cirurgia de bexiga ileal

As vantagens básicas da cirurgia da bexiga ileal são: 1 derivação da bexiga ileal pode introduzir rapidamente a urina do rim e do ureter no alvéolo, porque o shunt do intestino é curto, para que a urina fique em contato com o intestino por um curto período de tempo. 2 Comparada com a anastomose sigmoide ureteral, o desequilíbrio eletrolítico é leve e a incidência de infecção do trato urinário é menor. Portanto, o desvio da bexiga ileal tornou-se um procedimento cirúrgico reconhecido e preferido. Tratamento de doenças: câncer de bexiga valgo da bexiga Indicação 1. O câncer de bexiga é realizado antes da cistectomia total ou ao mesmo tempo. 2. Doenças congênitas. Valgo da bexiga ou fissura uretral, ainda há incontinência urinária após cirurgia plástica. 3. bexiga neurogênica. Crianças com fissuras sacrais e meningocele muitas vezes precisam ser desviadas (ou por cateterismo intermitente de autolimpeza). 4. Falhas prévias na cirurgia. Incontinência urinária após prostatectomia ou anastomose do cólon ureteral. 5. Tratamento paliativo, tumores pélvicos inoperáveis ​​com frequência urinária grave, hematúria persistente e incontinência urinária e vazamento urinário. 6. Outras indicações raras Contratura da bexiga, contratura da bexiga devido à tuberculose, cistite intersticial ou fibrose após a radiação. Contra-indicações Pacientes que não conseguem cuidar de suas próprias bolsas de urina, como pessoas cegas e múltiplas cerebrosostoses, afetam a função da mão. Preparação pré-operatória 1. No terceiro dia antes da cirurgia, introduza uma dieta com alto teor calórico, alta proteína e pouca escória para fortalecer a nutrição; 24 horas antes da cirurgia para obter uma dieta fluida (dupla). 2. Sulfonamida 1g, 4 vezes ao dia, por 3 dias consecutivos. Ou estreptomicina oral foi iniciado 36 horas antes da cirurgia, 0,5 g a cada 6 horas. 3. Poucos dias antes da cirurgia, 200ml de soro fisiológico pode ser um enema uma vez, para que fique e desça para testar se não há incontinência. 4. Por 48 e 24 horas antes da cirurgia, cada porção foi de 15 ml de óleo de mamona. No 2º dia antes da cirurgia, 2000ml de solução salina morna foram usados ​​todas as noites. Duas horas antes da cirurgia, 500 ml de neomicina a 1% foram usados ​​para o enema retal para remover a sujeira intestinal. 5. Ligação de potássio, sódio, cloreto e co2 no sangue. 6. Precisa prestar atenção à condução pré-operatória. Procedimento cirúrgico 1. Posição: posição supina, cabeça ligeiramente para baixo. 2. Seleção do local da fístula: A fístula é selecionada no bojo do reto abdominal, o que pode deixar o paciente satisfeito por toda a vida, e a parte exata deve ser marcada com azul de metileno após o paciente ser anestesiado. Geralmente, ele é selecionado no lado direito, e a borda da bolsa de urina pode ser dobrada no abdômen inferior direito, de modo que a borda superior atinja o nível umbilical e a borda interna atinja a linha média. Indique também o centro da expectoração e a circunferência do anel. Marque também a posição da borda inferior da bolsa de urina de modo que a incisão transversal do abdômen inferior fique abaixo da borda inferior. 3. Incisão: para a incisão transversa do abdome inferior, partindo de um lado da espinha ilíaca ântero-superior para o outro lado da espinha ilíaca ântero-superior, convexo voltado para baixo. Observe que a incisão deve estar abaixo da fístula predeterminada. Em seguida, as camadas da parede abdominal foram cortadas ao longo da linha de incisão, e os movimentos profundos e veias sob a parede abdominal foram ligados para explorar a cavidade abdominal. O íleo-cecal e o peritônio das margens lateral e inferior do cólon sigmóide foram dissecados, e o cólon ileocecal e o sigmóide esquerdo foram isolados. 4. Corte o ureter: Quando o peritônio é visto, o ureter direito freqüentemente vê o ureter sobre os vasos ilíacos e entra na pélvis por dentro. O peritônio do ureter é incisado e o ureter é separado, tomando cuidado para não danificar seu suprimento sanguíneo. Seu suprimento sanguíneo vem do interior do ureter neste nível.Qualquer ramo vascular da bifurcação da aorta abdominal e da cavidade pélvica pode ser cortado para ajudar na separação, mas o ramo vascular e o ramo paralelo na altura devem ser cuidadosamente preservados. O ureter é cortado a 3 a 4 cm abaixo da borda da pélvis e a extremidade quebrada é ligada.O bloqueio do fluxo urinário a curto prazo pode fazer com que o ureter superior se dilate sem danos ao rim, o que é favorável à futura anastomose ureteral. O ureter superior foi separado sobre a bifurcação aórtica abdominal e retirado de uma incisão de 2 cm no peritônio posterior. No lado esquerdo, o cólon sigmóide é movido para dentro até que o ureter esquerdo seja exposto através dos vasos ilíacos. O ureter esquerdo é separado e cortado como mostrado no lado direito. O cólon é levantado para a frente e, após a ramificação da artéria mesentérica inferior, é dividido por dedos na abertura do peritônio posterior. Finalmente, um grampo de ângulo reto é passado através da abertura, e a extremidade livre do ureter esquerdo é trazida para a abertura do peritônio posterior e justaposta ao ureter direito. 5. Derivação livre de volta ao intestino: o desvio do íleo deve passar rapidamente pela urina e entrar na bolsa de urina sob pressão muito baixa. O intestino de derivação deve ser curto, liso e sangrento. O íleo é superior ao cólon porque o peristaltismo é mais ativo que a capacidade de absorção, e a pressão intracavitária e o volume são pequenos. O caminho mais curto para desviar o intestino é atravessar a cavidade abdominal, tem menor chance de oclusão do que o shunt extra-abdominal, dividindo-se da bifurcação da aorta abdominal para o lado medial da fístula, pois a abertura lateral é ampla e não é fácil causar obstrução intestinal. Então você não precisa tentar desligá-lo. Use o íleo terminal como um intestino de derivação. O comprimento final é de cerca de 15 cm, mas um segmento intestinal mais longo (20-25 cm) pode ser separado no início para que possa ser adequadamente encurtado de acordo com várias tensões durante a ostomia. A extremidade proximal do intestino de derivação pode estar próxima da bifurcação da aorta abdominal e da raiz do mesentério, enquanto a extremidade distal é aberta através da região avascular do mesentério e é retirada da parede abdominal por tensão. Primeiro, partindo da parte distal do íleo, levante o íleo terminal e entenda os vasos sangüíneos iluminando-os. Encontre a zona avascular entre a artéria ileal e o último ramo da artéria mesentérica superior, depois corte os vasos sanguíneos marginais a 4 a 5 cm da válvula ileocecal e use uma articulação de tração na extremidade distal do intestino desviado para evitar manobras A direção do peristaltismo está errada, o desvio na direção do peristaltismo pode causar hidronefrose. Em seguida, o íleo foi selecionado como o corte distal e o corte superior foi medido 20 a 25 cm como o corte proximal. Três a quatro ramos vasculares terminais foram ligados na abertura mesentérica. Nos dois locais seleccionados, o intestino delgado foi cortado entre os grampos intestinais para completar a libertação da fístula intestinal derivada do íleo. A continuidade do intestino foi restaurada por anastomose de ponta a ponta. A abertura mesentérica é amplamente suturada, mas um buraco é deixado na raiz mesentérica para o shunt passar. 6. Anastomose do íleo ureteral: O primeiro passo é conectar dois ureteres para formar um tubo, puxar suavemente os dois tubos para baixo com a mesma força de tração e cortar 4 a 5 cm abaixo da abertura peritoneal posterior. Nos pacientes com câncer de bexiga cortará a parte ureteral, enviará exame patológico ou exame de congelação para excluir câncer urinário não comprovado ou carcinoma in situ; se houver câncer, ele precisa ser removido pelo menos 2cm acima da borda superior do tumor. Uma seção do ureter, se extensivamente envolvida, é adequada para ureterectomia renal. No lado oposto do suprimento vascular ureteral, os dois ureteres foram cortados longitudinalmente 2 cm e cortados em uma placa de língua e separação. A borda posterior do ureter é conectada para cima com a linha do intestino do corno posterior do ureter. Cada ponto deve passar pela camada externa resistente da parede ureteral e apertar. Antes de atingir a extremidade superior da seção de aparagem, um cateter ureteral de balão 10f foi inserido na pelve renal como um stent. O cateter deve passar suavemente, indicando ausência de obstrução ureteral. A borda anterior da porção de recorte é então costurada continuamente até os dois ângulos de inclinação da porção de recorte. A extremidade proximal do intestino de derivação é colocada perto do ureter conectado, de modo que não haja tensão. A extremidade proximal da fístula intestinal foi anastomosada ao final do ureter conectado com um intestino delgado. A sutura precisa passar por toda a camada da parede intestinal e da parede ureteral. O trato intestinal e o ureter conectado têm diâmetros diferentes, e deve-se prestar atenção para eliminar a lacuna na sutura. Após a anastomose ileal ureteral ser completada, a borda da abertura peritoneal posterior deve ser suturada à parede superior da anastomose, de modo que a anastomose possa ser localizada na posição retroperitoneal e a tensão anastomótica possa ser reduzida. O shunt é então passado de volta através da abertura mesentérica não vestida, e os poros abertos em excesso são suturados intermitentemente. 7. Formação de fístula: toda a parede abdominal anterior da pele é excisada de acordo com a estomia esperada, e a bainha anterior do músculo reto abdominal é cortada longitudinalmente, e as fibras musculares do reto abdominal são divididas ao longo da linha muscular e os dois dedos são feitos da cavidade abdominal. A boca é ejetora, e a bainha posterior do reto abdominal e do peritônio são cortados entre os dois dedos, de modo que os dois dedos possam passar livremente. Uma pinça de intestino delgado é inserida na cavidade abdominal a partir da abertura da parede abdominal, e a extremidade distal da fístula intestinal é gentilmente apertada e retirada através da abertura da parede abdominal, e pelo menos 6-8 cm é puxada para fora, para que o comprimento apropriado da fístula possa ser retirado. Não é necessário fixar os intestinos de derivação em cada camada da parede abdominal, sendo necessário apenas fixar a fáscia superficial com algumas agulhas. A extremidade distal da fístula intestinal em derivação foi invertida e o tecido subcutâneo das três agulhas através da margem foi dividido em três partes, e a parte profunda da camada muscular do escarro do intestino e a linha intestinal intermitente da fístula intestinal foram suturadas para manter o estado invertido. Neste ponto, a fístula deve se projetar acima da superfície da pele por 2 cm e apresentar uma coloração rosa saudável. Complicação [complicações pós-operatórias] A derivação urinária ileal é uma operação complicada, e, se completada ao mesmo tempo que a cistectomia total, muitas vezes há complicações pós-operatórias, que devem ser observadas de perto e tratadas precocemente. 1. Anúria e vazamento de urina: no dia seguinte à cirurgia, o urologista deve primeiro saber se a urina passa pela fístula. Se não houver urina na fístula intestinal, pode haver várias razões: 1 anúria renal ou pré-renal, 2 obstrução, 3 urina com vazamento. É difícil diagnosticar anúria renal ou pré-renal após o shunt, e somente a obstrução e o vazamento de urina podem ser determinados. A pressão venosa central deve ser verificada e 100 a 200 ml de tratamento com 20% de manitol devem ser administrados por via intravenosa para verificar se há aumento da urina. Se um stent ureteral não for usado, um cateter pode ser inserido na fístula, e às vezes a urina pode ser retida no shunt e diagnosticada erroneamente como anúria. A obstrução é rara como causa de anúria, especialmente em pacientes com um ureter com um stent. A obstrução é freqüentemente vista apenas em pacientes com rins solitários. O ureter do rim solitário pode ser bloqueado através da membrana mesentérica sigmóide, de modo que a urina não pode entrar no tubo do implante. O vazamento de urina na cavidade abdominal geralmente se manifesta como uma grande quantidade de exsudado vazando do local de drenagem ou ferida. Para determinar se é urina, determine se o teor de uréia do fluido de drenagem é maior que o sangue. Às vezes não há urina para levar para fora e os sinais são sépsis ou paralisia intestinal, se o valor de uréia no sangue (mas não creatinina) é aumentado, vazamento de urina deve ser suspeita, isto é, precisa ser confirmada pela angiografia intestinal de derivação, extravasamento de urina pode ser visto. Os tratamentos não-cirúrgicos que usam o arco-íris para atrair o fluxo podem às vezes curar vazamentos de urina, mas é melhor fazer uma exploração cirúrgica, especialmente se o vazamento de urina tiver durado mais de 72 horas. Muitas vezes, o vazamento de urina é da anastomose do íleo ureteral e deve ser reparado no stent ureteral. 2. Ostomia ou necrose de desvio: A segunda coisa que o urologista quer saber no dia seguinte à cirurgia é se o escarro é saudável. Se for rosa, significa bom fluxo sangüíneo, como cinza escuro indicando isquemia. Se esta cor piorar ainda mais, é necessário sondar o paciente para ver se ele é afetado pela parede da fístula ou todo o intestino. Se todo o shunt isquêmico, ele deve ser removido, o ureter conectado é fechado e a nefrostomia bilateral é realizada, e após 3 meses, um novo shunt é realizado. Se for apenas uma necrose da parede intestinal, ela pode ser removida e uma nova fístula plana feita a partir da derivação original. 3. Obstrução intestinal: Se o ceco não estiver completamente separado, o íleo distal pode estar obstruído na hérnia trans-intestinal.A adesão do maléolo medial e do omento à margem mesentérica pode causar obstrução do intestino delgado. Uma vez confirmado o diagnóstico, e o tratamento não cirúrgico não funciona, deve ser imediatamente explorado e aliviado cirurgicamente. [complicações tardias] A complicação tardia mais importante é a obstrução do trato urinário, que está associada à infecção e freqüentemente leva à insuficiência renal progressiva. 1. Estenose da fístula: estenose da fístula geralmente causa isquemia. Medir seu diâmetro pode confirmar sua diminuição. A fístula intestinal em derivação saudável mostra peristaltismo intestinal ativo e a urina é liberada a cada 2 a 5 minutos, se o intervalo for prolongado, indica que a fístula é estreita e o divertículo está dilatado. Um cateter pode ser inserido no shunt, e a urina residual (10 ml ou mais) e a pressão intra-intestinal (mais de 1,96 kPa (20 cmh 2 o)) podem ser medidas para confirmar este diagnóstico, urografia intravenosa ou angiografia por derivação Pode mostrar intestinos de derivação dilatados. Neste caso, é necessária uma reconstrução da expectoração. 2. Estenose da anastomose ileal ureteral: Essa complicação é frequentemente causada pela formação de cicatriz após a ruptura parcial da anastomose, e deve ser suspeitada quando o paciente se queixa de dor lombar recorrente e febre. A pielografia intravenosa mostrará a dilatação do rim e do ureter, mas o intestino de derivação não se expandirá e a pressão na derivação pode ser inferior a 20cm 2o. O paciente deve ser cirurgicamente explorado e a anastomose reconstruída. 3. Formação de pedras: As pedras intra-renais são frequentemente infecciosas, causadas por Proteus, e podem ser tratadas como outras pedras nos rins. Depois de todas as pedras terem sido removidas, a infecção deve ser completamente tratada. As pedras nos intestinos são quase sempre combinadas com uma estenose da fístula, que deve ser removida quando o estoma é reconstruído. 4. A fístula da fístula é dissecada: a extremidade distal do intestino é liberada da parede abdominal anterior, o excesso é removido e a fístula é reconstruída. 5. A formação de escarro ao lado da fístula: o paciente é obrigado a usar um cinto adequado. 6. Torção do intestino desviada: geralmente ocorre quando o shunt é muito longo e há excesso. Além de aliviar a torção do intestino, o excesso deve ser removido para evitar a recorrência. 7. A formação de hemorróidas internas ao redor do divertículo: ocasionalmente, o intestino delgado pode atingir o lado direito do shunt. O escarro deve ser devolvido e o espaço entre a parede abdominal lateral, o ceco e o mesentério de derivação deve ser fechado com o peritônio.