Gastrectomia radical para câncer gástrico

Nos últimos anos, estudiosos nacionais e estrangeiros conduziram pesquisas aprofundadas sobre os problemas básicos do câncer gástrico e sua profundidade de invasão, metástase linfática, características biológicas, etc., combinados com o desenvolvimento de novas técnicas como endoscopia, ultrassom B, TC, etc., para fazer a taxa de diagnóstico de câncer gástrico precoce e câncer gástrico avançado. Significativamente melhorada, a taxa de mortalidade da ressecção parcial gástrica radical e da gastrectomia total foi reduzida para menos de 5%, as complicações foram reduzidas e a taxa de sobrevida em cinco anos também aumentou significativamente. Tratamento de doenças: câncer gástrico idoso, câncer gástrico, câncer gástrico residual Indicação O escopo e o estilo cirúrgico da ressecção radical do câncer gástrico tornaram-se cada vez mais padronizados. As indicações para cirurgia também estão cada vez mais claras. Segundo o National Cooperative Cancer Gástrico Group, a cirurgia radical do câncer gástrico foi dividida em três procedimentos cirúrgicos básicos: radical tipo I (R1), radical tipo II (R2) e radical tipo III (R3). Para alguns cânceres gástricos precoces, ou seja, a lesão está confinada à camada mucosa, a cirurgia de R1, limpando o linfonodo na primeira estação do estômago, pode atender aos requisitos de tratamento. Para o câncer gástrico em estágio geral, a cirurgia R2 pode ser usada como um procedimento básico, e o linfonodo da segunda estação deve ser removido. Para alguns cânceres gástricos com metástase linfonodal na terceira estação, a cirurgia radical R3 deve ser aplicada para ressecção de cura relativa. A chamada cura radical do câncer gástrico é relativamente radical, e seu efeito depende de fatores como estadiamento, lesões, metástase linfonodal e características biológicas do câncer gástrico. Portanto, o procedimento cirúrgico também é decidido em conformidade. De acordo com relatos recentes no país e no exterior, a expansão da cirurgia radical obteve melhor efeito curativo, portanto, a gastrectomia total radical baseada em R3 ou a ressecção combinada de órgãos atraiu cada vez mais atenção. O câncer gástrico é a principal indicação para gastrectomia total: 1. De acordo com o método de estadiamento do Grupo Cooperativo Nacional do Câncer Gástrico, a parte superior (área C) e a parte média (área M) e a parte inferior (área A) dos estágios II e III estão invadindo o corpus (AM). 2. Uma ampla gama de câncer gástrico precoce multifocal com linfonodos difusos difusos ou dispersos, adequados para gastrectomia total, incluindo o primeiro e o segundo linfonodos. 3. Câncer gástrico residual após ressecção gástrica parcial devido a doença benigna. 4. Linfossarcoma gástrico e leiomiossarcoma gástrico. 5. A síndrome de Zollinger-Ellison é atualmente a indicação mais comum de gastrectomia total, exceto o câncer gástrico. Preparação pré-operatória Correção pré-operatória de anemia (hemoglobina até 8g%), melhora da nutrição (albumina plasmática até 3g%), melhora a função imunológica do paciente e foco no monitoramento, tratamento do coração, pulmão, fígado, insuficiência renal e diabetes . Medicamentos hemostáticos e antibióticos intestinais foram administrados 3 dias antes da cirurgia. Enema pré-operatório de limpeza noturna, sonda gástrica matinal e cateter vesical de demora, quimioterapia pré-operatória, cirurgia com preparação de 20mg de mitomicina, gotejamento intravenoso intraoperatório, 5-Fu500mg preparação de sonda gástrica intraoperatória e cavidade abdominal terminal Enxaguar, cada 250mg Procedimento cirúrgico 1. Posição, incisão: posição supina, sob circunstâncias normais, gastrectomia total pode ser completada através da incisão meio-abdominal, isto é, do xifóide no umbigo até o umbigo 2cm, se necessário, o xifoide pode ser totalmente revelado . Se a laparotomia revelar que o tumor está envolvido na cárdia ou no esôfago inferior, uma incisão combinada de tórax e abdômen pode ser usada.O lado esquerdo está a 45 ° de altura e o espaço intercostal esquerdo é inserido no tórax. 2. Exploração: Após a laparotomia, o processo de exploração deve aderir ao princípio da operação sem tumor, bem como a operação. Não em contato direto com o tumor. A ordem de exploração é realizada de longe e perto de acordo com certos procedimentos. Primeiro, partindo da fossa retal da bexiga, verifique se a fossa está implantada, se o ovário é metastático ou não (tumor de Krukenberg) e depois o fígado, a superfície visceral, o hilar, o baço e a cauda do pâncreas. Finalmente, concentre-se no estômago. Use o grampo oval para levantar o estômago para minimizar a propagação de células tumorais. Quando o câncer foi lixiviado para fora da serosa, é aplicado na cobertura de gaze para fechar. A extensão da invasão tumoral, mobilidade, adesão ao pâncreas e membrana mesentérica transversa e metástase linfonodal de cada grupo foram examinadas para determinar a extensão da ressecção. 3. Bloqueio da circulação sanguínea perivascular e venosa gástrica: o estômago é puxado para baixo e o omento pequeno está próximo dos movimentos esquerdos e direitos do estômago, e a raiz da veia é suturada, e então os movimentos e veias da retina gástrica esquerda e direita também são ligados. Ao mesmo tempo, a porta e o piloro são bloqueados por linhas grossas para impedir a disseminação de células cancerosas na operação. 4. Excisão do omento: o assistente ergue o estômago e o cólon transverso é puxado para baixo, de modo que a membrana mesentérica do cólon transverso está apertada.A mão esquerda do cirurgião puxa o omento para revelar a zona avascular e corta a borda do cólon transversal com uma faca elétrica. A partir do meio do cólon, corte para o lado esquerdo para a parte inferior do baço e, em seguida, corte para o lado direito, direto para o cólon transverso. 5. Excisão do 14º e 15º grupos de linfonodos antes da ressecção da estenose transversa mesentérica anterior: elevação do omento cortado, a partir do lado direito da artéria cerebral média, com uma faca de ponta afiada e faixa listrada com bola entre o lobo anterior e posterior do mesentério. Realize a dissecção e o peeling abruptos e abruptos.É fácil encontrar o gap do tecido conjuntivo frouxo.É fácil descolar e remover com clareza o lobo mesentérico anterior e o tecido linfoide adiposo anexado. Continue descascando até a borda inferior do pâncreas, encontre a confluência da veia do cólon e da veia direita da retina gástrica, remova os linfonodos da raiz mesentérica (grupo 14) e os linfonodos ao redor do meio do cólon (grupo 15). Continue a remover a cápsula pancreática ao longo desse nível até a borda superior do pâncreas. 6. Corte o movimento e veia direitos da retina gástrica e remova os gânglios linfáticos do sexto grupo: continue a dissecar para o canto superior direito, e ligue e corte a raiz venosa direita da retina gástrica na borda inferior da cabeça do pâncreas e no duodeno. Em seguida, foi encontrada a artéria gástrica direita da artéria duodenal gástrica, também foi ligada e cortada, e o sexto grupo (sob o piloro) foi liberado. 7. Limpe os gânglios linfáticos pancreáticos posteriores: corte o peritônio lateral do duodeno, separe totalmente a cabeça do pâncreas e o duodeno para o interior e corte a fáscia dorsal da cabeça dorsal do pâncreas. No arco da artéria posterior do intestino, existem vários linfonodos próximos à proa, ou seja, o décimo terceiro grupo de linfonodos posteriores e posteriores. Após limpeza e ressecção, a anatomia do ducto biliar comum foi dissecada e o ducto pancreático do ducto biliar comum foi removido sob visão direta, ou seja, o linfonodo do 12º grupo. Neste momento, a veia cava inferior comum, aorta abdominal e artéria hepática comum na extremidade inferior do ligamento duodenal foram claramente vistos. 8. Limpe os linfonodos no ligamento duodenal: o estômago e o duodeno são puxados para baixo, a área hilar e o pequeno omento são expostos e eles são cortados ao longo da área avascular sob o fígado. Anatomize do hilar para o duodeno para remover a cápsula e tecido solto na frente do ligamento duodenal. A artéria hepática, o ducto biliar comum e a veia porta estão expostos. Encontre a artéria e veia gástrica direita, e ligue e corte na raiz. Os gânglios linfáticos do colo da vesícula biliar, as artérias peri-hepáticas e os tecidos linfoides gordurosos da veia porta foram removidos, e os linfonodos do 12º grupo no ligamento hepatoduodenal foram removidos. 9. Corte o duodeno: Depois que o lado pilórico é removido, o duodeno é geralmente cortado a 3 cm do piloro. Se o piloro é suspeito de infiltração de câncer, ele pode ser cortado a uma distância de 4 a 5 cm. Se uma anastomose de Billroth II for planejada, o coto duodenal pode ser fechado por sutura convencional. 10. Limpe os linfonodos aórticos comuns: ao longo da artéria hepática dissecada, corte a artéria craniana anterior para o lado medial e descasque a artéria gastroduodenal. Continue a dissecar ao longo do tronco arterial até o lado central e corte as dobras hepática e pancreática até a raiz da artéria hepática comum. Durante esse processo, o tronco da artéria hepática comum e seus gânglios linfáticos (Grupo 8) foram removidos da borda superior do pâncreas e, ao mesmo tempo, as veias gástricas coronarianas que se fundiram na veia esplênica ou veia porta foram anotadas durante essa anatomia, que deve ser cortada e devidamente ligada. 11. Limpe os linfonodos ao redor da artéria celíaca: levante o estômago cortado para o canto superior esquerdo e levante-o ao longo do tronco da artéria hepática comum para dissecar os linfonodos ao redor da artéria celíaca. A artéria gástrica esquerda foi isolada no lado superior esquerdo da artéria celíaca, duplamente ligada e cortada. A artéria esplênica foi dissecada ao longo da borda superior do pâncreas para atingir o baço. Durante esse processo, o tronco da artéria gástrica esquerda, a artéria peri- peri-peri-valvar, o baço e a artéria esplênica (grupos 7, 9, 10, 11) foram removidos. 12. Limpar os linfonodos aórticos esquerdos da retina gástrica: com base na ressecção omental acima mencionada, separar a veia arteriovenosa esquerda ao longo da retina gástrica. Tanto quanto possível, as raízes são ligadas e cortadas para remover os linfonodos 4Sa e B. Se a ressecção do baço e da cauda do pâncreas não forem combinadas com o câncer gástrico precoce, o segundo ramo da artéria gástrica curta pode ser ligado e ressecado. . 13. Se o lado gástrico ou de grande curvatura do estômago, o baço pode ser proposto em conjunto, o ligamento do baço e do rim e o ligamento da ligadura gástrica são removidos, e a cauda do pâncreas é completamente livre ao longo do espaço retroperitoneal. A veia esplênica foi ligada e cortada no lado esquerdo da veia mesentérica inferior. Se o pâncreas e a cauda forem cortados, o eixo venoso esquerdo da veia porta e a veia mesentérica podem ser cortados para a esquerda, e o ducto pancreático pode ser suturado separadamente para parar cuidadosamente a seção. 14. Excisão do estômago: o ligamento lobular esquerdo do lobo esquerdo do fígado é cortado e o lobo externo esquerdo do fígado é virado para a parte inferior direita para revelar a área de Tuen Mun. Incisão do peritônio ao redor da ruptura esofágica, separação da extremidade inferior do esôfago, corte do nervo vago antes e depois da seca, pode fazer o esôfago para a cavidade abdominal 6 ~ 8cm, o suficiente para combinar com o jejuno na cavidade abdominal. As extremidades superior e inferior da gastrectomia devem estar a pelo menos 6 cm da lesão e a pelo menos 3 cm do piloro na extremidade inferior. A extremidade inferior do esôfago pode ser cortada e toda a amostra pode ser removida sob o controle de um grampo de ângulo reto não invasivo. O estômago também pode ser puxado para o esôfago para facilitar a anastomose com o jejuno, e então o estômago é cortado. 15. Reconstrução do trato digestivo: Existem muitos métodos para a reconstrução do trato digestivo após a gastrectomia total: apenas a jejunostomia esofágica comumente utilizada e a gastroplastia sacral jejunal de três camadas são apresentadas a seguir: (1) anastomose término-lateral do jejuno esofágico: o assistente puxa o estômago para cima e puxa para cima, revela a extremidade inferior do esôfago e sutura uma linha de agulha nos dois lados do plano a ser cortado e seleciona uma seção cerca de 20 cm abaixo do ligamento suspensor duodenal. O jejuno é anastomosado ao esôfago antes ou depois do cólon. A sutura da parede posterior do esôfago e da camada muscular do jejuno geralmente são suturadas com 5 a 6 agulhas. A parede posterior do esôfago e a parede jejunal foram cortadas a uma distância de 0,3 a 0,5 cm da linha de sutura da primeira fileira.Depois do esgotamento dos conteúdos do esôfago e jejuno, a camada interna da parede posterior foi suturada com sutura completa. Cortar a parede anterior do esôfago e remover o estômago. O tubo do estômago foi inserido no jejuno através da anastomose e a parede anterior da anastomose foi continuamente suturada com fio de seda. A camada muscular da parede anterior do esôfago e a camada muscular da polpa jejunal foram suturadas de forma intermitente e a parede anterior da anastomose foi suturada. Finalmente, a camada de músculo jejunal e o diafragma do diafragma foram suturados por 3 a 4 agulhas. Para fortalecer a parede frontal da anastomose. A fim de reduzir a estimulação do conteúdo duodenal à anastomose, o jejuno pode ser entrada e saída entre a anastomose 5 cm abaixo da anastomose lateral de 8 a 10 cm de comprimento. Esta anastomose lateral também pode receber o efeito de aumentar o apetite e reduzir o descarte de alimentos. Neste ponto, a jejunostomia esofágica total da gastrectomia está concluída. (2) anastomose em Y no final do jejuno esofágico: Primeiro, uma fístula do jejuno é levantada 10 a 15 cm abaixo do ligamento suspensor duodenal, e o arco vascular é selecionado pelo assistente de acordo com a linha A ou B. O arco vascular foi cortado de acordo com a linha A para estender o mesângio e dois grampos em ângulo reto não-lesados ​​foram fixados 10 a 15 cm abaixo do ligamento suspensor duodenal. Corte o jejuno entre dois alicates de ângulo reto. O jejuno distal foi selecionado por punção do orifício na zona avascular da membrana mesentérica transversa. No jejuno distal 40 ~ 50cm, o jejuno proximal e o lado distal da extremidade jejunal Y formam anastomoses, e o gap mesentérico entre os dois é fechado para evitar hemorróidas internas. A extremidade inferior do esôfago e do jejuno superior são colocados próximos um do outro.A primeira linha do esôfago e a parede posterior do jejuno são suturadas com 4 a 5 agulhas, e dois grampos em ângulo reto são fixados para apertar todas as linhas do agachamento. Remova o alicate de ângulo reto e amarre-o um por um. A parede anterior foi suturada com varo intermitente, o nó foi amarrado externamente e, por fim, várias agulhas foram suturadas pelo peritônio da anastomose e borda periosteal do diafragma para fortalecimento e peritônio. Depois que a operação é concluída, a sonda nasogástrica é entregue ao final da anastomose jejunal através da anastomose jejunal esofágica, e a descompressão precoce é realizada, e a alimentação nasal é usada mais tarde. A mangueira foi tratada sob a anastomose do esôfago e do baço do coto pancreático. (3) Cistectomia jejunal do triássico: Após gastrectomia total para jejunostomia esofágica, o esvaziamento de alimentos é acelerado, e a nutrição e o peso do paciente são frequentemente difíceis de manter normal.Por isso, várias cirurgias de cólon ou jejunal podem ser adicionadas para superar as desvantagens acima. . O método do jejuno de três camadas entre o esôfago e o duodeno: tomar uma seção do jejuno proximal de cerca de 40 cm e reter o suprimento de sangue no mesângio. A boca superior é anastomosada ao esôfago, a boca inferior é anastomosada ao duodeno ea fístula intestinal média é dobrada em 3 seções, cada seção tem cerca de 10 a 12 cm de comprimento, a parede intestinal é suturada com fio de seda para formar uma pilha tripla de cápsulas jejunais Cavidade estomacal. Então, o jejuno remanescente é anastomose de ponta a ponta. Os segmentos proximal do esôfago e proximal do duodeno da tríade da fístula intestinal são todos peristálticos, enquanto a parte média da fístula intestinal é o peristaltismo reverso, que pode retardar o esvaziamento do alimento, o que é benéfico para a absorção de nutrientes e a manutenção do peso corporal. Anastomose do jejuno triássico em estilo Y: Para pacientes com cotos duodenais que são muito curtos ou que têm aderências após gastrectomia total e não podem ser anastomosados ​​com o jejuno inserido, o coto duodenal pode ser fechado no duodeno. O jejuno foi cortado a 15-20 cm abaixo do ligamento suspensor, e o jejuno distal foi alinhado com o final do esôfago na premissa do cólon. O jejuno abaixo da anastomose do jejuno esofágico foi suturado em três segmentos. Finalmente, o jejuno proximal é anastomosado na extremidade superior do jejuno distal a cerca de 10-15 cm abaixo do saco sacral no saco do jejuno, podendo também receber o efeito de retardar o esvaziamento e facilitar a absorção de nutrientes. Complicação 1. Fuga anastomótica: é uma complicação grave após gastrectomia, que ocorre principalmente em torno de 7 dias após a cirurgia. Técnica asséptica rigorosa e operação meticulosa garantem uma anastomose suave e um bom suprimento de sangue. E um suplemento nutricional adequado antes e depois da cirurgia é a chave para prevenir o vazamento da anastomose. Sinais de vazamento anastomótico são sinais de peritonite e sintomas de infecção sistêmica. O princípio do tratamento é a drenagem oportuna da cavidade abdominal, controle de infecção, jejum e suplementação intravenosa. Depois de ser tratado a tempo, geralmente é possível curar a si mesmo. 2. Esofagite de refluxo: Isto é devido à reação inflamatória causada pelo líquido intestinal alcalino, líquido biliar e suco pancreático que flui de volta para a extremidade inferior do esôfago, que é caracterizada por dor ardente após o esterno e incapacidade de comer. O método de tratamento é principalmente para aliviar a dor e reduzir a secreção de fluidos corporais. A anastomose do lado lateral de entrada e saída do jejuno ou a gastrostomia jejunal também podem prevenir essa complicação. 3. Estenose da anastomose: ocorre principalmente na extremidade inferior do esôfago, além de razões técnicas, mas também relacionada à esofagite de refluxo. Estenoses leves podem ser tratadas com dilatação e pacientes com estenose grave devem ser reoperados, ressecados, re-sincronizados e removidos os fatores de refluxo do suco digestivo. 4. Desnutrição e anemia: Após gastrectomia total, o esvaziamento de alimentos acelera, afetando a digestão e a absorção, levando à desnutrição e à falta de fatores internos, que são a causa da anemia, e podem ser suplementados com vitamina B12 e outros nutrientes. Os métodos de prevenção podem ser usados ​​o máximo possível para usar gastrectomia parcial ou reposição gástrica para reter parte do tecido da parede do estômago.