Atrioventrikulär junction escape och escape rytm
Introduktion
Introduktion till rymd- och rymdrytm i den atrioventrikulära korsningen När sinusnoden eller förmaksaktiveringen inte överförs till det atrioventrikulära korsningsområdet i tid, och intervallet överskrider tidsgränsen för självdisciplinperioden för den potentiella pacemakern i vävnaden i korsningsområdet, är den potentiella pacemakerpunkten impulsen, som orsakas av En ektopisk hjärtrytm kallas junctionalescape. Tre eller flera på varandra följande utrymningszoner i övergången utgör en korsningsutrymningsrytm (junctionalescaperhythm). Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,01% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: synkope, hypotension
patogen
Orsaken till flykt och flyktrytm i den atrioventrikulära korsningen
Vanliga orsaker till funktionshinder (45%):
(1) sinusnodfunktionen är låg: huvudsakligen sinusbradykardi, när frekvensen av sinusrytmen är lägre än korsningsområdet, kan det finnas utrymme i korsningsområdet, akut hjärtinfarkt, särskilt lägre vägginfarkt, i det tidiga stadiet av sjukdomen 7% till 10% av patienterna har flytt i korsningsområdet, kardiomyopati, myokardit och andra patienter har också inträffat.
(2) sinusstopp: efter ett långt sinusstopp kan övergångszonens utrymning utfärdas, vilket ses vid myokardit, efter hjärtomversionen, vissa läkemedel.
(3) sinusledningsblock: såsom myokardit, hjärtinfarkt, digitalisförgiftning.
(4) Atrioventrikulärt block: främst sett i tredje och andra graden atrioventrikulärt block.
(5) Temporal sinusnod inhiberades tillfälligt efter förmakskontraktion.
(6) ventrikulär för tidig sammandragning med retrograd ledning till förmaket: atrioventrikulär korsningsområdes utrymnings- och rymdrytm är vanligare hos medelålders och äldre, sällan sett hos barn.
Vanliga orsaker till flyktrytm i korsningsområdet (55%):
Kryssningsfångsrytmen är inte vanlig, mestadels tillfällig, huvudsakligen sekundär till sinusledningsblock, sinusstopp, uppenbar, mycket långsam sinusbradykardi och atrioventrikulär block, själv Det är en manifestation av den normala potentiella autonoma funktionen i det atrioventrikulära korsningsområdet, med skyddande effekter, digitalisförgiftning, kinidinförgiftning eller användning av betablocker, tidig blodstasis eller atropin kan också orsaka denna rytm, Det är emellertid vanligt hos personer med hjärtsjukdom, såsom reumatisk myokardit eller annan inflammation, sinusknut eller långvarig blodtillförsel till kranskärlen orsakad av degenerativ sinusknut, också sett i kardiomyopati, akut hjärtinfarkt med sinus bradykardi, ledning Blockering, degeneration av det ledande systemet inomhus, hjärtkirurgi, elektrolytobalans, etc. kan också förekomma hos patienter med sådan arytmi, långvarig arytmi med uppenbar sinusknutdysfunktion, såsom sinusnodsyntes skyltar och så vidare.
patogenes
1. Patogenesen för den övergångssinus slår När sinusnoden eller förmaksfornimmelsen inte överförs till det atrioventrikulära korsningsområdet i tid, och intervallet överskrider tidsgränsen för självdisciplinperioden för reservtempunkten i vävnaden i korsningsområdet, är denna reserv Stimuleringspunkten är en impuls, och om den orsakar en ektopisk takt, kallas den för flyktzonen.
2. Patogenesen för övergångsrymmen är densamma som den atrioventrikulära korsningen. Den klassiska övergångsrytmen hänvisar till en hjärtrytm som är upphetsad av impulsen från atrium och kammaren samtidigt i vävnaden i korsningsområdet, men mer Det är vanligt att endast ventrikeln styrs av vävnaden i korsningsområdet, medan förmaket styrs av sinusnoden eller den intraventrikulära pacemakern. Om den förekommer i det atrioventrikulära blocket och det interfererande facket, kan ibland atriumet vara helt inaktivt. I allmänhet hänvisas ofta till en hjärtrytm som en kommunikativ hjärtrytm, med hänvisning till ventrikelns rytm.
Förebyggande
Atrioventrikulärt korsningsområde undvik och undviker rytmrytm
Flyktrytm i korsningsområdet och rymdrytmen i korsningsområdet är en fysiologisk kompensationsmekanism. När den dyker upp är det nödvändigt att aktivt söka efter den primära sjukdomen som orsakar flykt i korsningsområdet och flyktrytmen i korsningsområdet, fastställa orsaken och aktivt behandla den ursprungliga sjukdomen. Orsaken till sjukdomen är en grundläggande åtgärd för att förhindra sådan arytmi.
Komplikation
Flykt och flykt rytmkomplikationer i atrioventrikulära korsningen Komplikationer, synkope, hypotension
Långtidsövergångsrytm, när ventrikelfrekvensen är för långsam, kan komplikationer såsom synkope och hypotension uppstå.
Symptom
Atrioventrikulärt korsningsområde utrymnings- och rymdrytmsymptom vanliga symtom andnöd, bradykardi, bradykardi, atrioventrikulär block, sinusstopp
1. De kliniska manifestationerna av crossover-flykt orsakas mest av grundläggande hjärtsjukdomar och sjukt sinus-syndrom, sinusbradykardi, sinusblock, sinusstopp, atrioventrikulär block, etc. Flykten i sig har inga uppenbara symtom.
2. De kliniska manifestationerna av gränssnittets utrymningsrytm: Själva den kommunicerande rytmen har ingen uppenbar hemodynamisk störning. Symtomen för de flesta patienter orsakas av primär hjärtsjukdom, såsom hjärtklappning, andnöd osv. Tider / min, den första hjärtljudintensiteten har ingen uppenbar förändring, såsom en långsam övergångsrytm, hjärtfrekvens <40 gånger / min, kan ha yrsel, hjärtklappning, synkope och andra symtom.
Undersöka
Undersökning av utrymnings- och flyktrytmen i atrioventrikulära korsningen
1. EKG-egenskaper för överlämnande flykt
(1) Typiska EKG-funktioner:
1 QRS-våg som inträffar efter en längre intermittent hjärtcykel: dess form, tidsgränsen är supraventrikulär.
2 De flesta av flykt från korsningsområdet kan inte se P 'våg: några få kan se en retrograd P' våg före och efter QRS vågen, P 'våg inversion i II, III, aVF ledning, upprätt i aVR, V1 ledning, retrograd P' Vågor kan visas före QRS-vågen (P - R-intervall <0,12 s), eller efter QRS-vågen (RP-intervall <0,20 s), eller begravas i QRS-vågen (figur 1).
3 Om det finns flera utrymmen i korsningsområdet är varje flyktperiod fast.
4 Ibland kan sinus P-vågor uppstå före och efter QRS-vågen, men PR-intervallet är <0,10 (fig. 1).
(2) En detaljerad beskrivning av typiska EKG-funktioner:
1 Eftersom självdisciplinen i korsningsområdet är lägre än sinusnoden är den främre flyktperioden i korsningsområdet längre än sinusperioden, vanligtvis 1,0 till 1,5 s. På samma elektrokardiogram är utseendet på flykt ofta och tidigare. En hjärtrytm separeras med en fast tid, det vill säga en utrymningsperiod. Om det finns flera utrymningszoner är flyktperioden konstant och fasskillnaden bör vara <0,08 s.
2 Eftersom flyktets excitabilitet i förbindningsområdet överförs till ventrikeln enligt det normala atrioventrikulära ledningssystemet: så QRS-vågformen är tidsgränsen densamma som sinusens QRS-våg, men QRS-vågen kan deformeras om fasskillnaden inomhusledningen inträffar. Eftersom detta är en försenad hjärtslag kan det inte förklaras av det faktum att ledningsblocket fortfarande befinner sig i den relativa eldfasta perioden, men mekanismen för dess uppkomst är fortfarande oklar.
3 retrograd P '-våg: aktiveringen av flykt i korsningsområdet överförs till ventrikeln genom det normala atrioventrikulära ledningssystemet, å ena sidan, mest av ledningen genom mittersta internodala eller bakre gränssnitt till förmaket, atolens depolarisationsvektor Den övre vänstra delen, så att P-ringen på den främre ytan är -60 ° ~ -90 °, projicerad på den negativa sidan av II, III, aVF-ledaxeln, P-vågen inverterad, är en retrograd P'-våg, projicerad på aVR-ledaxeln Den positiva sidan P-vågen är upprätt: projicerad på den positiva sidan eller ekvipotentialsidan av I-ledaxeln, och P-vågen för I-ledningen är upprätt, låg eller dubbelriktad.
4 retrograd P '-våg och QRS-vågförhållande: de flesta av flykt från korsningsområdet kan inte se den retrograderade P-vågen, men i ett litet antal fall kan se den retrograderade P-vågen före och efter QRS-vågen, beror detta på att korsningsområdet fly Pacemakern är upphetsad, och framledningen är relaterad till hastigheten på den omvända ledningen, och även till positionen för taktpunkten, till exempel, när stimuleringen av pacemakern är snabbare än den främre ledningen, den retrograderade P-vågen I QRS-vågfronten (P'-R <0,12s); när den exciterande ingressen är snabbare än bakpropagationen, är den retrograderade P- '-vågen efter QRS-vågen (RP- <0,20s); när den exciterande företransmissionen och återöverföringen är lika, Sedan överlagras P '-vågen på QRS-komplexet.
5 Före och efter flyktens utrymning i korsningsområdet: Om sinusnoden också skickar en impuls och kontrollerar förmaket, kommer sinusnoden att styra förmaket, och övergångszonen kommer att styra ventrikeln. Spänningen i atrioventrikulär nod Störningar inträffar, sinusupphävning kan inte överföras till ventrikeln, och utrymmet från utrymningszonen kan inte vändas in i förmaket. Vid denna tidpunkt kan sinus P-vågen vara före QRS-vågen, men PR-intervallet är <0,12s, ofta inom 0,10s, sinus P-vågorna kan också vara lokaliserade efter eller överlappande QRS-vågor.
6 Den exciterande reversibla afferenten in i atriosfären: sinus-agitationen möts i förmaket för att bilda en förmaksfusionsvåg, som är mellan den retrograda P'-vågen och sinus P-vågsmorfologin.
(3) Särskilda typer av flykt i området atrioventrikulära korsningar:
1 Accelererad övergångzonens utrymnings- och övergångszonfluktfunktion är låg: Accelererad övergångszonflukt hänvisar till flykten från den atrioventrikulära korsningszonen under samma förhållanden som utrymmet, men uppträdandeperioden är kortare än 1,0 Ännu mindre än 0,7s, vilket antyder att vävnaden i det myokardiella interventrikulära korsningsområdet har en onormalt hög självdisciplin. Tvärtom, det finns också ett sinusstopp i mer än 4,0 sekunder innan den myocardiala interentrentrikulära övergångszonen flyr, och ännu mer gripande Förlängd och ingen flykt, vilket antyder att stimuleringsfunktionen i den atrioventrikulära korsningen är onormalt svag eller inhiberad (fig. IB).
2 Den långsamma övergången till den atrioventrikulära korsningen: utrymningscykeln> 1,50 sek, frekvens <40 slag / min (figur 2).
3 flykt - fånga den andra lagen: även känd som pseudo-repetitiv rytm, vanligare i sinusblocket, EKG-funktioner: efter varje utrymningszonflukt, följt av en sinusslag, fångar sådana stimuli ventrikeln P-QRS-T-vågen, P-vågen är sinus, oftast sett i PP är för lång, mer än summan av flyktiden och den eldfasta perioden efter flykten (figur 3).
2. EKG-prestanda för flyktningsrytmen för överlämnande
(1) Typiska EKG-funktioner:
1 Det finns tre eller flera övergångszoner i följd (Fig. 4).
2 ventrikulär hastighet är långsam: 40 ~ 60 gånger / min, rytmens rena RR-intervall är lika.
3QRS-vågen är normal eller åtföljs av differentiell ledning i rummet.
Det kan finnas en retrograd P'-våg före eller efter 4QRS-vågen: eller överlappa med QRS-vågen. Om QRS-vågfronten har en P '-våg är P-R-intervallet <0,12s. Om det finns en P-våg efter QRS-vågen, är RP-intervallet < 0.20s.
(2) En detaljerad beskrivning av ett typiskt elektrokardiogram:
Utrymningsrytmen i övergångszonen med 1 rum är långsam och enhetlig: frekvensen är 40-60 slag / min och RR-intervallet är längre än sinuscykeln och är lika med perioden före apné. Barnets frekvens är 80 inom 1 år. ~ 100 gånger / min, 58 till 80 gånger / min för 1 till 6 år gammal, samma som vuxna för 7 till 14 år gammal, rytmen för flygslag i korsningsområdet är vanligtvis snygg, men det är också annorlunda, RR-intervallet varierar, skillnaden kan vara > 0,12s, orsaken är: A. I början av överlämningsrytmen krävs en kort förberedelseprocess, det vill säga, det initiala RR-intervallet är långt, och förkortas sedan gradvis tills det är stabilt, vilket kallas startfenomenet. B. I överlämningsområdet fångades ockult rumöverföring, vilket gjorde att överlämningsområdet upphetsades i förväg, och omplaneringsperioden behövdes för att fördröja impulsen till nästa överlämningsområde, C. Impulsen från flyktsteget för flyktrytmen i det atrioventrikulära korsningsområdet var ojämnt. .
2 I de flesta fall styrs överföringszonens förmaks hjärtrytm av sinusnoden: kammaren styrs av korsningszonen, och korsningszonens impuls kan vara vändbar till förmaket. Den kan möta sinusimpulsen i förmaket för att bilda förmaksfusionsvåg, sinus Impulsivitet kan också överföras till ventrikulär infångning.
3 I sällsynta fall: det finns två taktpunkter i korsningsområdet, den övre stimuleringspunkten kan orsaka retrograderade P '-vågor, den nedre stimuleringspunkten överförs till kammaren för att generera QRS-vågor, och deras frekvenser är olika.
4 Flyktningsrytmen i korsningsområdet påverkas vanligtvis inte av stimuleringen av vagusnerven, såsom brist på rörelse, karotis sinusmassage, förtryck av ögongloben, etc., men kan ändras med hjärtfrekvensens hastighet, när hjärtfrekvensen ökar, kan rymdrytmen i korsningsområdet försvinna. Förvandlas till sinusrytm; när hjärtfrekvensen saktar ner kan sinusrytmen omvandlas till utrymningszonens hjärtrytm, som är den frekvensberoende 3-fasens övergångszonens rytm.
(3) Speciella typer av rytmrytm i det atrioventrikulära korsningsområdet:
Escape-rytm med ledningsblock i övergångszonen i 1 fack: i övergångszonens utrymningsrytm ska P'-R-intervallet> 0,12s diagnostiseras som ett framledningsblock; RP-intervallet> 0,20s ska diagnostiseras När det omvända konduktionsblocket, också kan kombineras med andra graders atrioventrikulär block, förekommer inte den två-graders blocket Venturi-typen ofta, den brittiska typen är sällsynt.
A. Atrioventrikulärt förbindningsområdes utrymningsrytm med ett framledningsblock (figur 5).
B. Flyktningsrytmen för den atrioventrikulära korsningen med en en gång omvänd ledningsblock (figur 6).
C. Atrioventrikulärt förbindningsområdes utrymningsrytm med andra graden I retrograd atrioventrikulärt block (figur 7).
D. Atrioventrikulär förbindningsrytmrytm med andra graden I främre atrioventrikulär block (figur 8).
E. Atrioventrikulär övergångzonens rytmrytm med tredje graden atrioventrikulärt block (figur 9).
2 Ventrikulär rytm i korsningsområdet med Venturis fenomen av frekvensberoende buntgrenblock (Fig. 10).
Upprepad rytm bildad av fluktrytm i övergångszonen med 3 fack: När den ektopiska hjärtrytmen åtföljs av retrograd förmaksledning, ibland kan denna spänning överföras tillbaka till ventrikeln för att orsaka ytterligare en ventrikulär aktivering, och bildar en upprepad hjärtrytm, som är vanligt i atrioventrikulära korsningen Lätt hjärtrytm, ventrikulär takykardi och ventrikulär för tidig sammandragning etc. vars grund är den ojämna hämningen av ledning vid korsningen av atrioventrikulär korsning, varav vissa är tyngre och den andra delen är lättare, och området med tyngre blockering Det finns ett envägsblock (figur 11).
Upprepad hjärtrytm EKG-diagnos: retrograd P-våg visas i korsningsområdet eller ventrikulär ektopisk aktivering, RP-intervallet förlängs med mer än 0,20 sekunder, och sedan ytterligare ett befintligt QRS-komplex (QRS-P - QRS) Jämfört med QRS-komplexet innan det är <0,50s, när det retrograderade förmaksledningens RP-intervall för flyktningsrytmen i korsningen gradvis förlängs, är det lätt att upprepa rytmen efter det längsta RP-intervallet, och den upprepade återfallet av hjärtrytmen är lätt. Före kontraktion, kontinuerlig förekomst av upprepad hjärtrytm takykardi.
Upprepad rytm bör differentieras från ofullständig atrioventrikulär separering och ventrikulär fångst (dvs flykt-fånga) pseudo-repetitiv rytm, som är vanligast i digitalis känslig eller överdriven.
Utrymningsrytmen för gränssnittet med fyra avdelningar var associerat med ventrikulär för tidig sammandragning (Fig. 12).
Utrymningsrytmen för 5-fackets korsningsområde bildar utrymningszonen-repetition hjärtslag-förmaks kontraktion triad (figur 13).
Diagnos
Diagnostisk diagnos av rymd- och rymdrytmen i atrioventrikulära korsningen
Diagnostiska kriterier
Flyktzonen i sig är ett sekundärt fysiologiskt fenomen som har en skyddande effekt. Övergångszonens utrymme som inträffar för tidigt (mindre än 1,0 s) eller för sent (mer än 1,5 sek) har patologisk betydelse i sig, så var bekant med det. Egenskaperna för flykt och flyktrytm är viktiga för korrekt diagnos.
1. Jämfört med perioden för den dominerande rytmen inträffar förseningen, utrymningsperioden är större än en sinus hjärtcykel, och frekvensen är mestadels 20 till 60 gånger / min.
2. utrymningscykel: under samma tid är utrymningscykeln generellt fast och utrymningscykeltiden är lika. I Holter-undersökningen konstaterades att utrymningen kan ske i olika tillstånd och vid olika tidpunkter, och att cykeln kan variera. Sett på ett vanligt EKG.
3. Samtidigt är rytmen på flyktrytmen i samma tillstånd regelbunden, men den kan också vara oregelbunden, och flyktningsrytmen matchas inte.
4. För tiden för flykt och flykt rytm, det finns atrioventrikulärt block, kan uppstå när som helst, utan atrioventrikulärt block och sinus nod stimulering och ledningsfunktion är bra, inträffar främst i kvällssömn Och under lunchpauser och aktivitetsläget och vaknande tillstånd är sällsynta.
5. Flyktnings- och flyktrytmen saknar ett avferent block. När sinushjärtfrekvensen är> 60 slag / min, undertrycks pacemakrarna för flykt och rymd. Därför är båda passiva rytmer.
Differensdiagnos
1. Identifiering av rymdrytm och förmaksutrymningsrytm i korsningsområdet utrymningsslag hjärtrytm P - R <0,12s, kan uppstå vid sinusstopp; och förmaksutrymningsrytmen P - R> 0,12s, Vanligtvis förekommer inte i sinusarrest.
2. Utrymningsrytmen för korsningsområdet med inomhus differentiell ledning och ventrikulär utrymningsrytm identifiering av skärningsområdet utrymningsrytme med inomhus differentiell ledning ventrikelfrekvens på 40 ~ 60 gånger / min, QRS-vågen är lätt deformerad, mest Höger bunt grenblockmönster, tidsgräns <0.11s, mer ventrikulär fusionsvåg, ventrikulär utrymningsrytm, ventrikulär hastighet är 20 ~ 40 gånger / min, QRS våg bred deformitet, mestadels enfas eller tvåfas, Tidsgränsen är> 0,12 s, och det kan finnas en ventrikulär fusionsvåg.
3. Kryssningen mellan utrymningsrytmen och den accelererade kryssningsområdets utrymningsrytmen. Den förra ventrikulära hastigheten är 40 ~ 60 gånger / min, vilket är den passiva rytmen i atrioventrikulär övergången; medan den senare ventrikulära hastigheten är 70 ~ 140 gånger / min, är Den aktiva hjärtrytmen i rumskorsningsområdet.
4. Identifiering av utrymningsrytmen i korsningsområdet och parallell hjärtrytm i korsningsområdet.Den förstnämnda är benägen att rytmereformera på grund av inget skyddande afferentblock runt pacemakern; den senare har afferenta skyddsegenskaper runt pacemakern. Mekanismen har i allmänhet inte rytmreformering, och det långa R - R-intervallet för sammandragningen av hjärtrytmen före korsningen är en heltal av det korta R - R - intervallet, medan den förstnämnda inte har någon sådan regel.
5. Korsningen mellan den retrograda P-vågen och sinusknutkorsningszonen. Rytmen hos den senare kännetecknas av stimuleringspunkten för sinusnoden som gradvis rör sig till det atrioventrikulära korsningen, så att P-vågen Morfologin flyttas gradvis från sinus P-vågen till den omvända P '-vågen, medan den förstnämnda efter en serie sinus-P-vågor plötsligt förekommer 1 eller 2 retrograderade P-vågor och sedan sinus-P-vågor, inte migration.
