ihållande vegetativt tillstånd
Introduktion
Introduktion till ihållande växtstatus Det långlivade vegetativa tillståndet (PVS) föreslogs först av Jennett och Plum 1972. Det betyder att människor med allvarliga hjärnskador fortfarande saknar medvetenhetsaktiviteter efter en tidsperiod, förlorar språk och bara behåller tillståndet av medvetslös ställning och motorisk funktion. . Vegetativt tillstånd avser tillståndets existens där kroppen kan överleva och utvecklas, men är medvetslös och tänkande och saknar förmågan att uppfatta sig själv och sin omgivning. Patienten har en sömn-väckningscykel, bevarar delvis eller fullständigt hypotalamus och hjärnstammens funktion, men saknar något anpassningsrespons, saknar något funktionellt tänkande för att ta emot och reflektera information, och växttillståndet kan vara tillfälligt eller beständigt. (PVS). Vissa tror att anläggningens tillstånd är mer än en månad, eller ett år kallas PVS, men det anses i allmänhet att det är nödvändigt att diagnostisera PVS i> 1 år. Ihållande växtstatus (PVS) uppträder som en koma, som lätt kan förväxlas med koma, och till en början en komatospatient, som gradvis utvecklas till dessa tillstånd efter varierande tid. När patienten har en sömn-vakningscykel existerar den verkliga koma inte längre. Identifieringen av persistent vegetativt tillstånd (PVS) och verkligt koma är viktigt för korrekt behandling och prognos. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0001% Känsliga människor: inga specifika människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: Epilepsi Förmaksflimmer
patogen
Persistent fytopatologi
Akut skada (25%):
Detta är den vanligaste orsaken till PVS, det vanligaste traumet, inklusive trafikolyckor, skottskador och födselskador, icke-traumatiska skador inklusive hypoxisk ischemisk encefalopati orsakad av olika orsaker, såsom hjärtstopp, kvävning, hängd drunkning osv., allvarlig ihållande hypotoni, cerebrovaskulära olyckor, såsom hjärnblödning, hjärninfarkt, subaraknoid blödning, osv.; dessutom infektioner i centrala nervsystemet, tumörer, förgiftning och så vidare.
Degenerativa och metabola sjukdomar (20%):
Alzheimers sjukdom, multipel hjärninfarkt, demens, Pick-sjukdom, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, Parkinsons sjukdom, Huntington-sjukdomen är en vanlig orsak hos vuxna, vanligt hos barn med ganglionslipidavsättning, binjuredystrofi, mitokondriell encefalopati, grå substans Degenerativa sjukdomar.
Utvecklingsmissbildning (25%):
Inklusive inga hjärna missbildningar, medfödd hydrocephalus, mikrocefali, svullnad i hjärnan och så vidare.
patogenes
De patologiska förändringarna hos patienter med PVS varierar ofta från person till person, och tiden mellan hjärnskada och död kan påverka arten och svårighetsgraden av patologiska förändringar. Patientens primära sjukdom kan också påverka testresultaten.
1994 rapporterade Kinney patologiska undersökningar av hjärnan av patienter med ihållande vegetativt tillstånd och fann att talamusen är den viktigaste skadan. Man tror att talamusen är mycket viktig för medvetande och uppfattning, medan betydelsen för upphetsning är sekundär.
1997 rapporterade Reinder att växtstatus kan vara förknippad med skada på gråmaterialet i caudatkärnan, och att vissa fokala ischemiska förändringar också är viktiga förutom diffusa skador.
Men det finns ungefär två patologiska förändringar i PVS orsakade av trauma eller icke-traumatisk hjärnskada.
1. Kronisk kortikalsnekros ses främst vid hypoxisk iskemisk encefalopati. Dougherty rapporterade 10 obduktionsdata. Det fanns 7 fall av neokortisk nekros, 2 fall av multifokala infarkt och emboliskt infarkt. Till exempel neuronal förlust och glios i ett fall, den nya kortikala skador är mest uppenbar i ockipitala lob, dessutom har hippocampus, striatum, thalamus, cerebellum mestadels neuronal förlust och glios, i 10 fall, 9 fall av hjärnstam Alla var normala, och endast ett fall hade ett kvadrantinfarkt.
2. Diffus axonal skada Denna abnormitet ses vid akut kraniocerebral skada eftersom omfattande subkortikala axonala skador avbryter sambandet mellan hjärnbarken och andra delar av hjärnan. Ibland kan diffusa axonala skador åtföljas av primär eller sekundär För hjärnstamskada kan hypotalamus också skadas allvarligt.
Förebyggande
Ihållande förebyggande av växttillstånd
Håll rätt temperatur och luftfuktighet på avdelningen och stärka värmen på vintern; oral vård är grunden för att förebygga och kontrollera infektion. Genom oral vård, hålla munnen ren och fuktig och förbättra den mögelhinnans antibakteriella förmåga.
Komplikation
Ihållande fytopatiska komplikationer Komplikationer epilepsi förmaksflimmer
Ofta förekom komplikationer av olika komplikationer: 2241,51% av lunginfektion, 1018,87% epilepsi, 59,43% djup venös trombos i nedre extremiteten, 23,77% multipel organsvikt, 23,77% hjärninfarkt, 11,89% hypoproteinemi, 11,89% hypokalemi %; hicka 11,89%; förmaksflimmer 11,89%; hepatomegali 11,89%; trådformad keratit 11,89%; dumtillstånd 11,89%; cerebrospinal vätskeläckage 11,89%; diabetes insipidus 11,89%; anemi 11,89%; njursvikt 11,89 %; gastrointestinal blödning 11,89%.
Symptom
Persistenta vegetativa symtom Vanliga symptom Faryngeal reflex koma kognitiv neurologisk förlust sensorisk störning
Persisterande vegetativa tillståndspatienter förlorar kognitiv funktion, men behåller autonom funktion, som inträffar efter koma, kännetecknad av medvetslös eller kognitiv brist i omgivningarna, men upprätthåller en sömn-vakningscykel, spontana rörelser kan uppstå, till omvärlden Stimulan blinkar, men den talar inte och kommer inte att följa ordningen.
Patienten ser vaken, blinkar fritt, stirrar på ögat eller vänder ögongloben utan syfte, men har inga medvetenhetsaktiviteter, brist på medvetande, tänkande, känslor, vilja och andra aktiviteter, utan spontant språk och målmedveten lemmaktivitet, tal, omgivning Och brist på medvetna reaktioner, inga ord, undermedveten aktivitet under cortex, som tugga, svälja reflex, reflektion i pupill ljus, hornhinnreflex, ögonfrans reflex, hosta reflex, existerar, smärtsamt uttryck eller smärtsam eller skadlig stimulering Undvik svaret, men vanligtvis finns det ingen lokaliseringsreaktion, det kan vara medvetslös gråt, det finns en oregelbunden sömn-vakningscykel, visuell reflex kan bevaras i viss utsträckning och primitiva reflexer som sugande och starkt grepp kan uppstå, och bilaterala patologiska reflexer är positiva. Patientens hjärtslag, andning, blodtryck och kroppstemperatur är normal, men inkontinensen är inkontinent.
Undersöka
Kontinuerlig fyto-tillståndsundersökning
Inklusive helblodrutin, blodsocker, leverfunktion, njurfunktion, ammoniak i blodet, analys av blodgas, urinanalys, screening av urinläkemedel.
1. EEG-förändringar i EEG och deras diagnostiska värde är olika. Tidiga Jennett m.fl. anser att det initiala stadiet av PVS bör vara ekvipotential EEG, och uppenbar elektrisk aktivitet inträffar efter flera dagar. En rytm dyker upp, och vissa forskare tror senare att EEG-förändringen av PVS är vilopotential eller ekvipotential EEG, men de flesta forskare tror att elektroencefalogrammet hos de flesta PVS-patienter visar omfattande diffusa polymorfa δ- och θ-vågor, och När man vaknar i sömn åtföljs ofta av de-synkronisering av bakgrundsaktiviteter, har 10% av patienterna normal EEG i det sena stadiet, och det finns sällan typisk epileptiform aktivitet i PVS. Med förbättringen av kliniska symtom, 5 i EEG Motsvarande med θ-vågen visas a-rytmen igen.
2. Evoked potential somatosensory framkallade potential (SEP) är den mest känsliga och pålitliga metoden för PVS Hanosita påpekade att den huvudsakliga manifestationen av SEP är förlängningen av central ledningstid (CCT) och minskningen av N20-amplituden av N13-N20. Zegerl et al tror också att det har börjat En vecka är försvinnandet av bilaterala somatosensoriska framkallade potentialer en viktig indikator på att medvetandet inte kan återställas. Tsao et al rapporterade att ett fall av SPE hos barn med PVS orsakat av drunkning var normalt och slutligen återhämtade medvetandet fullständigt, vilket indikerar att prognosen för patienter med normal SEP kan vara bra.
3. Bildundersökning CT och magnetisk resonansavbildning (MRI) kan endast bevisa diffusa multifokala lesioner i gråmaterialet och vitmaterialet i hjärnan Chu rapporterade de tidiga och sena stadierna av PVS (4 månader till 3 år) i 6 fall av hypoxisk encefalopati. CT-förändringar, tidig CT visade inga speciella förändringar förutom allmän hjärnödem, sena manifestationer av hjärnbarken eller gränszoninfarkt (5 fall), basala ganglier med låg densitet (4 fall), bakre hjärnarterieinfarkt (3 fall), när de överlevde Efter mer än 8 månader förekommer det uppenbar ventrikelförstoring, och det är inte i proportion till kortikatrofi. Med tiden går ventrikelförstoringen större och större, och hjärnvävnaden försvinner gradvis. De Jong rapporterar 1997 undersöker PET modern att berätta historien. Patienten fann att det cerebrala blodflödet i huvudet på den cingulära gyrusen, den högra mitten av iliac crest och premotor cortex ökade, vilket var högre än kontrollgruppen (icke-verbal akustisk stimuli), vilket tyder på att även om det vegetativa tillståndet diagnostiseras korrekt, Det indikerar att cortex vilar.Det finns en rapport som indikerar att patienter med växtstatus kan ha någon "implicit" igenkänningsförmåga, men huruvida det sensoriska kortikala svaret antyder en återhämtning från växtstatus återstår att studeras ytterligare.
Andra hjälpundersökningar inkluderar bröstradiografier, elektrokardiogram osv.
Diagnos
Persistent diagnos av växttillstånd
Diagnostiska kriterier
Många syndrom som inte är exakt definierade används som synonymer för ihållande vegetativa tillstånd, inklusive alfa koma, neokortisk död och permanent medvetslöshet. Dessa namn saknar precision och undviks så mycket som möjligt. Diagnosen av sjukdomen bör vara försiktig och kan endast ställas efter en lång observationsperiod.
Det finns många olika åsikter om de diagnostiska kriterierna för PVS, och det finns inte färre än tio typer av rapporter i världen.
(1) De diagnostiska kriterierna för American Association of Ethics and Neurology (1993) är:
1 Förlust av uppfattningen av dig själv eller miljön, kan vara reflekterande eller spontant blinkande.
2 Patienten kan inte prata eller skriva kommunikation med läkaren. Patienten har ingen känslomässig reaktion på talet och kan ha oavsiktlig blickspårning, vanligtvis inte rör sig med stimuleringsmålet.
3 kan inte tala eller tala.
4 kan le, rynka eller skrika, men har inget att göra med yttre stimuli.
5 Det finns en sömn-vakningscykel.
6 Det finns primitiva reflektioner som att suga, tugga, svälja, elever som reflekterar ljus, hjärtreflekterande, fasthållning och senreflektioner kan förekomma.
7 kan inte lära sig eller imitera någon rörelse, men det kan finnas flexionsaktiviteter för skadliga stimuli.
8 blodtrycksreglering, hjärtslag och andningsfunktion finns fortfarande, men det finns inkontinens.
(2) Kina fastställde de kliniska diagnostiska kriterierna (tentativ) för PVS i Nanjing 1996. Dessa standarder är:
1 Förlust av kognitiv funktion, medvetslös aktivitet, oförmögen att utföra instruktioner.
2 Håll spontan andning och blodtryck.
3 har en sömn-vakningscykel.
4 kan inte förstå eller uttrycka språk.
5 Blinkar eller irriterar automatiskt under ögonen.
6 kan inte ha något syfte att spåra rörelse.
7 Hypotalamus och hjärnstammens funktion bevaras i princip.
Om ovanstående symtom kvarstår i mer än en månad efter hjärnskada kan de betecknas som PVS.
Trots dessa kriterier är exakt diagnos av PVS-patienter svårt eftersom koma och växtstatus kan omvandlas hos samma patient. Kliniskt visar fall ofta vegetativt tillstånd när koma förbättras och har kortvarigt vegetativt tillstånd. Patienten utvecklade en djup koma när tillståndet utvecklades till att försämras.
Därför föreslår vissa kliniker att skilja det permanenta vegetativa tillståndet från PVS. Dessutom föreslog Ota Toshio et al. Övergående vegetativt syndrom och ofullständigt vegetativt syndrom. Och andra begrepp, för att skilja från PVS, avser de förra de som har en viss reaktion på yttre språkstimulier (som att nicka) eller har någon förmåga att utföra språkinstruktioner och kan utfärda monosyllabiska. Det senare inkluderar De som kan visa några känslomässiga reaktioner och har avsikt för ögonspårning är det uppenbart att även om dessa två typer av patienter också har vissa symptom på PVS, men strikt sett är de inte typiska PVS, kan några av deras symtom vara tillståndet Tillfällig prestanda under konverteringsprocessen.
Därför föreslås det i den tentativa standarden för diagnos av PVS i Kina att växttillståndet måste diagnostiseras som PVS i mer än en månad. Detta övervägande är omfattande och nödvändigt. Det är bra att klargöra den vanliga förvirringen i den nuvarande inhemska kliniska diagnosen, särskilt Det bör påpekas att vissa patienter som är medvetna men allvarligt skadade av syn och hörsel också lätt kan diagnostiseras som PVS-patienter. Enligt Andrew et al. (1996) är graden av feldiagnos så hög som 37% till 40%.
2. Konceptet och kliniska manifestationer av ihållande vegetativt tillstånd är tydliga, men det finns utbredda feldiagnosfall, till och med erfarna neurologer kommer att inträffa. Tresch et al. Undersökte 62 patienter som diagnostiserats med PVS av andra medicinska institutioner och 11 fall fanns. När det gäller miljön och dess egen uppfattning rapporterade Childs et al 49 fall av PVS som diagnostiserades på sjukhus 37% av patienterna visade sig ha sensorisk förmåga efter inläggning och uppfyllde inte tillståndet i kontinuerligt vegetativt tillstånd Andrews et al rapporterade 40 patienter med diagnosen PVS på andra sjukhus. Av de 16 patienterna (40%) som hade sensorisk förmåga kunde 11 patienter återställa sin lokalisering, orientering och kognitiva funktion efter behandlingen.
Diagnosen växttillstånd kan påverka behandling och vård av patienter, och den har en enorm inverkan på samhället och familjer.Det har stor betydelse för lag och moral.Det är direkt relaterat till utvärderingen av kliniska behandlingseffekter och vetenskapliga och effektiva behandlingsmetoder. Det har en nyckelroll, så läkare måste vara mycket medvetna om allvarligheten i feldiagnos och de faktorer som orsakar feldiagnos.
Analys av orsakerna till feldiagnos kan ha följande aspekter:
(1) Begreppet definitionen av växttillstånd är oklart och det förväxlas huvudsakligen med koma.
(2) Observationsförhållandena är inte idealiska och observationen av tillståndet är inte detaljerad, särskilt åsikter från personer som är i nära kontakt med patienten, till exempel familjemedlemmar.
(3) Att observera svårigheten för patienter med motoriska och sensoriska störningar.
Många författare har lagt fram viktiga rekommendationer för att diagnostisera vegetativa tillstånd: i utvärderingen av patienter med hjärnskador med svår lemmaförmåga, behovet av undersökningsförmåga, tid och upprepad observation; många av de feldiagnostiserade patienterna är blinda eller allvarligt nedsatt, så brist på blinkning och Synspårning är en opålitlig manifestation; tidig observation kan användas av patienter för all kommunikationsaktivitet och regelbunden uppföljning; bestämning av den upplevda förmågan hos patienter med svår och komplex neurologisk dysfunktion kräver ett erfaret behandlingsteam.
Differensdiagnos
1. Inlåst syndrom är också känt som det döva överförda tillståndet. Atresiasyndromet rapporterades av Nordgren 1971. Hjärnstammens ventrale cortexkärna beror på bilaterala basalskador. Buntet och den kortikala ryggmärgen är skadade, och den resulterande tystnaden och quadriplegia ser mycket ut som koma, men i själva verket är medvetandet helt klart och patienten kan svara på frågan med slutet öga.
Patienten förblir vaken och medveten om sin situation, men quadriplegia och kranial nervpares under ögonrörelsen kan endast indikeras av ögats vertikala rörelse och ett ögonblick.
Denna sjukdom är vanlig i hjärninfarkt orsakat av basilar artärtrombos. Andra orsaker inkluderar hjärnstamtumör och central pontin myelinolys. Allvarlig polyneuropati, särskilt Guillain-Barré syndrom, myasthenia gravis Och användningen av neuromuskulära korsningsblockerare kan också uppstå i ett förlamningstillstånd som liknar atresiasyndromet.
2. Koma är en ihållande, djup patologisk medvetenhetsstörning som kännetecknas av slutna ögon som inte kan väckas. Den skiljer sig från PVS genom att den senare kan väckas utan kognition, medan ett koma varken kan väcka eller Ingen kognition.
3. Hjärndöd Hjärndöd är en permanent och irreversibel förlust av hjärnans funktion (särskilt hjärnstammen). Den kännetecknas av djup koma och ingen spontan andning. Det måste upprätthållas av en ventilator och alla reflexer i hjärnstammen går förlorade.
4. Patienter med icke-kinetisk mutism talar inte, ingen spontan aktivitet, rör sig inte under incitamentet, kan blinka runt, inget svar på smärtstimuli eller endast lokala reaktioner, storlek Inkontinens, det finns en sömn-väckningscykel, flera lesioner kan orsakas, inklusive subakut transitiv hydrocephalus, tredje ventrikel posterior och akvedukt tumörer, bilaterala frontala loblesioner som involverar cingulate cortex (bilateral främre cerebral artärtrombos) ), den bilaterala retikulära strukturen i hjärnstammen och de lokaliserade skadorna i mellanhjärnkärnan, det gemensamma för sådana lesioner är skadorna på det dynamiska retikulära aktiveringssystemet som accepterar intern och extern miljöinformation.
