Snabbt progressiv nefrit hos äldre
Introduktion
Introduktion till akut progressiv nefrit hos äldre Snabbt progressiv nefrit, även känd som snabbt progressiv glomerulonefrit (RPGN), föreslogs först av Ellis 1942. Det är ett kliniskt akut nefritiskt syndrom, det är en grupp njurar med kliniska manifestationer och liknande patologiska förändringar men olika orsaker. Små bollnefrit, kliniska manifestationer av snabb utveckling av sjukdomen, proteinuria, snabb utveckling av hematuri, njursvikt inom månader eller till och med veckor. Glomerulonefrit med dålig prognos. Den patologiska förändringen av denna sjukdom är cellproliferation i den glomerulära kapseln, fibrinavlagring, så den kallas också halvmåneutritis. Även om förekomsten av denna grupp av sjukdomar är låg, kan snabb diagnos och adekvat behandling effektivt ändra prognosen för sjukdomen, och därför orsaka en hög grad av klinisk uppmärksamhet. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,5% -0,7% Känsliga människor: äldre Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: hjärtsjukdom
patogen
Orsaken till akut progressiv nefrit hos äldre
Anti-glomerulär källmembranantikroppstyp av nefrit (typ I) (20%):
Stod för 10% till 30% av sjukdomen, immunofluorescens uppvisade diffus fin linjär avsättning på det glomerulära källarmembranet (GBM), huvudkomponenten är IgG, ibland IgA ofta åtföljt av C3, det har också observerats att C3 kan vara partiklar Avlagring, till och med IgG kan också bli granulär avsättning, åtföljd av elektronmikroskopisk avsättning av elektron täta avlagringar, det är nu erkänt att detta är resultatet av anti-glomerular basement membrane (GBM) antikropp och glomerulär motsvarande antigenbindning.
Immunkomplex typ nefrit (typ II) (20%):
Det svarar för cirka 30% av sjukdomen. I Kina är den huvudsakligen typbaserad. Författaren sammanfattar att 17 av de 20 fallen är typ II. Serumimmunkomplexet kan vara positivt. Immunfluorescensen bekräftar att det glomerulära källarmembranet och mesangialområdet är diffus. Granulär avsättning, huvudkomponenterna är IgC, IgM, ibland IgA, åtföljt av C3, den patologiska och immunopatologin av denna typ liknar särskilt immunkomplexmedierad experimentell nefrit, vilket antyder denna typ och antigen (infektiös eller Cirkulerande immunkomplex bildade av autoantigenantikroppar och / eller in situ immunkomplex.
Andra mekanismer (typ III) (10%):
Cirka 50% av patienterna med denna sjukdom hade inga eller endast mikroimmunavlagringar genom immunofluorescens och elektronmikroskopi. Den cirkulerande anti-GBM-antikroppen och immunkomplexet var också negativa, vilket kan vara en icke-immunmekanism eller cellmedierad immunpatogenes. 70% till 80% av patienterna med denna typ av vaskulit är liten vaskulit eller liten vaskulit som helt enkelt är involverad i njuren. Vissa forskare tror att eftersom njurbiopsi endast är ett steg i den dynamiska processen för sjukdomen, kan denna typ av patient ha ett tidigt stadium av sjukdomen. Immunoglobuliner deponeras, men phagocytoseras eller digereras sedan genom att infiltrera neutrofila monocyter för att bli negativa eller spårande.
Cellulär immunmedierad inflammation (20%):
Genom den nefrotoxiska serumnefritmodellen och patientmaterialet har den cellulära immunmedierade inflammationsmekanismen för denna sjukdom studerats fullständigt. Makrofager och T-lymfocyter har en positiv infiltration i glomeruli och renal interstitial hos patienter och försöksdjur. Makrofager i glomeruli är de viktigaste infiltreringscellerna.
Makrofager och T-lymfocyter som infiltrerar i njuren orsakar huvudsakligen patogena effekter genom att producera cytokiner, till exempel kan makrofager producera IL-1, IL-6, TNF-a, transformera tillväxt (TGF) och blodplättkälla. Faktor (PDGF) och blodplättaktiverande faktor (PAF), etc. På senare år har studier visat att IL1-aktivitet i glomerulärt odlingsmedium hos patienter med denna sjukdom åtföljs av histologisk undersökning av makrofaginfiltrering, och tillämpningen av IL1-receptorantagonist i experimentell ny Efter lupusnefrit reduceras proteinuri, njurfunktionen upprätthålls, histologiska lesioner lindras och makrofaginfiltrering reduceras också avsevärt. T-lymfocyter kan producera interferon (IFN-y), IL-2, IL-4 och Kolonistimulerande faktor (CM-CSF), etc. Dessutom kan dessa två typer av celler fungera som antigenpresenterande celler (APC), särskilt T-cellers roll för att locka till och aktivera andra inflammatoriska celler är främst i glomerulär inflammation. Handlingsmekanismen.
Neutrofilernas roll i de tidiga stadierna av inflammation vid denna sjukdom har också bekräftats. Förutom fagocytos orsakar neutrofilproduktion av proteaser och aktiverade syremolekyler allvarlig skada på njurarna, men djurförsök har visat att neutrofilfiltrering inträffar i De första 12 timmarna av sjukdomen.
Sammanfattningsvis orsakas sjukdomen av en mängd olika orsaker och olika patogenes, inklusive olika sjukdomarsyndrom.
Den grundläggande mekanismen för halvmånebildning är relaterad till det glomerulära källarmembranet, vilket får plasmakomponenterna och mononukleära makrofagerna i blodkärlen att fly till njurkapseln, som är en av de huvudsakliga cellkomponenterna som utgör halvmånen. Kan frisätta en stor mängd tillväxtfaktorer av polypeptidceller, såsom IL1, PDGF, stimulera spridningen och differentieringen av parietala epitelceller, och makrofager spelar en nyckelroll i fibrinavlagring under bildningen av halvmåne. Experimentella studier har visat att utarmning av makrofager Efter cellerna kan fibrinavsättning förhindras, och cellerna i halvmånen börjar uttrycka kollagengenen på 1-2 dagar. Samtidigt kommer de interstitiella fibroblasterna in genom den brustna njur-kapselväggen och utsöndrar kollagen för att bilda fibros. Det bekräftades att graden av renal kapselväggfraktur var proportionell mot graden av halvmålsfibros.
Patologiska förändringar (10%):
I den akuta fasen är njurarna svullna, ytan är slät, blek eller mörk, och det kan vara en lite eller flagnande blödningspunkt. Därför kan man säga att den "bitna njuren" och "storfärgad njur" skuren yta kan förtjockas i njurbarken och medullär överbelastning.
(1) Sett med optiskt mikroskop:
1 Halvmånen i njurkapseln, den drabbade glomerulus stod för 50% till 70%, upp till 100%, karakteristiska morfologiska förändringar av denna typ av nefrit, njurceller i små cellväggar i 2 till 3 lager Graden av lesioner i den drabbade njurens säck kan vara annorlunda. Endast en liten mängd celler i njurkapseln är i ljuset. I svåra fall är hela njurkapseln fylld, täckt och den glomerulära vasospasmen komprimeras och till och med bildas en "ring" -diagnos. Standarden på denna sjukdom är annorlunda. Man tror allmänt att den halvmåne överstiger 50% av njurkapselområdet och antalet drabbade glomeruli överstiger 50%. De som är lägre än denna standard säger att ”liten liten halvmånebildning” inte ingår i sjukdomen. diagnos.
I det tidiga stadiet av sjukdomen är halvmånen huvudsakligen sammansatt av cellulära komponenter som kallas cellmånen. De halvmånade cellkomponenterna överensstämmer med graden av lesioner. Lesionerna är allvarliga och omfattande, och njurkapslarna bryts, och makrofaginfiltrering är det viktigaste; Lesionen är mild, njurkapseln och glomerulär källarmembranintegritet upprätthålls och väggepitelcelleproliferationen är huvudfaktorn. Kollagenkomponenten uppträder under den andra dagen efter sjukdomens början, så att sjukdomen hårdnar snabbt och kollagenfibrerna deponeras huvudsakligen. Det kallas fibermånen och sedan kan halvmånen uppträda i halvmånen, vilket gör att den stängda njurkapseln verkar delvis rekanaliseras.
Halvmånen kan delas in i tre typer:
1 cell halvmåne;
2 fibrösa cellmåner;
3 fibrös halvmånekropp, cellulär halvmåne är det inledande skedet av halvmånebildning. När fibroblaster runt glomerulus kommer in i njurkapseln genom skadorna på njurkapselväggen, utvecklas den gradvis till Fibrocytisk och fibrös halvmåne, cellulär halvmåne, huvudsakligen ackumulering av celler i nyresäcken, med liten eller ingen kollagenavsättning, och sammansättningen av den cellulära halvmånen är fortfarande kontroversiell, några studier har visat Dess huvudkomponent är epitelceller, medan andra experiment har visat att dess huvudkomponent är makrofager, vilket indikerar att den cellulära halvmånen är mycket heterogen, och att den cellulära halvmånen ibland upplöses spontant, särskilt njurarna. När den lilla säcken är intakt och epitelcellerna ackumuleras i säcken, är chansen för spontan lysning större, men om makrofagerna i nyresäcken fortsätter att ackumuleras kommer den cellulära halvmånen att utvecklas ytterligare och sedan glomerulus De omgivande fibroblasterna och T-cellerna kommer också in i den lilla cysten i njurarna, vilket leder till kollagenavlagring, som blir en fibrocellulär halvmåne. Samtidigt som kollagenavsättningen ökar, minskar cellerna i cysten gradvis. Förlorade, bli en fibrös halvmåne.
2 glomerulär kapillär vasospasm varierar med graden av vasospasm i själva halvmånen, orsakad av segmentell fibrinoid nekros, ischemi och trombos, och till och med vaskulär ganglion segmentell skleros; I källarmembrannefrit bryts det glomerulära kapillära källarmembranet, och den glomerulära kapillära sputumcellproliferationen är mycket mild, men efter infektion är akut nefrit (typ II) kapillär sputumcellproliferation uppenbar, åtföljd av neutrofil infiltration och subepitelhobby Det komplexa röda pigmentet deponeras i stor utsträckning.
Den mesangiala matrisen sprids ofta, ibland med pseudoblober för att separera glomeruli. Den monoklonala antikroppen identifierades med immunohistokemisk teknik. CD4 +, CD8 + T-cellerna och antalet mononukleära makrofager i glomeruli hittades. Ökad markant.
3 renala tubuli: renal tubular sjukdom och glomerulär och renal interstitiell lesionsgrad har ett motsvarande förhållande, renal tubular epitelceller kan förekomma droppliknande degeneration, steatos och förändringar i atrofi. Det har visat sig att denna typ av nefrit ofta har anti-renala tubuli. Källarmembranantikroppen är närvarande, så de renala tubulära epitelcellerna exfolieras ofta i stort antal, och till och med några av njurrören uppvisar nekrotiska förändringar.
4 renal interstitiell och renal vaskulär: denna sjukdom åtföljs ofta av omfattande interstitiella njurskador, de initiala interstitiella njurrofilerna i njurarna och eosinofil infiltration, sjukdomens framsteg är diffus eller fokal singel Infiltration av nukleära makrofager, lymfocyter och plasmaceller, interstitiellt ödem och fibros är särskilt tydligt runt den sjuka glomerulus.
5 renal fibros: snabb utveckling, kliniska experiment och djurförsök har visat att glomerulär kollagenfibros börjar vid denna sjukdom vid tidpunkten för inflammatorisk hyperplasi, när halvmånen inträffar utvecklas den snart till glomerulär skleros, interstitiell Fibros, tubulär atrofi.
(2) Elektronmikroskopi: Källarmembranet och mesangialområdet hos glomerulära kapillärer kan vara elektron täta eller icke-elektron täta i olika delar beroende på orsaken och vanlig cellulosadeponering och mikrotrombosbildning i typ III primär ny Vid lunat nefrit finns det inget elektrontätt ämne i mesangialområdet eller kapillärväggen. Typ II primär crescentisk nefrit kan ses. Det elektronstäta ämnet distribueras i hela mesangialområdet och är oregelbundet fördelat under endotelet. De glomerulära kapillärerna Den vaskulära väggen utvidgas och de subkutana endotelcellerna i kapillärerna separeras från basalsegmentet. Det finns fibrin i kapillärlumen, som är direkt fäst vid källarmembranet och njurensäck och blandas med cellerna. Kapillärplexen kollapsar delvis eller helt. Källarmembranet kan ha sprickor, lokal eller omfattande separering. Dessa skador finns i olika typer av primär halvmåneutritis, men vanligare i typ I, omfattningen och placeringen av sediment för primära och sekundära halvmåner Somatisk glomerulonefrit; om sedimentet huvudsakligen ligger under epitelet och har en puckliknande struktur, antyder det förekomsten av patogena faktorer efter infektion; underepitelkompakt med basalliknande substans "spikliknande" förändringar är potentiella Indikationer för membranös nefropati; stora Den mekaniserade strukturen för subendotelialsedimentet ("fingeravtryck"), vilket antyder IgG / IgM kryoglobulinemi eller systemisk lupus erythematosus; avsättning av elektron täta avlagringar av mesangialmembranet antyder membranproliferativ glomerulonefrit typ II (tät Sedimentsjukdom).
Under elektronmikroskop observerades fler makrofager, neutrala polymorfonukleära granulocyter och cellulosadeponering i det tidiga stadiet av halvmånen. I det senare steget observerades epitelcellhyperplasi, basal membranliknande substansbildning och fibroblastproliferation. Kollagenfibrer bildas.
(3) Immunfluorescens: Immunfluorescens är av stort värde för att identifiera den patogena mekanismen för primär crescentisk nefrit. I typ I primär crescentic nefrit, de flesta visar slät linjär IgG (några få IgA) avsättningar längs den glomerulära kapillärväggen, ibland med C3 avsatt på samma sätt, men i allvarligt skadade glomeruli är det svårt att identifiera sedimentets morfologi, C3-avlagringar kan också vara oregelbundna eller till och med Granulärt, det finns vissa patienter med linjär IgG-deposition och tydlig granulär C3-deposition, C3 är relaterad till elektroniskt tätt material, dessutom kan linjära IgG-avlagringar också utvecklas till granuler, vilket gör det med andra former av primära Förvirrad med halvmåneutritis, visar primär halvmåneutritis av typ II IgG och IgM-avlagringar i det spridda mesangialområdet och omgivande kapillärvägg under immunofluorescens, men inte nödvändigtvis associerad med C3-deposition, om någon Omfattande IgG-, IgM- och IgA-insättningar, särskilt med C1q, C4 och C3, bör vara mycket misstänkta för SLE; om avsättningen huvudsakligen är IgA, bör den klassificeras som IgA nefropati eller allergisk purpura, mesangialt område eller omgivande kapillärer Isolerade C3-avlagringar av blodkärl bör misstänkas för membranhyperplasi Närvaron av glomerulonefrit, ingen eller endast mikroimmunoglobulinavlagringar under fluorescensen av primär halvmåneutritis av typ III, all den crescenta nefritinimmunfluorescensen kan visa sig vara fibrinrelaterad i halvmånen Närvaron av antigen.
Förebyggande
Förhindrande av progressiv nefrit för äldre
Var uppmärksam på att skydda återstående njurfunktion, till exempel att undvika applicering av läkemedel som skadar njurarna, korrigera olika faktorer som minskar blodflödet i njuret (som hypoproteinemi, uttorkning, hypotoni, etc.) och förhindra infektion är viktiga länkar som inte kan ignoreras i behandlingen. .
Komplikation
Komplikationer av akut progressiv nefrit hos äldre Komplikationer av hjärtsjukdomar
På kort sikt fortsätter blodtrycket att stiga och hjärt- och hjärnkomplikationer kan uppstå.
Symptom
Akut progressivt njursyndrom hos äldre Vanliga symtom Buksmärta, illamående, aptitlöshet, ödem, nefrotiskt syndrom, hypertoni, proteinuria, azotemi, njursvikt, trötthet
Sjukdomen står för 2% till 5% av patienterna med njurperforering, 2% för Kina, 2: 1 för män och kvinnor och 2 toppar för unga och medelålders personer. De kliniska tecknen på akut nefrit är akut njursvikt och aktiv nefrit. Akut början, men de flesta av de lumvande början, ofta sett i den initiala diagnosen azotemi, ofta med svaghet, trötthet och feber som de viktigaste symptomen, illamående, aptitlöshet, kräkningar, ledvärk, buksmärta är också vanliga före början av halva Det finns influensaliknande symtom. Några veckor eller månader efter början försämras njurfunktionen mycket snabbt och kräver dialys.
Huvudsakliga symtom:
1. Urinförändringar: Patientens urinvolym minskas signifikant, oliguri eller anuri uppstår, vissa patienter har grov hematuri, mikroskopisk hematuri kvarstår, proteinuria förekommer ofta och urinprotein kan vara stort (> 3 g / d).
2. Ödem: Cirka hälften av patienterna utvecklar ödem vid början, ödemet är främst i ansiktet och de nedre extremiteterna; 25% till 30% av patienterna har högt ödem, en stor mängd proteinuri, som kännetecknas av nefrotiskt syndrom, som ofta kvarstår efter ödem Befintliga, det är inte lätt att avta.
3. Hypertoni: Vissa patienter kan ha högt blodtryck, och blodtrycket fortsätter att stiga, och hjärt- och hjärnkomplikationer kan uppstå på kort tid.
4. Njurdysfunktion: progressiv, ihållande nedsatt njurfunktion är ett kännetecken för denna sjukdom, glomerulär filtreringshastighet minskade signifikant på kort sikt, urinanrikningsdysfunktion, serumkreatinin, ureakväve fortsatte att öka och slutligen uremisyndrom .
5. Systemiska symtom: Beroende på olika orsaker kan det förekomma olika systemiska manifestationer, såsom purpura, hemoptys, fekalt ockult blod, hudskador etc., vilket är användbart för klinisk differentierad diagnos.
Undersöka
Äldre snabb nefritkontroll
1. Urinrutinundersökning visar att ett stort antal röda blodkroppar eller grov hematuri, vanliga röda blodkroppsgjutningar och liten eller medelhög mängd protein, vita blodkroppar i urinen ökas ofta (> 30 000 / ml), neutrofiler, monocyter, hjälpmedel och Inhiberande T-celler, den specifika tyngdkraften hos urin reduceras i allmänhet inte.
2. Ofta svår anemi, ibland mikrovaskulär hemolytisk anemi, ibland åtföljd av ökade vita blodkroppar och blodplättar, och C-reaktiv proteinpositiv samexistens antyder akut inflammation.
3. Blodureakväve och kreatinin ökas gradvis, antikomponentkomponentkomponenterna mot basalmembran är i princip normala, komplementkomponenter av immunkomplextyp minskas, patienterna med anti-källarmembran är tidigt påbörjade, antikroppen mot källaren mot blodkropp är positiv och den mänskliga njuren är liten. Bollens källarmembran används som antigen för radioimmunanalys. Den positiva frekvensen för patienter med tidig typ I är över 95%. Antikropparna är mestadels IgG-typ. IgA-antikroppar rapporteras ibland. Patienterna med immunkomplextyp kan ha cirkulerande immunkomplex och kallt globulinblod. Symtom, anti-neutrofil cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) är nära besläktade med liten vaskulit RPGN.
4. Immunoglobulin IgG-klass ANCA finns hos 75% till 90% av patienterna med ANCA-associerad akut nefrit. P-ANCA är vanligare i C-ANCA. Serologisk undersökning är mycket användbar för differentiell diagnos av sjukdomar. Orsaken kan ha vissa specifika positiva resultat, såsom anti-DNA, IgA, fibronektin, hemolys, trombocytopeni, förhöjd ASO och liknande.
5. Abdominal vanlig film och ultraljud med njurar kan konstateras att njuren är förstorad eller normal storlek och snyggt konturerad, men huden och medulla är oklara (relaterade till njurödem).
Diagnos
Diagnos och differentiering av akut progressiv nefrit hos äldre
Vid utförandet av akut nefritiskt syndrom (akut debut, oliguri, ödem, hypertoni, protein, hematuri) och svår hematuri, bör framträdande oliguri och progressiv njursvikt övervägas i detta fall, tvivel Patienten bör ha tidig biopsi av njurarna, såsom 50% glomerulus med en stor halvmålsdiagnos kan fastställas.
Differensdiagnos
1. Akut oliguri eller anurifri uremi orsakad av icke-glomerulär skada
(1) Akut tubulär nekros: Sjukdomen har följande egenskaper:
Jag har ofta en tydlig orsak till sjukdomen, såsom förgiftningsfaktorer (läkemedel, förgiftning av fiskblåsan, etc.) chock, krossskada, heterotyp blodtransfusion.
2 lesioner främst i njurrören, så urinen är inte och urinspecifik tyngdkraft är mindre än 1.010. Absorptionen av njurröret försämras. Natrium urinen överstiger ofta 20 ~ 30mEq / L. (Vid akut progressiv nefrit är det mindre urinproduktion och mindre urinutsöndring av natrium) Ett stort antal karakteristiska tubulära epitelceller kan ses.
(2) urinvägsobstruktiv njursvikt (njururemi): vanligt i njurbäcken eller ureterala bilaterala stenar, eller en sida av icke-funktionellt njure med annan sidstenshindring, blås- eller prostatatumörkomprimering eller blodproppshinder, etc. Sjukdomens egenskaper är:
1 Om den ursprungliga urinvolymen är normal och plötsligt reduceras till ingen urin är risken för obstruktion stor.
2 har en historia av njurkolik eller uppenbara smärta i ryggen.
3 Ultraljudsundersökning avslöjade urinblåsan eller hydronephrosis; Röntgenfilm kan ha stenar och njurförstoring, isotop njurkarta har utsöndringsbarriär.
4 cystoskopi och retrograd pyelografi kan hittas i obstruktionslesioner och platser.
(3) akut interstitiell nefrit: kan också orsakas av akut njursvikt, men ofta åtföljs av feber, utslag, eosinofili och andra allergiska manifestationer, förhöjda eosinofiler i urinen, ofta kan konstateras orsaka läkemedelsallergier.
(4) Njurmedikulär nekros (nefrotisk nekros): vanligare hos patienter med diabetes eller långvarig användning av smärtstillande medel för urinvägsinfektioner, före oliguri, anuri och uremi, första fulminant pyelonefrit och bakteremi Prestandan (hög feber, låg ryggsmärta, pyuri), urin sediment synliga exfolierade vävnadsfragment, intravenös pyelografi kan hjälpa till att identifiera.
(5) Akut trombos i njurarna: en historia av blodkoncentration och ökad blodplättadhäftning, svår ryggsmärta, magbesvär i symtom, ultraljud och njurscanning visade uppenbar förstoring av njurarna; renal venografi kan bekräfta diagnosen.
(6) njurartäremboli: förekommer hos äldre med en historia av arterioskleros eller njurartärskada.
(7) renal aterosklerotisk plackemboli: ses hos äldre patienter med hyperlipidemi ateroskleros, akut njursvikt med hematuri, hypokomplementemi och eosinofili, bekräftat genom njurbiopsi.
2. Akut glomerulonefrit
Akut nefrit kan också förekomma i några få fall av halvmåne, kliniska manifestationer av progressiv nedsatt njurfunktion, men det finns fortfarande typiska kliniska manifestationer och laboratorieresultat av akut nefrit, och njursvikt kan vara självhelande, klinisk identifiering är svår Tidig diagnos av renal punkteringspatologi.
När sjukdomen har diagnostiserats, bör typ av sjukdomsimmunitet, utvecklingsstadiet av sjukdomen och om sjukdomen är aktiv bestämmas ytterligare för att underlätta valet av rimlig behandling, utvärdera för- och nackdelar och väga fördelar och nackdelar och risker.
