Sfinkter av Audi dysfunktion
Introduktion
Introduktion till Audi sfinkter dysfunktion Sphincter of Oddidysfunction (SOD) är en onormal sammandragning av SO, en godartad, icke-kalkulär hindring i vilken gall- eller pankreasjuice blockeras genom korsningen av pancreaticobiliary-korsningen (dvs. SO). Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,004% - 0,005% Känsliga människor: inga specifika människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: gulsot, diarré
patogen
Orsaker till onormal sfinkterfunktion i Audi
(1) Orsaker till sjukdomen
1. Förekomsten av SOD efter kolecystektomi är 0,88%. I USA genomgår cirka 700 000 personer kolecystektomi varje år. Bland dem har 6100 fall SOD. Det finns många fall av kolecystektomi i Kina. Det uppskattas att SOD-fall också är Inte mindre, men det finns fortfarande ingen systematisk statistik.
2. Sekundär till andra sjukdomar som systemisk skleros, diabetes eller kronisk pseudotarminträngning.
3. Oidentifierade orsaker är okända.
4. Läkemedel som kan öka sfinkterton inkluderar kolinergiska agonister, alfa-agonister, H1-agonister och opioider.
(två) patogenes
SOD inkluderar SO-dyskinesi eller SO-stenos. SO-dyskinesi är en abnormitet i primär SO-rörelse, vilket kan orsaka sfinkterdystrofi, men mer vanligtvis sphincterspänning är för hög. Däremot indikerar SO-stenos förändring av sfinkterstrukturen. Kanske på grund av den inflammatoriska processen, och det kan förekomma sekundär fibros, eftersom det ofta är svårt att skilja mellan patienter med SO-dyskinesi och SO-stenos, så uttrycket SOD används ofta för att hänvisa till dessa två typer av patienter för att underlätta behandlingen av orsaken, men också för att avgöra om SO-manometri (SOM) krävs. Patienter med misstänkt SOD klassificeras ofta enligt klinisk historik, laboratorieundersökning och ERCP-resultat med hjälp av det kliniska klassificeringssystemet Hogan-Geenen SOD.
Andra termer som beskriver SOD i den medicinska litteraturen, såsom bröstvattensstenos, ampullärstenos, gallvägsdiskinesi och postkolecystektomisyndrom, är mindre exakta och mindre exakta än SOD.
Sfinktrarna runt ampulla och änden på gallgången kallas kollektivt SO och består av fyra delar: den vanliga gallgångsfinkteren, huvudspankreaskanalens sfinkter, ampulla i bröstvårtan, den längsgående muskelbunten vid septum och SO-trycket. Det höga området är 4 till 10 mm långt. Dess funktion är att reglera utsläppet av gall- och bukspottkörteljuice, undvika återvinning av duodenalvätska, upprätthålla den aseptiska miljön i bukspottkörtelkanalen och SO har varierande bastryck och faskontraktion rörelse. Det verkar dominera, vilket gör att gall- och pankreasjuice rinner ut i tolvfingertarmen för att underlätta matsmältningen, även om sammandragning av SO-fas kan hjälpa till att reglera utflöde av gall- och bukspottkörteljuice, men deras primära uppgift verkar vara att förhindra att duodenalinnehållet går tillbaka till bukspottkörteln Flöde, SO regleras av olika nerver och kroppsvätskesignaler. Den systoliska faskontraktionens vågaktivitet är nära besläktad med duodenalt övergångsmotorkomplex (MMC). Det rapporteras att sfinkterns funktion efter levertransplantation är skyddad, så att gallvägen Innervation verkar inte vara viktigt för SO, även om den delvis överför icke-adrenerg energi från den vaskulära tarmpolypeptiden (VIP), icke-kolinerga nervceller och kväveoxid kan slappna av SO, men kolecystokinin ( Rollen som CCK) och sekretin för att orsaka sfinkteravslappning verkar vara den viktigaste. Rollen för kolecystektomi för att förändra dessa neurala vägar behöver ytterligare bekräftelse. Luman et al rapporterade att kolecystektomi hämmar farmakologiska doser av CCK åtminstone på kort sikt. Den normala hämningen av SO, men verkningsmekanismen förblir oklar.
SO-kilprover erhållna från SOD i SOD-patienter visade bevis på inflammation, muskelhypertrofi, fibros eller endometrios i nippelområdet hos cirka 60% av patienterna, vilket tyder på SO hos 40% av patienter med normal histologi Rörelsestörningar, ibland, cytomegalovirus, Cryptosporidium (såsom AIDS-patienter) eller infektionen av släktet A. elegans, orsakar också SOD.
Hur orsakar SOD smärta? I teorin kan SO-abnormiteter orsaka högt blodtryck i bukspottkörteln och gallgången genom att hindra utsläpp av gall- och pankreasjuice; ischemi på grund av sammandragning av sputum, "allergier" av bröstvårtor, vilket kan orsaka smärta Även om det för närvarande inte finns några bevis, kan dessa mekanismer förklara smärta oberoende eller tillsammans.
Förebyggande
Audi-sfinkter dysfunktionsförebyggande
För att förebygga en tydlig orsak (som: efter kolecystektomi, vissa läkemedel som kan öka sfinktertonen).
Komplikation
Audi-sfinkter dysfunktion Komplikationer gulsotdiarré
Allmänna smärtaepisoder åtföljs inte av gulsot, frossa eller feber, även om gulsot mestadels är mild sclera gulfärgning, gulsot kan helt lösa efter 1 till 2 dagars smärtlindring, även om det finns feber, de flesta inte överstiger 38 ° C, följt av illamående , kräkningar, rapningar och diarré.
Symptom
Audi sfinkter dysfunktionssymtom vanliga symtom illamående buk ömhet frossa långvarig smärta feber
Buksmärta är det vanligaste symtomet. Buksmärta är vanligtvis beläget i övre buken eller högra övre buken. Det kan vara svårt och varar i 30 minuter till flera timmar. Vissa patienter har ihållande paroxysmal förvärring, vilket kan utstrålas i ryggen eller axlarna med illamående. , kräkningar, mat eller bedövningsmedel kan förvärra smärtan. Buksmärta kan börja flera år efter kolecystektomi på grund av gallblåsan dyskinesi eller beräkningar. Arten av buksmärta liknar den smärta som orsakar den primära sjukdomen vid kolecystektomi. Patienten kan fortfarande ha Kolecystektomi kan inte lindra ihållande smärta, gulsot, feber eller frossa är sällsynta, de diagnostiska kriterierna för Rom IISOD är svår smärta i paroxysmal övre buk och höger övre buk, med följande manifestationer: symtom som varar 30 minuter eller längre Det finns ett smärtfritt intervall; det finns 1 eller fler liknande symtom under de senaste 12 månaderna; buksmärta är långvarig och påverkar ofta dagliga aktiviteter eller behöver en läkare; det finns inga bevis för strukturella avvikelser för att förklara dessa symtom, fysik Undersökningen kännetecknas av avsaknaden av onormala fynd, varvid de vanligaste tecknen är mild, ospecifik bukamhet, för magsår eller irriterande tarmsyndrom. Experimentell läkemedelsbehandling kan inte lindra buksmärta hos SOD.I fallet med typisk magsmärta överstiger abnormiteten i laboratorieundersökningen inte 50% av patienten, inklusive kortvarig förhöjning av leverfunktionen. Efter den första utvärderingen är patienten vanligtvis i enlighet med Hogan-Geenen SOD. Klassificeringssystem klassificeras, och SOD-patienter kan uppvisa typiska buksmärta i buken (radiell till övre buken och / eller vänster övre buksmärta) och återkommande pankreatit.
Undersöka
Undersökning av onormal sfinkterfunktion i Audi
Vissa patienter har återkommande eller ihållande serumbilirubin, gallsyra, ALP, aminotransferas och amylasförhöjning, särskilt vanligt i ALP, och gallenzymer ökar ofta med början av buksmärta, med Buksmärta lindrade och återkom till det normala.
1. Morfin-Newsin-excitationstest (Nardi-test)
Morfin har effekten att orsaka SO-sammandragning. Efter subkutan injektion av 10 mg morfin, subkutan injektion av neostigmin 1 mg som ett stimulerande medel för kolinerg sekretion, används morfin-neosmid-excitationstest allmänt, den traditionella metoden för att diagnostisera SOD, om Typisk buksmärta förekom hos patienter med AST, ALT, AKP, amylas eller lipas ökade mer än fyra gånger, positivt för testet. Detta test förutsäger specificiteten av SOD, har låg känslighet och har en mycket god prediktiv effekt efter sfinkter snitt. Dålig korrelation, så applikationen är begränsad och ersätts av mer känsliga tester.
2. Ultraljudsundersökning av extrahepatisk gallgångar och huvudsakliga bukspottkörtelkanaldiameter efter sekretionsstimulering
Efter applicering av fettrik måltid eller CCK ökar gallblåsans sammandragning, hepatocytutsöndring av gallan, och SO slappnar av, vilket gör att gallan kommer in i tolvfingertarmen. På samma sätt, efter fetthalt måltid eller applicering av secretin, stimulerar bukspottkörteln utsöndring, så avslappning Om SO-funktionen är onormal och orsakar hinder, kan den vanliga gallkanalen eller huvudkörtelkanalen utvidgas under trycket från utsöndringsvätskan. Ultraljudundersökning kan användas för att övervaka sphincter och hinda gallvägs- och bukspottkörtelkanalen orsakad av andra orsaker (kalkyl, tumör, stenos, etc.). Det kan också orsaka dilatation av den vanliga gallkanalen eller huvudsakliga bukspottkörtelkanalen. Förutom behovet bör det också noteras om det finns en förvärring av buksmärta. Hittills är forskningen inom detta område begränsad. Dessa icke-invasiva test jämförs med effekterna av SOM eller sfinkter snitt. Visade endast en svag korrelation, på grund av tarmgas, konventionell perkutan ultraljud, kan inte se bukspottkörteln, även om endoskopisk ultraljud kan se överlägsenhet i bukspottkörteln, men Catalano et al rapporterade vid diagnosen SOD, Känsligheten för endoskopisk ultraljud efter sekstinstimulering var endast 57%.
3. Kvantitativ hepatobiliär scintigrafi (HBS)
En scintigrafisk genomsökning av levern och gallblåsan uppskattar att gallutflöde, sfinkter sjukdom, tumör eller sten (och lever parenkym sjukdom) orsakar att utflödet av gallan blockeras, vilket orsakar onormalt utsläpp av radionuklider och tydliga kriterier för att definiera positiva (dvs. onormala) resultat förblir kontroversiella. Den mest använda är dock ankomsttid för tolvfingertarmen är större än 20 min och tiden från den roliga till tolvfingertarmen är större än 10 min. Defekten i de flesta studier är bristen på korrelation med resultaten från SOM eller sfinkter snitt, men En studie visade tydligt att hepatobiliary scintigraphy var signifikant förknippat med SO-baserat tryck. Sammanfattningsvis kan patienter med gallvägsdilatation och uppenbar obstruktion ha positiva scintidal resultat. Esber et al fann att patienter med hepatobiliary scintigraphy inte var allvarligt hindrade även efter CCK-utmaning. (Hogan-Geenen klassificering II och III), scintillationsskanningar är vanligtvis normala.
Nyligen har det rapporterats om morfinutmaning i hepatobiliär scintigrafi. 43 patienter med kliniskt diagnostiserade typ II och III har upplevt hepatobiliär scintigrafi med och utan morfin, och senare mätning av gallvätsketryck. Standard hepatobiliary scan kan inte skilja Patienter med normal och onormal SOM var emellertid, efter morfinutmaning, den maximala aktivitetstiden och procentandelen utsöndring vid 45 min och 60 min signifikant olika, med användning av en 15% utsöndring av utsöndring vid 60 min, och en scintigrafi i hepatobiliär genom morfinutmaningsförstärkning Känsligheten och specificiteten för förhöjt SO-bastryck var 83% respektive 81%.
Avsaknaden av mer positiva data leder nu till slutsatsen att icke-invasiva metoder för SOD har relativt låg eller oklar känslighet och specificitet och därför rekommenderas inte för klinisk användning om inte en positiv testmetod används (t.ex. Tryck) är misslyckad eller kan inte kontrolleras.
På grund av den tillhörande risken bör invasiv ERCP och manometri endast användas för kliniska symtom. I allmänhet, om sfinkter dysfunktion hittas, rekommenderas det inte för patienter med SOD såvida behandlingen inte är avsett att bekräfta (sfinkter snitt). Invasiv bedömning.
4. Cholangiografi
Kolangiografi är viktigt för stenar, tumörer eller andra gallvägsobstruktionssjukdomar som har samma symtom som SOD. När högkvalitativ kolangiografi utesluts indikerar ofta expansion och / eller långsam gallgångar obstruktion. Sphincter-nivå, kolangiografi kan erhållas med olika metoder, venografi har ersatts av mer exakta metoder, spiral-CT-kolangiografi eller magnetisk resonans-kolangiografi verkar lovande, kan användas perkutan metod Den kinesiska metoden eller den mer traditionella ERCP erhöll direkt kolangiografi. Även om det finns en del kontroverser, om den extrahepatiska gallkanaldiametern överstiger 12 mm (efter kolecystektomi) efter korrigering och förstärkning, bör det betraktas som dilatation, vilket påverkar gallutflöde och SO-sfinkteravslappning eller Det kontraherade läkemedlet kan påverka utsläppet av kontrastmedlet. För att få exakt urladdningstid är det nödvändigt att undvika applicering av sådana läkemedel. Eftersom den gemensamma gallakanalen har en vinkel från främre till rygg, för att utesluta tappningsvätskans tyngdkraft genom sfinktern måste patienten vara ryggrad. Position, även om det inte finns någon bra definition av den normala urladdningstiden för kontrastmedlet i ryggläge, men efter kolecystektomi På 45 minuter kan inte gallvägen tömma alla kontrastmedel, och det är vanligtvis onormalt.
Endoskopi runt bröstvårtan och bröstvårtan kan ge viktig information för diagnos och behandling av patienter med SOD. Ibland kan papillärcancer också diagnostiseras som SOD. För misstänkta individer bör bröstvattensbiopsi utföras.
Röntgenfunktioner hos bukspottkörtelkanalen är också viktiga för att bedöma patienter med misstänkt SOD.Dilatation i bukspottkörtelkanalen (> 6 mm i bukspottkörtelhuvudet och> 5 mm i bukspottkörteln) och långvarig urladdning av kontrastmedlet (benägna läge ≥9 min) ger SOD-närvaro. Indirekt bevis.
5.SO tryckmätning
SOM är den enda metoden som direkt kan mäta SO-motorisk aktivitet. Även om SOM kan utföras intraoperativt och perkutant mäts det oftast vid ERCP. De flesta myndigheter anser att SOM är guldstandarden för att bedöma SOD och upptäcka Oddi-sfinkterrörelsen. Stört mätning av vätsketryck liknar dess tillämpning i andra delar av mag-tarmkanalen. Till skillnad från andra delar av tarmen är SOM tekniskt mer krävande och farligare. Frågan kvarstår om sådana observationer på kort sikt (2 till 10 min) Varje drag kan spegla "patofysiologin för sfinktern" i 24 timmar. Trots detta eller vissa problem används SOM fortfarande i stor utsträckning i kliniska tillämpningar.
SOM utförs vanligtvis vid ERCP. All avslappning (antikolinerg, nitrat, kalciumkanalblockerare och glukagon) eller irritation (bedövning) bör undvikas under 8-12 timmar före tryckmätning och under hela manometri. Eller kolinergiska läkemedel) sfinkterläkemedel, de aktuella uppgifterna antyder att bensodiazepiner inte påverkar sfinktertrycket, så SOM kan användas för lugnande, de senaste uppgifterna tyder på att dosen av piperidin är mindre än 1 m / kg, inte påverkar sfinkterbasen Stress (även om det påverkar fasvågens egenskaper), eftersom sfärns bastryck vanligtvis är den enda spänningsstandarden som används för att diagnostisera SOD och bestämma behandling, rekommenderas det i allmänhet att petrolidin kan användas för att hjälpa till smärtstillande vid mätning av tryck. Om glukagon måste appliceras för att slutföra intubationen krävs minst 8-10 minuter för att återställa sfinktern till dess basala tillstånd.
Flera typer av tre-lumen-katetrar kan användas för mätning av tryck. Rör med långa rörhuvuden hjälper katetern att fixeras i gallkanalen, men förhindrar ofta tryckmätning i bukspottkörteln. SOM kräver att selektiva galgkanaler och / eller kanylrör passerar igenom. Aspirera försiktigt för att identifiera den infogade katetern, se den gula vätskan i det endoskopiska synfältet för att komma in i gallgången; extrahera den klara vätskan uppmanas att komma in i bukspottkörtelkanalen, företrädesvis före SOM-gallgången och bukspottkörtelens angiografi, på grund av positiva resultat (t.ex. vanliga galgkanalstenar) kan undvika SOM, och Blaut et al. har nyligen visat att injicering av kontrast i gallvägarna före SOM inte väsentligt förändrar sfinktertrycket.
För att säkerställa korrekt tryckmätning måste det bekräftas att tryckmätningskatetern inte är blockerad av rörväggen. När katetern sätts in i lumen avlägsnas den med en fastpunktsdragningsmetod, varje gång 1-2 mm, och varje punkt trycks in i 30-60 s tills katetern är helt utdragen. Så, idealiskt, mäts bukspottkörtelkanalen och gallgångtrycket, eftersom en sfinkter (såsom bukspottkörteln) kan vara onormal och den andra sfinktern är normal. Raddawi m fl rapporterade att det onormala bastrycket hos patienter med pankreatit är begränsat till patientens bukspottkörtelkanal. Sphincter; hos patienter med gallvägar, begränsad till gallvägsfinkter och onormala leverfunktionstest, vanligtvis normalt SO-bastryck ≤ 35 mmHg, sammandragningsamplitud ≤ 220 mmHg, kontraktionsintervall ≤ 8s, kontraktionsfrekvens ≤ 10 gånger / min, retrograd kontraktion ≤50%, den onormala tryckmätningen av SOD manifesteras som en ökning av bastrycket, sammandragningsamplituden eller sammandragningsfrekvensen överstiger det normala, och den retrograderade sammandragningen överstiger 50%, varvid ökningen i bastrycket är den mest konstanta och tillförlitliga indikatorn, som ofta används i behandlingsprogram. Bestämning är också en bra indikator för att bedöma prognosen för SO-nedskärning.
Den huvudsakliga komplikationen efter SOM är pankreatit, särskilt hos patienter med kronisk pankreatit. Rolny et al rapporterade att förekomsten av pankreatit efter manometri i bukspottkörteln är 11%; efter SOM hos patienter med kronisk pankreatit, 26% har pankreatit. Följande metoder kan minska förekomsten av pankreatit efter tryckmätning:
(1) Användning av en sugkateter kan kontinuerligt tömma vätskan som hälls i lumen.
(2) Töm bukspottkörteln efter tryckmätning.
(3) Minska lumenperfusionshastigheten till 0,05 ~ 0,1 ml / min.
(4) Begränsa mättiden för bukspottkörtelkanalens tryck till mindre än 2 minuter (eller undvika mätning av bukspottkörtelkanalen)
(5) Med hjälp av ett mikroomvandlingssystem fann Sherman et al i en prospektiv randomiserad studie att frekvensen av aspirationskatetrar för att minska pankreatitinducerad pankreatit minskade från 31% till 4%.
SOM rekommenderas för patienter med idiopatisk pankreatit eller oförklarad allvarlig gallvägsvärk i bukspottkörteln. Enligt Hogan-Geenen SOD-klassificeringssystem utvecklas också SOM-indikationer.
6. Som ett stenttest för diagnostiska test
Även om syftet med bukspottkörteln eller gallvägsstentprovet är att minska smärta och förutsäga om en mer positiv behandling (dvs sfinkterinsnitt) är effektiv, har detta endast begränsad tillämpning, särskilt hos patienter med normala bukspottkörtelkanaler, om pankreatisk kanalstent Genom att behållas i mer än några dagar kan allvarlig bukspottkörtelkanal och parenkymskada uppstå. Goff rapporterade 21 patienter med normal gallvägar typ II och III SOD som genomgick gallvägsstent. Om symtomen lindrades behölls 7F-stenten i minst 2 månader; Om det bedöms vara ineffektivt, avlägsnas stenten omedelbart, och smärtlindring efter stentplacering förutsäger att smärtan kan lindras långt efter snittet i gallvägsfinktern. Tyvärr har 38% av patienterna pankreatit efter placeringen av stenten (14% är svår) eftersom Höga komplikationshastigheter, gallvägsstent förhindrades starkt, och Rolny et al rapporterade också placering av gallvägsstent hos 23 patienter efter kolecystektomi (7 patienter med typ II och 16 patienter med typ III) som prediktiv endoskopisk sfinkerotomi Effekten, liknande Goffs studie, oavsett tryck på SO, under minst 12 veckors stentplacering, försvann smärtan förutsägbart om sfinkter snitt, men inträffade inte med stenten Placera relevanta komplikationer.
Diagnos
Diagnostisk diagnos av sfinkterdysfunktion i Audi
Diagnostiska kriterier
Patienter med en historia av gall- och gallblåskirurgi kan också utveckla SOD eftersom symtomen på SOD eller onormal gallblåsfunktion inte lätt kan urskiljas, så SOD-diagnos görs vanligtvis efter kolecystektomi, eller SOD diagnostiseras ibland efter att en korrekt undersökning har uteslutit abnormiteter i gallblåsan.
Klinisk utvärdering
Närvaron av huvudsakliga kliniska funktioner kan påverka diagnosen av misstänkt SOD, men de kliniska manifestationerna av onormal SO-funktion är inte alltid enkla med organiska sjukdomar (som vanliga gallvägstenar) eller andra funktionella sjukdomar som inte är gallvägar eller bukspottkörtel. (såsom irriterande tarmsyndrom) utmärks.
2. Allmän första inspektion
Bedömning av patienter med misstänkt SOD (dvs patienter med övre buksmärta som indikerar egenskaper hos bukspottkörteln eller gallvägarna) bör först undersökas utifrån leverfunktion, amylas och / eller lipas, ultraljud i buken och / eller CT, vilket kan Om serumenzymtestet bör utföras under början av buksmärta är SOD ofta lätt förhöjd (mindre än 2 gånger den övre gränsen för normal), och signifikant förhöjd indikerar ofta stenar, tumörer och lever-parenkymala sjukdomar, även om onormala leverfunktionstest för diagnosen SOD Känsligheten och specificiteten är ganska låg, men nyligen tyder på att hos patienter med gallvägs-typ II-SOD förutsäger onormala leverfunktionseffekter effekten av endoskopisk sfinkerotomi, CT-skanningar och ultraljud i buken ofta är normala, men ibland hittas Gallakanal eller dilatation i bukspottkörtelkanalen (särskilt patienter med typ I SOD), rutinundersökning och behandling av andra vanliga övre mag-tarmsjukdomar (såsom magsår och gastroesofageal reflux) bör utföras samtidigt, i frånvaro av masslesioner, stenar, Sphinctersjukdom bör vara mycket misstänkt när det inte finns något svar på syresuppressionstest.
Eftersom SOM (guldstandarden för att diagnostisera SOD) är svårt och invasivt, används den inte mycket och SOM har en relativt hög förekomst av komplikationer. För att diagnostisera patienter med SOD har några icke-invasiva och stimulerande test utformats. .
Differensdiagnos
1. Den nedre delen av den gemensamma gallgången bör differentieras från papillärsfinkteren och den organiska skada som involverar den gemensamma gallgången. Den kan utföras genom retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) och perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC). identifiering.
2. Gallblåsa (rör) stenar kan leda till gallblåsutvidgning, måste differentieras från hyperton gallblåsan och hypokinetisk gallblåsan, bilddiagnos (B-ultraljud, CT och MRI) kan hittas i gallblåsan (rör) sten för att bekräfta diagnosen.
3. inflammation och infektion runt ampulens ampulla kan likna ökningen av Oddi sfinkter spänning, men det kan bekräftas genom endoskopi.
4. Peri-ampulära och tumörer i bukspottkörteln kan särskiljas genom bildundersökning, endoskopi, PTC och kirurgisk undersökning och Oddi sfinkspänning.
