multisystemorgansvikt
Introduktion
Introduktion till flera systemorganfel Multipel systemisk organsvikt (MSOF), även känd som mul-tipleorganfailure (MOF), inträffar två eller flera samtidigt eller i följd efter svår infektion, trauma, större kirurgi, patologisk obstetrik, etc. Det kliniska syndromet för organsvikt. Begreppet MSOF började i slutet av 1960-talet och början av 1970-talet, när det var ett nytt kliniskt syndrom, så det kallades också "70-talssyndromet." Det är också ett hett ämne inom medicinsk forskning hemma och utomlands. Även om inhemska och utländska forskare har gjort en hel del ansträngningar för detta ändamål i mer än 20 år har förekomsten och dödligheten av MSOF inte riktigt minskat. En av de främsta orsakerna är bristen på MSOF-koncept. Enad förståelse och tidiga kliniska diagnosmetoder. För mycket betoning på slutpunkten för MSOF, det är svårt att vägleda den tidiga diagnosen och kliniska förebyggandet av MSOF. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,01% Känslig befolkning: personer med allvarliga infektioner, trauma, större operation Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: metabolisk acidos, lever encefalopati, koma
patogen
Orsaker till flera systemorganfel
Icke-infektiösa allvarliga lesioner (20%):
Såsom akut pankreatit, omfattande vävnadsskada och så vidare. Speciellt när immunfunktionen i kroppen och funktionen hos det mononukleära fagocytiska systemet försvagas, eller när behandlingen är felaktig eller försenad, om vävnadshypoperfusion och syra-basbalansstörning inte korrigeras i tid, alltför snabb infusion, massiv blodtransfusion eller överdriven applicering av lugnande medel När det gäller anestesi etc. är det mer troligt att det orsakar MOF.
Svår infektion (50%):
70% till 80% av MOF förekommer på grund av svår infektion. I chocken organiseras långsiktig låg perfusion och sympatisk hyperresponsivitet.
patogenes
Patogenesen för MSOF är mycket komplex och är inte helt klargjord. I huvudsak är MSOF ett okontrollerat systemiskt självdestruktiv inflammatoriskt svar. MSOF härrör inte direkt från exogena patogena faktorer (såsom bakterier, endotoxiner, trauma, etc.). ), eftersom det vanligtvis inträffar efter exogena patogena faktorer under en viss tid (dagar), och MSOF-organet är ofta borta från platsen för patogena faktorer, har de flesta patienter inga bevis för infektion; även om det finns infektion, aktiv behandling av suppuration Sexuella infektioner kan inte nödvändigtvis förbättra MSOF: s överlevnadsfrekvens. Dessa fenomen antyder att MSOF orsakas av endogena faktorer, och de endogena faktorerna som orsakar MSOF är huvudsakligen relaterade till följande länkar:
1. Överproduktion av cytokiner: Under de direkta eller indirekta effekterna av patogena faktorer kan makrofager in vivo överstimuleras för att producera ett stort antal cytokiner (även känd som cytokiner) och andra mediatorer, vilket resulterar i en serie vätske- och celleffektsystem. Kaskadreaktioner, som utövar skadliga lokala och systemiska effekter, såsom överdrivna cytokiner, kan leda till lokal vävnadsnedbrytning, mikrovaskulär skada, hypermetabolism, hemodynamisk brist och slutligen leda till eldfast chock, makrofagaktivering Framställer samma systemrespons som vid allvarliga infektioner, där effekterna av cytokiner är komplexa, en cytokin utsöndrar en andra eller ytterligare cytokin (cytokinkaskad); ett cytokin reglerar andra celler på samma cell Faktorns roll; många cytokiner kan hämma varandra, lägga till, symbiotiska eller bilda nya effekter; det fysiologiska tillståndet för cytokinproducerande celler kan bestämma frisättningen av cytokiner och i vilken ordning målceller utsätts för cytokiner kan påverka deras svar; Svaret från cytokiner är relaterat till dosens storlek. Det finns dussintals cytokiner hittills upptäckta. Cytokiner involverade i utvecklingen av MSOF inkluderar tumornekrosfaktor (TNF), interleukin-1 (IL-1) och interleukin-6 (IL-6), etc. Dessa cytokiner har en viss pro-inflammatorisk effekt, under normala omständigheter, Det inflammatoriska svaret är självbegränsande i både tid och rum och har ingen uppenbar skada på normala celler och avlägsna organ. Om överdrivna pro-inflammatoriska cytokiner produceras kan systemiska multiorganceller skadas i stor utsträckning. Bland faktorerna är TNF i första hand, eftersom efter de patogena faktorerna stiger det cirkulerande blodet TNF snabbast och når toppen; TNF kan stimulera bildningen av andra pro-inflammatoriska cellpeptider, såsom IL-1p, IL-6. , IL-8, etc; injektion av mycket stora doser av TNF kan orsaka typiskt systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS) och leda till MSOF; i septisk chockmodell kan tidig applicering av TNF-monoklonal antikropp eller löslig TNF-receptor inte bara eliminera blod TNF är förhöjd och det kan hämma ökningen av IL-1p och IL-6 och förhindra produktion av MSOF och förbättra överlevnadshastigheten.
De faktorer som gör att TNF-a upptar en så viktig position i patogenesen för MSOF har följande fyra aspekter:
1TNF-a aktiverar neutrofiler, som uttrycker leukocytdifferentieringsantigen CD11 / CD18-komplexet på ytan, och aktiverar samtidigt vaskulära endotelceller för att uttrycka intercellulär vidhäftningsmolekyl-1 (ICAM-1) och endotel-leukocytadhesionsmolekyler på ytan. 1 (ELAM-1), vilket leder till interaktion mellan leukocyt-endotelceller, genom vilka det, utöver att främja inträde av neutrofiler i det interstitiella utrymmet, är viktigare att främja frisättningen av stora mängder reaktiva syrearter och elastas till blodkärlen. Endotelceller och cytoplasmatiska cellceller ger skadliga effekter: När cellmembranet har skadats, produceras intracellulär Ca2-överbelastning, vilket hämmar mitokondriell andningsfunktion och aktiverar intracellulärt fosfolipas, endonukleas och proteas, och därigenom orsakar själva cellen. förstörelse.
2TNF-a stimulerar uttrycket av vävnadsfaktor i vaskulära endotelceller, vilket främjar ytaktiveringen av mikrovågor och hämmar uttrycket av trombinmoduleringsprotein (TM), vilket försvagar antikoagulantaktiviteten hos mikrovaskulär yta. Samtidigt hämmar TNF-a uttrycket av vaskulära endotelceller. Vävnad plasminogenaktivin (t-PA), men främjar uttrycket av plasminogenaktivininhibitor-1 (PAI-1), vilket resulterar i minskad fibrinolytisk aktivitet, därför främjar TNF-a mikrotrombosbildning, särskilt Baserat på vaskulär endotelskada är det lättare att göra det. Dessutom kan TNF-a också öka aktiviteten för inducerbart NO-syntas. En stor mängd NO bildar mikrocirkulation, vilket också förvärrar utvecklingen av mikrotrombus. Förutom direkt hotande cellöverlevnad kan blod / anoxiska tillstånd också orsaka produktion av hypoxantin, som producerar ett stort antal syrefria radikaler under inverkan av xantinoxidas. De resulterande syrefria radikalerna är också en av de viktigaste orsakerna till cellförstörelse.
3TNF-a ökar glukokortikoidutsöndring genom hypothalam-adenohypofyseal-binjuraxeln och ökar katekolaminsekretion genom det sympatiska-binjuremedullsystemet. Dessa hormoner orsakar nedbrytning av glykogen och lipid, och TNF-a stimulerar levern. Syntetiskt akutfasreaktionsprotein orsakar också proteinnedbrytning av muskelvävnad i hela kroppen, vilket visar en negativ kvävebalans.
4 TNF-a-överskott kan främja apoptos av vaskulära endotelceller och organiska primordialceller genom direkta och indirekta vägar (såsom reaktiva syresorter), även känd som programmerad celldöd (PCD), under fysiologiska förhållanden, PCD är mycket viktigt för att säkerställa normal differentiering och reproduktion av celler, men under patologiska förhållanden, om PCD orsakas av ett stort antal celler som inte bör elimineras, kommer det oundvikligen att leda till eller förvärra utvecklingen av MSOF. Det bör påpekas att cytokiner är nära besläktade med varandra, och de ofta Nätverksformen spelar en roll. I patogenesen av MSOF är effekten av IL-1p lik den för TNF-a, och det finns en synergistisk effekt. Många kliniska material indikerar att IL-6-innehållet är direkt proportionellt mot sannolikheten för MSOF och koncentrationen av IL-6 i blod. Ju högre patientens prognos, desto sämre.
2. Mikrocirkulationsstörningar: Här är främst effekterna förknippade med vävnadsischemi och vaskulär endotelskada, inklusive vävnads- och cellulär syretillförselbrist, ischemi-reperfusion och vävnadsskada orsakad av endotel-leukocytinteraktion, oavsett orsak Vävnadshypoxi är omvandlingen av ATP till adenosin via adenosin och inosin och xantindhydrogenas till xantinoxidas. Under reperfusion oxideras hypoxantin till xantin under verkan av xantinoxidas. O2-, O2- bildas och producerar sedan OH- och H2O2. De två senare ämnena är mycket giftiga för celler och orsakar skador på celler och vävnader. Syrefria radikaler kan förstöra proteiner, lipider och sockerarter. De biokemiska egenskaperna hos adenosin spelar en roll i fosfolipiderna i cellmembranen, förstör lysosomer, mitokondrier och cellmembran. OH- och H2O2 kan också sönderdelas kollagen och hyaluronsyra, vilket orsakar cellsvullnad, förstörelse av epitelkällarmembran och vaskulär permeabilitet. Ökat kön, och slutligen orsakat vaskulär ocklusion och mikrombomdannelse, i olika vävnader, är omvandlingshastigheten för xantindhydrogenas till xantinoxidas inte densamma, tunntarmen är 10s, myokardiet är 8min, Mjälten, njuren och lungan är 30 minuter, vilket indikerar att olika vävnader och organ har olika känsligheter för ischemi-reperfusionsskada. Dessutom är aktiverade leukocyter, mitokondrier, prostaglandinsyntetas, självoxidation av katekolamin etc. syrgasfria radikaler. Den resulterande biologiska källan, men med xantinoxidas och aktivering av vita blodkroppar är den viktigaste.
Tillsammans med cirkulerande neutrofiler främjar endotelceller vävnadsischemi och skador, vilket leder till utvecklingen av MSOF genom bakterier, endotoxin, TNF, IL-1 och andra cytokiner som förändrar endotelfenotypen från icke-inflammatorisk. För pro-inflammatoriska, har prokoagulant manifestationer, som orsakar att dessa endotelceller förlorar antikoaguleringsegenskaper, förmågan att binda till VIIa-faktorer, aktivera exogena koagulationsvägar och dessutom uttrycka dessa proinflammatoriska endotelcellytoreceptorer (ELAM-1, ICAM-1) Det främjar leukocytadhesion och utsöndring av leukocytaktiverande faktorer såsom IL-1, PAF, IL-8, mitotiskt kontrollprotein-1, GM-CSF och G-CSF, och denna endotelcellfenotypförändring orsakar lesioner Microthrombus och leukocytmedierad endotelcellsskada, om den i stor utsträckning försämras, fortskrider så småningom till vävnadsischemi och MSOF, och neutrofil vidhäftning till endotelceller är till stor del bunden av CD11 / CD18 till ELAM-1 och ICAM-1 är medierad, så denna hypotes kan testas med anti-CD18, anti-ICAM-1 eller anti-ELAM-1 antikroppar.
3. Tarmbakterier och endotoxintranslokation: Tarmbakterier eller endotoxin är en trigger som utlöser, förlänger och stärker septiktillståndet, vilket kan främja förekomsten av MSOF. Enligt en serie in vitro- och in vivo-studier visar det tarmbarriärens funktionella status. Det finns ett viktigt kliniskt samband mellan Puff-cellfunktion, ultrahögt metaboliskt svar och avlägsna organskador. Enterogent endotoxin kan reglera aktiviteten hos Kangpufu-celler, vilket frigör endogena mediatorer som reglerar hepatocytfunktionen. Lever-retikuloendotelialsystemet spelar en viktig roll för att rensa bakterier eller endotoxiner från portvenen. Dess skada gör att tarm-härledda bakterier eller endotoxiner når den systemiska cirkulationen och ökar de systemiska effekterna av tarmbarriärfel, vilket förvärrar septisk Svar, ett stort antal fakta indikerar att den starkaste stimulatorn för det mononukleära makrofagsystemet för att producera cellulära peptider och komplementaktiverande alternativa vägar är endotoxin. Experiment har visat att endotoxin-inducerat TNF-uttryck regleras av intracellulärt proteinkinas C-aktivering. Dessutom kan endotoxin också stimulera T-celler att producera interferon r, vilket inte bara stimulerar TNF-produktion, utan också har betydande synergi med TNF. Denna synergistiska effekt är särskilt framträdande i orsakar apoptos, på grund av den positiva bakteriecell och endotoxin slokapeptidgenerering och komplementaktivering har effekten att slå två flugor i en smäll, så det kan hänvisas till MSOF accelerator.
4. Överdriven aktivering av komplement: Komplementsystemet är centralt för humoral immunitet Under olika patologiska förhållanden såsom sepsis, endotoxemi, trauma, brännskada etc. erkänns aktivering av komplementsystem och komplementaktiveringsprodukter (C3a, C3b, C5a etc. kan stimulera makrofager och neutrofiler. Makrofager frisätter cellpeptider (huvudsakligen TNF). Neutrofiler producerar MSOV genom att producera reaktiva syresorter och släppa lysozym. Dessutom är komplementaktiveringsprodukter också förknippade med arakidonsyrametaboliter (såsom tromboxan A2, leukotriener) och blodplättaktiverande faktorproduktion, och dessa aktiverande substanser kan också orsaka en förvärring av inflammatoriska reaktioner, därför under ovanstående patologiska tillstånd, Om behandlingen inte är i tid eller behandlingen är orimlig, och komplementet är kontinuerligt överaktiverat, kan det utvecklas till en självförstörande inflammatorisk reaktion som är utan kontroll, vilket kommer att orsaka utvecklingen av MSOF.
Sammanfattningsvis isoleras inte överproduktion av cytokiner, mikrosirkulationsstörningar, tarmbakteriell och endotoxintranslokation och komplementöveraktivering, varav många är repetitiva eller inbördes relaterade, kort sagt endotoxemi Inflammatorisk reaktion, otillräcklig syretillförsel kan förstöra den normala inre miljöstabiliteten, och därefter försämras tarmslemhinnens barriärfunktion, aktivering eller frisättning av kroppsvätskor och cellmedlarnas syretillförsel är otillräcklig, de två senare kan i sin tur skada tarmslemhinnans barriärmekanism, direkt Det orsakar indirekt bristande eller misslyckande av skadade organ och till och med avlägsna organ. Cytokiners och olika mediatorers roll är mycket viktig. Det kan också sägas att MSOF är resultatet av summan av olika cytokiner och medlar.
Förebyggande
Förebyggande av fel i multisystemorgan
På grund av infektion är persistent inflammatoriskt tillstånd, syretillförsel och otillräcklig vävnadsperfusion de vanligaste och viktigaste krisfaktorerna för MSOF.De bör kontrolleras och behandlas först, såsom korrigering av chock, snabb behandling av primär sjukdom och trauma och borttagning av nekrotisk vävnad. Drenering av abscesser, kontroll av kontaminering i bukhålan etc. är viktiga åtgärder för att hantera kritisk vital vävnad på stora sår och dolda tarmsår (inklusive barriärstörning) för att blockera ihållande inflammatoriska svar, och därmed minska aktiveringen av vita blodkroppssystemet. Missa inte bredspektrumantibiotika, var uppmärksam på att upprätthålla den normala bakteriefloraekologin i tarmlumen, stärka den normala bakteriedödande effekten av magen, minska inträde av bakterier och deras toxiner i kroppen, ge tillräckligt med energi och syntetiskt substrat och stödja symbiotiska anaeroba Bakterier, håll tarmrörelserna jämna, för att minska bakterier och deras toxiner i tjocktarmen.
Komplikation
Komplikationer med flera systemorganfel Komplikationer, metabolisk acidos, hepatisk encefalopati, koma
Det kan vara komplicerat av metabolisk acidos och hyperglykemi, och slutligen kan det kompliceras av encefalopati i lever och koma.
Symptom
Symtom på multipel systemorganfel Vanliga symtom Andningsalkalos Metabolisk acidos Kväveämne 啰 ljud traumatiskt gulsot koma
Eftersom patogenesen för MODS och MOF är mycket komplicerad är de kliniska manifestationerna olika. För att underlätta observationen kan de kliniska manifestationerna i allmänhet delas in i följande fyra faser, men den kliniska processen är inte så tydligt separerad.
1. Den första fasen: de kliniska manifestationerna hos denna patient är dolda, utseendet verkar normalt eller den underliggande sjukdomen inte förvärras, men det kan vara andnöd och andningsskador, en liten ökning av blodflödet och tidiga förändringar i njurfunktionen, i allmänhet den första fasen av patienterna Fysisk undersökning kan vara normal, men detaljerad undersökning visade att deras blodbehov är något högre, njurfunktionen kan vara onormal och funktionen hos alla andra organ kan vara onormal, vanligtvis efter chock och trauma, efter återupplivning, andas 25 till 30 gånger Över / min inträffar syrebrist, vilket är en tidig manifestation av lunginsufficiens. I början observeras sällan onormala förändringar på röntgenstrålar, inga våta skrik, grova röster, kompensatorisk hyperventilation på grund av hypoxi Respiratorisk alkalos, PaCO2 minskade.
2. Den andra fasen: Efter tidig återupplivning har patienten stabil cirkulation och normal njurfunktion. Efter 12 timmar eller längre blir patienten sjuk, mild eller grundläggande sjukdom som förvärras efter att han har gått in i den andra fasen. Kan vara typ av hög rad och låg resistens, andfåddhet, uppenbar hypoxi, respiratorisk alkalos, azotemi, gulsot och trombocytantalet minskar, klinisk observation av olika organsystem visar att varje system är milt Funktionen är onormal, dessa avvikelser kan upptäckas lättare, andningsbesvär uppträder, frekvensen påskyndas, PaO2 är uppenbarligen minskad, våt snarkningsljud visas längst ner i lungan och röntgen visar att lungstrukturen förvärras. Vid denna tid, även om inandning av syre ökar, kan PaO2 inte förbättras. Motsvarande nivå.
3. Den tredje perioden: Efter att ha gått in i den tredje perioden kan vem som helst hitta patienten sjuk. Tyvärr började behandlingen av många av ovanstående patienter i detta skede, och varje organsystem har uppenbara kliniska avvikelser, som är uppenbara. MOF-prestanda, kritisk sjukdom, chock, minskad hjärtutmatning, ödem, svår hypoxi och azotemi, metabolisk acidos och hyperglykemi, onormal blodkoagulation i blodsystemet, andningssvårigheter, cyanos, två Lungorsnarkningen ökade och röntgenfotoet i bröstet visade diffusa massaskuggor av båda lungorna till lungkonsolideringen. Även om höga koncentrationer av O2 inhalerades, kunde PaO2 inte stiga på grund av ökad intrapulmonal shunt, PaCO2 började stiga, och patienter i detta skede måste Mekanisk ventilation.
4. Den fjärde fasen: Patientens fjärde fas befinner sig redan i ett tillstånd av plötslig död, ökad hjärtbelastning, oregelbunden andning eller till och med paus, oliguri, svår acidos, ökad syreförbrukning, hepatisk encefalopati och koma, tillsammans med Flera organsvikt, cirkulationsfel, arytmi och i slutändan dödsfall från en eller flera av de fel som upprätthåller det vitala organsystemet.
Undersöka
Undersökning av orgelsvikt i flera system
Möjlig analys av blodgas, tre rutin-, lever- och njurfunktionstester, CO2-bindande test
Elektrokardiogrammet visade onormal hjärtrytm och normal elektrisk bröstkraft.
Diagnos
Diagnos och identifiering av flera systemorganfel
1. Diagnospunkterna för MODS måste betona följande punkter:
(1) Det finns två grundläggande förhållanden för förekomst av MODS: Den ena är att kroppen har drabbats hårt, och den andra är användningen av moderna behandlingar sedan 1970-talet, inklusive återupplivning, livstöd och antiinfektion. Dessa positiva åtgärder har gjort många patienter Lider av svår trauma, tidig chock av chock eller infektion, är det ofta svårt att bli av med komplikationerna som följer med det, "okontrollerat systemiskt inflammatoriskt responssyndrom", och till och med nedsatt organfunktion, progressiv MODS-utveckling MOF.
(2) Det är nära besläktat med allvarligt trauma, chock och infektion och större operationer, men själva chocken är inte MODS.
(3) Hög katabolism och exogen näring kan inte förhindra egenförbrukning.
(4) Högdriven cykel, som kännetecknas av hög rad och låg motstånd.
(5) Patologiska förändringar saknar specificitet, främst ett brett inflammatoriskt svar.
(6) När den är botad lämnar den inte spår av organskada, och den blir inte heller kronisk.
2. MOF-diagnospunkter MOF-diagnospunkter måste betona följande punkter:
(1) Den primära skadefaktorn måste vara akut, vanligtvis allvarligt trauma, chock, infektion, omfattande brännskador, större operationer osv., Och sekundära skador förekommer oftast i avlägsna delar av vävnader och organ som är hårda. Dödligheten är mycket hög.
(2) Det måste finnas ett visst intervall (> 24 timmar) mellan patogenesen och förekomsten av MOF.
(3) De flesta organfunktioner är bra innan patienten utvecklar MOF.
(4) Skadorna på organfunktionen är reversibla. När den patofysiologiska mekanismen har blockerats förväntas organfunktionen återhämta sig.
(5) MOF och vissa kroniska sjukdomar i slutstadiet, lever- och njursyndrom, lung- och hjärnsyndrom, hjärtsvikt i kombination med lever, njursvikt, senfascancer och organsvikt är helt olika begrepp.
(6) Om den dör inom 24 timmar efter sjukdomens början är det ett misslyckande av återhämtning och faller inte inom ramen för MOF.
