duodenal fistel
Introduktion
Introduktion till duodenal fistel Extern duodenal fistel (extern duodenal fistel) är en mycket vanlig extraintestinal fistel och en allvarlig komplikation efter övre bukoperation och mag trauma. Eftersom de flesta av tolvfingertarmen är djupt i retroperitoneum, och det finns gallgångar och bukspottkörtelkanaler, och orsaken är annorlunda, är det också duodenal fistel. Uttrycket och resultatet kan vara mycket annorlunda. Mycket lätt att behandla, som duodenal stubben. Vissa komplikationer är många, behandlingen är komplicerad och prognosen är extremt dålig. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0012% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: undernäring peritonit abdominal abscess
patogen
Orsak till duodenal fistel
Lokala skador och trauma (30%):
Det finns två huvudsakliga orsaker till duodenal fistlar, systemiska och lokala. Från hela kroppen finns det faktorer som allvarlig undernäring, organdysfunktion, diabetes etc., men ännu viktigare, lokala skador och trauma, såsom Duodenal stubb sutur inbäddning är inte tillfredsställande, duodenal trauma är mer intensiv inflammation och ödem, sutur reparation är inte exakt, etc., kan leda till duodenal fistel, den speciella anatomiska platsen i tolvfingertarmen, Gastric juice, gall och pancreatic juice passeras genom detta ett stort antal, vilket också är en av orsakerna till att duodenal fisteln är benägna att uppstå.
Trauma (20%):
(1) Skada i buken stängd: Vid den stängda bukskadorna är bilens rattskada och höghöjdsskada troligtvis komplicerad med duodenal trauma, och eftersom större delen av tolvfingertarmen ligger bakom retroperitoneum lider patienten av blödning, chock, etc. efter skada. Orsaken är instabil och det är lätt att försumma undersökningen av duodenal trauma. Ibland även om duodenal trauma har hittats och reparationer har utförts, finns det fortfarande en hög förekomst av duodenal fistel efter operationen. takt.
(2) Abdominal knivsticksår: Eftersom tolvfingertarmen är belägen i mitten och övre buken, är det ofta ett bra ställe för knivsticksår, och det är lätt att kombinera med andra organ, såsom pankreas trauma och tarm trauma, såsom laparotomi. Otillräcklig upptäckt eller otillfredsställande behandling under operationen kan leda till förekomst av duodenal fistel.
Kirurgi (15%):
(1) Det mesta av magen eller total gastrektomi: patienter med partiell gastrektomi och total gastrektomi på grund av magsår eller magcancer, på grund av det stora utbudet av lesioner och behovet av radikal gastrektomi, behöver ofta duodenal stubbe Ett brett spektrum av exfoliering utförs runt, och ischemisk nekros är lätt att uppträda i stubben, vilket resulterar i postoperativ duodenal stammförlamning. Ibland finns det olika grader av hindring i den distala delen av tolvfingertarmen. Även om den lokala behandlingen är tillfredsställande, kan det inte stoppa förlamningen. det inträffade.
(2) gallkirurgi: den vanligaste gallvägsoperationen för duodenal fistel är kolecystektomi och vanlig gallundersökning, hos patienter med återkommande kolecystit, gallblåsan och omgivande organ, särskilt duodenum Vidhäftningen är tyngre, och tolvfingertarmen är mer benägna att skadas vid kirurgisk dissektion. Om det inte upptäcks i tid eller visar sig vara felaktigt behandlat kan det orsaka duodenal fistel.
Det vanliga snittet i gallgången undersöker den kombinerade duodenala fisteln. I allmänhet finns det en stenos i den nedre änden av den gemensamma gallkanalen. Vid användning av olika typer av gallvägsonder för undersökning, på grund av överdriven kraft, kommer sonden in i tolvfingertarmen genom den nedre änden av den gemensamma gallkanalen. Kan ytterligare förhindra skada på motsatt sida av duodenal papilla, vilket orsakar perforering av tolvfingertarmen, och ännu mer kan också skada den tvärgående kolon orsakad av perversionen av den tvärgående kolon, eftersom sonden snabbt dras tillbaka, är denna skada ofta inte i tid Det visade sig att så småningom duodenal fisteln inträffade och allvarligare retroperitoneala infektioner hittades.
När Oddi-sfinkterangioplastik utförs genom duodenalinsnittet, kan den nedre änden av den gemensamma gallkanalen och duodenalfisteln orsakas av felaktig suturering på grund av överdrivet snitt eller felaktig position.
(3) Duodenal kirurgi: Duodenal fistel kan också uppstå under operation för duodenala sjukdomar såsom duodenal diverticulum.
(4) endoskopi och duodenal papillär snitt: när duodenoskopisk och retrograd cholangiopancreatography (ERCP) utförs för snittet i duodenal papilla Oddi sfinkter, på grund av felaktig kraft eller Felaktig diskriminering av delarna kan lätt skada tolvfingertarmen och orsaka duodenal fistel.
(5) Andra operationer: Vid operation på organ nära tolvfingertarmen, som höger hemikolektomi eller nefrektomi, är det också möjligt att skada tolvfingertarmen och orsaka duodenal fistel.
Sjukdom (15%):
(1) svår bukspottkörtel och pseudocyst i bukspottkörteln: eftersom bukspottkörteln är belägen i tolvfingertarmen, är det fjärde segmentet i tolvfingertarmen (upplyftning) nära intill det mellersta bukspottkörteln segmentet, och akut hemorragisk nekrotiserande pankreatit ofta Påverkar blodtillförseln i tolvfingertarmen, extravasationen av bukspottkörtelnsaften kommer också att smälta de omgivande vävnaderna i tolvfingertarmen, vilket orsakar duodenal fistel, snitt av pankreatisk pseudocyst kan ibland kombineras med tolvfingertarmen fistel.
(2) Crohns sjukdom: Crohns sjukdom invaderar i allmänhet ileocecalområdet och orsakar tarmfistel i detta område, men det finns också rapporter om duodenal fistel orsakad av Crohns sjukdom i tolvfingertarmen.
(3) Intestinal tuberculosis: tolvfingertarmen invaderas också av tuberkulos och orsakar duodenal fistel.
Patogenes (15%):
1. Patologisk klassificering Det finns många metoder för klassificering av duodenal fistel, till exempel är den inre munnen på tarmens fistel direkt fäst vid ytan på huden, som kallas en läppformad sputum; till exempel finns det en fistel mellan innersta och yttre munnen på tarmfisteln. Det kallas en rörformig sputum. Till exempel hittas duodenal fisteln tidigare, det vill säga den bildar inte en läppsputum med huden, och det finns ingen bildning av en fistel mellan huden och en tubulär sputum, utan en tarm i det fria bukhålan. Den inre fisteln, det vill säga den intraluminala hernia, förståelsen av "intraluminal fistel" är det oundvikliga resultatet av den tidiga behandlingen av tidig diagnos av extraintestinal fistel. Tidig upptäckt av intracavitär fistel kan formas till rörformiga senor med olika metoder för att främja sin egen Läkning, förbättra självhälsningshastigheten för duodenal fistel, men om du fokuserar på klinisk diagnos och behandling kan duodenal fistel klassificeras enligt följande är denna klassificeringsmetod bekväm för kliniker att förhindra och behandla duodenal fistel .
(1) duodenal stump sputum: förekommer främst hos patienter med partiell resektion i magen, rekonstruktion av typen Billroth II, dvs. gastrojejunostomi eller total gastrektomi. Orsaken till partiell gastrektomi kan vara magsår eller duodenal bulb. Sår, magcancer eller mag- och duodenal bulb trauma, duodenal stubb fistel och magsår, cancer invasion är relaterat till ett brett spektrum av lesioner eller ett brett spektrum av lesioner, men också relaterade till missnöje med stubb sutur inbäddning.
(2) Duodenal sidospasm: Fisteln är belägen på tolvfingertarns sidovägg och magsaften passerar fortfarande igen. Denna typ av yttre hemorrojder är svårare att läka av sig själv.
(3) Duodenal stump sputum: på grund av trauma eller operation, duodenum är helt trasig, kan fisteln delas, den proximala änden, denna typ av sputum kan inte läka sig själv.
(4) Duodenal anastomotisk fistel; fistel är belägen i mag-duodenal anastomos, duodenum-duodenal anastomos eller duodenum-jejunum anastomos, förekommer ofta i större delen av magen Patienter som genomgår gastro-duodenal anastomos efter resektion och jejunum-duodenal anastomos efter duodenal trauma.
2. Patofysiologi Duodenal fistel är en högtarmsfistel. På grund av den stora förlusten av tarminnehållet kallas den också högströmmande tarmfistel. De patofysiologiska förändringarna som hotar patienten är följande.
(1) Ojämvikt i den inre miljön: kontinuerlig förlust av stora mängder matsmältningsjuice kan snabbt orsaka uttorkning, elektrolyt- och syrabasstörningar. Om det inte korrigeras i tid reduceras blodvolymen, vilket kan leda till cirkulationsfel eller njursvikt, vilket resulterar i azotemi.
(2) Undernäring: På grund av brist på matsmältning och absorption och energitillskott innehåller förlusten av mag-tarmvätska mer protein, vilket kan orsaka undernäring, och hypoproteinemi minskar immuniteten.
(3) Infektion: Infektion är en viktig komplikation efter den tidiga obalansen mellan vatten och elektrolyt, särskilt infektionen i buken, vilket gör att kroppen är i högt nedbrytningstillstånd, vilket kan förvärra stabiliteten i den inre miljön, och infektionen kan inte bara orsaka undernäring, utan också Kan orsaka stresssår eller diffus tarmslemhinnablödning, orsaka chock, infektion kan leda till enstaka organ eller flera organfel, och det kommer att öka svårigheten att behandla tarmens fistel, duodenal juice innehåller mycket matsmältningsenzymer, omgivande vävnad Korrosion, smälta, kan orsaka hud erosion runt tarmens fistel, vilket gör munnen svår att läka; det kan orsaka vaskulärt brott, orsaka massiva blödningar och svårt att kontrollera.
3. Den patologiska processen med patologisk stadium tarmfistel kan delas in i fyra faser:
(1) peritonit: mer än 3 till 5 dagar efter trauma eller operation.
(2) Lokal intraperitoneal abscess: mer än 7 till 10 dagar efter början av sputum.
(3) Fistelns bildnings- och kontrollperiod: på grund av infektionsgraden, platsen för fisteln, storleken och andra faktorer, vanligtvis 10 till 30 dagar.
(4) Fistelns läkningsperiod: på grund av kontrollen av infektionstiden och typen av fistlar, cirka en månad efter kontrollen av systemisk infektion, kan mer än hälften av patienterna med förlamning självläka och några självläkning inom 2 till 3 månader.
Förebyggande
Duodenal fistel förebyggande
1. Utveckla goda vanor, sluta röka och begränsa alkohol. Rökning förutspår Världshälsoorganisationen att om människor inte längre röker, efter fem år, kommer världens cancer att minska med 1/3; för det andra ingen alkohol. Rök och alkohol är extremt sura och sura ämnen. Personer som röker och dricker under lång tid kan lätt leda till sur kropp.
2. Ät inte för mycket salt och kryddig mat, ät inte livsmedel som är överhettade, för kalla, förfallna och försämrade. De som är svaga eller har vissa genetiska sjukdomar bör äta vissa cancerframkallande livsmedel och högt alkaliinnehåll. Alkaliska livsmedel har ett gott mentalt tillstånd.
Komplikation
Duodenal fistel komplikationer Komplikationer, undernäring, peritonit, buksabcess
1. Homeostasobalansen: Efter förekomsten av duodenal fistel, tarmvätskan förloras mycket, utsläppsmängden är> 1000 ml / 24 timmar, och flödet är upp till 5000 ~ 6000 ml per dag. Vid denna tidpunkt är den cirkulerande blodvolymen allvarligt otillräcklig och elektrolyt och pH är i balans. .
2. Blödning: intra-abdominal blödning är en tidig komplikation av extraintestinal fistel, särskilt duodenal fistel och hög jejunum fistel. Blodplatsen kan vara blodkärlen som är korroderade och smälta i bukhålan, eller kan vara tarmmargen, granuleringsvävnaden i fisteln. Det kan också vara blödning på grund av erosion i slemhinnorna i slemhinnorna.
3. Infektion: bukinfektion och systemisk infektion är de huvudsakliga dödsorsakerna hos patienter med extraintestinal fistel. Peritoneala infektioner inkluderar peritonit, buksabcess och intra-bukorganinfektion. Tidigt stadium är huvudsakligen peritonit. I mitten och sent stadium är abdominal abscess och abdominala inre organ de viktigaste infektioner. Hos vissa patienter förekommer tarmfisteln på grundval av den ursprungliga intra-abdominala infektionen.Tarm-fisteln och den intra-abdominala infektionen existerar tillsammans och bildar en ond cirkel, såsom tarmfistel komplicerad av svår pankreatit.
4. Undernäring: förlust av matsmältningsjuice leder till ofullständig matsmältning och dålig absorption av näringsämnen.
Symptom
Symtom på duodenal fistel Vanliga symtom Magens ömhet Magspänning Intern blödning Buksmärtor Torkning viktminskning
Kan grovt delas upp i två fall: en är dränering efter bukoperation, den andra är inte placerad dränering (inklusive elektiv större gastrektomi eller bukstängd skada, etc.), den förra är lättare att hitta tidigt; Det finns en möjlighet att bli felaktigt diagnostiserad eller missad.
1. Placering av dränering i bukhålan
Det kan observeras att en stor mängd gallliknande vätska strömmar ut från dräneringsporten eller dräneringsröret, men följande egenskaper är fortfarande att notera.
(1) Förekomststiden för sputum: inträffar vanligtvis 5 till 8 dagar efter operationen, men det finns också fall i Kina som inträffar 18 dagar efter operationen, 20 dagar, till och med 5 år efter operationen, 10 år.
(2) Utflöde från tarmvätskan och spänningen i bukmusklerna: Mängden lokalt tarmvätskeutflöde beror främst på typen av duodenal fistel, plats, storlek och tryck i tolvfingertarmen, paralys i sidled och tarmvätskan som förloras varje dag är 500. ~ 4000 ml, är genomsnittet mer än 2000 ml, på grund av placeringen av bukdrenering, kan lokal magmuskelspänning inte vara betydande, dränering är inte jämn eller placerade inte magdrenering, är muskelspänning mer uppenbar.
Ibland har duodenal fisteln inträffat, men exsudatet är inte mycket (men inte minskat dag för dag), eller inga uppenbara galla-liknande vätska läcker, det är lätt att misstas med lokal infektion, huden är korroderad eller våg Efter gall-matsmältningsjuice (eller matrester) diagnostiseras duodenal-fisteln, och därför bör patienter med mag trauma eller gastrektomi, såsom sårexsudat, undersökas, observeras och vaksamma. det inträffade.
(3) feber: den allmänna kroppstemperaturen är mellan 38 ~ 39 ° C, blyflödet är smidigt, graden av feber är lättare, feber är densamma som utflödet av tarmvätska, är ett viktigt symptom.
(4) Hik: ofta på grund av läckage av tarmvätska i membranets riktning, stimulera membranet och producera hicka, uppmärksamma att observera förekomsten eller frånvaron av hicka, vilket är användbart för tidig diagnos, särskilt för dem som inte placerar bukdrenering, är hik ett viktigt signalen.
(5) systemiska symtom: tidig uttorkning och obalans i elektrolyt, följt av viktminskning, undernäring och sekundära infektionssymptom, såsom bildning av abscess i en viss del av bukhålan (enstaka eller mer än två); Lokaliserade infektioner sprider sig till systemiska purulenta infektioner, såsom sepsis, toxisk hepatit, encefalit, etc., vilket kan kompliceras av ett enda viktigt organsvikt och till och med multipelt organsvikt.
2. Dräneringskaviteten placeras inte i bukhålan
Den läckta tolvfingertarmen kan rinna in i någon del av bukhålan och ge atypiska buksymtom. Dessa symptom täcks ofta av smärta efter operation, absorberas av värme och annat obehag och kan lätt förbises. Om du kan vara uppmärksam på observationen har de flesta av dem haft Buksmärta, hicka och feber, liksom tecken på varierande grad av peritonit.
Undersöka
Undersökning av duodenal fistel
1. gastrointestinal avbildning
För patienter med tidig extraintestinal fistel kan 60% diatrizoat 60-100 ml injiceras oralt eller via ett magrör.Det kan tydligt visa tarmens fistel, oavsett om det är i tarmlumen eller läcker in i bukhålan. Absorption, angiografi bör dynamiskt observera fördelningen av gastrointestinal rörlighet och kontrastmedel, uppmärksamma läckaget av kontrastmedlet, mängden och hastigheten för läckage, med eller utan förgrening av gaffel och abscess, eftersom 60% av diatrizoatet också är hyperosmotisk Vätska, patienter med god tarmfunktion kommer att ha en kort bukutbredning och ökad avföringsfrekvens efter undersökning.Tarmkanalen har ingen motorisk funktion och kan snabbt absorbera kontrastmedlet, och symptomen på uppblåsthet lindras snabbt.
Eftersom extraintestinal fistel ofta åtföljs av ofullständig obstruktion orsakad av inflammatorisk tarmhindring eller tarmhäftning, är det kliniskt olämpligt att använda sputum för gastrointestinal angiografi. Bariumangiografi förvärrar graden av matsmältningsstrukturen och gör att ofullständig hinder utvecklas till en fullständig tarm. obstruktion.
2. Tube-angiografi
När fisteln har bildats kan angiografin utföras först. Ibland kan gastrointestinal angiografi inte uppfylla de diagnostiska kraven. Angiografi på fisteln eller dräneringsöppningen bör kompletteras. 60% av diatrizoatet används fortfarande som kontrastmedel direkt genom huden. Injicera kontrastmedlet och sätt sedan in katetern i fisteln och därefter angiografi, för att undvika att kontrastmedlet kommer direkt in i tarmlumen och inte visar fisteln och omgivande förhållanden i fisteln, såsom gaffeln, abscessen etc., är den direkta kontrasten till fisteln bättre än matsmältningskanalen. Förstå tillståndet i fisteln, oavsett tarmens tillstånd, om du inte behöver förstå situationen för andra tarmfistlar, om det inte finns några hinder och organiska lesioner, behöver ingen full gastrointestinal angiografi, en diagnos kan bekräftas med en fistelangiografi. Utveckla en behandlingsplan.
3. Abdominal punktering
Ta ut gallliknande tarmvätska som ibland innehåller matrester.
4. Oralt benkol eller metylenblått lösningstest
Flödet av färgad vätska från såret kan bevisa närvaron av tarmfistel. Från tidpunkten för utflödet, färgen och mängden vätska, är det också möjligt att grovt uppskatta storleken och positionen på fisteln. Mängden oral administrering bör vara något större för observation.
5. Abdominal vanlig film
Undersökningen är användbar för diagnos av duodenal fistel. Om den vanliga filmen visar en stor mängd gas i bukhålan eller vätskenivån är mer benägna att ha tarmfistel, kan abdominal vanlig film också indikera förekomsten eller frånvaron av kombinerad tarmhinder, men denna undersökning kan inte Tydlig diagnos.
6. CT-undersökning
Det är en idealisk metod för klinisk diagnos av tarmfistel, speciellt tarmfistel med bukhålan och bäckenabcess. CT-undersökning bör utföras efter oral angiografi så mycket som möjligt. Efter att ha fyllt mag-tarmkanalen med kontrastmedel, hjälper det att skilja från vätskan som samlas utanför bukhålan. Till och med fisteln i abscessen och tarmfisteln kan hittas, och "intraluminal fistel" utan öppning av bukväggen är ofta svårt att diagnostiseras med konventionell gastrointestinal angiografi och fistel angiografi. Denna typ av tarm kan hittas genom kontinuerlig skanning av CT. fistel.
7.b ultraljud
Även om det kan hjälpa till att diagnostisera närvaron eller frånvaron av effusion eller abscess i bukhålan, är det inte korrekt på grund av tarmens flatulens, och det hjälper inte att diagnostisera närvaron eller frånvaron av tarmfistel.
Diagnos
Diagnos och identifiering av duodenal fistel
1. Kvalitativ diagnos
Det är inte svårt att fastställa diagnosen duodenal fistel. De främsta orsakerna är: 1 nyligen genomförd bukoperation nära tolvfingertarmen eller tolvfingertarmen eller trauma i övre buken, 2 har tydliga symtom på infektion i buken eller retroperitoneal. Såsom buksmärta, ömhet i buken och ömhet i rebound och feber och vita blodkroppsökningar, 3 ibland intra-abdominal blödning, 4 bukhåla punktering för att extrahera gul eller gräs grön tarmvätska, 5 abdominal dräneringsrör för att dränera tarmvätska, eller hittade matrester bara ätit , 6 patienter med oral metylenblå lösning, nagellila lösning och benkolpulver, kan släppas ut genom bukhålan.
2. Positioneringsdiagnos
Att definiera placering och dränering av duodenal fistel är en viktig del av diagnosen. Avbildningsstudier kan ge relevant bevis. Bukenstenos eller gastrointestinal angiografi kan ofta identifiera platsen och antalet fistlar och storleken på fisteln. Avståndet mellan munnen och huden, om munnen åtföljs av dränering av abscessen och fisteln, och om tarmen i munens mun är obegränsad.
