Langerhans histiocytos
Introduktion
Introduktion till Langerhans histiocytos Langerhans cellhistiocytos (LCH) är en grupp oförklarliga histiocytosstörningar Langerhans cell (LC) hyperplasi är ett vanligt histopatologiskt drag, men kliniskt Det är en grupp heterogena sjukdomar. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0005% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: ascitesödem, hypersplenism, diabetes insipidus, ataxi
patogen
Orsak till Langerhans histiocytos
Infektionsteori (30%):
Akuta fall av denna sjukdom, såsom: LSD har ofta otitis media, sepsis, luftvägsinfektioner eller matsmältningssjukdomar, några få fall är effektiva för antibiotikabehandling etc., verkar stödja denna sjukdom och infektion, men den specifika infektionsfaktorn har inte bekräftats, det finns fortfarande människor Studera förhållandet mellan denna sjukdom och vissa virusinfektioner.
Tumör (25%):
Prognosen för varje typ av denna sjukdom varierar kraftigt. Om begränsningen av denna sjukdom är godartad och den akuta typen, särskilt den systemiska typen, är ondartad. Vissa människor försöker lösa ovanstående genom cellproliferationskinetik, DNA-plömanalys eller kloning. I tvivel registrerade International Organizational Cell Association efter 1991 27 patienter med LCH med malign sjukdom på 1 år, 4 med malignt lymfom, 10 med andra maligna fasta tumörer, och de återstående 13 fallen inträffade successivt. Akut leukemi, inklusive akut lymfoblastisk leukemi i 5 fall, med akut myelooid leukemi i 8 fall, återstår att studera den exakta karaktären av LCH associerad med tumörer.
Immunobiologiska faktorer (20%):
Under de senaste åren, med utvecklingen av immunologi och molekylärbiologi, har många gjort många nya utforskningar av patogenesen för denna sjukdom, med tanke på den viktiga roll monocyter och makrofager har i immunreglering och Langehans Cellinjen är differentierad från benmärgsmononukleära celler. Tidigare gjordes ansträngningar för att hitta bevis på immundysfunktion hos LCH-patienter. År 1981 fann Osband att LCH-patienter hade hämmande T-cell (T8, CD8) -brist och perifera blodhjälpar T-celler (T4). (CD4) och T8-förhållandet ökade och sedan användningen av tymusekstrakt för att behandla sjukdomen för att uppnå effektivitet, men fick inte upprepad verifiering av eftertiden, Peking Barnasjukhus för 143 fall av olika typer av LCH-patienter, T-cellundergrupper och Kontinuerlig observation före behandlingen och 6 månader till 9 år efter behandlingen visade att förhållandet T4 och T4 / T8 var signifikant lägre före behandlingen och båda värdena förbättrades efter behandlingen. Det fanns ingen statistisk betydelse före och efter behandlingen, vilket tyder på immunologisk störning. Inte begränsat till antalet T4 och T8 förändringar.
(två) patogenes
Immunprocessen spelar en viktig roll i utvecklingen av många godartade och maligna sjukdomar. Det har erkänts att LC finns i överhuden och delar barriärer och deltar i immunsvar med Thy-1 + -celler och keratinocyter. Dessa celler kan producera vissa Protein eller glykoprotein som en immunregulatorisk faktor reglerar celltillväxt och differentiering med specifika receptorer på målceller. Cytokiner har starka effekter på LC. Dessa immunmedier kan vara nära relaterade till LC-spridning av LCH. Även om en specifik väg för cytokinassocierade svar i LCH inte har hittats, föreslår följande resultat en möjlig orsak till LCH, där celler i LCH-benlesionen spontant producerar interleukin-1 (IL-1) och prostaglandin E2 ( PGE2) antas att LC i benlesionsstället verkar genom att lokalt utsöndra IL-1 eller direkt orsaka benabsorption, eller genom att generera PGE2 från angränsande celler, vilket kan vara orsaken till multipel organskada för patienten. Genom immunohistokemisk studie av 7 fall av LCH-hud fann man att LCH hade en interleukin-2 (IL-2) receptor i LC, medan LC i normal hud inte gjorde det. Det har visat sig att LC för LCH har aktiverats, vilket kan påskynda processen för dess proliferation. Dessutom visade Koch et al. Att tumörnekrosfaktor (TNFa) frisatt från keratinocyter och IL-1 och granulocyt-monocyt-kolonistimulerande faktor (GM-) CSF) kan tillsammans utgöra en signal för LC-aktivering i överhuden. Den synergistiska effekten av GM-CSF och TNFa spelar en nyckelroll i transformationen av CD34-hematopoietiska prekursorceller till LC. Nyligen har det visat sig att innehållet i vissa cytokiner i lesionerna hos LCH-patienter ökar. Dessa faktorer tyder på att dessa faktorer spelar en viktig roll i induktionen av förändringar i LC-fenotyp.Ändringarna i LC-fenotyp främjar utvecklingen av LCH, vilket visar det nära sambandet mellan denna sjukdom och immunobiologi.
Den huvudsakliga patologiska förändringen av LCH är närvaron av ett antal vävnadsceller (dvs patologisk LC) i den sjuka vävnaden, färgad med hematoxylin-eosin, som är en mononukleär cell under ljusmikroskopi med en medeldiameter av 12 μm och medium cytoplasma. Mängd, kvalitet, fina rosa partiklar, sällsynta cytoplasmatiska vakuoler och fagocytos, kärnan har ofta veck eller skåror, eller flera lobed, kärnkromatin oregelbunden, innehållande 1 till 3 alkaloider Sexuella nukleoli, smälta vävnadsceller kan bilda multinucleated jätteceller, mitotisk fas är frånvarande, och en liten mängd eosinofiler, lymfocyter, plasmaceller och neutrofiler är synliga i den sjuka vävnaden, under TEM, cytoplasma Oregelbundna kanter, många pseudopoder, riklig cytoplasma och ett antal spridda organeller, såsom grov endoplasmatisk retikulum, fria polysomer, lysosomer och mitokondrier, etc. Endoplasmatisk retikulum på ytan är sällsynt. Ibland finns det fler Golgi-enheter, och cytoplasman innehåller en speciell organell. Langerhans cellpartiklar eller Birbeck-partiklar är plattformade i cytoplasma, som sträcker sig från 190 till 360 nm, men bredden är relativt konstant. 33nm, det finns ett striatum i mitten, det finns I slutet ses en cystisk dilatation, som är en tennisracket, ofta fäst vid det cytoplasmiska membranet eller en fortsättning därav. Dess funktion är inte känd. Denna Birbeck-partikel är unik för LC.
LC: s huvudroll är att behandla antigen och presentera detta antigen för lymfocyter. Immunofenotypen visar huvudsakligen FC-IgG-receptorer och C3-receptorer. Dess funktion liknar den för mononukleära makrofagsystem. 1977 använde Elleder immunisering. Histokemisk färgning visade positiv färgning av LCα-D. mannosidas. Två år senare: Nezelof bekräftade att större delen av LC-cytoplasmatmembranet var ATP-positivt. 1982 fann Nakajima att prolifererande LC-cytoplasma och kärnkrafts-S-100-protein var positivt. Svar samma år: Howard och Bastak rapporterade att jordnötsagglutinin kan användas som en markör för LC. År 1981 upptäckte Murphy et al. Att CD1a-antigen fanns i LC. Dessa fynd utgör alla en viktig grund för den efterföljande diagnosen av LCH.
Normal LC förekommer huvudsakligen i hudens överhuden, några få finns i dermis, och en liten mängd LC ses också i lungorna och i lymfkörtlarna. Från de befintliga patologiska och immunofenotypiska undersökningsmetoderna är det svårt att normalisera den normala och patologiska LC. separat.
Förebyggande
Langerhans Histiocytosis Prevention
LSD har ofta otitis media, sepsis, luftvägs- eller matsmältningsinfektioner, och några få fall är effektiva för antibiotikabehandling. Det verkar stödja denna sjukdom och infektion. Det rekommenderas att aktivt förebygga infektion. Det rekommenderas att ägna mer frukt och grönsaker och dricka mer vatten och träna för att öka immuniteten. Var uppmärksam på att aktivt hålla varmen och förhindra förkylning. Var noga med att bära en mask och se till att förebygga luftvägssjukdomar. Det är viktigt att notera att tidigt förebyggande är viktigt.
Komplikation
Langerhans histiocytoskomplikationer Komplikationer uppställer ödem, mjältefunktion, hypertyreos, ataxi
1. Allvarliga hudskador blir ofta sekundära infektioner. Lokaliserade massor uppträder när mjukvävnad är involverad. De flesta av dem finns i skalle-, nack- och benskador i närheten. Mjukvävnaden i den yttre hörselkanalen invaderas. Den yttre hörselkanalen kan översvämmas, ofta med mastoidinflammation. , otitis media samexisterar.
2. Allvarliga fall av cirrhos med ascites och ödem, och till och med leversvikt, splenomegaly, kan ge cytopeni orsakad av hypersplenism.
3. Den kombinerade förstörelsen av skallen och exofthalmos stod för 9,1%, liknande resultaten rapporterade utomlands. Patienter med diabetes insipidus kan vara förknippade med utvecklingsstörningar, som är relaterade till hypofys tillväxthormonbrist. Det sena steget kan kombineras med andra tecken på CNS-skador. Cerebellära lesioner är LCH. Den näst vanligaste platsen för CNS kan orsaka ataxi och andra manifestationer. Vissa patienter har funnit att cerebellära lesioner har upptäckts under många år efter försvinnandet av LCH. Patienter kan vara förknippade med feber under sjukdomsförloppet, särskilt hos små barn, förutom av LCH själv. Dessutom är co-infektion en viktig orsak till feber.
Symptom
Langerhans histiocytos symtom vanliga symtom makulopapulär torr hosta, dyspné, tandkött, svullnad, urin kollaps, låg värme, andning, diarré, polydipsi
De kliniska tecknen på LCH är uppenbarligen heterogena, och uppkomsten kan döljas eller plötsligt. Sjukdomsområdet kan skadas från ett lokalt engagemang av ett organ till flera delar av organet, och kan också påverka flera organ, dvs flera system. Förekomsten, sjukdomens svårighetsgrad och ålder är nära besläktade, den yngre åldern har ett brett spektrum av lesioner, sjukdomen är tung, med åldern, lesionsområdet minskas på motsvarande sätt, tillståndet är ofta lättare, kliniskt, ben, hud, mjukvävnadsskador är de vanligaste, följt av levern, Mjälten, lymfkörtlarna och lungorna är återigen hypothalamus-hypofysen och andra delar av centrala nervsystemet (CNS).
1. Skelettlesioner: främst platta ben, men kan också involvera långa ben. Lesionerna är isolerade eller multipla och kan påverkas samtidigt som andra organ. Skadorna på benen är oftast utan några symtom, och lokal smärta kan också uppstå. Ensidig eller bilateral okulär utsprång är en av de karakteristiska kliniska manifestationerna, som orsakas av bildandet av granulom efter ögongloben. Dödskallen är involverad i den första positionen. När det stora området förstörs, bildas ofta en indurated massa, som sedan blir mjuk och fluktuerande. Efter absorption är hårbotten konkav, ibland vid kanten av benfelet. När pedikel eller ryggkropp är inblandad kan det leda till bedövning i extremiteterna, smärta, svaghet och till och med ryggmärgs- eller ryggmärgskomprimeringssymtom som förlamning och inkontinens. Kliniskt kan mastoidinflammation, otitis media och maxillary involvering orsaka svullnad i tandköttet, lösa eller flytande tänder och mindre involvering av händer och fötter.
2. Hud- och mjukvävnadsskada: Eksemliknande utslag är det vanligaste, speciellt hos spädbarn och små barn, följt av hudskador som liknar seborrheic dermatit, papler eller knölar, med lesioner i veck och hårbotten. Det finns två typer av hudskador: 1 akut typ: akut uppkomst, mestadels spädbarn, hudskador är främst fördelade i lemmarna, utifrån utslag, och snart förvandlas till exsudativt eksem och seborrheic dermatit, kan vara förknippat med blödning, knut痂, desquamation, lämnar ofta vita fläckar efter stillhet, utslag kan existera på samma gång, en efter en; 2 kronisk typ: långsam uppkomst, spridd i alla delar av det ljusröd makulopapulära utslaget, kan omvandlas till brunröd, brun Gul eller gul, bildande papler eller grusiga knölar, när fördjupningen avtar, den centrala fördjupningen avtar, liknar skorpade vattkoppor, och slutligen blir huden tunn och något konkav, något glansig eller något desquamate, ibland kan hudskadorna sjunka .
3. Lever, mjälte, utvidgning av lymfkörtlar: vanligare, svullnadsgraden är annorlunda, mestadels mild till måttlig svullnad, isolerad eller systemisk lymfadenopati, vanligare hos vuxna än hos barn, leverinvolvering kan orsaka intrahepatisk kolestas , det finns gulsot.
4. Pulmonala lesioner: vanligare i barndomen än i barndomen, lesioner kan vara begränsade, men mer del av de systemiska skadorna, vuxna LCH lunginflytande är vanligare, förekomsten är mer än barn, ibland de enda lesioner i kroppen, lungorna Påverkas av torr hosta, bröstsmärta, andnöd, väsande andning etc., ett litet antal patienter med pneumothorax, mediastinal emfysem och subkutan emfysem, gör andningssvårigheter värre, mer än 5% av CDla-positiva celler kan hittas i bronchalveolär sköljvätska, lungskador Människor, särskilt vuxna med lungcancer, kan vara betydligt högre än den normala befolkningen.
5. Diabetes insipidus och skador på nervsystemet: Skalle-lesioner sprids till hjärnan parenkyma, eller intrkraniell granulominfiltration kan orsaka lesioner i nervsystemet, CNS-lesioner är ofta begränsade till hypothalamus - hypofys, polydipsi, polyuri, men mycket Mindre är den första prestationen av LCH, förekomsten av diabetes insipidus är 5% till 30%. För närvarande finns det ofta tecken på multipel organinvolvering. Det positiva testet för vattenbegränsning är en viktig grund för diagnos. Det är nödvändigt att upptäcka blodsårhärdande hormon ( ADH) och blod, osmotiskt tryck i urin, medan CT-huvudet sällan visar skador, endast några få patienter med onormala fynd av magnetisk resonansavbildning (MRI).
Undersöka
Langerhans Histiocytosis
1. Perifert blod: Systemisk diffus LCH har ofta måttlig till svår anemi, retikulocyter och vita blodkroppar kan ökas något, blodplättar reduceras ofta och i några få fall kan det finnas leukopeni.
2. Benmärgsundersökning: De flesta patienter med LCH har normal benmärgshyperplasi och några få kan vara aktiva eller minskade. Totalt 59 fall av LCH rapporterade av Peking Barns sjukhus har olika grader av myeloproliferativ och / eller megakaryocytreduktion. Benmärgsdysfunktion, de flesta retikulära celler i benmärgen är normala, endast ett fåtal har en liten ökning. I 470 fall av omfattande inhemska rapporter sågs endast 4 fall av onormala retikulära celler, och 1 fall av fagocytisk erytrocytretikulocyter, vilket indikerar några LCH benmärg kränks, så detta test görs endast när onormalt perifert blod finns.
3. ESR: I vissa fall ökar ESR.
4. Lever- och njurfunktion: Vissa fall har onormal leverfunktion, vilket indikerar dålig prognos, inklusive SAST, SALT, alkaliskt fosfatas och ökning av bilirubin i blodet, minskning av plasmaproteiner, förlängning av protrombintid, fibrinogeninnehåll och Partiellt tromboplastinproduktionstest reduceras, njurfunktionen inkluderar osmotiskt tryck i urin, och de med diabetes insipidus bör mäta urinens relativa densitet och genomföra vattenbegränsningstest.
5. Blodgasanalys: Om det finns uppenbar hypoxemi, indikerar det nedsatt lungfunktion.
6. Patologisk undersökning: Nyckeln till diagnosen av denna sjukdom är den patologiska undersökningen av vävnadsinfiltrering av Langerhans-celler. Därför bör biopsi göras så mycket som möjligt. Om det finns ett nytt utslag, bör det utslagas, till exempel ett utslag. Hudbiopsi är mer tillförlitlig; utvidgning av lymfkörtlar, biopsi av lymfkörtlar, benförstörelse, tumörskrapning, skrapning för patologisk undersökning eller tjock nål vid benförstörelse Punkteringsdrenering för smutsundersökning, villkorade enheter, ovanstående prover bör skickas för ultrastrukturundersökning under fluoroskopi för att hitta positiva Langerhans-cellpartiklar (Birbeck-partiklar).
7. Immunohistokemisk färgning: Som nämnts ovan har Langerhans celler visat sig ha en immunofenotyp av CD1a under de senaste åren, och anti-CD1a monoklonal antikropp är specifikt positiv för immunohistokemisk färgning, och följande fyra enzymer är också tillgängliga. Positiv reaktion, nämligen S-100 neuroprotein, a-D-mannosidas, ATPas och jordnötsagglutinin, kan användas för att bekräfta diagnosen om det finns tillstånd.
8. Röntgenundersökning: Röntgenundersökning i bröstet kan ses i lungorna med prickliknande skuggor, svårt cystiskt emfysem, honungskaka-liknande lungor, emfysem, pneumotorax, etc., röntgenben synliga enstaka eller flera ben Kvalitetsdefekt, vilket uppvisar osteolytisk skada. Om en del av skadorna hittas, ska benbilden på andra delar tas, följt av skallen, ryggraden, bäcken och proximala lemmar.
9. Test av lungfunktion: Patienter med svår lungsjukdom kan ha olika grader av lungdysfunktion, vilket kan indikera dålig prognos.
10. Immunologisk undersökning: Med tanke på det faktum att detta syndrom ofta innebär dysfunktion av immunreglering, såsom det onormala antalet T-cellundersättningar och obalansen i T-assisterade och T-undertryckta celler, bör det konditionerade tillståndet vara fenotypisk analys av T-cellundersättningar. , lymfoblastisk transformationstest och kvantifiering av serumimmunoglobulin.
Diagnos
Diagnos och differentiering av Langerhans histiocytos
Diagnostiska kriterier
Den traditionella diagnosmetoden för denna sjukdom är baserad på kliniska, röntgen- och patologiska undersökningsresultat, det vill säga den patologiska undersökningen av lesionen kan bekräftas genom vävnadsinfiltrering i lesionen, med tanke på Langerhans celler har en speciell immunofenotyp och super Mikrostruktur, International Organisation Cell Association rekommenderade 1987 att trovärdigheten för diagnosen av denna sjukdom delas upp i tre nivåer, för att förbättra diagnosen trovärdighet, först för att underlätta identifieringen av denna sjukdom och andra typer av histiocytos, vilket bidrar till internationella Harmoniseringen av diagnostiska kriterier är också nödvändig för att stärka internationella utbyten och ytterligare djupgående forskning, vilket ställer högre krav på hematologernas diagnostiska nivå.
1. Traditionell klassificering Denna sjukdom är traditionellt uppdelad i tre typer.
(1) Lettler-Wests sjukdom (LSD): vanligare hos spädbarn och små barn, den högsta förekomsten inom 1 år gammal, de vanligaste symtomen är utslag och feber, följt av hosta, blek, dålig kost, diarré och hepatosplenomegaly.
(2) Han-Xu-Ke-sjukdom (HSCD): Huvudmassan, feber, exoftalmos och urin kollaps är vanliga symtom, men kan också åtföljas av utslag, levermjälte och anemi.
(3) Ben-eosinofilt granulom (EGB): mer manifesteras som enskilda eller multipla benskador, eller åtföljs av hypotermi och sekundära symtom (såsom neurologiska symtom och smärta).
"Praktisk pediatrik" har lagt till tre typer på grundval av ovanstående klassificering, nämligen: mellanliggande typ: hänvisar till övergångstypen ISD och HSCD; enstaka organstyp: hänvisar till sjukdomen ensam som invaderar ett organ; svårt att skriva: hänvisar till svår att kolumnen Ange ovanstående kategorier.
2. Lavin- och Osband-graderingsförfattare föreslog en ny betygsmetod 1987: sammanfattar ålder, antal drabbade organ och deras funktionella status, tre huvudfaktorer som påverkar prognosen. Genom vår kliniska praxis insåg vi att denna graderingsmetod är Genom att gradera sjukdomen i sin helhet kan man undvika den besvärliga och överlappande traditionella klassificeringen, minska svårigheten att diagnostisera och klassificera och direkt relatera till prognosen enligt olika kvaliteter och ta motsvarande behandlingsstrategier.
3. International Histocytic Society (Histolocyte Society) klassificering: International Organization of Cellular Association i det internationella LCH-behandlingsprogrammet startade 1983, LCH är indelat i två typer av enstaka sjukdomar och multisystemsjukdomar.
(1) Sjukdom i ett enda system:
1 typ av enstaka plats: A. skador på enstaka ben, B. isolerade hudskador, C. isolerade lymfkörtel involvering.
2 typ av flera platser: A. Benskada på flera platser; B. lymfkörtel involvering på flera platser.
(2) Multisystemsjukdom: hänvisar till flera organens engagemang.
Det har rapporterats att sjukdomar med flera ställen och flera system i sjukdomar med ett enda system gemensamt kallas diffus LCH, och en jämförande kemoterapimetod antas.
Differensdiagnos
(1) skeletsystem: benskador på denna sjukdom såsom oregelbunden förstörelse, svullnad i mjukvävnad, skleros och periostealreaktion, kan också ses vid osteomyelit, Ewing sarkom, osteosarkom, jättecelltumör i ben och andra neuroblastomas Benmärgsmetastas bör särskiljas från det.
(2) Lymfatiskt nätverk: lever-, mjälte- och lymfkörtelförstoringen måste skilja sig från tuberkulos, Hodgkins sjukdom, leukemi, kronisk granulomatos, Niemann-Pick-sjukdomen, Gauchersjukdom och blåcellshistocytos.
(3) Hudsjukdomar: Det bör skilja sig från seborrheisk dermatit, atopiskt eksem, pyoderma, trombocytopenisk purpura, etc. Hud Candida-infektion kan förväxlas med den fjällande utslaget av denna sjukdom, men efter att lesionen är läkt Bildningen av små ärr och pigmentering är karakteristisk.
(4) Andningssystem: Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt identifieringen av militär tuberkulos. Det har förekommit många fall där LCH missdiagnostiserades som tuberkulos.
2. Identifiering med annan histiocytos
(1) sinus histiocytos med massiv lymfadenopati (SHML): SHML presenterar ofta som en smärtsam utvidgning av bilaterala lymfkörtlar i livmoderhalsen, vars förekomst är mycket lägre än LCH, förutom Förutom cervikala lymfkörteln involvering kan de återstående lymfkörtlarna eller extranodala lesioner såsom hud, mjukvävnad och benskada ses hos mer än 40% av patienterna, hudlesioner är ofta gula eller gula tumörliknande, benskador är också osteolytiska lesioner, röntgen är svårt Till skillnad från LCH är de histologiska egenskaperna hos SHML sinushyperplasi av vävnadscellpopulation, och blandade med andra lymfoider och plasmaceller. De sjuka cellerna saknar typiska LC-kärnkraftsegenskaper, och CDla-antigen är negativt och ultrastrukturundersökning saknas. Birbeckpartiklar skiljer sig således från LC.
(2) Hemofagocytisk lymfohistiocytos: familjär hemofagocytisk lymfoidhistiocytos (FHLH) är en grupp kliniskt syndrom som kännetecknas av feber, fullständig cytopeni och lever och splenomegali. Diagnosen är baserad på benmärg, lymfkörtlar, lever- och mjält- och meningealskador, hypertriglyceridemi, låg fibrinogen och cerebrospinalvätska. Lymfocytos är en typisk förändring av sjukdomen. FHL är autosomal recessiv, ibland diagnostiserad. Det är extremt svårt att skilja från sekundärt hemofagocytiskt syndrom hos barn. Det senare kallas också virusassocierat hemofagocytiskt syndrom (VAHS). Senare utvidgas VAHS för att appliceras på andra liknande faktorer som induceras av andra infektionsfaktorer. Tecken, till och med fall av hemofagocytiskt syndrom där barn inte har fått någon immunosuppressiv terapi eller inte har infekterats avsevärt, saknas för närvarande laboratorie- eller histopatologiska metoder för att skilja dessa syndrom, såsom brist på familjehistoria, identifiering av familjer Sexuellt eller sekundärt kommer att vara ganska svårt, av denna anledning kommer Tissue Cell Association FHL Study Group att FH L och VAHS benämnes kollektivt hemofagocytisk lymfoidhistiocytos (HLH).
(3) Denna sjukdom bör också särskiljas från malign histiocytos, akut monocytisk leukemi och sann histiocytisk lymfom.
