colecistectomia retrógrada

A colecistectomia é o procedimento mais comum na cirurgia biliar, na maioria dos casos, o procedimento é mais padronizado e o efeito a longo prazo após a cirurgia é satisfatório. No entanto, devido às características da estrutura anatômica local e à possibilidade de variabilidade ou lesões complexas, a operação em si apresenta certos riscos, sendo que, clinicamente, as sérias consequências da operação devido a erros cirúrgicos podem ser ignoradas, portanto os detalhes de todos os aspectos da colecistectomia não devem ser ignorados. Tratamento de doenças: colecistite aguda Indicação Quando há: 1 colecistite aguda devido a alta hiperemia e edema no pescoço; 2 exacerbação aguda repetida de colecistite crônica para formar uma adesão fibrosa densa; 3 colecistite atrófica faz com que o relacionamento anatômico triângulo Calot incerto; 4 pescoço vesícula biliar tem pedras enormes Encarceramento faz a obstrução do ducto cístico, mesmo se a pedra está encarcerada entre o colo da vesícula biliar e do ducto biliar comum, de modo que o desaparecimento do ducto cístico não pode distinguir a relação exata entre o ducto cístico eo ducto biliar comum, é difícil de executar a artéria vesicular e ducto cístico de acordo com o método anterógrado. O tratamento, do ponto de vista da segurança, para evitar lesões acidentais, pode ser colecistectomia retrógrada, ou seja, anatomia do fundo da vesícula biliar. Contra-indicações 1. A dor crônica no abdome superior direito não pode ser explicada por lesões da vesícula biliar, não foram encontradas anormalidades da vesícula biliar na ultrassonografia B e na angiografia da vesícula biliar. 2. A causa da icterícia obstrutiva não deve ser removida às cegas antes que a vesícula biliar esteja limpa. 3. Sério coração, fígado, rim, insuficiência pulmonar ou outras doenças médicas graves não podem tolerar a ressecção da vesícula biliar. Preparação pré-operatória 1. Pergunte ao seu histórico médico em detalhes. 2. Um sistema abrangente de exame físico. 3. Os exames laboratoriais, além dos itens de rotina, devem ter bilirrubina sérica, alanina, aspartato aminotransferase (GPT, GOT), fosfatase alcalina, proteína plasmática, tempo de protrombina e atividade antes e depois da aplicação da vitamina K11. , HBsAg, alfa-fetoproteína (AFP), potássio sérico, sódio, cloro, creatinina, nitrogênio ureico, glicose no sangue e outros itens. 4. Avaliação de importantes funções de órgãos como coração, pulmão, fígado e rim. 5. Reexamine todos os tipos de dados diagnósticos por imagem para determinar a localização, a natureza e a extensão da lesão e forneça uma base para o projeto do plano cirúrgico. 6. Aplicação de antibióticos profiláticos. Sob as seguintes circunstâncias, antibióticos devem ser administrados antes da cirurgia, 1 cirurgia biliar de emergência, 2 pacientes idosos, 3 icterícia obstrutiva grave, 4 exploração intraoperatória do trato biliar, 5 tumores malignos biliares, 6 com outras doenças infecciosas ou diabetes . Em seu estudo, Kasholm confirmou que os antibióticos profiláticos no pós-operatório foram de 8,4% e 33%, respectivamente, após cirurgia aguda para doença benigna do trato biliar e antibióticos profiláticos em casos de cirurgia eletiva. Não houve diferença significativa na taxa pós-infecção, no entanto, ele apontou que com a idade, especialmente naqueles com mais de 75 anos, a taxa positiva de cultura bacteriana da bílis foi significativamente aumentada. Portanto, em todas as cirurgias de emergência, pacientes com colecistite aguda, pancreatite ou história de icterícia e pacientes com mais de 75 anos de idade, antibióticos profiláticos devem ser administrados em cirurgias de emergência e eletivas. 7. Preparação pré-operatória para cirurgia biliar com doença concomitante (1) Doença biliar com disfunção hepática: A função hepática do paciente deve ser analisada e avaliada antes da operação.Os indicadores confiáveis ​​para medir a lesão hepática são: proteína plasmática, aminotransferase sérica, tempo e atividade da protrombina, Bilirrubina sérica, com ou sem ascite. Atualmente, os indicadores mínimos pré-operatórios mais seguros são: proteína de albumina plasmática não inferior a 35g / L (3,5g%), atividade de protrombina não inferior a 60% e bilirrubina sérica: 170μmol / L (10mg%) Abaixo, sem ascite ou apenas uma pequena quantidade de ascite. Os pontos de preparo pré-operatórios deste tipo de pacientes são: dieta hiperproteica e rica em carboidratos, albumina ou plasma em pacientes com hipoproteinemia, suporte nutricional por via intravenosa para aqueles que não podem comer por muito tempo, pacientes com ascite limitam a ingestão de água e sódio, Administração intermitente de diuréticos, função de coagulação sanguínea anormal antes da administração de vitamina K11, ou entrada intermitente de sangue fresco ou fatores de coagulação multivalentes, Huangqi especial PTCD profunda a curto prazo ou drenagem do ducto biliar nasal. (2) Preparo pré-operatório das vias biliares com cirrose: a cirrose aumenta o risco de cirurgia biliar, com atenção especial à avaliação da função da reserva hepática e da capacidade compensatória antes da cirurgia, incluindo o estado nutricional dos pacientes; É o tempo original e atividade de protrombina), com ou sem varizes esofágicas, ascite, etc, a experiência clínica mostra que a presença ou ausência de cirrose e gravidade, afetam diretamente o efeito da cirurgia biliar. Aranha observou que a colecistectomia com cirrose é 10 vezes mais provável que a colecistectomia sem cirrose. Glenn relatou que a taxa de mortalidade de colecistectomia eletiva foi de 0,3% a 1%, e a taxa de mortalidade da cirurgia do trato biliar com cirrose foi de 7% a 26%. A maioria das causas de morte são hemorragia, insuficiência hepática, infecção e falência múltipla de órgãos. O trabalho de preparação pré-operatória se concentra no controle rigoroso das indicações cirúrgicas e deve evitar, o máximo possível, a cirurgia biliar aguda. Para casos que exijam cirurgia de emergência, a incisão da vesícula biliar ou a remoção parcial da vesícula biliar pode ser usada para preservar a parede posterior da vesícula biliar ou para realizar a ostomia da vesícula biliar, pressupostos devem ser estabelecidos antes da cirurgia para evitar cirurgias excessivas durante a cirurgia. , trazendo problemas após a cirurgia. Em pacientes com cirrose óbvia ou mesmo hipertensão portal que devem fazer cirurgia biliar eletiva, uma grande quantidade de sangue fresco deve ser dada antes da cirurgia e a vitamina K11 deve ser dada com antecedência, pacientes com baixa proteína plasmática devem receber albumina e plasma fresco; Os pacientes devem receber plaquetas. Claro, antibióticos preventivos são indispensáveis. Preparações pré-operatórias devem ser adequadamente preparadas para as dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia. Evite tanto quanto possível a anatomia extensa para evitar danos às veias varicosas ao redor do trato biliar.A punção e a incisão do ducto biliar devem evitar as varizes.Antes de o ducto biliar ser cortado, a hemostasia deve ser suturada em ambos os lados da incisão. Algumas pessoas defendem pacientes com cirrose com hipertensão portal grave e hipertensão portal grave.Se a cirurgia biliar for complicada, ela deve ser uma cirurgia encenada, ou seja, a derivação da primeira porta deve ser usada para criar condições para futuras cirurgias radicais biliares. No entanto, os pacientes com icterícia obstrutiva encontrados no trabalho real muitas vezes não são autorizados a fazer a fenestração antes da drenagem biliar.Por exemplo, aguardando a cirurgia do trato biliar após o shunt, não só o longo tempo de tratamento, mas também a função hepática múltipla será Seriamente atingido. Portanto, Schwartz apontou que pacientes com bom estado geral, função hepática, sem sangramento gastrointestinal, sem infecção aguda do trato biliar e icterícia não são muito graves, e defendem uma operação de primeiro estágio. No entanto, a experiência clínica mostra que a taxa de mortalidade de pacientes com cirurgia de vias biliares cirrótica é significativamente maior do que a de pacientes sem hipertensão portal. A incidência de hemorragia, transfusão sangüínea e complicações pós-operatórias em pacientes com cirrose está intimamente relacionada com a classificação da função hepática em Child.Geralmente, considera-se que os pacientes Child A e B com sintomas óbvios podem considerar a cirurgia; Indicações para a cirurgia, tais pacientes devem ser submetidos a preparação pré-operatória rigorosa e adequada para alterar o grau C para A ou B e considerar a cirurgia eletiva. Em princípio, o tratamento cirúrgico não é recomendado para cálculos biliares assintomáticos. (3) cirurgia do trato biliar com hipertensão: Antes da cirurgia, a pressão arterial diastólica deve ser controlada abaixo de 110mmHg e, em seguida, a cirurgia eletiva. No passado, defendia-se que os pacientes com hipertensão deveriam interromper o uso de anti-hipertensivos uma semana antes da cirurgia, mas a anestesia após parar o medicamento ou induzir crises hipertensivas durante a cirurgia dificulta o tratamento, mas o consenso atual é continuar usando o medicamento até o pré-operatório. Os diuréticos devem ser interrompidos antes da cirurgia e o baixo potássio causado pela diurese pode causar arritmias graves e diminuir a contratilidade miocárdica. Se a pressão sangüínea da cirurgia de emergência é muito alta, além de sedativos (diazepam, droperidol, etc.), a nitroglicerina (oral ou intravenosa) deve ser administrada antes da anestesia, o nitroprussiato de sódio pode ser administrado a pacientes com difícil controle da pressão arterial. A pressão arterial e as alterações de pulso devem ser monitoradas de perto para evitar acidentes. (4) cirurgia do trato biliar com diabetes: anestesia, trauma cirúrgico e infecção, etc., o diabetes no pós-operatório pode ser agravado, o açúcar no sangue deve ser controlado antes da cirurgia. Geralmente considerado diabetes sem complicações, os níveis de açúcar no sangue devem ser controlados em cerca de 8,33mmol / L. Se houver dano renal ou doença vascular oclusiva ao mesmo tempo, especialmente em idosos, a chance de complicações aumentará, pois o açúcar no sangue desses pacientes não deve ser muito baixo, caso contrário a perfusão de glicose do tecido será reduzida, o que pode causar danos aos órgãos vitais. A insulina deve ser usada de acordo com a glicemia de jejum, a glicemia pós-prandial e o açúcar na urina antes da cirurgia. Quando a glicemia de jejum estiver abaixo de 6,66 mmol / L, a glicose a 10% deve ser instilada para evitar a hipoglicemia. A insulina deve ser usada para a glicose no sangue de 8,33 a 13,88 mmol / L, e a proporção de açúcar para insulina deve ser 8: 1 ou 6: 1, glicemia de mais de 13,88 mmol / L pode ser administrada a 4: 1. A quantidade de insulina varia de pessoa para pessoa e deve ser ajustada de acordo com a dose inicial de açúcar na urina, para que o açúcar na urina possa ser mantido em (+). Pacientes com diabetes mellitus apresentam redução da resistência sistêmica e local, têm maior chance de infecção cirúrgica e, rotineiramente, fornecem antibióticos preventivos antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1. Segure a parte inferior da vesícula biliar com uma pinça não invasiva para puxar e levantar o fundo da vesícula biliar.A serosa da vesícula biliar é cortada a 1 cm do fígado. 2. Vesícula biliar livre do fundo da vesícula biliar até o colo da vesícula biliar.O tecido frouxo entre o leito hepático e a vesícula biliar pode ser cortado com tesoura ou eletrocautério.No caso de vasos sanguíneos maiores, a ligadura deve ser pinçada. 3. Antes de decidir realizar a ressecção retrógrada, se a vesícula biliar tem adesão ao tecido circundante, todas as aderências devem ser separadas primeiro.Quando a tensão da vesícula biliar é muito alta, a descompressão deve ser realizada primeiro para facilitar a operação. Quando estiver livre para o colo da vesícula biliar, puxe com cuidado, procure a artéria da vesícula biliar acima, confirme que a artéria está indo para a vesícula biliar, perto da parede da vesícula biliar e cortada entre os dois grampos vasculares. Às vezes, devido a aderências ou congestão tecidual e edema, é difícil mostrar claramente a artéria da vesícula biliar.O cirurgião pode usar o indicador esquerdo para colocar atrás do mesentério entre o fígado e o colo da vesícula biliar.Em frente, use uma pinça hemostática para segurar o dedo esquerdo e passá-lo, próximo à parede da vesícula biliar. O tecido mesangial é clampeado e cortado, e o tecido proximal é duplamente ligado ou costurado. 4. Após a artéria da vesícula biliar ser ligada e cortada, cuidadosamente dissecada no espaço entre o ducto cístico e o lado direito do ducto hepático comum para expor a junção do ducto cístico com o ducto biliar comum, prenda a 0,5 cm do ducto biliar comum e corte o ducto cístico. Depois que as extremidades são ligadas, elas são costuradas juntas. Após a colecistectomia, a serosa hepática residual foi suturada de forma intermitente. A vantagem da colecistectomia retrógrada é que ela pode reduzir a lesão iatrogênica do ducto biliar, nos casos em que a relação anatômica do triângulo da vesícula biliar não é clara devido ao edema inflamatório, e a operação deve ser suave. Pequenos cálculos com vesícula biliar múltipla podem causar pequenas pedras na vesícula biliar para entrar no ducto biliar comum devido ao aperto na operação.Portanto, o colédoco deve ser cuidadosamente examinado após colecistectomia.Se houver pedras no ducto biliar comum, o ducto biliar comum deve ser explorado. Complicação 1. Infecção ou infecção sub-hepática é freqüentemente causada por má drenagem ou contaminação intra-operatória Na operação, a bile é aspirada tanto quanto possível antes da vesícula biliar ser cortada, e o tecido adjacente é contaminado o menos possível após a incisão. 2. A síndrome pós-colecistectomia ocorre em pacientes com um longo ducto cístico remanescente, especialmente quando há cálculos deixados no coto do ducto cístico. 3. Após a ressecção parcial da vesícula biliar, a obstrução intestinal pode ocorrer devido à aderência do intestino delgado à parede da vesícula biliar residual. Seu método de prevenção pode cobrir o omento na parede da vesícula biliar residual. 4. O vazamento de bile é devido à vesícula biliar menor abertura do ducto hepático na parede posterior da vesícula biliar ou boca do ducto cístico não é rigoroso, resultando em acúmulo biliar, uma pequena quantidade pode ser drenada, um grande número de vazamento de bile pode causar peritonite biliar, drenagem cirúrgica.