Amyloidos och amyloid artropati
Introduktion
Introduktion till amyloidos och amyloid artropati Amyloidos är en grupp kliniska syndrom orsakade av en mängd olika orsaker, inte en kliniskt oberoende sjukdom, utan en grupp av proteinavlagringssjukdomar som främjas av vävnadsstruktur. Sjukdomen upptäcktes först av Wirchow 1854. Under de senaste 20 åren, eftersom amyloidmaterialet extraherades från vävnaderna hos patienter med olika sjukdomar, analyserades och förstås motsvarande kemiska komponenter, och diagnosgraden förbättrades också avsevärt. Sjukdomen är inte ovanligt i klinisk praxis. Det kännetecknas av avsättning av amyloida ämnen i blodkärlsväggen och vävnaderna och orsakar en mängd olika lesioner, främst involverande hjärta, njurar, lever, mjälte, mag-tarm, ledmuskler och hud och andra organ och vävnader. Avlagring kan ske lokalt eller systemiskt, och sjukdomsförloppet kan vara godartad eller malign. Avsättningen av amyloid är ofta en partiell manifestation av underliggande tillstånd, och tillståndet i det tillstånd som är förknippat med det kan vara inflammation, autoimmuna sjukdomar, genetiska sjukdomar och tumörer, vars symptom beror på placeringen och avsättningen av den ursprungliga sjukdomen och amyloidavlagringar. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0001% - 0,0003% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: kongestiv hjärtsvikt, arytmi
patogen
Amyloidos och etiologi för amyloidledssjukdom
Orsaken till avsättning av amyloid i blodkärlsväggen och vävnaderna är fortfarande oklar. Olika cytokiner, tillväxtfaktorer och relaterade inflammatoriska mediatorer kan spela en viss roll. Proteinavlagring förekommer huvudsakligen utanför cellen, vilket orsakar vävnadsskada och funktion. hinder.
AL-amyloidos: Detta amyloidfibrin härstammar från immunoglobulin-lätta kedjan, kallad AL, med en molekylvikt av 500 till 2500 Dα, vanligtvis innehållande aminoterminalen och en del av den immunglobulinvariabla regionen (V). Område (C) kan också vara en komplett lätt kedja. Den lätta kedjan består huvudsakligen av typen K och λ. Den kännetecknas av primär eller amyloidos med multipelt myelom och makroglobulinemi. Plasmacellproliferation är mycket uppenbar, det har rapporterats i makrofag mononukleära celler, denna vecka kan protein bilda amyloid fibrin efter lysosom in vivo proteinlyas.
AA-amyloidos: Denna amyloidos orsakas av avsättning av amyloider, benämnda AA-proteiner, i vävnader. AA-proteinet bryts ned av en stor föregångare, som kallas serumstärkelse. Protein A-relaterat protein, förkortat SAA, produceras oberoende av immunoglobulin. I den kroniska kursen produceras SAA för mycket, vilket överskrider kroppens förmåga att bryta ned, bilda för mycket AA-protein och avsättas i vävnader. SAA kan vara Makrofager, monocyter och leukocyter syntetiseras och stimuleras av interleukin-6, interleukin-1 och tumörnekrosfaktor, och AA-proteinavsättning bildar sekundär amyloidos.
Senil amyloidos: Orsaken är oklar. Nya data tyder på att dessa fibrin kan transformeras från olika vävnadsspecifika proteiner, och deras struktur och antigenicitet skiljer sig också från andra amyloidproteiner.
Kronisk infektion (30%)
Inklusive tuberkulos, osteomyelit, kronisk pyelonefrit, kronisk akne, bronkiektas, lepromatös spetälska, schistosomiasis, etc.
Reumatism (20%)
Reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, systemisk lupus erythematosus, sarkoidos, dermatomyositis, segmentell enterit, ulcerös kolit, Stellsjukdom, immunoblastisk lymfadenopati, Behcets sjukdom etc.
Malign tumör (15%)
Hodgkins sjukdom, lymfosarkom, lungcancer, matstrupscancer, rektalcancer, magcancer, retikulumsarkom, lymfocytisk sarkom, livmoderhalscancer etc.
Övrigt (10%)
Narkotiskt beroende, cystisk fibros och periodisk neutropeni.
patogenes
1. Primär amyloidos: AL-amyloidprotein är den första biokemiska identifieringen, som är densamma som den immunglobulina lätta kedjan (Bence-Jones-proteinet). AL-amyloidos är den vanligaste i USA. Systemisk amyloidos, associerade lesioner är plasmacell-myelom (20%) och plasmacellsdiskrasi (80%), som involverar hud och subkutan vävnad, nerver, lever, mjälte, hjärta , njure, lunga, etc. Enligt en retrospektiv analys av en stor serie fall med AL-protein orsakas ungefär hälften av trötthet och viktminskning.De vanligaste symptomen är perifert ödem, svårigheter att andas, parestesi, yrsel, heshet. , purpura och bensmärta (vanligtvis relaterad till benskador i plasmacell myelom), tidig fysisk undersökning, cirka 1/3 fall kan beröra levern, och det finns perifert ödem, följt av rak hypotoni, purpura, jätte tunga (makroglossi ), mjälttillgänglig, hudpappler, ecchymoser och lymfadenopati, kliniska tecken och symtom, på grund av infiltrering av amyloider i organ och vävnader och de resulterande funktionella förändringarna, såsom med nerverna Påverkat karpalt ben Karpaltunnelsyndrom, perifer neuropati och dysfunktion i finger / tå, och sympatisk dysfunktion såsom gastrointestinal störning orsakad av ortostatisk hypotension, impotens, onormal svettning och autonom nerv involvering; ett annat exempel är kongestivt hjärta Symtom relaterade till utmattning, främst högre hjärtsvikt och restriktiv kardiomyopati, på grund av ventrikulär styvhet och förlust av flexibilitet, ventrikulär septal hypertrofi (multipel diskret 3 ~ 5 mm hög eko, fläckar visas i tvådimensionell ekokardiografi Typändring), ett litet antal dilaterade kardiomyopati och vänster- och höger ventrikelfel, båda med ledningsstörningar, njurinvolvering såsom proteinuri, typiskt nefrotiskt syndrom och progressivt njursvikt, dessutom på grund av små blodkärl Amyloidens infiltrerande konsistens är ömtålig och huden är något traumatisk, dvs ekchymos och "pinch purpura".
2. Sekundär (AA) amyloidos: AA-amyloidos är den andra systemiska amyloidosen, orsaken är också proteinavsättning, men dess föregångare är en serumkomponent syntetiserad i levern (serumstärkelse) Protein A) kan efter inflammatorisk stimulering öka med 100 till 200 gånger. Vissa monocyt- / makrofagcytokiner såsom interleukin-1 (IL-1), tumörnekrosfaktor och IL-6 uppreglerar levergen. Proteinuttryck, sekundär amyloidos påverkar ofta levern, mjälten, njuren; hjärtinvolvering är inte lika vanligt som primär amyloidos, neurologiskt engagemang är extremt sällsynt, besläktade infektionssjukdomar som osteomyelit, tuberkulos, bronkektas Etc.; Icke-infektiösa inflammatoriska lesioner såsom reumatoid artrit, juvenil reumatoid artrit, ledhård spondylit, Crohns sjukdom, familjär Medelhavsfeber, etc., det är nödvändigt att nämna att njurskador kan utvecklas långsamt Tyst, men på grund av den ökande proteinuri, som så småningom fångats i det nefrotiska syndromet, som varade i 5 till 10 år, gick in i den terminala njursvikt. I Europa är njurinvolvering den främsta dödsorsaken hos juvenila reumatoid artritpatienter, men USA har ännu inte gjort det En annan komplikation relaterad till denna komplikation är att AA kan absorberas i kroppen, vilket kännetecknas av en minskning av lever / splenomegali eller en minskning av proteinuri, men ingen definitiv behandling för dess underliggande basalskador. På grund av den familjära Medelhavsfeber har colchicinbehandling uppnått resultat, vilket kan minska uppkomsten och utvecklingen av amyloidos, minska proteinuri och förbättra njurfunktionen hos vissa patienter. Därför bör alla patienter med amyloidos vara högtidliga. Överväga och utesluta möjligheten till AA.
3. Familj (ATTR) amyloidos: ATTR amyloidos är den tredje systemiska amyloidosen som har klarlagts och har visat sig ha samband med närvaron av ett onormalt prealbumin i plasma, som normalt fungerar för att bära Tyroxin- och retinolbindande protein, senare benämnt transthyretin, transthyretin, ursprungligen definierat som autosomal dominerande perifer neuropati, finns i medelålders och senåldrad Efter flera årtionden av utveckling finns det autonoma nerver och olika organinvolveringar, främst hos portugisiska patienter. Många kliniska syndrom som finns i olika raser i Europa och USA orsakas av transthyretin-genmutationer (> 50). Som ett resultat är substitutionen av aminosyran i denna transportmolekyl relaterad till avsättningen av olika amyloider i hjärta, tarmen och njurarna. Nyligen påpekade en rapport att variantsekvensen transthyretin (isoleucin 122) Hos äldre svarta ökar försenad hjärtamyloidos.
4. Dialysrelaterad (β2-mikroglobulin) amyloidos (Aβ2 M): De flesta patienter med långvarig hemodialys eller peritoneal dialys i mer än 8 år kommer att utveckla denna typ av lokaliserad amyloidos, leder och leder. Omgivande, ben- och karpaltunnelsvävnad har β-mikroglobulinamyloidavlagringar, patienter kan ha reumatiskt syndrom, såsom kronisk axelsmärta och ömhet i subakromialt säck, svullnad i handleden och knogarna, hyperplasi av senor i handleden extensor senor Förutom röntgentecken på broskerosion i karpalt ben, femur och skenben har patologiska sprickor i skenben och femur också rapporterats.
2-2-mikroglobulin är en icke-kovalent länk av histokompatibilitet huvudkomplexmolekyler av klass I.Det finns i alla mänskliga kärnbildade celler. Katabolismen beror på filtrering och utsläpp av normala njurar, dialyspatienter och njursjukdom i slutstadiet. Hos patienter förhöjdes ß2-mikroglobulinnivåerna i plasma, och konventionella dialysmembran tillverkade av cellulosaacetat eller cuprofan lyckades inte effektivt avlägsna detta ämne på grund av dålig proteinklareringseffektivitet och dessa membran inducerade också komplementaktivitet.
Och IL-1-produktion kan också främja β2-mikroglobulin-aggregering, ß-protein (Alzheimers sjukdom) amyloidos.
Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till senil demens. Den finns hos äldre med 5% till 10 år. Den neuropatologiska studien av hjärnan hos patienter med Alzheimers sjukdom visar: amygdala, hippocampus och frontala, temporala, parietal och andra vanliga nervfibrer. Trassel och senil plack, inte bara hos äldre, Alzheimers sjukdomspatienter, meningeal och hjärnbark, artär med liten diameter och cellfri förtjockning, konventionella histologiska undersökningstekniker visar: meningealt blodkärl Det amorfa materialet i den centrala regionen av väggen och senescensen är den typiska färgningsegenskapen hos amyloid. De biokemiska egenskaperna hos de två amyloidavlagringarna har identifierats som ett nytt protein av 40 aminosyror (p-protein), vilket är ett slag Ett mycket större transmembranglykoprotein som kallas "ß-amyloid-prekursorprotein" produceras genom hydrolys av prekursorproteiner i vissa typer av familjär Alzheimers sjukdom. De enstaka mutationerna har ersatts av punktmutationer. Nyligen genomförda studier har funnit att de flesta av de försenade, apolipoprotein E4 (ApoE4) -allelerna hos patienter med sporadisk Alzheimers sjukdom är starkt associerade med Ap-deposition i hjärnan och cerebrovaskulära kärl. Sexualitet tyder på att deponering av beta-proteinamyloid i hjärnvaskväggen är en viktig orsak till icke-traumatisk-hypertensiv cerebral blödning hos äldre.Den förekommer vanligtvis i form av hjärnblödning, vilket påverkar cortex och subkortisk vit substans. Ett familjärt syndrom som finns i en holländsk klan, vilket fick några familjemedlemmar att dö av cerebral blödning (ärftlig holländsk cerebral blödning och amyloidos) från den fjärde till den femte, vilket har visat sig bero på närvaron av alanin i proteinet. Ersatt av.
5. Patologi: Amyloid är huvudsakligen ett polysackaridproteinkomplex, och dess vävnadssektion är amorf och likformig eosinofil substans under ljusmikroskop Observerat av Kongo röd färgning polarisator, specifik äppelgrön fluorescens observeras under elektronmikroskop. Två olika strukturer kan ses, huvudkomponenten är en fibril med en storlek på cirka 10 nm, och den andra är en stavformad substans (P-komponent) med en femkantig ihålig form. De kemiska och fysiska egenskaperna hos den senare är konsekventa i alla amyloidsjukdomar. Fibrillerna består av polypeptidkedjor, som i allmänhet är resistenta mot proteolytisk matsmältning och därmed bildar amyloidavlagringar som förstör eller ersätter normala vävnader, såsom visas i figur 1A, B och C.
(1) Hjärta: Under mikroskopet avsätts amyloidavlagringar mellan hjärtfibrerna. Vanligtvis är papillarmusklerna mycket sjuka. Ledningssystemet kan också ha samma skador och fibros. I kranskärlarna och venerna är det yttre membranet vanligtvis avsatt med amyloid. Orsakar en smal lumen.
(2) Hud: Under ljusmikroskopet tunnades epidermis ut, bröstvårtan plattades, kollagenfiberpaketet var edematous och amyloidavlagringar observerades i det subkutana fettet, svettkörtlarna och sebaceous körtlarna.
(3) Njurar: Tidig histologiska förändringar har nodulär eller diffus förtjockning av det glomerulära källarmembranet, massiv avsättning på källarmembranet under sjukdomsförloppet, uppenbar tillslutning av det glomerulära utrymmet och enstaka amyloid i medulla Lugnande, det kan finnas glomerulär atrofi i det senare skedet.
(4) Nerv: Hos patienter med perifer neuropati, under ljusmikroskopet, deponeras amyloidavlagringar diffust i den sjuka nervhöljet. Ibland är nervfiberhöljet också massivt, åtföljt av granulatliknande degeneration av nervhöljet, och nervfibrerna försvinner i senare skede.
(5) Andra: Amyloidavlagringar kan ses i andra vävnader.Läsioner är vanligtvis belägna runt små blodkärl och expanderar gradvis utåt när lesionen fortskrider.
Förebyggande
Amyloidos och förebyggande av amyloidledssjukdom
1. Var uppmärksam på träning, öka kroppens förmåga att motstå sjukdom, trötthet, överdriven konsumtion, sluta röka och alkohol.
2. Tidig upptäckt och tidig diagnos och tidig behandling, skapa förtroende för kampen mot sjukdomen, följa behandlingen.
Komplikation
Amyloidos och komplikationer av amyloidledssjukdom Komplikationer kongestiv hjärtsviktarrytmi
1. Amyloid avsättes huvudsakligen i myokardium och ledningssystem, vilket leder till diastolisk dysfunktion, kongestiv hjärtsvikt och arytmi, inklusive ledningsblock, förmaks- och ventrikulär takyarytmi, amyloidavsättning i det ventrikulära myokardiet orsakar hjärtförstoring , konstriktiv perikardit, amyloid kardiomyopati.
2. De viktigaste komplikationerna av njuramyloidos är nefrotiskt syndrom och njursvikt.
3. Enkel trakeobronchial nodulär amyloidos: kan ha andningsblödningar och (eller) hinder, diffus pulmonär parenkymal amyloidos: ofta orsakad av svår alveolär kapillärblockering.
4. Intestinal och kolonamyloidos kan orsaka diarré, förstoppning, växlande diarré och förstoppning, tarmblödning, tarmobstruktion, tarmperforation och ischemisk tarmnekros.
5. När autonom nerv involvering är det ofta förknippat med perifer neuropati, vilket kan kompliceras av onormal gastrointestinal rörlighet, sfinkter dysfunktion, impotens, svettningsstörning eller ortostatisk hypotension.
Symptom
Symtom på amyloidos och amyloid artrit vanliga symtom leukopeni plack valvular förtjockning tarmblödning tarm perforation förstoppning alopecia areata
De kliniska manifestationerna av amyloidos varierar mycket, beroende på distributionen av infytration av amyloidvävnad och graden av dysfunktion i de drabbade organen.
1. Skadorna i olika system av amyloidos. Oavsett om AL, AA eller andra typer av amyloidos, infiltrering av amyloid i vävnad kan orsaka betydande cellskador och organdysfunktion. Enligt rapporter i litteraturen kan amyloidos vara Inblandat i hjärt-, njur-, lung-, mag-tarmkanalen, lever, bukspottkörtel, mjälte, nerver, endokrina körtlar, hud och leder och andra organ eller system.
(1) amyloid kardiomyopati: hjärtinvolvering ses hos de flesta AL, ett litet antal AA- och vissa ATTR-amyloidospatienter, amyloidavlagringar huvudsakligen i myokardium och ledningssystem, vilket leder till diastolisk dysfunktion, kongestiv hjärtsvikt och arytmi Inklusive ledningsblock, förmaks- och ventrikulär takyarytmi, amyloidavsättning i det ventrikulära myokardiet orsakar hjärtförstoring, ventrikulär väggförtjockning och ventrikulär minskning (eller normalt), främst som en restriktiv kardiomyopati med diastolisk dysfunktion Dilaterad kardiomyopati med onormal systolisk funktion är sällsynt; eldfast kongestiv hjärtsvikt kan vara den första manifestationen av AL-amyloidos, som är en av de viktigaste dödsorsakerna. Endocardial, pericardial eller hjärtventil involvering är sällsynt, del Patienter kan ha perikardiell tamponad, onormal ventilfunktion eller hjärtbrott, amyloid kan också deponera i koronarartärerna, vanligtvis involverande de små hjärtarterierna, uttryckta som ischemisk hjärtsjukdom, för äldre patienter med oförklarlig hjärtsjukdom (särskilt angina-symtom) Inte uppenbart), eller unga patienter med restriktiv kardiomyopati, bör uppmärksamma uteslutning av amyloid kardiomyopati.
Elektrokardiogramundersökning kan konstateras att ledningsspänningar med låg spänning, olika arytmier, Q-våg och ST-T-förändringar (som akut hjärtinfarkt), etc., ekokardiografi är den mest värdefulla icke-invasiva undersökningen för diagnos av hjärtamyloidos, kan visas Ventrikulär väggförtjockning, förtjockning av interventrikulär septum och förstärkt granulärt glittrande eko, det senare mycket tyder på amyloid kardiomyopati, Doppler-ultraljud kan användas för att utvärdera diastolisk funktion, initial ventrikulär relaxationsstörning, senare Retardationstiden förkortas (<150ms), och slutligen finns de snäva perikarditliknande förändringarna. Den vänstra ventrikulära utstötningsfraktionen är mestadels normal, och det sena stadiet kan minskas. Andra avvikelser inkluderar hjärtklaffens förtjockning och uppstötning, förmaksförstoring och förmaksväggtrombus (sällsynt) är den kombinerade användningen av elektrokardiogram och ekokardiografi det mest diagnostiska värdet. Intracardiac biopsi genom intravenös kateter för histopatologisk undersökning är av stor betydelse för diagnosen amyloid kardiomyopati.
(2) amyloid nefropati: njuren är en av de mest invaderade platserna för amyloid, renal amyloidos kan vara den allvarligaste manifestationen och huvudsakliga dödsorsaken hos patienter med amyloidos, njuramyloidos i AL och AA (inklusive Amyloidos är vanligt vid hårig, familjär medelhavsfeber och kroniskt intravenöst drogberoende. De huvudsakliga manifestationerna av njuramyloidos är nefrotiskt syndrom och njursvikt. Proteinuri är mycket vanligt. I svåra fall kan det finnas en stor mängd proteinuri (24 timmars urinproteinkvantifiering> 3,5 g kallas "nefropatisk proteinuria"), 35% AL Och 50 amyloidospatienter med nefrotiskt syndrom, hematuri är relativt sällsynt, men uppenbar hematuri kan föreslå lägre amyloidinfiltrering av urin, pyuri och tubulär urin kan också förekomma, men inte vanligt, trombos i njurarna är njuramyloidos Mer vanliga komplikationer, hypertoni är sällsynt, kronisk njurinsufficiens är vanligare och ibland kan akut njurinsufficiens uppstå (multipel sekundär till hypovolemi, hypotoni, chock, blödning och andra komplikationer), uremi Symtom är de sena manifestationerna av njuramyloidos, men dialysbehandling kan stabilisera tillståndet, ibland njurhypoglykemi, kolesterol i njurens diabetes, renal tubular acidosis, Fanconi syndrom och annan nedsatt tubulär dysfunktion, onormal penil erektion och njure Vaskulära avvikelser har också rapporterats. Prognosen för patienter med njuramyloidos är främst relaterad till serumkreatinin- och urinproteinnivåer. Ett betydande antal patienter med njurfel som kräver dialys, kombinerat med adrenal amyloidos , vilket leder till en minskning av binjurefunktionen.
Amyloidavlagringar huvudsakligen i den glomerulära och renala arteriolarväggen, kan också avsättas längs källarmembranet i njurens tubuli, eller avsättas runt det lilla röret, amyloidavsättning i glomerulus, huvudsakligen i mesangialområdet, subendotelial och övre Subkutan och andra delar, ett stort antal amyloidavsättningar kan orsaka glomerulär skleros, njurartärstenos eller ocklusion, tubulär atrofi, interstitiell fibros och mononukleär cellinfiltration, etc., amyloidos i njurarna, njurarna ökar eller Storleken är normal, och i fallet med avancerad njursvikt, finns det en dubbel njuratrofi, och njurbiopsi vävnadssektioner för Kongo röd färgning är den viktigaste diagnostiska basen för renal amyloidos.
(3) Amyloidos i luftvägarna: varje del av luftvägarna, inklusive nasopharynx, struphuvud, tracheobronchial träd och lunga, kan ha amyloidos, som kan användas som det enda systemet som är involverat, dvs. övre luftvägarna och (eller Den fokala amyloidosen i de nedre luftvägarna kan också vara en del av systemisk amyloidos, cirka 20 och de flesta AL-amyloidos påverkar luftvägarna, tracheobronchial och lunga kan vara nodulära eller diffusa lesioner, kliniska symptom beror på På platsen och omfattningen av amyloidavsättning är allmän fokal eller nodulär amyloidos godartad, inte associerad med systemisk amyloidos och diffus amyloidos och primär systemisk (AL) stärkelse När det gäller förändringen är den långsiktiga prognosen dålig.
För närvarande finns det fem typer av luftvägsamyloidos:
1 enkel trakeobronchial amyloidos: kan ha andningsblödningar och / eller hinder.
2 diffus bronkial amyloidinfiltration: omfattande submukosal amyloidavsättning kan orsaka dyspné och avsnitt av andning, även om de kliniska symtomen är tyngre, men röntgenundersökning är i allmänhet normal.
3 isolerade nodulära lungamyloidos: lungvävnad kan ha enstaka eller multipla knölar, knölar innehåller jätteceller, de allmänna symtomen är milda, prognosen är bättre och knölarna kan tas bort för uppenbara symtom.
4 diffus pulmonär parenkymal amyloidos: vanligt vid primär systemisk (AL) amyloidos, oftast förknippad med hjärtinvolvering, ett stort antal amyloidavlagringar i det alveolära septum, allvarliga symtom, dålig prognos, ofta på grund av allvarliga alveolära kapillärer Blockering orsakar döden.
5Hilar adenopati: mindre vanligt, andra manifestationer inkluderar pleural effusion, membransvaghet, pulmonell hypertoni och ensamma mediastinalmassor.
(4) Amyloidos matsmältningssystem: Gastrointestinal involvering är vanligt vid alla typer av amyloidos, och amyloidos kan förekomma i någon del av matsmältningssystemet, inklusive tunga, tandköttet, matstrupen, mag-tarmkanalen och levern.
Jättetunga, gummitjockning är ganska vanligt vid undersökningen av kroppen, den jätte tungan uppmanar ofta primär (AL) amyloidos, förekomsten är cirka 10%, det kan vara dess första prestanda, den jätte tungan kan påverka svälja och andas, även i svåra fall kan leda till allvarliga Obstruktiv apné kräver kontinuerlig positiv nästrycksventilation eller trakeotomi, och matstrupen amyloidos kan orsaka matstrupen svullnad och peristaltisk stelhet.
Gastrisk amyloidos kan orsaka onormal gastrisk rörlighet, blödning, illamående, kräkningar, pylorobstruktion, gastrisk syrabrist och vitamin B12-brist. Ibland ser det ut som magcancer. X-undersökning visar ingen specificitet, och gastroskopieringsresultat har ofta en större diagnos. Betydelse, diagnos beror på resultaten av Kongo röd färgning av biopsi vävnadssektioner.
Amyloidos i tunntarmen och tjocktarmen kan orsaka diarré, förstoppning, växlande diarré och förstoppning, tarmblödning, tarmobstruktion, tarmperforering och iskemisk tarmnekros, etc., vitamin B12-brist, malabsorptionssyndrom och proteinförlorande enteropati. Amyloidavsättning är vanligare i tarmslemhinnan och vaskulär plexus. Rektal amyloidos är också vanligt. Utöver den direkta avsättningen av amyloidprotein är autonom neuropati också en viktig faktor som orsakar gastrointestinal dyskinesi.
Leveramyloidos är mycket vanligt, faktiskt är alla patienter med AA-amyloidos, liksom de flesta patienter med AL-amyloidos, leverinvolvering. Leveramyloidos kännetecknas huvudsakligen av hepatomegali, portalhypertoni, intrahepatisk kolestas och leverfunktion. Ofullständig dysplasi, leverförstoring kan vara onormalt betydande, ofta inte parallellt med graden av leverfunktionsenzymavvikelser, serum alkaliskt fosfatas och transaminas kan öka något, och hyperbilirubinemi är inte vanligt, när gulsot visas Dålig prognos, miltamyloidos kan orsaka splenomegali, vanligtvis asymptomatisk; kliniska manifestationer av hypersplenism (såsom leukopeni, trombocytopeni), i själva verket är perifert blod vanligt, Hao-veckans corpuscle, vilket tyder på funktionell mjältbrist Till exempel, på grund av en stor mängd amyloidavsättning orsakad av signifikant svullnad i levern och mjälten, kan enskilda patienter ha spontan leverbrott eller miltbrott, vilket kräver kirurgisk akutoperation.
Tandkört-, tung- eller rektal slemhinnebiopsi är en av de vanligt använda metoderna för diagnos av amyloidos, och leverbiopsi är relativt sällsynt vid diagnosen amyloidos.
(5) Amyloidos i nervsystemet: Efter att den perifera nerven har infiltrerats av amyloid kan det förekomma sensoriska störningar, svaghet i benen och smärtfritt magsår, vanligtvis manifesterade som extremiteter, symmetri, progressiv sensorimotorisk neuropati, sensoriska nerver Påverkade, nedre extremiteterna är vanligare och svårare än övre extremiteter, autonoma nerver kan också påverkas, ofta förknippade med perifer neuropati, manifesteras som onormal gastrointestinal rörlighet, sfinkter dysfunktion, impotens, svettningsstörning eller hållning Sexuell hypotension, etc. Kliniskt, amyloid neuropati liknar diabetisk neuropati Kranial neuropati är sällsynt. Ryggradsnervrötterna, sympatiska ganglier, hjärnan och andra delar kan också infiltreras. Symtom, tecken och cerebrospinalvätskor finns. Biokemiskt synligt protein och / eller IgG-ljus, måttligt förhöjd, EMG-undersökning, synlig neurogenisk skada, diagnosen perifer nervamyloidos beror på sakral nervbiopsi, i små myeliniserade fibrer och icke-myeliniserade fibrer, vanliga För axonal degeneration ses perifer neuropati hos 20% till 35% AL- och 2 amyloidospatienter, allvarliga perifera nerver och autonom neuropati är familjär amyloid Neuropati (enastående prestanda attra, Gel, Aapo-A1-talet.
Karpaltunnelsyndrom är vanligt vid AL, Aβ2 M och ATTR-amyloidos och är inte förknippat med AA-amyloidos. Karpaltunnelsyndrom orsakas av amyloidavsättning i handledsbandet, vilket resulterar i komprimering av median nerven och otillräcklig blodtillförsel till handartären. Behöver operation.
(6) hudamyloidos: mer än 50% av patienterna med AL- eller AA-amyloidos har amyloidavlagringar i huden, oavsett om det finns uppenbara hudskador i kliniken, hudskador finns huvudsakligen i ansiktet och bagageutrymmet, främst visar hudtillväxt Tjocka, svullna, "vaxliknande", purpura, plack, blåsor, hyperpigmentering, knölar och härdade papulära liknande förändringar, som ibland liknar sklerodermi eller slemödem; hemorragiska blåsor, mossiga skador, Spikatrofi, bröstskador, håravfall och alopecia areata har också rapporterats. Amyloidavlagring under de små blodkärlen i huden och slemhinnorna kan leda till ökad kapillär skörhet och slemhinnor i huden. Spontan periorbital sputum orsakar typiskt "tennisblick" (racoon-ögon) förändras, vilket ofta antyder AL-amyloidos.
Amyloidprotein deponeras huvudsakligen i dermis och subkutan blodkärlsvägg, ofta involverar hudhängen. Lokal hudamyloidos har huvudsakligen två typer av mossiga och nodulära typer. Mossig amyloidos är vanligare hos medelålders och äldre. De nedre extremiteterna och skinkorna kännetecknas av en kontinuerlig papule-liknande förändring, som liknar moss. Hudbiopsi visar en liten mängd eller spridda amyloidavlagringar i dermal papilla, och lokal hyperkeratos observeras också. Nodulär amyloidos är mer i lemmarna, bagageutrymmet, I ansiktet eller glans, enstaka eller flera knölar eller massor, brun eller guldgul, ibland med blödningstendens, hudbiopsi synlig dermis, subkutan vävnad och blodkärlsvägg har många amyloidavlagringar.
(7) amyloidledsjukdom: olika typer av amyloidos kan påverka lederna, särskilt AL och Aβ2M amyloidos är lätt att dyka upp.
AL-amyloidos påverkar främst axel-, handled-, knä- och interfalangeala leder, etc., kan ha morgonstyvhet, mjuk vävnadsvullnad runt lederna, ömhet och begränsad rörlighet, liknar ibland reumatoid artrit, och mer än hälften av patienterna kan se subkutan Noduler, vissa patienter kan ha karpaltunnelsyndrom och / eller "axelkuddsskylt", amyloid kan också deponeras i skelettmuskler, utveckla muskelhypertrofi eller myopati, massiv amyloidinfiltrering av ben Kan orsaka osteolytiska skador, vilket kan leda till patologiska frakturer.
De huvudsakliga manifestationerna av Ap2M amyloidos inkluderar karpaltunnelsyndrom, ledutfusion, begränsad ledaktivitet, spondyloarthropathy och cystisk bennedbrytning
Artros, kalciumpyrofosfatavsättning och förkalkning mellan skyltarna kan också förknippas med artikulär amyloidos.
(8) Endokrin körtlar amyloidos: AL- och AA-amyloidos kan orsaka strukturell skada och dysfunktion i endokrina körtlar. Adrenal amyloid dysfunktion är inte ovanligt de senaste åren, ofta åtföljd av njuramyloidos. I milda fall kan trötthet, anorexi, hyperpigmentering och hypotension uppstå i Addison-krisen. Det rapporteras att en grupp på 22 patienter med njuramyloidos (AL12, AA10), 13 patienter med klinisk undersökning Adrenal dysfunktion bekräftades i laboratoriet eller patologin, varav 2 dog av Addison-krisen. Patienter med sköldkörtelamyloidos kan ha torr hud, anorexi, trötthet, förkylning, förstoppning, bradykardi, etc. Vissa kan åtföljas av ödemproteinuria, och testikulär amyloidos kan visa tecken på sexuell dysfunktion.
2. Kliniska egenskaper hos olika typer av amyloidos
(1) AL-amyloidos: AL-amyloidos inkluderar primär och myelomassocierad amyloidos. Primär amyloidos är ett ganska vanligt kliniskt syndrom, vanligtvis åtföljt av onormal spridning och immunitet hos plasmaceller. Onormaliteten i globulin eller dess relaterade substanser, amyloidavlagringarna är mestadels immunoglobulin-lätta kedjor, och dess patogenes är i allmänhet inte relaterad till infektionssjukdomar, inflammatoriska, neoplastiska eller familjära sjukdomar.
Primär amyloidos förekommer oftast i medelåldern och ålder, och medelåldern vid uppkomsten är cirka 60 år. De viktigaste kliniska funktionerna är:
1 jätte tunga;
2 icke-trombocytopenisk purpura;
3 typer av reumatoid artrit;
4 restriktiv kardiomyopati;
5 nefrotiskt syndrom;
6 karpaltunnelsyndrom;
7 sensation, träning och autonom dysfunktion;
8 hemorragisk kvalitet, ofta associerad med förvärvade faktor X-defekter;
9 monoklonala immunglobuliner eller lätta kedjor förekommer i serum eller urin, varav light lätt kedja är dominerande.
6% till 15% av patienter med multipelt myelom har amyloidos. Denna amyloidos är förknippad med överdriven deponering av lätt kedja i vävnader, och kappa lätt kedja är vanligare.
(2) AA-amyloidos: AA-amyloidos, även känd som sekundär systemisk amyloidos eller reaktiv amyloidos, är den vanligaste systemiska amyloidosen, och dess orsak är främst långvarig infektion (såsom spetälska, Osteomyelit, tuberkulos) eller icke-infektiös (såsom reumatoid artrit, familjär medelhavsfeber) inflammation och ett litet antal tumörer.
I utvecklingsländer förekommer AA-amyloidos efter obehandlad långvarig infektion, med tuberkulos, spetälska (särskilt spetälska) åtföljd av amyloidos, men förekomsten varierar mycket från land till land. Enligt rapporter orsakas cirka 3/4 (150/200) av den sekundära amyloidosen i Indien av tuberkulos, medan Nordamerika sällan orsakas av tuberkulos. Lepra av tumortyp med amyloidos förekommer huvudsakligen i Afrika, Indien, Sydostasien. I Sydamerika och andra platser är förekomsten 3–33%, kronisk osteomyelit, bronkiektas, cystisk fibros, kronisk pyelonefrit, hemorrojder, syfilis, diacetal morfin (heroin) missbrukare, paraplegi med infektion, kronisk leversjukdom Kronisk bakteriedysenteri, subakut infektiv endokardit, kroniskt empyem, schistosomiasis och andra kroniska infektioner, kan också förknippas med sekundär amyloidos.
I många länder, inklusive utvecklade länder i Europa och Amerika, har förekomsten av kroniska infektioner såsom tuberkulos och spetälska minskat avsevärt. AA-amyloidos orsakas mest av kroniska reumatiska sjukdomar, varav reumatoid artrit är den vanligaste, juvenil kronisk artrit. Ankyloserande spondylit och andra vanliga, andra, såsom Wright-syndrom, psoriasisartrit, Behcets sjukdom, nodular polyarteritis, Sjogren's syndrom, polymyositis, dermatomyositis , sklerodermi, systemisk lupus erythematosus, inflammatorisk tarmsjukdom och Wipple syndrom kan också förknippas med sekundär amyloidos. Utländska obduktionsresultat antyder att nästan 25% av RA-patienter har amyloidavlagringar, graden av lesioner och RA-svårighetsgraden är relaterad till sjukdomsförloppet. Studier har antytt att AA-amyloidos är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos RA-patienter. Minst 10% av dödsfallen hos RA-patienter orsakas av amyloidos.
AA-amyloidos är kliniskt involverad i flera system, med de mest framträdande njurskadorna, nefrotiskt syndrom, njursvikt och nedsatt tubulär dysfunktion; gastrointestinal involvering, hepatomegali, splenomegali och autonom neuropati; perifer neuropati. Och kardiomyopati är sällsynt, AA-amyloidos fortskrider långsamt och överlevnaden överstiger vanligtvis 10 år.
AA-amyloidos har visat sig vara förknippad med vissa tumörer, främst vid njurcancer och Hodgkins sjukdom, och förmaksmyxom är sällsynt.
AA-amyloidos kan också förekomma hos familjära medelhavsfeber (FMF) -patienter, FMF är autosomal recessiv, det främsta drabbade området är Medelhavskusten och Mellanöstern, är en cyklisk febersjukdom med serosit, artrit Och utslag, förekomsten av amyloidos hos olika etniska FMF-patienter är också annorlunda, i genomsnitt 20,3%, den högsta förekomsten av judar (32,3%), främst njursjukdom, proteinuri, nefrotiskt syndrom, kolchicin Behandling kan minska frekvensen och svårighetsgraden av feberepisoder.
Dessutom kan AA-amyloidos också förekomma hos patienter med Mlmkle-Wells-syndrom, en ärftlig periodisk febersjukdom som kännetecknas av njurskador, dövhet, urtikaria och feber.
(3) ATTR-amyloidos: ATTR-amyloidos inkluderar mest familjär amyloidos och senil systemisk amyloidos, och är också en systemisk sjukdom som kan påverka det omgivande och autonoma nervsystemet, hjärta och mag-tarmkanalen, Det liknar mycket AL-amyloidos, men till skillnad från AL-amyloidos, är njurskador sällsynta som dess huvudsakliga kännetecken.
ATTR-amyloidos kan förekomma i både variant (punktmutation) TTR och normala TTR-molekylstrukturer. Varianten TTR är associerad med de flesta (mer än 50%) familjär (ärftlig) amyloidos, autosomalt dominerande, vanligtvis involverande Hjärta och / eller perifera nerver, majoriteten av patienterna i 30 till 70 år gammal, klinisk kurs når ofta 5 till 15 år, och gradvis fortskrider, den normala sekvensen av TTR-bildad amyloid ofta avsatt i ventrikeln, mag-tarmkanalen, handledsband Organ är vanligare hos äldre. Dessutom är inte alla TTR-varianter förknippade med amyloidos. Från juni 1999 har 71 olika amyloidvarianter hittats i 55 av de 127 aminosyra-TTR-molekylerna. Relaterade aminosyrasubstitutioner.
Familjeamyloidos-syndrom orsakat av olika TTR-mutationer har ofta olika drabbade organ och kliniska manifestationer.Specifika TTR-mutationer har ofta sina specifika kliniska fenotyper, som kan delas in i neuropati och myokardiella lesioner. Primära, blandade neuropati och myokardiella skador, karpaltunnelsyndrom.
Neuroamyloidos syndrom: tidigare känd som familjär amyloidos polyneuropati (FAP) typ I, kännetecknad av framträdande perifer och autonom neuropati, som involverar hjärta, mag-tarmkanalen och glasartad, kliniskt progressiv Perifer neuropati, vanligare i nedre extremiteter, med temperatur- och smärtförlust; framträdande autonoma och gastrointestinala störningar, ortostatisk hypotension, impotens, minskad svett, diarré och förstoppning; kan ha olika grader av hjärta och njurskador Under sjukdomsprogression uppträder också proteinuria, njursvikt, kranial nerv involvering, minskad salivutsöndring, jätte tunga, strumpor och neurologiska knä- eller fotledsskador; synskador (ofullständig pupillary kanter, glasartad opacitet och dålig ljusreflex) Det har också rapporterats att den tidigaste upptäckta och vanligaste varianten TTR är TTRMetl30, det vill säga prolinen i position 30 ersätts av metionin, och befolkningen i norra Portugal, Japan och norra Sverige är 30 till 50 år gammal.
Blandad neuropati och kardiomyopati: Dessa TTR-varianter kännetecknas av både neuropati (autonom neuropati) och kardiomyopati. Patienter dör ofta av hjärtskada, och TTR-alanin (TTR-Ala) är en av variant TTR. De irländska ättlingar som först träffades i West Virginia, är ganska vanliga i Nordirland och drabbar 1% av befolkningen.
Karpaltunnelsyndrom: Vissa TTR-mutationer kännetecknas av karpaltunnelsyntes, vitrös opacitet är vanligt och kardiomyopati är ofta dödsorsaken. TTR är först i det indiska delstaten Indiana TTR Ser84, dvs 84 isoleucin var Alkalisk substitution, andra mutationstyper (såsom TTR His58) har också rapporterats.
Myokardiella lesioner: En speciell grupp av TTR-mutationer kännetecknas av familjär kardiomyopati utan neuropati. TTR ILE122 (isoleucin ersätter 122 prolin) finns hos 3% till 4% afroamerikaner; TTR Met111 finns i Danskarna har rapporterat.
De äldre (> 70 år) har ofta en liten mängd amyloidavlagringar i hjärnan, hjärtat, aorta och bukspottkörteln. Den senila systemiska amyloidosen påverkas huvudsakligen av hjärtat och kan också involvera lungorna och blodkärlen. Den ventrikulära TTR-avsättningen ses hos 10%. ~ 25% av äldre över 80 år är amyloidproteinet den normala sekvensen TTR eller variant TTR (TTR Ile122), de äldre har myokardiell amyloidos och kongestiv hjärtsvikt, bör uppmärksamma för att skilja mellan ATTR (medianöverlevnad i 5 år) ) och AL (median överlevnadstid på 6 månader) är prognosen för de två olika.
(4) Aβ2 M amyloidos: Aβ2 M amyloidos, även känd som hemodialysrelaterad amyloidos, ses främst hos patienter med njursvikt som har genomgått hemodialys under lång tid.Sjukdomen kan uppstå så tidigt som 5 år efter dialys. Incidensen på 10 år ökade till 20%, 30% till 50% på 15 år och 80% till 100% av patienterna utvecklade Ap2 M amyloidos under dialys i 20 år; det har rapporterats att kronisk peritoneal dialys och icke-dialysbehandling har rapporterats. Aβ2 M amyloidos kan också förekomma hos patienter med njursvikt.
Aβ2M amyloidos involverar huvudsakligen synovium, kliniskt kännetecknat av ben- och ledsymtom, inklusive karpaltunnelsyndrom, ihållande ledutflödning, spondyloarthropathy och cystiska förändringar i benet. Karpaltunnelsyndrom är vanligtvis den första episoden av denna sjukdom. Prestanda, kontinuerlig ledutströmning kan ses hos 50% av patienterna som får dialys i mer än 12 år, bilaterala leder (axlar, knän, handleder och höfter) är vanligare; synovialvätska är icke-inflammatorisk, Kongo-röd färgning kan hittas i β2 mikrosfärer. Proteinamyloidavlagringar, spondyloarthropathy kan ha skada förstörelse och paravertebral erosion lesioner, cystiska förändringar i femoralhuvudet, acetabulum, humerus, humerus, vertebral kropp och karpalt ben kan ibland leda till patologiska frakturer, visceral β2 mikroglobulin Mindre avsättning, mag-tarmkanalen, hjärta, lever, lunga, prostata, binjurar, tunga, senor och subkutan vävnad i skinkorna kan också vara involverade, njurtransplantation är ett effektivt förebyggande och behandling.
(5) Andra typer av amyloidos:
1 Annan familjär (ärftlig) amyloidos: AApo-Al-amyloidos, även känd som typ III neuroamyloidos (England / Grange / Irish), upptäcktes först i England och andra områden, främst som perifer neuropati av nedre extremiteter (Mental sensorisk störning), uppenbar njurskada och tolvfingertarmsår etc., AGel amyloidos, även känd som typ II neuroamyloidos (finsk typ), hittades först hos finska patienter, med progressiv kranial neuropati, hornhinnan Kännetecknas av skador och hudförändringar, AFib och ALys amyloider blir familjär autosomal genetisk amyloidos, främst involverad njurarna, utan neuropati.
2 amyloidos i centrala nervsystemet: amyloidos i det centrala nervsystemet inklusive: ACys amyloidos, även känd som ärftlig cerebral blödning med amyloidos (isländska); Ap-amyloidos, inklusive ärftlig cerebral blödning Med amyloidos (holländsk typ), Alzheimers sjukdom och Downs syndrom; APrp-amyloidos, inklusive Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD), Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), dödlig familjär sömnlöshet (FFI), mad cow-sjukdom (bovin spongiform encefalopati), Creut-sjukdom och scrapie.
3 hornhinnamyloidos: inklusive AGel, Aker och ALac amyloidos, allt autosomalt dominerande arv.
4 andra fokal amyloidos: 4 peptidhormoner har identifierats som vävnadsspecifik föregångare amyloidprekursorproteiner: AANF i isolerad förmaksamyloidos; ACal i medullär sköldkörtelcancer; AIAPP hos äldre Öarna kan vara involverade i patogenesen av typ 2-diabetes, APro kommer till hypofyseadenom, och Aker är begränsad till huden (figur 5).
Dessutom kan immunoglobulin-lätta kedjor (κ eller λ) också deponeras lokalt i organen. Focal AL-amyloidos är vanligt i luftvägarna och lungorna, den nedre urinvägarna, huden, mediastinum och den bakre bukhinnan.
Perifer neuropati förekommer hos 25% till 31% av patienter med AL, men är sällsynt hos AA-patienter. Inverkan av muskuloskeletalt ben kan också förekomma vid primär och sekundär amyloidos. Gemensam deponering av amyloid liknar ofta RA. De kliniska manifestationerna, obduktion fann att det kan förekomma amyloidavsättning i alla leder, AL-amyloidos orsakad av ledsjukdom är subakut, progressiv, väsentligen densamma, den gemensamma drabbade leden har axlar, Handled, knä, MCP och PIP, lederna är bara svaga, med mild morgonstyvhet. CTS är vanligt hos patienter med B2M-sjukdom, vilket är direkt relaterat till varaktigheten av hemodialys. Subkutana noduler finns i 60% av fallen. AL-amyloidos kan vara förknippad med svullnad av mjukvävnad och synovial avsättning. I upp till 75% av fallen involverar "axelkudden" -tecknet amyloidavsättning av skenans fotled, och volar fascia kan bli knutande och smärtsam. Kontraktion och försvagning och förtjockning, muskler kan också producera pseudohypertrofi på grund av svaghet och smärta. Perifer artrit i scapulaleden uppträder i synovialvävnad och subkromialt slem, liknande rotor eller vidhäftning av rotatorn Säcken, dialys i 8 år, patienter utvecklar ofta bilateral exsudation, exkutering av knä och axlar inträffar ofta, skador på ledkapslar innehållande amyloidavlagringar förekommer i DRA-sjukdom, vanligtvis involverar slutet av långa ben för att göra det lätt att spricka .
Lesionen börjar inträffa symmetriskt framför kalven tibia. Efter att den främre armen sträcker ryggen och låret, blir det tidiga utslaget en nålformad papule efter det nålstora bruna utslaget, som gradvis ökar till en sojabönstorlek, halvkulisk, konisk eller mer. Vinklade papler, som kan vara bruna, gula, rödaktiga eller normal hudton, utslag är hårt, ytan kan vara vaxartad som havet, det kan vara lite skaligt eller keratiniserat grovt, tidigt utslag är spridd, senare tätt integrerad, men ofta inte Fusion, kalv och ryggutslag är ofta anordnade i en pärlliknande form längs huden, vilket har diagnostiskt värde.Den centrala lesionen kan bilda stora plackliknande hyperplasi eller mossiga lappar, som kan ses med pigmentering och ärr, ingen exsudation och våldsam klåda. Klåda kan också föregås av hudskador i 1 till 2 månader. Det finns inga systemiska symtom. Sjukdomen är mestadels hos unga och medelålders människor. Det förekommer hos medelålders människor. När utslaget verkar extremt svårt att försvinna kan sjukdomsförloppet variera från flera år till flera decennier.
Undersöka
Undersökning av amyloidos och amyloid artropati
1. Blodrutin och erytrocytsedimentationsfrekvens: Sekundär amyloidos varierar med primär sjukdom, kan ha mild anemi, ökat antal vita blodkroppar, ökad erytrocytsedimentationsgrad, inga onormala förändringar i primära och familjära typer, sekundärt till plasmacellsjukdomar Det kan ses att det finns sammankoppling av röda blodkroppar i det omgivande blodet.
2. Urinrutin: Det finns proteinuria, vita blodkroppar, röda blodkroppar eller kastar hos patienter med njursjukdom.
3. Immunologisk undersökning: Elektrofores i blod och urinprotein och kvantitativ bestämning av serumimmunoglobulin, om upptäckten av speciellt immunglobulin, är av stor betydelse för diagnosen AL-amyloidos.
4. Elektrokardiogram: Patienter med hjärtsjukdomar kan ses med lågspänning, hjärtinfarktliknande förändringar, förmaksflimmer, atrioventrikulär block, sjukt sinus syndrom.
5. Röntgenundersökning: Denna sjukdom involverar ofta multipel symmetri som involverar lederna, som kännetecknas av mjukvävnadsmassa på ledplatsen. Benet nära ledänden kan visa osteolytiska förändringar, och det kan vara lokaliserad nekros. På grund av ben- och ledvärk, den proximala lederna Benet kan vara lokaliserad nekros, den artikulära ytan plattas och benet är tätt. När höften är involverad är röntgenutseendet som avaskulär nekros i femorhuvudet, kanten är klar, det finns ingen härdad kant och det finns ingen död benbildning eller periosteum. Svar, när ryggkroppen börjar kan omfattande osteoporos och förstörelse av cystiskt ben inträffa, och konkomprimeringen kan vara kilformad, liknande myelomförändringar.
6. Ultrastrukturell undersökning av amyloid: Under elektronmikroskopet är amyloiden en icke-grenad hård fiber med diameter (70-90) × 10-10 m, och varje fiber kan vara 2 ~ 5 fina grenar (25-30) × 10 -10m är anordnad parallellt runt fiberns långa axel, huvudsakligen avsatt utanför cellen, och de avsatta fibrillerna separeras och analyseras genom röntgendiffraktion för att ha en karakteristisk ß-arkformation.
Diagnos
Diagnos och differentiering av amyloidos och amyloidledsjukdom
Diagnostiska kriterier
De kliniska manifestationerna av denna sjukdom är komplexa och varierande, och det är svårt att identifiera tidigt, och ofta är det flera system skadade. För att korrekt diagnostisera är det nödvändigt att förstå de kliniska manifestationerna.
1. Kliniska manifestationer
(1) AL-amyloidos: systemiskt engagemang, inklusive sekundär till plasmacellsjukdomar och primära subtyper, den tidigare åldern för början och plasmacellsjukdomen är desamma, den senare är mer än 40 år gammal, båda början均以男性为多，除有浆细胞病的特征外，最常见的全身症状有疲劳，消瘦，感觉异常，昏眩及声音改变，是本病常见的早期症状，早期体征有踝部水肿，紫斑，肝脾肿大，约1/5的病人有巨舌，伴颌下结构肿胀，齿龈增生和舌硬化，受累的器官系统如下：
①心血管病变有以下表现：
A.充血性心力衰竭：是本病常见的表现，可见于半数病人，呈慢性进行性心脏扩大，但显著扩大者少见，对治疗反应不良，可对洋地黄敏感而猝死，约1/3病人有心绞痛。
B.限制性心肌病：出现心肌僵硬，心肌舒张不良，主要表现右心衰竭，周围水肿明显。
C.心律失常及直立性低血压。
②呼吸系统表现：由肺泡隔及肺血管淀粉样变性引起，症状有咳嗽，气喘，各级支气管受累严重时，可发生呼吸衰竭，喉部病变症状酷似喉癌，可引起声音嘶哑。
③消化系统表现：本病易累及消化道，但往往无症状，病变广泛时可引起胃肠功能紊乱，不完全性幽门梗阻，胃癌样特征，食管梗阻，假性肠梗阻，消化道出血，肠穿孔，肠梗死及腹泻等，结肠病变可出现溃疡性结肠炎样或结肠癌样症状，个别病人则以吸收不良和腹水为主要表现，多数病人都有腹胀，腹痛，腹泻，便秘等非特异性症状，半数病人有肝大，早期肝功能仅有轻度改变，后期可出现肝内胆汁淤积症，并引起进行性加重的黄疸。
④神经系统表现：约1/5的病人有周围神经病变，通常为肢端对称性进行性发展，开始为感觉神经障碍，以麻木为主，其次为感觉异常，也可有感觉缺失，痛温感障碍较振动，位置感觉障碍发生为早，下肢受累较上肢为早，故早期常发生下肢感觉分离，运动神经也可发生病变，引起肌力下降，腱反射低下，下肢萎缩，运动神经麻痹和腕管综合征等，自主神经受累主要表现为直立性低血压，顽固性腹泻，其次为眩晕或晕厥，直肠和膀胱功能障碍，无汗及男性阳萎。
⑤内分泌及骨关节病变：甲状腺受累可引起腺体明显肿大，病变波及垂体可造成垂体功能不全，淀粉样物质侵害关节旁结构，可引起类似类风湿关节炎的特征，表现晨僵，关节软组织肿胀，触痛，活动受限等，主要累及肩，腕，膝及指关节等部位，也可引起溶骨性改变及病理性骨折，骨骼肌受损可引起肌无力或假性肌肥大，缺血性肌病。
⑥血液学改变：主要表现为出血，这与凝血因子X缺乏，依赖维生素K的凝血因子Ⅸ，Ⅶ，Ⅱ活性增加，纤溶亢进及血管内凝血有关，这些凝血因子均受血中淀粉样蛋白的影响，出血最常表现为皮肤紫斑，多位于面，颈和上睑部，用手指捏上睑皮肤后出现紫斑为本病的特征性表现。
⑦肾脏及生殖系统改变：特别常见，也是主要的死因，主要表现为肾病综合征，血尿及肾功能不全，也有的报道可发生成人型范可尼综合征，肾静脉血栓形成，阴茎异常勃起等。
⑧皮损：除紫斑外，尚可发生口腔复发性出血性大泡，口腔黏膜丘疹样损害，皮肤丘疹样结节，弥漫性浸润，黏液水肿样或硬皮样改变，口周皮肤及皮下组织病变可引起张口困难。
⑨五官：少数病人有眼部病变，可引起上睑下垂，球结膜下有淀粉样沉积伴阿狄瞳孔及玻璃体浑浊，泪腺，腮腺损害表现为口干，眼干燥。
(2)AA淀粉样变病：此类淀粉样变主要累及肾脏，肝脏和脾脏，肾病变的早期表现为肾脏增大，蛋白尿，管型尿，偶有血尿，随病情发展表现为肾病综合征，最后肾缩小可出现肾功能衰竭，有时可发生肾小管性酸中毒，肾性尿崩症，糖尿及高钾血症，肝脾累及时可有肝脾肿大和肝功能异常，少数可累及心脏及肾上腺。
(3)老年性淀粉样变病：老年人尸检时常发现组织中有与刚果红相结合的物质，最多见于心脏，也可见于胰腺，脑和前列腺，发生于心脏者可有心房及心室淀粉样蛋白沉积，表现为充血性心力衰竭和心律失常。
(4)家族性淀粉样变病：系家族型，除家族性地中海热为常染色体隐性遗传外，余者均为常染色体显性遗传，分下几型：
①Andrate型：起病年龄较小，一般在20岁后发病，以严重的周围神经病为主要表现，感觉和运动神经均有损害，交感神经节也可受损，其中以下肢周围神经病变更为明显，自主神经病变表现为腹痛，腹胀，腹泻和便秘等消化道症状，尤以腹泻或便秘为突出，其他有体位性低血压，直肠及膀胱括约肌障碍，无汗，阳萎及神经营养障碍性脚部溃疡等，此型很少有肾脏病变。
②Rukavina型：通常在40岁后发病，首先出现上肢神经病变，常以双侧性腕管综合征开始，伴有上肢自主性神经障碍，然后出现下肢周围神经病变，此外，许多病例有消化道症状，脾大，玻璃体浑浊及硬皮样皮肤改变。
③Van Allen型：在30岁以后发病，先出现下肢神经病变，然后再出现上肢神经病变，多数都有肾脏病变，表现为肾病综合征，多合并十二指肠溃疡，后期可出现高血压，尿毒症。
④家族性地中海热伴发淀粉样变：主要表现为周期性发热，伴有腹膜炎，胸膜炎和多关节炎，多有肾脏病变。
⑤荨麻疹-耳聋-淀粉样变病综合征：青春期后发病，表现为畏寒，高热，全身不适，伴有反复发作的荨麻疹样皮疹，起病数年后可出现进行性感觉性耳聋，周围神经病变和淀粉样变肾病。
⑥家族性心脏病型：30～40岁后发病，主要表现为进行性充血性心力衰竭，也可表现为房性静止，伴有心动过缓及轻度充血性心力衰竭。
2.淀粉样变的诊断程序
(1)组织病理学检查：淀粉样变的确诊依据，主要是组织切片经刚果红染色后在偏光显微镜下观察到，特征性的苹果绿双折光，绝大多数AA和AL患者的皮下脂肪组织有少许淀粉样蛋白沉积，所以组织活检一般首先考虑进行腹部皮下脂肪活检，腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或外科手术)简便易行且安全，AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%～90%，AA淀粉样变的阳性检出率为60%～70%，绝大多数淀粉样变有胃肠道受累，直肠黏膜活检阳性检出率可达75%～85%，但所取标本应较多，必须包括黏膜下小血管，若上述部位活检病理结果均阴性，临床仍怀疑淀粉样变，则考虑进行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检，内脏活检的阳性率高，肾活检较常应用，也较安全;肝活检主要用于无明显肝肿大的患者，肝大病人活检后易发生出血等并发症，应慎重对待，皮肤或皮下组织，小肠，脾脏，腓肠神经，心内膜活检必要时也可进行，不同组织或器官活检标本的敏感性，优缺点详见表3。
由于不同类型的淀粉样变需要不同的方治疗，临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的，应用主要淀粉样蛋白前体(AA，AL，β2 M，TTR等)的特异性抗血清，对组织活检切片进行免疫组织化学检测，进一步明确淀粉样变的类型。
电子显微镜可检查淀粉样蛋白的超微结构，其主要表现有：
①淀粉样蛋白主要沉积于细胞外，某些细胞(如单核细胞)内可能也有少数淀粉样蛋白，但难以检测出，
②淀粉样蛋白含纤维成分和P成分2种，一般主要观察纤维成分的特征，
③淀粉样纤维系直径70～90Å的非分支硬纤维，每支纤维由2～5个细支(直径25～30Å)围绕纤维长轴平行排列。
(2)非组织病理学检查：AL淀粉样变常与浆细胞异常增殖有关，确定存在浆细胞异常增殖，有助于鉴别AL和其他类型的淀粉样变，免疫电泳检查可在80%～90% AL患者的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量检查常提示正常免疫球蛋白水平减低，骨髓涂片检查通常发现浆细胞数量增加，约40% AL淀粉样变患者骨髓中浆细胞超过10%;免疫组织化学染色可显示浆细胞为单克隆。
在AL淀粉样变，凝血因子X可与淀粉样纤维结合，出现凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，组织和尿中纤溶酶原激活剂增高，以组织纤溶酶原激活抑制剂降低，导致纤溶亢进。
总之，首先将组织活检切片进行刚果红色，明确有无淀粉样蛋白沉积，若上述结果性，应该根据需要应用AA，AL，Aβ2 M特异血清，行免疫组织化学检测，明确淀粉样变的型，另外，特别是若没有淀粉样变家族史，应行血或尿免疫电泳，以及骨髓浆细胞免疫组化学染色，检查是否存在浆细胞异常增殖，上述特异性试验均阴性，患者应该进行基因测，淀粉样变的诊断程序见图7。
3.确立诊断淀粉样变病由组织活检中淀粉的检出而确立诊断，受累的器官活检淀粉样物质量增多，在AL或AA淀粉样变病中，在下列器官中的活检阳性率如下：肾或肝，大于90%;腹部脂肪，60%～80%;直肠，50%～70%;骨髓活检(疑似AL)，50%～55%;皮肤，50%;龈活检阳性率低，B2M淀粉样变病建议行腕骨管活检，一旦活检，组织就被染成碱性刚果红色，并且做免疫组化法，在肌肉骨骼淀粉样变病中，关节吸出物中有明显单核细胞，其实质是非炎症性的，吸出物的淀粉样物质染为刚果红，假如疑似AL淀粉样变病，用血和尿蛋白电泳来鉴定异常蛋白，并且使用骨髓活检来检查血浆细胞，10% AL淀粉样变病无异常蛋白排出，从而难以诊断，但是AL和AA淀粉样变病通过临床表现和病史通常可以做出诊断。
(1)病史和查体：患者可能出现水肿，乏力，体重明显下降，少数情况下可出现声音沙哑或改变，累及心脏可表现为顽固性充血性心衰，肝脏受累表现为肝大，肝大可能十分明显，脾受累可出现脾功能减退或自发性脾破裂，神经系统受累典型表现为远端，对称，进展性感觉神经病，常累及下肢神经，自主神经受累可出现直立性晕厥，舌体受累可出现巨舌，引起吞咽困难，构音困难和阻塞性睡眠呼吸暂停，人种和家族史也非常重要。
(2)实验室检查：血常规检查在肾功能衰竭患者可出现贫血，脾功能低下者可出现血小板增多，尿常规可出现尿蛋白阳性，24h尿蛋白异常，蛋白电泳可见单克隆带，肠道吸收功能不良患者有大便脂肪定量异常，肝肾功能检查可见血白蛋白水平低和血肌酐水平升高，凝血功能检查可见凝血酶原时间，凝血酶时间和X因子活性异常，AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，继发于其他疾病应行相关检查。
(3)影像学检查：胸片在肺结节型病变中表现为边界清晰的单个或多发结节，可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状结节影;气管支气管型可出现肺不张或阻塞性肺炎，胸部CT在诊断气管和支气管黏膜增厚或结节中有优势，腹部CT可发现肝脾肿大，继发于多发性骨髓瘤者X线检查可发现颅骨，腰椎或髂骨破坏，腹部B超可见肝，脾和肾脏肿大，心脏彩超可发现心肌回声增强，有颗粒状亮点，室壁和室间隔增厚，左心房增大，舒张功能下降。
(4)其他检查：心电图检查，可见到肢体导联低电压，气管和支气管淀粉样变，在纤维支气管镜下，表现为多处或单灶性隆起或普遍狭窄，肺功能检查可出现流速一容量环异常，骨髓涂片检查在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞，肌电图检查有助于诊断神经病变，核素标记的SAP可以特异地与淀粉样物质沉积，有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，核素标记的抑肽酶对心肌显像很特异，DNA检查，包括限制性片段长度多态性分析，基于PCR的一系列检查和直接测序等，在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。
(5)病理学检查：
①活检部位：理想的活检部位应为阳性率高，易获得和对患者的损伤小，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，如上述3个部位的活检均阴性，则要求行受累特殊器官活检，包括上呼吸道病变，肺部结节，皮肤活检，肾脏活检，心脏活检，肝脏活检等，组织学检查可明确诊断和分类。
②染色方法和结果：刚果红染色最可靠，但也受到多种因素的影响，如切片厚度应为5～10μm，乙醇固定优于甲醛溶液，刚果红溶液应为近2个月内配制等，因此建议染色中应有阴性，阳性对照，刚果红染色阳性，在偏光镜下为绿色双折光可以诊断。
③淀粉样物质的分类：化学物质处理如高锰酸钾或碱性胍等可以区别AL型和AA型，但结果不可靠，目前主要依赖免疫组化的方法，多数淀粉样沉淀物前体蛋白的抗体都可以购到，AA和β2-m的免疫组化染色结果可靠，TTR，β蛋白前体和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要通过甲酸，碱性胍等预处理，免疫组化的结果可出现假阴性，缩短处理时间，采用冷冻切片和用微波预处理可能提高阳性率，淀粉样蛋白P的免疫组化染色在所有类型淀粉样变性中均阳性，能除外其他免疫球蛋白沉淀症。
④电子显微镜：典型的淀粉样物质为特征性纤维丝状结构，P成分为中空的五角型，很多P成分堆积起来形成短棒状，免疫标记的超微结构检查不是确诊淀粉样变的方法，但可提供分类诊断;在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样四，诊断标准和依据。
诊断依赖组织活检，在光学显微镜下为均一物质，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光，即可确诊，鉴别淀粉样物质的蛋白质类型可采用免疫荧光法或免疫组化法，电子显微镜对分类诊断很有帮助，若要进一步明确淀粉样变的范围，受累的器官和严重程度，则需要依赖实验室检查和影像学检查，如有条件可行核素标记的sAP检查，继发性淀粉样变需寻找原发病，遗传性家族性淀粉样变性应行DNA检查。
淀粉样变是不同种类的蛋白质沉积于组织器官而引起的疾病，形成淀粉样物质的各种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体，逐渐形成了目前以沉淀物质种类进行分类的分类方法，淀粉样变的临床表现多种多样，主要取决于淀粉样变性的类型和受累及的组织器官，病理组织学检查是诊断本病的金标准，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光可以诊断，诊断流程如下(图8)。
4.诊断评析淀粉样变较为少见，临床表现多种多样，容易漏诊，因此提高对本病的认识和警觉性，熟悉本病的各种临床表现显得十分重要，详细地采集病史和认真的体格检查是正确诊断的第一步，有不明原因的肾病，心肌病，肝脾肿大，腕管综合征，体重快速下降，巨舌，直立性低血压，肠道吸收功能不良或眶周紫癜均要考虑本病，要仔细询问其他病史，特别是慢性感染，非感染性炎症和肿瘤病史，人种和家族史也非常重要。
实验室检查在诊断过程中起重要的提示作用，尤其AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊断，并有助于确定病变的范围和对预后的判定，实验室常规检查如肝功能，肾功能，血常规，尿常规等可以提示疾病的累及范围，判断预后和确定治疗方案，对于继发于其他疾病的淀粉样变性，其他疾病相关的实验室检查可以有助于诊断。
胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累情况，为进一步病理活检提供方向，X线检查发现颅骨，腰椎或髂骨等破坏者要考虑继发于多发性骨髓瘤，心脏彩超发现室壁和室间隔增厚，心肌回声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象，往往能提示临床医生进行与淀粉样变相关的检查。
纤维支气管镜下气管和支气管表现为，多处单灶性隆起或普遍狭窄，要考虑气管支气管淀粉样变;骨髓涂片检查可见到恶性浆细胞，提示多发性骨髓瘤，核素标记的SAP有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，DNA检查在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。
病理组织学检查是诊断本病的金标准，也是确诊本病的惟一方法，获取足够的合适标本是组织学检查的关键，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，首先推荐腹部皮下脂肪细针抽吸，AL型阳性率可达80%～90%，AA型阳性率为60%～70%，此方法损伤小，快速和经济，但阳性率依赖于操作，染色和看片等过程的经验，骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质，同时可以确定浆细胞克隆的数目和异常情况，直肠黏膜活检的阳性率约为75%，活检时一定要取到黏膜下血管，必要时选择受累及的特殊器官，包括肾脏，肝脏和心脏，报道活检阳性率分别为94%，97%和100%，有严重神经病变而其他活检均为阴性，可选择神经活检，但可引起活检部位永久性感觉丧失。
依赖免疫组化的方法可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白，以准确分类，电子显微镜下免疫标记的超微结构检查可提供分类诊断，在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白沉积。
Differensdiagnos
1.肾脏受累的鉴别表现为蛋白尿者需与各种急性和慢性肾炎鉴别;表现为肾病者需与肾病综合征，糖尿病肾病，紫癜肾病和肿瘤性肾病鉴别;表现为肾功能衰竭者需与各种慢性肾衰鉴别。
2.心脏受累的鉴别主要与心肌病鉴别，特别是肥厚性心肌病，其他原因的心功能不全也要除外。
3.肝脾和消化道受累的鉴别表现为肝脾肿大者要与急性肝炎，淋巴瘤，疟疾，黑热病，布-加综合征等鉴别;表现为消化道吸收功能不良者需与慢性胰腺炎等鉴别。
4.呼吸道和肺受累的鉴别气管，支气管病变要与复发性多软骨炎，正气道肿瘤，支气管内膜结核，韦格纳肉芽肿等鉴别;肺单发结节性病变要与肺癌鉴别;肺多发结节性病变要与转移癌，结节病等鉴别;肺泡隔弥漫性病变要与肺间质性疾病鉴别。
5.其他少见疾病特别是POEMS综合征，可表现为多神经病，多器官肿大，单克隆M蛋白，皮肤改变和内分泌异常，但组织间无淀粉样物质沉积。
