pancreatectomia regional

Desde que Whipple relatou pela primeira vez a duodenopancreatectomia em 1935, esse procedimento tornou-se o tratamento de câncer de cabeça pancreático inicial, menor câncer do ducto biliar comum, carcinoma ampular periférico, câncer duodenal e outros tumores nessa área. Cirurgia clássica. A mortalidade e a taxa de complicações iniciais são elevadas e, após várias décadas de melhora, a mortalidade e a taxa de complicações cirúrgicas foram bastante reduzidas, e a taxa atual de mortalidade cirúrgica foi <10%, mesmo interna e externa. Alguns relataram que a taxa de mortalidade cirúrgica caiu para zero. No entanto, devido à localização da extremidade inferior do ducto biliar comum, o pâncreas eo duodeno, a operação não pode ser tratada de acordo com o princípio de ressecção cirúrgica de tumores malignos, ou seja, todo o tumor é removido e seus tecidos adjacentes e regional drenagem linfática, assim no câncer de pâncreas e progressão Em pacientes com câncer periampolar, é freqüentemente encontrado em espécimes ressecados cirurgicamente que as células cancerígenas foram além do escopo de ressecção, e os focos residuais de câncer irão recorrer ou metastatizar.Portanto, há muito poucos pacientes que podem atingir 5 anos após a cirurgia. . Outra característica anatômica é que a veia mesentérica superior e veia porta são circundadas pelo pâncreas em três direções, e a relação entre elas é próxima, portanto, mais de um terço dos pacientes com câncer de pâncreas têm invasão de câncer no estágio inicial e a opinião geral é de que a veia porta é violada. Um sinal que não pode ser removido cirurgicamente. Entretanto, devido ao acúmulo de experiência, se apenas a veia mesentérica da veia porta superior é afetada localmente, o risco cirúrgico de duodenopancreatectomia, incluindo a veia porta parcial, não é maior do que o procedimento clássico de Whipple, porém a veia porta não é aumentada. Efeito A fim de melhorar a taxa de ressecção cirúrgica do câncer de pâncreas e expandir a extensão de todo o pâncreas ressecado e incluir seu tecido linfóide drenante, Fortner propôs o conceito e método cirúrgico de "pancreatectomia regional" em 1973, que foi usado em 1983. Para o tratamento de 56 pacientes. Segundo a opinião de Fortner, o espaço peritoneal posterior após o pâncreas é o caminho da drenagem linfática do pâncreas para a aorta periorbital e linfonodos ao redor da artéria celíaca, e é chamado bacia linfática após o pâncreas. A ressecção do intestino do pâncreas e do duodeno é através dessa área linfática, o que viola o princípio do tratamento cirúrgico. A cirurgia de Fortner é para remover a fascia renal (fáscia de Gerota) para limpar o tecido linfático antes da veia cava inferior, aorta abdominal, vasos sanguíneos renais e fazer o ducto biliar, veia porta, artéria hepática, veia cava inferior, veia renal, artéria mesentérica superior, artéria celíaca Os vasos sanguíneos atingem a "esqueletização". Outro ponto importante é remover a veia mesentérica superior e a veia porta do segmento pancreático juntamente com o pâncreas, em vez de separar a veia porta do pâncreas, sendo necessária a reconstrução da veia porta, por vezes envolvendo artéria mesentérica superior ou artéria hepática direita de origem ectópica. Também é necessário realizar ressecção parcial e reconstrução da artéria ao mesmo tempo. Em 56 pacientes com tumores malignos e 5 lesões benignas de Fortoff, 37 pacientes foram operados antes de 1979, com taxa de mortalidade cirúrgica de 32% e complicações de 76% e, após 1979, 24 pacientes apresentaram taxa de morbidade de 8%. A taxa de complicações foi de 55%. Com este método cirúrgico, a taxa de ressecção cirúrgica pode ser aumentada para 30%, mas os resultados do tratamento do carcinoma ductal pancreático não foram significativamente melhorados.No momento do relato, apenas 20% dos casos ainda sobrevivem, o mais longo é de 18 meses após a cirurgia. . Portanto, ainda há controvérsias sobre esse método cirúrgico. Não foi aceito pela maioria dos cirurgiões e já foi indiferente.No entanto, alguns estudiosos japoneses têm defendido uma cirurgia radical de câncer de pâncreas para alcançar melhores resultados do que a cirurgia clássica de Whipple. Tratamento de doenças: câncer de pâncreas Indicação A pancreatectomia regional está disponível para: 1. Carcinoma ductal pancreático. 2. Infiltração local de câncer de pâncreas ou metástase de linfonodo local ainda está na faixa ressecável. 3. A condição do paciente pode suportar grandes cirurgias. Contra-indicações 1. O carcinoma periampolar ampular precoce e o câncer de cabeça pancreática são adequados para pacientes com cirurgia típica de Whipple. 2. A invasão local ou metástase linfonodal ultrapassou o escopo da ressecção radical. 3. A condição do paciente não pode suportar grandes cirurgias. Preparação pré-operatória 1. Exame de órgãos vitais, como coração, pulmão, fígado e rim. 2. Radiografia de tórax para excluir lesões metastáticas. 3. Injetar vitamina K para aumentar a atividade da protrombina. 4. Corrija os desequilíbrios eletrolíticos, como baixo potássio e baixo teor de sódio. 5. Para aqueles que têm desnutrição óbvia devido à ingestão insuficiente de alimentos, a nutrição intravenosa é adicionada uma semana antes da cirurgia para transferir sangue total e plasma para corrigir anemia e hipoproteinemia. 6. Para pacientes com icterícia obstrutiva, preparações orais de sal biliar 1 semana antes da cirurgia para reduzir o crescimento bacteriano no intestino. 7. Servir ranitidina 150mg antes da cirurgia para reduzir o ácido do estômago. 8. Aplique antibióticos profiláticos. 9. Pacientes com bilirrubina sérica> 171μmol / L, a condição física ainda é adequada para o operador, não enfatize o uso rotineiro de drenagem biliar trans-hepática pré-operatória (TBP) para reduzir a icterícia, se a TBPD tiver sido feita, atenção especial deve ser dada. Distúrbios eletrolíticos causados ​​pela perda da bile, geralmente realizados 2 a 3 semanas após a drenagem, para evitar a infecção biliar causada pela TBP. A drenagem percutânea da vesícula biliar transhepática também pode atingir o mesmo objetivo. No caso da condição, é possível introduzir a drenagem através do endoscópio antes da operação e inserir um tubo de drenagem embutido especial mais espesso através da abertura do ducto biliar comum para a parte superior da obstrução, para que a condição do paciente possa ser melhorada rapidamente. 10. Coloque o tubo de descompressão gastrointestinal antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico Segundo a experiência de Fortner, o procedimento consiste em cinco etapas, e a cirurgia é dividida em tipo I e tipo II com base na remoção e reconstrução da artéria mesentérica superior: 1. pancreatectomia regional tipo I (1) passo 1 1 Exploração intraperitoneal, começando com uma incisão oblíqua oblíqua inferior bilateral, deixada na borda externa do músculo reto abdominal, direita para a linha anterior direita, corte o músculo da parede abdominal na cavidade abdominal para exploração. O pâncreas não é explorado pela primeira vez, mas principalmente os órgãos adjacentes e a cavidade peritoneal são examinados para entender a possibilidade de ressecção radical. Cuidados devem ser tomados para verificar se há nódulos metastáticos no fígado, para verificar peritoneal e tumores peritoneais pélvicos, para verificar se há metástase linfonodal em torno da artéria hilar e celíaca, para examinar os linfonodos da aorta adjacentes, especialmente os linfonodos para-aórticos no ligamento Treitz Verificar a presença ou ausência de invasão tumoral no mesentério pequeno, bem como a condição dos vasos mesentéricos, a localização e trajeto da artéria hepática direita, e se é apropriado realizar reparo vascular após a ressecção. Por fim, verifique cuidadosamente o câncer de pâncreas em si. Após a decisão de realizar pancreatectomia regional, a incisão abdominal esquerda foi estendida para a linha anterior esquerda e a margem de incisão foi suturada com uma toalha estéril. 2 O omento transverso até o meio do cólon transverso é fixado ao omento maior, e o peritônio da membrana mesentérica transversa é separado do arco vascular mesentérico peritoneal para transverso, o ligamento do cólon hepático é incisado eo cólon direito é virado para dentro e para baixo. O rim direito, o segundo e terceiro segmentos do duodeno e a parte anterior da cabeça do pâncreas são revelados. Corte o peritônio cobrindo a frente do meio do rim, profundamente até a fáscia renal (fáscia de Gerota), separando o tecido mole ao interior, separando o tecido mole do rim, vasos sanguíneos renais, ureteres, veia cava inferior, ligadura e excisão A veia genital (o macho é a varicocele direita; a fêmea é a veia ovariana direita), continua a ser separada para o lado medial, limpando o tecido adiposo e linfático em frente à veia cava inferior e aorta abdominal e entre os dois, até a artéria mesentérica inferior; No lado esquerdo, a veia renal esquerda, a margem esquerda da veia cava inferior e o tecido adiposo e linfático em frente do lado esquerdo da aorta abdominal foram removidos até a borda inferior do fígado. Neste momento, o operador pode usar a mão esquerda 4 dedos para alcançar a parte traseira do pâncreas, e o polegar está na frente para verificar a condição do pâncreas e sua massa. (2) passo 2 1 A vesícula biliar é liberada do leito hepático a partir do fundo.Depois de todo o livre, o ducto cístico ainda está conectado com o ducto biliar comum.Ele não é cortado, a linfa e tecidos moles no lado direito do ducto hepático comum são cortados e o ducto hepático é cortado a 2,0cm abaixo da bifurcação. A extremidade superior é fixada com uma pinça "pug" para evitar derramamento de bile; continue a se separar para o lado medial, para que a veia porta e a artéria hepática estejam "esqueletalizadas", cortem os tecidos linfáticos e moles dentro do ligamento hepatoduodenal e preservem adequadamente a artéria hepática e Na artéria hepática comum, o tecido portal hepático é empurrado para baixo, além da artéria hepática e da veia porta. 2 Incisão do peritônio e tecido frouxo em frente à artéria hepática comum, separando a artéria hepática comum, a artéria hepática própria e a artéria gastroduodenal acima da cabeça do pâncreas, separando a artéria gastroduodenal e puxando-a com um fio de seda. A extremidade distal é separada até que haja comprimento suficiente, a extremidade proximal é ligada com fio duplo, a pinça distal é clampeada e a sutura é cortada após o corte.A extremidade proximal deve ter um comprimento de cerca de 0,5 cm e não deve ser muito próxima da artéria hepática comum; A artéria comum é separada para cima até encontrar a artéria celíaca. Geralmente existem alguns linfonodos na borda superior da cabeça do pâncreas.Quando se separar, você deve evitar cortar os linfonodos diretamente e separá-los no espaço entre os gânglios linfáticos. (3) passo 3 Puxe o intestino delgado para baixo para fazer o pequeno mesentério se esticar e, em seguida, levante o cólon transverso e puxe a membrana mesentérica transversa.Na raiz do pequeno mesentério, de acordo com a posição da pulsação arterial, o peritônio e seu tecido adiposo linfoide circundante são cortados para encontrar a artéria mesentérica superior. . O tecido mole e os linfonodos cortados aqui devem ser adequadamente ligados para evitar o vazamento linfático após a cirurgia. No lado direito da artéria mesentérica superior está a veia mesentérica superior, que deve ser cuidadosamente separada do tecido circundante, cortada e ligada aos vasos linfáticos ao seu redor, e o ramo da veia jejunal da veia mesentérica superior e da veia mesentérica superior separados para o pâncreas. A margem geralmente requer uma distância de 3 a 5 cm para facilitar a anastomose vascular subsequente. 2 Corte o omento da borda superior do cólon transverso até a parte transversal do baço do cólon transverso, separe o segmento anterior do ventrículo mesentérico à borda inferior do pâncreas, corte o cólon direito, o cólon médio eo cólon esquerdo, e preserve o arco vascular no mesentério. Neste ponto, o cólon transverso pode ser baixado para o abdome inferior. 3 levante o jejuno superior, corte o jejuno sob o ligamento de Trez, a sutura distal é fechada, a extremidade proximal é ligada com seda e puxada para baixo e para a direita, cortando o ligamento de Treitz e os vasos mesentéricos no terceiro e quarto segmentos do duodeno. O jejuno proximal é puxado para o abdômen direito através do pequeno mesentério posterior, como no caso da pancreaticoduodenectomia. 4 Após o corte do peritônio e ligamento Treitz para a borda inferior do pâncreas, ligadura e corte da veia mesentérica inferior, a incisão ea dissociação retroperitoneal original, e continuam a separar para cima para a veia renal esquerda. O tecido e os vasos linfáticos cortados durante a separação retroperitoneal devem ser adequadamente ligados para evitar o vazamento linfático após a cirurgia. 5 corte o corpo do estômago como pancreaticoduodenectomy. 6 cortar o pâncreas. O escopo da ressecção pancreática deve ser baseado na localização do câncer pancreático.Em geral, requer 4 cm de tecido pancreático normal da borda do tumor.Portanto, no câncer de cabeça do pâncreas, o pâncreas é geralmente cortado na borda superior da artéria esplênica e do pâncreas; Removendo parte do pâncreas, a artéria esplênica pode ser separada do pâncreas, o pâncreas é cortado e pelo menos cerca de 5 cm da cauda do pâncreas é retida. Devido à necessidade de cortar a veia esplênica e a veia gástrica durante a cirurgia, a preservação da artéria esplênica pode causar congestão aguda e inchaço do baço.O distúrbio do refluxo sanguíneo do baço pode causar hipertensão da veia porta esquerda e sangramento das varizes gástricas.Podemos defender que a artéria esplênica deve ser cortada ao mesmo tempo. Se uma pancreatectomia for necessária, o baço, junto com a cauda do pâncreas, é destacado para a direita, assim como a pancreaticoduodenectomia. (4) passo 4 1 O operador move-se para o lado esquerdo do paciente, continua a separar a esquerda e a frente da aorta abdominal, remove o tecido mole entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal e corta a bainha externa da artéria mesentérica superior para dissociá-la completamente. Neste momento, deve-se ter o cuidado de separar e cortar a artéria pancreaticoduodenal da artéria mesentérica superior, que pode ter mais de um ramo, neste ponto, a artéria mesentérica superior é separada do pâncreas. 2 A separação em torno da aorta abdominal continua para cima e para a direita até a junção da artéria celíaca e da aorta abdominal e remove completamente o tecido linfático que circunda a artéria celíaca e se funde com a superfície isolada do retroperitônio no início. Nesse ponto, o pâncreas é completamente liberado do retroperitônio, deixando apenas a veia porta e a veia mesentérica superior para se conectar com o corpo. (5) passo 5 1 O clamp vascular não invasivo foi utilizado para bloquear e cortar a veia porta e a veia mesentérica superior nas bordas superior e inferior do pâncreas, e todo o espécime foi removido. O intestino delgado e o pequeno mesentério foram empurrados para cima pelo assistente, e a sutura vascular 5-0 foi usada para fazer a extremidade oposta da veia porta e da veia mesentérica superior. Não há tensão na anastomose vascular, é necessário prestar atenção ao alinhamento do eixo do vaso sanguíneo para evitar a ocorrência de torção, e a anastomose deve ser detalhada e não apresentar vazamentos. 2 Levantamento da extremidade superior do jejuno e realização de anastomose término-lateral do ducto pancreático jejunal.O método de jejunostomia do ducto pancreático durante a duodenopancreatectomia típica de Whipple também pode ser usado.O método sugerido pela Fortner também pode ser usado. O método de Fortner é suturar a borda posterior do coto pancreático e o jejuno à margem mesentérica como a camada posterior da anastomose, o jejuno é cortado e a parede posterior do ducto pancreático e a parede do jejuno são suturadas com poucas agulhas. Em seguida, a parede anterior do ducto pancreático é suturada com o outro lado da incisão jejunal e, após o nódulo, a mucosa do ducto pancreático e do jejuno é anastomosada à mucosa e um cateter de suporte pode ser colocado no ducto pancreático. Em seguida, algumas agulhas foram costuradas no pâncreas anterior do pâncreas e na parede do jejuno a cerca de 1,5 a 2,0 cm da margem do pâncreas e, após a costura, as duas foram fechadas e a sutura realizada com nós. Como resultado, a extremidade quebrada do pâncreas é inserida na cavidade jejunal, e o pâncreas e o jejuno são aninhados e reforçados. 3 linhas de anastomose jabunal fim-a-lado do ducto biliar e, finalmente, anastomose término-lateral do jejuno gástrico, o mesmo método que "1.12.6.1 Whipple surgery." 4 costure o espaço entre o mesângio na cavidade abdominal. A drenagem foi colocada nos lados esquerdo e direito da cavidade abdominal. 2. pancreatectomia regional tipo II Este procedimento baseia-se na remoção e reconstrução das artérias com base no tipo I: (1) Algumas vezes a artéria hepática direita ectópica se origina da artéria mesentérica superior, passa perto da parte posterior da cabeça do pâncreas e passa pelo lado direito da veia porta até a parte hilar.Esta artéria ectópica está freqüentemente envolvida no câncer de pâncreas e devido à sua posição Na faixa de tecido linfóide atrás da cabeça do pâncreas, não é adequado liberá-lo e preservá-lo, portanto, a artéria hepática direita pode ser removida no momento da operação e, após a reparação da veia porta, a anastomose da artéria é reparada. (2) No caso de uma invasão local da artéria mesentérica superior, é necessário considerar a remoção de uma artéria mesentérica superior.Após a artéria mesentérica superior, um ramo da artéria do jejuno superior pode ser encontrado e colocado em um cateter de perfusão para resfriar a heparina. O intestino delgado é perfundido, como no caso do transplante do intestino delgado, e então o vaso afetado é removido, e a extremidade oposta da artéria mesentérica superior é ressincronizada. Além disso, há pancreatectomia regional, que consiste em preservar a artéria mesentérica superior e a veia porta.Neste momento, o tumor é em sua maioria precoce, então geralmente é considerado que esse tipo de cirurgia não é necessário. Complicação Há altas complicações pós-operatórias e mortalidade operatória após pancreatectomia regional, sendo que algumas complicações acabam levando à morte, sendo as principais complicações: 1. Complicações pulmonares, como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), atelectasia, pneumonia, derrame pleural e distúrbios respiratórios. 2. Choque, hipotensão, insuficiência cardíaca, arritmia. 3. Infecções incluem sepse, infecção da ferida, abscesso intra-abdominal, peritonite, infecções fúngicas. 4. Hemorragia gastrointestinal e sangramento intra-abdominal. 5. Fístula pancreática, fístula biliar, anastomose gastrointestinal. 6. Falência de múltiplos órgãos. 7. A úlcera péptica é mais comum após pancreatectomia regional do que a duodenopancreatectomia geral.