tungmetalltoxicitet nefropati
Introduktion
Introduktion till tungmetall giftig nefropati Tungmetall nefropati (heavymetalnephropathy) är en akut, kronisk njurskada orsakad av långvarig exponering för metaller. Tungmetallisk njursjukdom är nära besläktad med yrkesmässig exponering och miljöexponering för tungmetaller. Eftersom de flesta tungmetaller har nefrotoxicitet. Njurskador orsakade av tungmetaller är relaterade till individuell kvalitet, tungmetallkoncentration och kontaktlängd Njurskadorna kan vara akuta eller kroniska, och glomeruli och njurrör kan vara inblandade. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: förekomsten är cirka 0,005% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: anemi, gulsot, gikt
patogen
Orsaker till giftig nefropati med tungmetall
På grund av långvarig yrkesmässig exponering, miljöföroreningar, missbruk och applicering av tungmetallberedningar absorberas tungmetaller i kroppen genom matsmältningskanalen, luftvägarna eller huden, vilket orsakar njurskador. Tungmetallproteinkonjugat reabsorberas av proximala tubuli efter glomerulär filtrering. Protein sönderdelas här, tungmetaller frigörs och toxiska effekter inträffar. Bland andra faktorer relaterade till små rörs tungmetallskador, den viktigaste kan vara affiniteten hos tungmetaller till njurarna, halveringstiden och själva tungmetallernas toxicitet.
Tung metalloxicitet (25%):
De flesta tungmetaller har direkta toxiska effekter och är nära besläktade med dosen. När urin som innehåller tungmetaller flödar genom de proximala veckade tubuli, blir de proximala, viklade tubuluscellerna det huvudsakliga målorganet för tungmetalloxicitet, och de proximala invändiga tubulerna absorberas och utsöndras, vilket gör att tubulerna blir Epitelceller genomgår vakuoler och degeneration och nekros.
Nedsatt tubulär dysfunktion (15%):
De direkta toxiska effekterna av tungmetaller orsakar nedsatt tubulär dysfunktion eller akut tubulär nekros, eller hemolytiskt uremiskt syndrom orsakat av hemolys, vilket bromsar urinflödet genom täta plack, ökar natrium urin, aktiverar renin, angiotensin System, vilket leder till renal vasospasm, renal ischemi och njurskada genom intracellulär kalciumjonansamling, fosfatasaktivering, arakidonsyraproduktionsproduktion, syrefri radikal produktion, etc., såsom tungmetall bly toxisk nefropati, bly Efter absorptionen av människokroppen är koncentrationen av njurar och ben den högsta, och den höga koncentrationen av bly är i överensstämmelse med den senaste exponeringen av bly, medan den normala blodkoncentrationen inte utesluter blyexponering i det förflutna och inte heller utesluter ökningen av blybelastning i kroppen. Efter att den filtrerade plasmaligandbundna ledningen har filtrerats genom glomerulus, absorberas den huvudsakligen i den proximala tubuli, och blyutsöndringen i njurarna transporteras också genom njurröret. Ledningen kan passera fritt genom luminalytan och basplanet i det rörformiga cellmembranet. I cytoplasma kombineras bly och ett protein för att bilda ett olösligt metalloproteinkomplex, som fälls ut i kärnan för att bilda en karakteristisk eosinofil inkluderande kropp synlig genom optisk mikroskopi. Vissa egenskaper hos proteinet har erkänts, detta protein är rikt på glutaminsyra, asparaginsyra, glycin, toxiska effekter av bly är främst hämmar mitokondriell oxidativ fosforylering.
Immunskada (20%):
Vissa tungmetaller, såsom kvicksilver, guld, etc., kan skada njurvävnad, förändra dess antigenicitet, producera autoantikroppar och orsaka glomerulär immunskada.
Att dricka alkohol kan förbättra nefrotoxiciteten hos bly. Nefrotoxiciteten hos de två kan ha synergistiska effekter. Blodledningsnivån och tubulär funktion kan ses hos patienter med kronisk alkoholism.
Det antas för närvarande att potentiell eller kliniskt signifikant blyförgiftning kan utvecklas till kroniskt njursvikt, och epidemiologiska bevis som stödjer denna förståelse är:
(1) Kroniskt njursvikt är högt i sammansättningsförhållandet dödsfall i blyexponeringspopulation.
(2) Uppföljningsresultaten från barn med akut blyförgiftning i Queensland, Australien, dog mest av kroniskt njursvikt.
(3) Förekomsten av kroniskt njursvikt är hög hos människor som dricker olagligt bryggt whisky (t.ex. användning av en kylare som innehåller en stor mängd bly) i södra USA, men resultaten av flera års biologisk övervakning av kontakter med blykontakt har misslyckats med att verifiera ovanstående. Bevis, tolkningen av de ovannämnda motstridiga fynden tyder på att blyoxicitet kan förbättras av andra riskfaktorer som andra metaller, droger, alkohol och individuell kvalitet.
Patofysiologiska studier antyder att bly också har en hypertensiv effekt, att bly kan minska renal perfusion, medan perifer resistens ökar; akut stimulering av mängden celler i den juxtaglomerulära kan ökas med bly och kan orsaka ökad alfa-adrenerg aktivitet Förhållandet mellan bly och arteriell hypertoni är komplex. För närvarande tros det att blyinducerad hypertoni kan ske genom en kalciumberoende mekanism eftersom kalcium och fosfor i kosten är förknippade med blyreabsorption.
Förebyggande
Förebyggande av giftig njursjukdom i tungmetall
Nyckeln till tungmetallförgiftning är förebyggande, undvikande av exponering för olika tungmetaller som är lätta att orsaka akut giftig lever- och njursvikt, och kan effektivt förhindra förekomsten av denna sjukdom. När symtom uppstår, stoppa kontakten omedelbart. Akut förgiftning bör genast sköljas i magsäcken och motgift bör appliceras. Och akut dialysbehandling, ansträngningarna för att förhindra systemisk och njurskada ökade och leda till akut död.
Komplikation
Komplikationer i tungmetall giftig njursjukdom Komplikationer anemi gulsot
De kliniska manifestationerna av toxisk nefropati orsakad av tungmetaller är komplicerade. Utöver de typiska manifestationerna av njurskador, huvudsakligen komplicerade med systemiska sjukdomar såsom toxisk encefalopati, anemi, gulsot, leverskada etc., leder njursjukdomar ofta åtföljt av gikt, vilket står för cirka 50% av förekomsten.
Symptom
Symtom på tungmetall toxisk nefropati Vanliga symtom Polyuria magsmärta Njurskada Isotonisk urinhypertoni
De kliniska manifestationerna av toxisk nefropati orsakad av tungmetaller är komplexa, både systemiska och typiska njurskador, vilka beskrivs enligt följande:
1. Njurprestanda
(1) Preerenal njurinsufficiens: uppstår ofta före renal tubulär nekros, på grund av direkta eller indirekta effekter av tungmetaller, vilket orsakar perifer cirkulationsfel, renal vasospasm leder till njurinsufficiens, kliniska manifestationer av glomerulär filtreringshastighet minskade, Serumkreatinin och ureakväve är förhöjda, men renal tubulär funktion är i allmänhet normal.
(2) akut tubulär nekros (ATN): på grund av den direkta toxiciteten hos tungmetaller, hemoglobinrörstyp blockerade liten lumen, renal ischemi och andra faktorer kan orsaka akut tubulär nekros (ATN), kliniska manifestationer av akut njursvikt och uppenbara njurrör. Dysfunktion, såsom minskad osmolalitet, ökad natrium i urinen och minskad urinspecifik vikt.
(3) Kronisk nedsatt tubulär insufficiens: Detta är en vanlig manifestation av kronisk nefrotoxicitet orsakad av lågdos tungmetaller, främst på grund av proximal invecklad tubulär dysfunktion, kliniskt utseende av lågmolekylärt proteinuria, njurglukosuri, aminosyra, fosfaturin etc. Prestanda av Fanconi syndrom.
(4) Kronisk interstitiell nefrit: huvudsakligen sett i de akuta följderna av akut toxisk skada eller sen skede av kronisk tubulär skada, kliniska manifestationer är mer lumvande, klinisk polyuri, nocturia, polydipsi och andra symtom, ofta i närvaro av kronisk njursvikt Endast upptäckt.
(5) Nefrotiskt syndrom: orsakat av immunologiska skador orsakade av tungmetaller på glomeruli, orsakade av kvicksilver, kadmium, guld, etc., kliniskt huvudsakligen kännetecknade av massiv proteinuri, hypoalbuminemi, med eller utan Med ödem och hyperlipidemi är njurfunktionen mer normal.
2. Utomhusprestanda
Extrarena manifestationer varierar med typen av tungmetaller: Vanlig huvudvärk, feber, stomatit, gastroenterit, buksmärta, lunginflammation, lungödem, utslag, muskelförlamning, giftig encefalopati, anemi, gulsot, leverskada, etc.
Såsom kronisk blyförgiftning är dess kliniska huvudsakliga egenskaper en potentiell progressiv sjukdom, tidigt svårt att hitta genom de allmänna indikatorerna för njurfunktionstest, bly njursjukdom, nedsatt blodflöde, glomerulär filtreringshastighet minskade, det finns olika grader Hypertoni och hyperurikemi, 50% av fallen har giktattacker, i vissa fall har mikroalbuminuri, hyperkalemi och renal tubular acidosis, normalt urinsediment, med tubulär degeneration, interstitiell fibros och förkalkning, långsam Utvecklingen av kroniskt njursvikt, det antas för närvarande att potentiella eller kliniska symtom på blyförgiftning kan utvecklas till kronisk njursvikt.
Hos barn med akut blyförgiftning och försöksdjur kännetecknas proximal tubulär dysfunktion av klassiskt Fanconi-syndrom, hos vuxen kronisk blynefrati kan njurbiopsi visa ospecifika tubulointerstitiella lesioner, synlig interstitiell skleros, lymfatisk Cellinfiltration, tubulär atrofi och dilatation, kärlsjukdom och till och med allvarlig åderförkalkning, icke-specifik vaskulär skada är förknippade med utvecklingen av hypertoni. Under de första åren av blyförgiftning visade bara några få fall eosinofil avsättning i den proximala tubuli.
Kroniskt njursvikt inträffar efter långvarig exponering av bly, och det finns ingen historia av akuta episoder av blyförgiftning. Kost, stress och andra faktorer kan orsaka långsam frisättning av benavlagring och främja utvecklingen av njurskador. Det finns ingen pålitlig metod för undersökning. Att förutsäga och bedöma att bly-nefropati har kommit in i ett irreversibelt steg, bly urinacetylglukosaminidas (NAG) och lysozym (LYS) utsöndring ökade, och fortfarande högre än normalt eller endast något minskat efter blyexponering Längden på blyexponering var positivt korrelerad med nivån på urinutskillnad i NAG.Detta resultat indikerar att långvarig yrkesmässig blyexponering leder till en ökning av urinzyms utsöndring, medan ihållande lysosomala urinvägar antyder kronisk tubulointerstitiell skada.
Hos patienter med kronisk blyförgiftning är arteriell hypertoni vanligt, arbetare som utsätts för bly under lång tid, kroniskt njursvikt och andra sjukdomar som är förknippade med arteriell hypertoni (hjärtsvikt, cerebrovaskulära olyckor, etc.) ökas signifikant. Experimentella studier har bekräftat kroniska Högdosexponering för blyinducerad hypertoni, såsom patienter med kroniskt njursvikt, ökad blyexponering under EDTA-rörelsestestning och blyhypertoni hos patienter med essentiell hypertoni utan kroniskt njursvikt genomgått EDTA-rörelsestest Högst 3,14 μmol / 24 timmar antyder ovanstående studier att bly spelar en roll i patogenesen av viss essentiell hypertoni.
Undersöka
Undersökning av tungmetall toxisk njursjukdom
Urinkontroll
Proteinuri, lågmolekylärt proteinuri, kan ha hematuri, hemoglobinuri och tubulär urin, förhöjda urinzymer såsom NAG, urinmikroproteiner såsom RBP, α1-MG, β2-MG, urin kalcium, urin Fosfor stiger, urinsocker är positivt, aminosyraurin, urin är alkaliskt.
2. Njurfunktionstest
Den endogena kreatininclearance reduceras, blodureakväve, kreatinin och urinsyra är förhöjda. Kärnkromatogrammet är ofta en parabolisk njurkarta med en minskning av GFR.
3. Biokemisk undersökning
Kan ha hypokalemi, acidos, högt kalcium i urinen, högt fosfor i urinen, förhöjd SGPT-blod, ökat gulsotindex.
4. Bestämning av olika tungmetallinnehåll
De som har villkoren för urinaluminium, urin kadmium, uringuld, etc., för att bestämma typen och innehållet av tungmetallförgiftning.
5. Bildinspektion
Röntgen- eller B-ultraljud finns i njurförkalkning och njursten.
6. Njurbiopsi
(1) När akut tubulär nekros orsakas av direkta toxiska effekter och renal ischemisk tubulär skada, visar ljusmikroskopi degeneration av proximala tubuli epitelceller, nekros, dilatation av lumen, interstitiell trängsel runt tubuli, ödem, inflammatorisk cellinfiltration .
(2) Kronisk interstitiell nefrit, ett stort antal lymfocyter och plasmaceller infiltrerade i njurens interstitiell, interstitiell fibros, tubulär dilatation eller atrofi; allvarliga fall av diffus fibros i njuren, njurblodkärl och glomeruli är involverade.
(3) I närvaro av nefrotiskt syndrom kan membranösa eller proliferativa glomerulära förändringar ses genom ljusmikroskopi, förtjockning av källarmembranet under elektronmikroskop eller avsättning av elektronstäta avlagringar på mesenteriets yta. Immunofluorescens indikerar IgG, IgM, C3 granulärt system Membran- eller kapillärväggavlagring.
Diagnos
Diagnos och diagnos av nefropati av tungmetallförgiftning
Diagnostiska kriterier
För historien med exponering för vissa tungmetaller finns det kliniskt onormala urintest, förändringar i njurfunktion, urin glukos positivt, aminosyra, urin kalcium, förhöjd urin fosfor och extrarena manifestationer av tungmetallförgiftning och bestämning av vissa tungmetaller i urin. Patienter med innehåll över normalvärdet kan diagnostiseras.
Till exempel, diagnosen bly-nefropati, på grund av ospecificiteten och mångfalden av symtom på bly-nefropati, är klinisk diagnos svår, för patienter med kroniskt njursvikt med en historia av bly-exponering bör diagnosen bly-nefropati övervägas, eftersom bly-exponering kan vara icke-professionell Diagnosen av bly njursjukdom bör också övervägas om följande manifestationer observeras: 1 Gikt uppstår efter njursvikt. 2 Gikt uppstår efter hypertoni, och kroniskt njursvikt inträffar relativt snabbt.
Ökningen av blyutladdning i EDTA-mobiltest kan bekräfta diagnosen bly-nefropati. Testmetoden är att ge 1-2 EDTA till patienten och tillsätta 5% glukoslösning 250-500 ml under 4 timmar och mäta urinledningen i urin inom 24 timmar. För icke-kontaktpersoner utan blyförvaring är urinledningen i allmänhet inte mer än 3,14 μmol / 24 h. Hos individer med kroniskt njursvikt kan urin samlas in i 3 till 4 dagar. Om individen inte har någon exponering för bly, är urinledningen också Den bör inte vara större än 3,14 μmol. Röntgenfluorescensanalys har nyligen använts för att bestämma blybelastningen för individer. Denna metod kan användas för att bestämma benledningsinnehållet. Njurbiopsi eller urinsedimentundersökning kan också hitta eosinofila inklusionskroppar i den proximala tubulkärnan för att hjälpa till att fastställa diagnosen. .
Differensdiagnos
1. Idiopatiskt Fanconi-syndrom: ingen historia av tungmetallexponering, främst på grund av defekter i flera reabsorptionsfunktioner hos medfödda njurproximala invecklade tubuli, vilket orsakar glukos, aminosyror i glomerulärt filtrat Det finns ett hinder för absorption av kalcium, fosfor och natriumbikarbonat.
2. Idiopatisk urin kalciumhyperplasi: renal tubulär reabsorption av kalciumförmåga, vilket resulterar i ökad urin kalciumutsöndring, lätt att orsaka urinberäkningar och osteoporos, primära tubulära defekter, på grund av kalciumabsorption i tarmen, njure Det lilla röret absorberar igen på grund av överdriven belastning.
3. Läkemedelsinducerad interstitiell nefrit: historia av missbruk av smärtstillande medel och nefrotoxiska antibiotika (gentamicin, amfotericin B, cyklosporin A, etc.), manifesteras som proteinuria, hematuri, etc., allvarliga fall kan förekomma akut njure Funktionsfel.
