transplante de rim

O transplante renal geralmente inclui transplante autólogo e alogênico. No transplante renal autólogo, o rim é cortado e depois implantado no mesmo corpo, e o doador e o receptor são a mesma pessoa. Por exemplo, quando a porção inicial da artéria renal é estreita, o rim pode ser movido para a axila. O mesmo tipo de transplante renal é um transplante entre diferentes indivíduos de uma espécie. Estes últimos têm graus variados de confronto imune, levando à rejeição do rim transplantado. Indicação 1. A principal indicação para o transplante renal autólogo é que o início da artéria renal tem lesões irreparáveis. Quando as complexas pedras intra-renais ou deformidades são difíceis de resolver por métodos gerais, os rins podem ser reparados e depois transplantados para as axilas (por exemplo, a cirurgia de bancada). 2. O mesmo transplante renal é adequado para todos os pacientes com doença renal irreversível e insuficiência renal crônica. São comuns a glomerulonefrite, a nefrite intersticial, a pielonefrite, a esclerose vascular renal e a doença renal policística. Além disso, há casos de perda renal isolada ou renal causada por trauma. Contra-indicações Doenças associadas à insuficiência renal devem ser classificadas como contraindicações para o transplante renal. 1. Quando a doença renal é uma manifestação local causada por uma doença sistêmica, o transplante renal não pode ser considerado porque a doença se espalhará para o rim transplantado. Tais como amiloidose, arterite nodular e vasculite difusa. 2. Pacientes com infecções sistêmicas graves, tuberculose, úlceras pépticas e tumores malignos não podem ser considerados para o transplante renal. A doença se deteriorará rapidamente como resultado da aplicação de imunossupressores e esteróides após o transplante. Preparação pré-operatória 1. Tratamento de diálise de suporte, a condição sistêmica do paciente melhora significativamente, a função renal, o equilíbrio de água e eletricidade e o equilíbrio ácido-base estão próximos ou são normais, e o problema cardíaco é bom. 2. Pacientes com hipertensão mais persistente ou doença renal residual devem remover os rins bilaterais do receptor antes da cirurgia para controlar a pressão arterial ou prevenir a infecção. Esperando cerca de 1 semana, a pressão arterial é reduzida antes do transplante, a fim de facilitar a função do transplante. 3. Remover e controlar várias lesões infecciosas no corpo, como pé de atleta, amigdalite e doenças de pele locais. 4. Bioquímica do sangue e exame especial antes da cirurgia geral. Procedimento cirúrgico a) extração do rim Não há diferença significativa entre os rins do doador e a nefrectomia geral. A principal diferença é que você precisa ter muito cuidado durante a cirurgia. A cirurgia não requer danos ao rim cortado e preserva o comprimento das artérias e veias, tanto quanto possível, sem afetar o suprimento de sangue ao ureter. Nefrectomia para doadores vivos O doador vivo pode predizer a distribuição anatômica dos vasos sanguíneos renais pela angiografia antes da cirurgia e realizar nefrectomia ao mesmo tempo que a operação de transplante, o que pode reduzir bastante o tempo de isquemia do rim transplantado. Geralmente, o rim esquerdo é o preferido.Porque a veia renal esquerda é relativamente longa, o rim esquerdo pode ser virado e transplantado para a axila direita, de modo que a veia fique atrás da artéria, o que é conveniente para a anastomose. Se o doador for uma mulher jovem, o rim direito deve ser tomado, porque há mais chance de complicações no trato urinário direito durante a gravidez, e a função de reter o rim pode ser garantida após o rim direito. Se outras condições forem semelhantes, o rim de uma única artéria renal deve ser tomado. 1. Extração do rim esquerdo (1) Incisão: A incisão deve ser maior para permitir uma exposição satisfatória do pedículo renal e renal. A localização da incisão depende da localização do rim e do ponto de partida da artéria renal. Comumente usada é a décima segunda costela ou a décima primeira incisão intercostal. (2) Rim livre: Corte a pele, o tecido subcutâneo, a fáscia muscular e periorbital, separe o tecido adiposo perirrenal e use eletrocoagulação para parar os pequenos vasos da cápsula renal. O rim é separado primeiro e o pólo superior do rim é separado para facilitar a descida do rim. Cuidados especiais devem ser tomados para proteger o suprimento de sangue do ureter ao separar os ureteres, especialmente aqueles que são facilmente quebrados. (3) Anatomia dos vasos renais do pedículo: continue separando o ureter da pelve renal, separe o polo inferior e, então, exponha a veia. A veia está na frente, por isso é dividida na frente e depois voltada para o interior até o início da artéria mesentérica superior. O ramo principal da veia renal é a veia adrenal, e a parte inferior é a veia espermática (ovário), o rim é anexado à veia renal ea ligadura é realizada separadamente.A veia ascendente lombar pode ser encontrada na borda posterior da veia renal.Se ela existir, deve ser ligada. Cortada. É raro que a veia renal seja dividida em duas, muitas vezes no início da artéria mesentérica superior. Os rins são então separados e os rins são virados para a frente para dissecar as artérias renais e seguir até o ponto de partida, onde a aorta está separada, além de alguns outros ramos, além da artéria adrenal que requer a separação da ligadura. Durante a anatomia, os vasos linfáticos e os nervos do rim podem ser cortados por eletrocautério, a fim de evitar o espasmo da artéria renal e isquemia renal, é importante evitar o rompimento da artéria renal ou renal e a infiltração de procaína ao redor da artéria renal pode evitar a expectoração. A anatomia também é conveniente. A anatomia do pedículo renal deve ser tal que apenas as artérias, veias e ureteres permaneçam ligados ao corpo. (4) Separação e separação do ureter: O rim não pode ser cortado antes que o grupo de transplante cirúrgico esteja pronto. O ureter é principalmente cortado ao nível dos vasos ilíacos e está pronto para uso como uma anastomose da bexiga ureteral. (5) Cortar o rim: Prenda o corte no início da artéria renal. Levantar os rins facilita o tratamento das veias. Perto da extremidade arterial do rim, não há necessidade de prender o alicate porque a possibilidade de um bujão de gás é mínima. Se houver múltiplos ramos da artéria renal, eles devem ser ligados e cortados. A veia renal é pinçada com um fórceps de bakey.Quando cortar, tente ficar o mais próximo possível do lado interno para manter as veias renais mais longas. Os rins cortados foram imediatamente lavados no grupo de perfusão. Segure firmemente e costure o coto do vaso sanguíneo renal. Quando a incisão é suturada, a drenagem pode ou não ser colocada. 2. A técnica de extração do rim direito é aproximadamente a mesma do rim esquerdo. (1) Incisão: O mesmo é usado para a incisão lombar esquerda ou incisão na linha média transabdominal, o que é benéfico para revelar a extremidade vascular renal. (2) Anatomia dos vasos sanguíneos renais: antes do rim ser separado. A porção anterior do pedículo renal é a veia renal, que é separada na junção com a veia cava inferior, e a veia cava inferior separada é levantada com uma faixa de gaze. A veia renal direita é muito curta e não há recirculação de grandes ramos, o rim direito tem duas veias renais mais comuns, e especial atenção deve ser dada ao se separar. A artéria renal está localizada no lado posterior da veia e deve ser separada da extremidade distal ou do ponto inicial até a outra extremidade. Quando a artéria renal atrás da veia cava inferior é tratada, a veia cava inferior pode ser separada por uma gaze, que é fácil de expor. (3) O ureter anatômico é o mesmo que o lado esquerdo. (4) Liberando e cortando o rim: A liberação do rim direito deve ser realizada no soquete do rim, não o levante da incisão para evitar que os vasos sangüíneos, especialmente as artérias, se torçam. A fim de manter a veia renal o maior tempo possível, uma pinça vascular pode ser colocada no lado da veia cava inferior, uma pequena parede da cavidade é cortada junto com a veia renal e a incisão da veia cava inferior é adequadamente suturada. Se as duas veias renais estiverem próximas, a parede da veia cava cortada deve incluir duas aberturas para a veia renal. Se as duas veias estiverem distantes, elas devem ser cortadas separadamente.Se uma das veias tiver menos de 5 mm de diâmetro, ela pode ser ligada, porque as veias do rim se comunicam umas com as outras. O resto está no lado esquerdo. Nefrectomia de corpo O rim cadáver é geralmente retirado do doador após a morte do cérebro, e ambos os rins são removidos. A angiografia da aorta abdominal não pode ser realizada com antecedência. Portanto, é impossível prever quaisquer anormalidades anatômicas. A cirurgia do cirurgião deve ser realizada quando o rim estiver claramente disponível. 1. Posicione o corpo nas costas e levante-o na 12ª costela. 2. Três tipos de incisões. Uma incisão horizontal no abdome é feita com 2 a 3 dedos transversais no umbigo e as extremidades devem ser deslocadas para a 12ª ponta da costela, ou uma incisão reta do xifóide para o púbis, usando um afastador de costela ou uma grande incisão no abdômen. Este último é o melhor e é amplamente utilizado. 3. Puxe o lado esquerdo do baço para revelar o rim esquerdo.Se o rim esquerdo for grande e a posição for alta, o baço e o pâncreas devem ser separados. Os passos anatômicos são os mesmos dos doadores vivos. No entanto, a aorta e o pedículo renal devem ser avaliados o mais rápido possível para determinar se os dois rins são adequados para o transplante. 4. O duodeno e o pâncreas são puxados para dentro da linha média para revelar primeiro o ponto de partida das artérias renais abdominal e direita. Puxar a curvatura hepática do cólon ajuda a separar o pólo inferior e o ureter. Depois que os rins de ambos os lados são expostos, os rins e os vasos sanguíneos renais podem ser separados como doadores vivos. Para dissecar rapidamente a artéria renal direita após a veia cava inferior, dois alicates podem ser colocados na veia cava inferior abaixo do nível da veia renal, e a veia cava inferior pode ser cortada entre os dois alicates. 5. Uma anormalidade no tratamento de vasos sanguíneos e ureteres pode levar a mudanças no plano cirúrgico. Se houver duas artérias em um rim, o rim contralateral com apenas uma artéria deve ser separado primeiro.Se os pontos iniciais das duas artérias estiverem conectados juntos, a parede lateral da aorta pode ser clampeada e a parte contendo as duas aberturas da artéria renal será separada. A parede arterial é cortada em conjunto.Se os pontos de partida das duas artérias renais estão distantes, eles devem ser cortados separadamente. No caso de uma artéria independente e de pequeno diâmetro, além de uma pequena faixa de fornecimento, ela não deve ser ligada de forma imprudente e a pessoa lesada deve ser correspondida. A anormalidade da veia é mais fácil de manusear e é basicamente a mesma que a do corpo vivo. A malformação ureteral deve ser moldada.Se o ureter duplo estiver conectado no segmento inferior, ele deve ser cortado abaixo da articulação. Quando o rim é deformado, a equipe de transplante deve ser notificada dos detalhes imediatamente para revisar o plano cirúrgico. (dois) transplante renal Como os pacientes com uremia são tratados com agentes imunossupressores, a habilidade de cura e a capacidade de defesa são muito ruins, então preste atenção especial aos seguintes pontos. 1 Para prevenir a ocorrência de hematoma, é necessário interromper estritamente o sangramento para evitar infecção concomitante ou compressão do transplante. No entanto, esses pacientes têm uma tendência a hemorragia e é difícil interromper o sangramento. 2 Uma operação asséptica estrita deve ser executada em todos os aspectos da operação. A fonte da infecção é frequentemente causada por uma grande incisão da bexiga quando o ureter é transplantado para a bexiga. Portanto, esse tipo de incisão deve ser evitado tanto quanto possível. O rim pode ser transplantado in situ, geralmente no lado esquerdo. No entanto, como o enxerto pós-operatório não é fácil de ser observado, em caso de complicações cirúrgicas e a reoperação é mais difícil, o método de transplantar o rim doado para a axila direita é geralmente adotado. Este método é simples e direto e fácil de observar após a cirurgia. A palpação do rim, a estimativa da alteração de volume e a biópsia são mais fáceis, uma vez que as complicações ocorrem, não há dificuldade na reoperação. A técnica de transplante para a axila esquerda é a mesma da axila direita, mas pode ser difícil, porque o cólon sigmóide e sua membrana mesentérica não são facilmente separados, e o segundo, porque os vasos sangüíneos, especialmente a veia ilíaca comum, estão profundos na pelve. Quando a anastomose vascular, especialmente anastomose venosa, é mais difícil. Portanto, a axila esquerda é usada apenas para o segundo transplante depois que o enxerto direito falhou. No entanto, há também uma prática de transplantar o rim direito para a axila direita. O transplante renal pode ser dividido em três etapas, a saber, a preparação dos vasos sangüíneos e receptores renais, a reconstrução do suprimento de sangue para o rim transplantado e a restauração da continuidade do trato urinário. Os passos convencionais agora transplantados para a axila direita são descritos abaixo. 1. Incisão: A área axilar direita é uma incisão oblíqua. 2. Exponha os vasos ilíacos: corte a pele, o tecido subcutâneo e os músculos da parede abdominal, por sua vez, e exponha-os no peritônio Preste atenção para parar cuidadosamente o sangramento. O ureter e o peritônio são separados, a artéria ilíaca externa é encontrada, levantada com uma fita, e todo o comprimento é separado para expor a veia na frente ou atrás dela. A anatomia continuou ao longo da artéria ilíaca comum, e todo o comprimento da artéria ilíaca interna foi finalmente separado, e o pequeno ramo atrás foi ligado. Faça a seção de separação de comprimento suficiente. O tronco da artéria é puxado para dentro para expor e separar a veia fixada à parede pélvica subjacente. Desde o início da veia ilíaca externa até o início da veia cava inferior, todo o segmento é separado de baixo para cima. Os vasos sangüíneos são circundados por uma densa rede linfática.Durante a separação, os vasos linfáticos são eletrocauterizados ou ligados para evitar o vazamento linfático ou cistos linfáticos secundários. 3. Preparação de vasos anastomóticos: Após a artéria ilíaca interna e a veia ilíaca comum estarem completamente separadas, a extremidade da artéria ilíaca interna é ligada, a extremidade inicial é pinçada com um grampo de vaso sanguíneo e a ligadura é cortada firmemente. O lúmen arterial foi irrigado com solução salina heparinizada para esfoliar a membrana adventícia no final. Além disso, a veia foi presa com uma pinça satinosa para bloquear o amplo lado externo. A anastomose vascular pode ser realizada. 4. Anastomose venosa: Mova o rim congelado irrigado para a mesa cirúrgica. Vire o rim esquerdo para que fique voltado para a frente. Se você usar o rim direito, mantenha-o no lugar, para que o rim fique na posição mais natural. Em seguida, escolha o local onde a veia renal e a veia ilíaca têm maior probabilidade de se encontrar e faça uma anastomose venosa. O local da anastomose venosa é profundo, por isso precisa ser feito primeiro. Na parte selecionada da veia ilíaca, de acordo com o diâmetro da extremidade da veia renal, uma pequena parede de veia elíptica de tamanho similar é cortada. Anastomose término-lateral da veia renal e da veia ilíaca. Primeiramente, uma agulha foi suturada em cada um dos fios de náilon único 4-0 nos dois cantos da anastomose, a parede posterior da anastomose foi suturada continuamente na cavidade venosa, a parede anterior foi suturada fora do vaso sanguíneo e o fio foi atingido externamente. Após a anastomose venosa ser concluída, uma pinça pode ser colocada na veia renal para remover a pinça satírica presa na veia ilíaca para restaurar o retorno venoso das extremidades inferiores. 5. Anastomose arterial: Dilate cuidadosamente o coto da artéria renal e incline-se para ampliar a anastomose. A maior parte da artéria ilíaca interna está localizada no lado anterior da artéria ilíaca externa, não sendo difícil girar a extremidade distal para fora devido à posição do ponto de partida e seu comprimento. O diâmetro da porta arterial do receptor é freqüentemente maior que o da artéria renal, mas, após a artéria renal ser chanfrada, é semelhante ao diâmetro da artéria ilíaca interna e o vaso sanguíneo após a anastomose pode ser curvo para facilitar a circulação sanguínea. Use uma sutura não danificada no final para uma sutura contínua simples ou uma sutura contínua em dois círculos e meio. Lavar com heparina salina antes da anastomose é concluída para remover bolhas de ar e evitar a embolia aérea intranetal. 6. Conecte o suprimento de fluxo sanguíneo: primeiro libere a pinça da pinça para evitar que a tensão intra-renal fique muito alta e solte a pinça presa na artéria ilíaca interna, mas o clipe do vaso sanguíneo fixado na artéria renal não é removido temporariamente eo vaso sanguíneo é promovido. O ar residual no interior é completamente eliminado. Finalmente, o clipe da artéria renal é liberado e a cor e a tensão do rim são rapidamente restauradas. Após alguns segundos, o ureter começa a se contorcer e, em poucos minutos, há urina. Se a tensão do rim é muito alta, você pode fazer uma incisão no anel da cápsula renal para reduzir a pressão, mas é fácil causar mais sangramento, por isso algumas pessoas não defendem. 7. Reconstruindo o trato urinário: Geralmente há duas maneiras. (1) implante ureteral de bexiga ou anastomose da bexiga ureteral: este método tem o efeito de contracorrente anti-urina. O método consiste em cortar no fundo próximo da bexiga, e cerca de 4 a 5 cm acima da abertura do ureter direito, fazer um pequeno orifício na camada muscular da parede da bexiga com uma pinça hemostática.De este ponto, use uma pinça vascular curva para o ureter normal. A direção é um túnel submucoso de 3 a 4 cm de comprimento. Cortar a mucosa na extremidade inferior do túnel. O ureter é puxado para dentro da bexiga por um pequeno orifício na parede da bexiga e ao longo do túnel submucoso. Corte o excesso de ureter e corte a seção longitudinal da seção ureteral para expandir a nova abertura. A extremidade do ureter é então suturada de forma intermitente com a mucosa da bexiga. Quando o ureter entra na bexiga, vários pontos são fixados por sutura intermitente para fortalecer a anastomose. Tenha cuidado para não torcer o ureter. A abertura da parede da bexiga e do túnel submucoso deve ser mais flexível para evitar que a extremidade inferior do ureter seja estreitada. A bexiga é suturada em duas ou três camadas e usada como cateter de demora. A vantagem desse método é que ele pode ser aplicado em vários casos. As desvantagens são mais complicadas, as operações técnicas são mais difíceis e existe a possibilidade de contaminar o campo para causar infecção. Além disso, devido ao mau suprimento de sangue ao final do ureter doador, existe o risco de necrose ureteral e estenose secundária ou fístula urinária. O ureter também pode ser estreitado em uma seção da parede da bexiga. (2) anastomose ureteral de ponta a ponta: Se o ureter do receptor estiver disponível, é melhor ter uma anastomose término-terminal do ureter-ureter. O ureter foi cortado a 2 a 3 cm abaixo da junção do pênis e da pelve renal, e a forma longitudinal da extremidade quebrada foi cortada para aumentar a anastomose e a extremidade distal do ureter do receptor foi tratada da mesma forma. Para manter o fornecimento de sangue ao ureter inalterado, a seção de separação deve ser a mais curta possível e não retirada da parede abdominal. As suturas fixas foram feitas através das extremidades da anastomose e suturadas com fio de náilon 5-0. Este método combina as vantagens do mais simples e menor risco de infecção, e o próprio ureter do paciente pode proteger o rim transplantado do refluxo. A desvantagem é que o rim ipsilateral deve ser removido.