foi realizada. A segunda é cortar a sutura da fístula traqueal esofágica, o esôfago superior é usado como uma ostomia do esôfago através da incisão no pescoço, e o estômago é usado para alimentação no abdômen. O estoma do pescoço manipula um pequeno saco de secreções armazenadas. Durante esse período, o bebê é treinado para comer por via oral, embora a comida esteja no bolso, mas desempenha um papel no treinamento psicológico para comer mais tarde. Após o bebê ter até 12 meses, o segundo estágio da reconstrução do esôfago é usado, e o jejuno, cólon ou tubo curvo grande do estômago é usado como um substituto. Em pacientes submetidos à cirurgia pleural, a incisão mediastinal deve ser suturada e coberta com uma anastomose. O esôfago superior é fixado à fáscia anterior com alguns pontos de agulha para reduzir o movimento do esôfago durante a deglutição e reduzir a tensão da anastomose. Um tubo de drenagem fechado da cavidade pleural foi colocado entre o sexto ou sétimo espaço intercostal da linha média da crista ilíaca e, em seguida, a parede torácica foi suturada camada por camada. Se o paciente é submetido a uma cirurgia pleural, um tubo de drenagem extrapleural é colocado na anastomose proximal do mediastino posterior e é retirado da outra incisão através da quinta incisão intercostal. Complicação 1. anastomose esofágica. 2. Estenose esofágica. 3. Recorrência de hérnia traqueal esofágica ou herança. 4. A função motora do esôfago é anormal.