Cushings syndrom
Introduktion
Introduktion till Cushings syndrom Cushingssyndrom, även känt som hvpercortisolism eller Cushings syndrom, rapporterades först av Harvey Cushing 1912. Intrinsic är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av hög kortisolemi orsakad av flera orsaker, huvudsakligen kännetecknad av fullmånes ansikte, flertalet blod, centripetalt fetma, hemorrojder, lila streck, hypertoni, sekundär diabetes och Osteoporos och så vidare. De kliniska manifestationerna av typiskt Cushings syndrom beror huvudsakligen på långvarig överdriven utsöndring av kortisol, vilket orsakar allvarlig störning av protein-, fett-, socker- och elektrolytmetabolism och påverkar utsöndringen av olika andra hormoner. Dessutom kan överdriven utsöndring av ACTH och överdriven utsöndring av andra adrenokortikala hormoner också orsaka motsvarande kliniska manifestationer. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: förekomsten är cirka 0,001% -0,003% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: njursten, hypertoni, cerebral arterioskleros, polycystiskt äggstocksyndrom
patogen
Orsak till Cushings syndrom
Iatrogen kortisol (10%):
Långvarig användning av glukokortikoid vid behandling av vissa sjukdomar kan leda till kliniska manifestationer av kortisol, vilket är mycket vanligt i kliniken, vilket orsakas av exogena hormoner, som gradvis kan återställas efter att läkemedlet har stoppats, men långvarig användning av glukokortikoid kan användas i stora mängder. Återkoppling hindrar utsöndring av ACTH från hypofysen och orsakar atrofi i binjurebarken. När läkemedlet har stoppats kan det leda till en serie manifestationer av kortikad dysfunktion och till och med kris. Därför bör det noteras att långvarig användning av ACTH också kan orsaka kortisol.
Bilituerad bilateral binjurahyperplasi (15%):
Bilateral binjurahyperplasi orsakas av överdriven utsöndring av ACTH i hypofysen. Orsakerna är: 1 hypofysetumör, vanligare basofil tumör, också ses vid kromoblastom; 2 hypofys ingen uppenbar tumör, men ökad utsöndring av ACTH, allmänt anses vara På grund av överdriven utsöndring av frisättningsfaktor för kortikotropin (CRF) i hypotalamus kan endast cirka 10% av hypofystumörer hittas kliniskt.I detta fall har plasma kortisol nått en onormalt hög nivå på grund av hypofyssekretion av ACTH. Ökningen är inte tillräcklig för att orsaka normal återkoppling, men oral högdos dexametason kan fortfarande ha en hämmande effekt.
Bilaterala binjurahyperplasi orsakade av extrakorporeala lesioner (15%):
Bronkial lungcancer (speciellt havrecellskarcinom), sköldkörtelcancer, timymcancer, nasofaryngeal karcinom och tumörer som härrör från neural crest tissue utsöndrar ibland ett ACTH-liknande ämne med en biologisk effekt som liknar ACTH, vilket orsakar bilaterala binjurebarken Hyperplasi, så kallad heterologt ACTH-syndrom, dessa patienter har ofta uppenbar muskelatrofi och hypokalemi, utsöndring av ACTH-ämnen i skada är autonom, oral högdos dexametason ingen hämning, lesionsresektion eller botemedel Efter det sjönk sjukdomen gradvis.
Adrenala kortikala tumörer (5%):
Oftast godartade binjureadenom, ett litet antal maligna adenokarcinom, tumörtillväxt och utsöndring av adrenokortikal hormon är autonomt, inte kontrollerat av ACTH, på grund av utsöndring av ett stort antal kortikosteroider, återkoppling hämmar sekretionen av hypofysen Funktion, så att koncentrationen av plasma-ACTH reduceras, så att det normala binjurebarken hos icke-tumördelen uppenbarligen försvinner. Hos denna typ av patienter, oavsett om ACTH är upphetsad eller hög dos av dexametason, kommer mängden kortisolutsöndring inte att förändras, och binjurekortiska tumörer är särskilt Vid maligna tumörer ökar ofta 17 ketosteroider i urinen.
Adrenala kortikala tumörer är mestadels enstaka godartade adenom, i allmänhet mindre än 3 till 4 cm i diameter, med brungul färg och intakt kapsel. Morfologin och arrangemanget av tumörceller liknar dem hos binjurebarkenceller. Adenokarcinom är ofta stort, fiskigt och infiltrerande. Eller sprids till de omgivande organen, ofta med lymfkörtlar och avlägsen metastas, cellerna kännetecknas av maligna celler, och binjurekortiska tumörer utan endokrin funktion orsakar inte kortisol.
Kliniskt har ett fåtal fall av nodulär hyperplasi i binjurarna visat sig vara en mellanliggande typ av hyperplasi och adenom. Plasma ACTH kan minskas och högdos dexametason har ingen hämmande effekt.
Enligt statistik är 70% av de kliniska fallen bilaterala binjurahyperplasi orsakade av hypofyslesioner, godartade adenom svarar för 20-30%, maligna binjureadenokarcinom svarar för 5-10%, och överdriven ektopisk ACTH-utsöndring är sällsynt. .
patogenes
1. Primära binära kortikala lesioner är primära tumörer i binjurarna. Kortikala adenom svarar för cirka 20% av vuxna Cushings syndrom och kortikala adenokarcinom svarar för cirka 5%. Hos barn är mer än 50% av adenom Maligna binjuretumörer har autonoma tillväxt- och sekretionsfunktioner och kontrolleras inte av ACTH utsöndrad av hypofysen. Därför är de inte ACTH-beroende. På grund av överdriven utsöndring av kortisol från tumören, hindrar återkoppling frisättningen av hypofys ACTH i blodet hos patienter. ACTH är så låg att binjurebarken atrofieras på de kontralaterala och ipsilaterala tumörerna. Adenokarcinom är generellt stort och växer snabbt. Förutom att utsöndras för mycket kortisol utsöndras det också andra kortikosteroider (aldosteron) och binjurarrogener; Cancerpatienter kan ha 11p-hydroxylas involvering, och 17-ketosteroid (17-ks) i urinen hos patienter ökas signifikant. Patienter med binjureadenokarcinom har mutationer i p53-genen på den långa armen av kromosom 17, och p53-genen är en Tumorsuppressorgen, som kan spela en immunövervakningsroll, gör att kroppen kan rensa den mutanta cellinjen i tid, och när p53-genen muteras eller raderas förlorar immunövervakningseffekten och den mutanta cellinjen kan oändligt multiplicera och producera binjurens hud. Maligna tumörer, godartade tumörer i binjurarna, fann inga problem p53-genen, är det ännu inte klart mekanism för godartade tumörer.
Vissa experter tror att tumörens natur är relaterad till defekten av den korta armen i kromosom 11; de flesta maligna tumörer har en kort armfel av kromosom 11, vilket kan leda till överuttryck av IGFII och överdriven tillväxt av atypiska celler.
2, hypofystumör eller hypotalamisk-hypofysdysfunktion sekundär till hypofystumör eller hypotalamisk-hypofysdysfunktion bilateral binyrebenshyperplasi, kallad Cushings sjukdom, och står för cirka 70% av vuxen Cushings syndrom på grund av hypofystumör eller Hypotalamisk-hypofysdysfunktion, överdriven utsöndring av ACTH, stimulering av bilateral binjurens hyperplasi, kan orsaka överdrivet utsöndring av kortisol, det är ACTH-beroende.
Förebyggande
Förebyggande av cushingsyndrom
Tidig diagnos, tidig behandling, förebyggande av komplikationer.
[hälsa vägledning]
1. Instruera patienter i det dagliga livet, var uppmärksam på att förhindra infektion, hålla huden ren, förhindra trauma och sprickor.
2. Låt patienterna korrekt ta en balanserad diet och ge mat med låg natrium, kalium och protein.
3, ta läkemedlet enligt läkarens råd, minska inte godtyckligt eller stoppa läkemedlet.
4. Regelbunden poliklinisk uppföljning.
Komplikation
Komplikationer vid Cushingsyndrom Komplikationer, njursten, hypertoni, cerebral arterioskleros, polycystiskt äggstocksyndrom
1, högt urin kalcium och njursten cortisol främjar urin kalciumutsöndring, så att urin kalcium ökade avsevärt, långvariga patienter kan bilda njursten med urinberäkningssyndrom och ektopisk kalcium avsättning.
2, högt blodtryck och hypokalemi Långvarig hypertoni kan leda till vänster hjärtsvikt, cerebral arterioskleros, stroke och måttlig.
3, Cushings syndrom patienter med barndoms- och barnsjukdom, tillväxtstagnation, pubertetsförsening.
Studier har rapporterat att denna sjukdom kan kompliceras av sjukdomar såsom polycystiskt äggstocksyndrom och psykologiska störningar.
Symptom
Symtom på Cushings syndrom Vanliga symtom Trötthet Fullmåne Ansikte Tung fetma Melankoli Maleiserad Ryggsmärta Koncentrisk Fetma Diabetes Hårökning Osteoporos
De kliniska manifestationerna av typiskt Cushings syndrom beror främst på den långvariga överdrivna utsöndringen av kortisol, vilket orsakar allvarliga störningar av protein, fett, socker, elektrolytmetabolism och stör sekretionen av många andra hormoner. Dessutom är ACTH-utsöndring överdriven och andra binjurar. Överdriven utsöndring av kortikosteroider kan också orsaka motsvarande kliniska manifestationer.
1. Centripetal fetma Cushings syndrom är oftast milda till måttligt överviktiga, har sällan svår fetma, vissa ansikts- och bagageutrymme är överviktiga, men vikten ligger inom det normala intervallet. Typisk centripetal fetma avser fett i ansiktet och bagaget. Emellertid är benen inklusive skinkorna inte feta, ansiktet på fullmånen, buffelryggen, den hängande magen och den supraklavikulära fossa fettkudden är de karakteristiska kliniska manifestationerna av Cushings syndrom. Ett litet antal patienter, särskilt barn, kan förekomma som homogen fetma, orsaken till central fetma. Det är inte klart, det antas allmänt att hyperkortisolemi kan öka aptiten och lätt göra patienter överviktiga, men kortisolens roll är att främja nedbrytning av fett, så i de ben som är känsliga för kortisol dominerar fettnedbrytning, subkutant fett minskar, Förutom muskelatrofi är lemmarna uppenbarligen små, insulinsekretionen ökas under hyperkortisolemi, och insulin främjar fettsyntes. Som ett resultat, i ansiktet och trunkens känsliga för insulin, dominerar fettsyntes, och adrenalinsekretion är onormal. Deltog i avvikelser i fettfördelningen.
2, diabetes och nedsatt glukosetolerans, ungefär hälften av patienterna med Cushings syndrom har nedsatt glukostolerans, cirka 20% har dominerande diabetes, hög kortisolemi stärker glukoneogenesen, och kan också bekämpa insulins roll, Användningen av glukos i celler minskas, så att blodsockret stiger och glukostoleransen reduceras, vilket resulterar i diabetes. Om patienter har en potentiell predisposition av diabetes, är diabetes mer benägna att manifestera sig och ketoacidos är sällsynt.
3, de kliniska manifestationerna av negativ kvävebalans Cushings syndrom patienter med påskyndad proteinnedbrytning, minskad syntes, så att kroppen är i en negativ kvävebalans under lång tid, långsiktig negativ kvävebalans kan orsaka: muskelatrofi, benmusklerna är mer uppenbara; Kollagen reduceras och huden är tunn, breda purpurfärgade linjer, hudens kapilära skörhet ökar och lätt att få ekkymos; benmatris reduceras, benkalcium går förlorat och allvarlig osteoporos uppträder, manifesteras som smärta i ryggen, lätt patologisk sprick Predilktionsställena är revben och thoracolumbar rygg; såret är inte lätt att läka. Inte alla patienter med Cushings syndrom har ett typiskt brett, flammande lila mönster. Patienter med enkel fetma har ofta små lila linjer, vilket bör noteras i identifieringen. .
4, hypertoni och hypokalemia kortisol själv har natrium och kalium utsöndring, höga nivåer av kortisol i Cushings syndrom är den främsta orsaken till hypertoni och hypokalemi, ibland försvagad kortisol och kortikosteron Ökad utsöndring av mineralocorticoider, kroppens totala natrium ökade avsevärt, blodvolymen ökade, blodtrycket ökade och milt ödem i nedre extremiteter, ökat kalium i urin, vilket resulterade i hypokalemi och hög kalium i urin, medan ökad vätejonutsöndring Alkaliinducerad förgiftning, Cushings syndrom är generellt milt till måttligt, och hypokalemi är också mild, men patienter med ektopiskt ACTH-syndrom och adrenokortikal cancer har en signifikant ökning av kortisolutsöndring. Samtidigt ökar också utsöndringen av svaga mineralokortikoider, så graden av hypokalemi är ofta svår.
5, tillväxt- och utvecklingsstörningar på grund av överdriven kortisolinhibering av tillväxthormonutsöndring och dess roll, hämning av gonadal utveckling, och därmed kommer att ha en allvarlig inverkan på tillväxt och utveckling, Cushings syndrom patienter med början av barn, tillväxtstagnation, pubertetsförsening, såsom Det finns en kompressionsfraktur i ryggraden och kroppen blir kortare.
6. Gonadal dysfunktion Hyperkortisolemi påverkar inte bara direkt gonaderna, utan hämmar också utsöndring av gonadotropiner i hypothalamus-adenohypophys. Därför är gonadfunktionen hos patienter med Cushings syndrom betydligt lägre, och de kvinnliga manifesteras som menstruationsstörningar. Hårlokulation, mycket få normal ägglossning, män med sexuell dysfunktion, impotens.
Förutom binjureadenom har andra orsaker till Cushings syndrom olika grader av binjur svag androgen, såsom dehydroepiandrosteron och androstenedion ökad sekretion, dessa hormoner är i sig inte starka, men kan I perifera vävnader omvandlas det till testosteron. Som ett resultat har patienter med Cushings syndrom ofta akne, kvinnors håriga och till och med kvinnors maskulinitet. Hårförlust, hårbotten och olja är vanligt. Dessa svaga androgener hämmar också hypotalamisk-hypofysen-gonader. Axeln är en annan orsak till hypogonadism.
7, mentala symtom De flesta patienter har psykiatriska symtom, men i allmänhet lättare, som visar eufori, sömnlöshet, ouppmärksamhet, känslomässig instabilitet, ett litet antal patienter verkar likna manisk depression eller schizofreni.
8, mottaglig för infektion Cushings syndrom patienter med immunfunktion hämmas, lätt att ha en mängd olika infektioner, såsom hudfollikulit, parodontit, urinvägsinfektioner, hypertyreos och kroppsputum, etc., den ursprungliga stabila tuberkulos Det är möjligt att vara aktiv.
9, högt urin kalcium och njursten, hög kortisolemi, absorptionen av kalcium i tunntarmen påverkas, men benkalcium mobiliseras, en stor mängd kalciumjoner släpps ur urinen efter att ha trängt in i blodet, så även om blodkalcium är på en normal låg eller låg Normal, men ökad urin kalciumproduktion, benägna att urinberäkningar, har det rapporterats att förekomsten av urinberäkningar hos patienter med Cushings syndrom är 15 till 19%.
10, ögonmanifestationer Cushings syndromspatienter har ofta kombinerat membranödem, och vissa kan också ha milt exofthalmos.
Undersöka
Undersökning av Cushings syndrom
1, glukokortikoider ökade, sekretionsrytmen för dag och natt försvann.
(1) Ökad 17-hydroxikortikosteroid (17-OH) urin, större än 20 mg / 24 timmar, såsom mer än 25 mg / 24 timmar, diagnosen är mer betydelsefull.
(2) Ökningen av fritt kortisol (F) i urinen överstiger 110 μg / 24 h. Eftersom F i urinen återspeglar kortisolnivån på 24 h påverkas den mindre av andra faktorer än kortisol i blod, så det diagnostiska värdet är högre.
(3) Kortvärdet för kortisol i plasma (klockan 8 på morgonen) ökade, døgnrytmen försvann och utsöndringen av kortisol i normal mänsklig plasma har døgnrytmen, som vanligtvis är högst klockan 8 på morgonen, och är halv åtta på eftermiddagen vid 4 på kvällen. Klockan 12 var klockan halv 4 på eftermiddagen, och utsöndringen av patienter med Cushings sjukdom klockan 4 och klockan 12 på natten minskade inte eller ännu högre.Den normala dagliga sekretionsrytmen försvann. Naturligtvis, vid mätning av kortisol i blod, bör tidsskillnaden uteslutas. Påverkan av andra faktorer på døgnrytmen förhindrar den falska Cushingsjukdomen.
2, ACTH-analys i plasma kan identifiera ACTH-beroende Cushings sjukdom och icke-ACTH-beroende Cushings sjukdom, ACTH har också daglig sekretionsrytm, den högsta klockan 8 på morgonen (fastande basvärde 10 ~ 100pg / ml), den lägsta på kvällen; Cushing Dygnsrytmen av ACTH försvann hos patienter med sjukdom, binjurahyperplasi och ektopiskt ACTH-syndrom, det uppmätta värdet av ACTH i plasma var högre än normalt, särskilt det senare är mer uppenbart, vanligtvis mer än 200 pg / ml; och binjureadenom eller adenokarcinom, på grund av Kortisolen utsöndras autonomt, och hypofysens ACTH har uppenbar återkopplingshämning. Det uppmätta värdet av ACTH i plasma är lägre än normalt. ACTH-mätvärdet är ibland inte stabilt. Eftersom ACTH är pulserad sekretion förändras plasmakoncentrationen kraftigt och är mottaglig. Temperaturen påverkas av peptidaset och adsorberas lätt på väggen i glasröret. Därför bör blodprovet samlas in med ett plaströr med heparin och skickas till laboratoriet vid en låg temperatur. Plasma måste separeras så snart som möjligt, frysas för testning eller mätas så snart som möjligt. Ökningen i ACTH är kliniskt signifikant, och när ACTH är låg är de faktorer som påverkar operationen uteslutna.
3, lågdos dexametasoninhibitionstest
(1) 1 mg dexametasoninhiberingstest vid midnatt: 1 mg oral dexametason 1 mg vid midnatt, 8 timmar vid 8 am, fritt kortisol (F) i blod, såsom 50% lägre än kontrolldagen, sägs hämma; kan inte hämma Cushings syndrom är mer troligt, den här metoden kan identifiera de flesta av "Cushing" och "Non-Cushing", och metoden är enkel, ofta används som ett screeningtest för Cushings syndrom; falsk positiv reaktion kan ses i De som tog fenytoin, fenobarbital och rifampicin för att påskynda metabolismen av dexametason, de som fick östrogenterapi eller tamoxifen (vilket ökade kortisolbindande protein), och de som led av Endogent deprimerade patienter, på grund av förekomsten av falska positiva resultat, gör vissa sjukhus midnatt 1,5 mg dexametasonundertryckningstest.
(2) 2 mg dexametason 2-dagars hämningstest (Liddle-test): oralt dexametason 0,5 mg under 2 dagar i rad, en gång var 6: e timme eller 0,75 mg, en gång var 8: e timme, dagligt blodprov efter att ha tagit läkemedlet Gratis kortisol (F) och F i 24 h urin. Om F i blodet efter att ha tagit läkemedlet, minskas F i urinen på 24 timmar med mer än 50% innan du tar läkemedlet, vilket kan hämmas, är diagnosen "Cushin" utesluten; Diagnosen var Cushings syndrom och ytterligare orsakades Cushings differentiella diagnos. Liddle-testet hade också en falsk positiv reaktion på 15% till 20%. Det måste kombineras med F i 24 timmar urin för att förbättra diagnostisk noggrannhet. .
4, högdos dexametasoninhibitionstest (DST)
(1) 8 mg dexametason 2 dagars metod: ta dexametason (2 mg, en gång var 6 timme) under två på varandra följande dagar, blod F och 24 timmar urin efter administration minskade med 50% jämfört med kontrolldagen. För hämning, för proliferativ Cushing, och vice versa, överväga binjureadenom eller adenokarcinom, ektopiskt ACTH-syndrom och vissa patienter med nodulär hyperplasi, kan kombineras med andra tester, tester och ytterligare identifiering.
(2) övernattning 8 mg dexametasoninhibitionstest (DST) metod: över 8 mg metod för förenklad högdos DST, känsligheten för diagnosen Cushings sjukdom är 88%, och specificiteten är något lägre, cirka 60%, om man tar medicin Före 8:00, 8:30, 9:00 och dexametason, 7:00, 8:00, 9:00 och 10:00, kan blodprovet ACTH och kortisol förbättra den över 8 mg DST över natten, så att Ökad känslighet.
5, CRH-spänningstest för patienter med stora doser av 8 mg DST kan inte identifieras, kan göra CRH-stimuleringstest.
METODER: venerna öppnades genom subkutan tunneling. Blodet mättes med ACTH som en kontroll, sedan injicerades CRH vid 1 μg / kg eller 100 μg / tid. Blod uppsamlades 15 minuter före injektion och 0, 15, 30, 60 minuter efter injektion. Resultaten var som följer. Figur 1. Eftersom adenompatienter kan utsöndra en stor mängd blod F och återkopplingshämning av hypofysen är basvärdet lägre än normalt. Det finns ingen uppenbar spänning efter injektion av CRH, det vill säga att det inte finns någon topp. I fall av ektopiskt ACTH-syndrom, blod ACTH Inget påverkas av CRH, det grundläggande värdet för ACTH-mätning är högt, och det finns ingen spänningstopp, och patienter med binjurahyperplasi, oavsett om det är hypofysiska mikroadenom orsakade av bilateral binjurediffus hyperplasi, eller nodulär hyperplasi, den grundläggande ACTH är mer Hög, och kan upphetsas av CRH, ACTH har en hög topp efter injektion av CRH.
Efter att ha sammanfattat resultaten av CRH-stimuleringstestet föreslog Kay et al. Procenten av ökning från topp till bas: ACTH> 50%, F> 20% i blod är positivt, vilket tyder på hypofys Cushings sjukdom och ACTH ökas med <50%. F <20% i blod är en negativ reaktion, vilket tyder på ektopiskt ACTH-syndrom eller adrenalt härledt Cushings syndrom, men det har bekräftats att det finns ett 10% falskt negativt i CRH-testet i binjurens hyperplasi. Ett vasopressin (AVP) för CRH-test, vårt sjukhus använde neurohypophysin (neuronin) i stället för AVP i kombination med CRH, gör exciterande test, hittat i hypofysen Cushing (vare sig diffus binjurar) När hyperplasi eller nodulär hyperplasi), efter injektion av neurohypophysin och CRH, kan ACTH ökas, det absoluta värdet för ökningen överstiger 20 pg / ml, och det absoluta värdet för F i blodet överstiger 7 μg / dl. Vid binjureducerad Cushing (såsom binjureadenom) är ökningen i ACTH mindre än 20 pg / ml, och ökningen i F i blod är mindre än 7 / μg / dl.
6, andra tester
(1) Metoprone (methipon, kemiskt namn bispyridinon, Su4885, mitopiron, metyrapon) test:
Detta läkemedel kan hämma det 11-p-hydroxylas som krävs för syntes av adrenokortikal hormon, öka antalet mellanprodukter såsom 11-deoxykortisol och minska syntesen av kortisol och kortikosteron. 17-ketosteroider i urin (17- Förskjutningen av KGS) eller 17-OHCS ökade avsevärt.
metoder:
Oral metod: Metoprolon 2 ~ 3 g / d, 4 till 6 gånger oralt, och till och med serveras i 1 till 2 dagar.
Intravenös infusion: Metadon 30 mg / kg eller 1,5-2,0 g sattes till 500 ml normal saltlösning och droppades på 4 timmar.
Hos patienter med normal hypofysen-binjurefunktion ökade 17-KGS eller 17-OHCS i urinen mer än två gånger i urinen 24 h efter testet. Resultaten av kortikal hyperplasi var desamma som ovan, medan utsöndring av kortikala tumörer var autonoma förutom några få adenom. I allmänhet finns det inget svar, och den del av det heterologa ACTH-syndromet kan ökas.
(2) Mifepristone (handelsnamn: Xiyin, Ru486, mifepristone) Exciterande test: Ru486 hämmar konkurrerande bindningen av glukokortikoid till dess receptor, och dess affinitet till glukokortikoidreceptor är tre gånger den för dexametason Därför kan det blockera den negativa återkopplingseffekten av glukokortikoid på hypothalamus-hypofysen, vilket gör HPA-systemet upphetsat.
Handlingsmekanismen är följande:
1 normal blodfri kortisol (F) återkopplingshämmande mekanism för central ACTH, den normala glukokortikoidreceptorn består av tre delar, nämligen hormonbindningsställe, DNA-bindningsställe och antigeniskt ställe, i allmänhet, DNA-bindning Platsen blockeras av två värmechockproteiner, HSP90. När blodet F binder till hormonbindningsstället för glukokortikoidreceptorn (cytoplasmisk receptor) hos hypofysa ACTH-celler, kan det blockera värmechockproteinet (HSP90) vid DNA-bindningsstället. Avstängning, exponering av platsen för DNA-bindningsstället, vilket möjliggör för det att binda till DNA-mallen i kärnan, stimulera transkription och syntes av några hämmande "enzymer", hämma regleringen av ACTH-transkription och syntes.
Verkningsmekanismen för 2 mifepriston (Ru486), hos normala människor, när en viss mängd Ru486 är konkurrerande bunden till receptorns hormonbindningsställe, kan värmechockproteinet (HSP90) som blockerar DNA-bindningsstället inte göras. Förlust, som ett resultat, kan inte binda till DNA-mallen i kärnan, det hämmande "enzymet" av transkriptionssyntes reduceras kraftigt, effekten av att hämma regleringen av ACTH-syntes minskar kraftigt, ACTH i blodet ökas och F ökas på motsvarande sätt. hög.
En-dagars Ru486-testet, som använder 4 mg / kg Ru486 för normala människor, kan öka ACTH och kortisol efter att ha tagit läkemedlet med mer än 30% än basvärdet för kontrolldosen före dos. Patienter med Cushings syndrom på grund av kortisol i blodet. Ökad, 4 mg / kg Ru486 kan inte helt konkurrerande hämma bindningen av kortisol och dess receptor, så återkopplingshämningen är mindre svag, så värdena på ACTH och kortisol (blod, urin F) efter att ha tagit läkemedlet och före doskontroll Jämfört med grundvärdet ökar eller ökar det inte med <30% och säger att det inte kan upphetsas, så testet kan identifiera "Cushin" och "Non-Cushing".
Vissa människor använde också Ru486 med 5 mg / kg dagligen, eller Ru486 i 3 dagar, för att diagnostisera orsaken till Cushings syndrom. ACTH och kortisol hos patienter med binjurahyperplasi kan ges hög dos Ru486 (5 mg / kg). Upphetsad och ökad, och binjureadener svarade inte.
(3) intravenöst dexametasoninhibitionstest:
1 Identifiering av cushing och fetma, dexametason 5μg / (kg · h), från 10:00 till 15:00, totalt 5 timmar intravenös infusion, enkla överviktiga patienter på natten 7 i blodet F undertrycks mycket Lågt, under 1,4μg / L, hämmas blodet fortfarande klockan 8 på morgonen, och blodet F hos patienter med Cushings syndrom kan inte dämpas till 2,5μg / L klockan 7 på morgonen, blodet klockan 8 på morgonen Medium F bör överstiga 5μg / L.
2 för differentiell diagnos av Cushings syndrom, med 1 mg / h dexametason kontinuerlig intravenös infusion, från 11 till 15, kontinuerlig infusion under 4 timmar; normala personer eller enkel fetma i blodet F Kan snabbt dämpas till mindre än 3μg / dl och förbli undertryckt till 9 på morgonen, medan blodet F hos patienter med Cushings syndrom kan sjunka till mer än 50% av grundvärdet, men snart "andas ut" Fenomen, 9-timmars blod-F-värde överstiger 10 g / dl, ektopiskt ACTH-syndrom och autonoma adrenala patienter i binjurarna, i det intravenösa dexametason-hämningstestet hämmas inte, hittills, ännu inte Det är möjligt att identifiera milda (eller tidiga) patienter med dämpning och feta deprimering (Falk Cushing), och det har inte visat sig om testmetoden är mer diagnostisk än det traditionella, enkla och billiga 1 mg dexametasonundertryckningstestet. värde.
1, röntgeninspektion
(1) Sella-in-slice-metoden eller stratifierad filmmetod: Eftersom hypofystumörerna hos patienter med Cushings sjukdom är små, är resultaten av vanlig filmmetod mestadels negativa, och vissa patienter har bara lindriga onormala förändringar med serranlagrad metod. Känsligheten är dålig och noggrannheten är inte stor, men om sadeln visar sig öka är det bra för diagnosen hypofystumör.
(2) Adrenal röntgenmetod: Det är bra för lokalisering av skador i binjurarummet, men det kan inte identifiera nodulär hyperplasi och adenom.
2, CT-undersökning Eftersom varje skikt av CT-skanning är cirka 10 mm, är CT-upplösning bra för hypofyseadenom> 10 mm i diameter, men för hypofysa mikroadenom med diameter <10 mm, kan CT missas, kan den positiva hastigheten nå 60 %, så CT, inga hypofystumörer hittades, och risken för mikroadenom kunde inte uteslutas.
För undersökning av binjurahyperplasi och adenom har CT en stor effekt och bra upplösning, eftersom diametern för binjureadenom ofta är> 2 cm.
Obs: CT-undersökning, för att injicera kontrastmedel, för att förhindra allergisk reaktion, ge i allmänhet 10 mg dexametason; CT-undersökning bör ordnas efter en stor dos av dexametasoninhibitionstest, annars skulle det vara mer än 7 dagar och sedan göra en stor dos mark Testet för dexametasonundertryckning.
3, magnetisk resonans (MRI) undersökning av Cushings sjukdom, är MRI den föredragna metoden, jämfört med CT kan bättre skilja den hypotalamiska hypofysen och parasagittala strukturer (kavernös sinus, hypofysstjälk och optisk chiasm), men diametern <5 mm Tumörens upplösning är fortfarande bara 50%.
4, B-ultraljud för binjurahyperplasi och adenom är bra, är en icke-invasiv undersökning, bekväm, billig, mer exakt, som vanligtvis används med MRI, CT för platsdiagnos av Cushing syndrom.
5, andra
(1) 131I-a-joderad kolesterolbensskanning: kan visa placering och funktion av binjureadenom; adenomsidan är koncentrerad, motsatt sida är ofta inte utvecklad, bilden är inte så klar som CT.
(2) Mätning av lägre sinus ACTH (IPSS): Selektiv blodprov i venen, ACTH-test, om patientens biokemiska undersökning är Cushings sjukdom och CT och andra skanningar är negativa, kan detta test göras.
Diagnos
Diagnos och differentiering av Cushings syndrom
diagnos
Diagnosen kortisol är indelad i tre aspekter: diagnosen av sjukdomen, diagnosen av orsaken och diagnosen på platsen.
(1) Fastställandet av diagnosen av sjukdomar beror huvudsakligen på typiska kliniska symtom och tecken, såsom central fetma, lila linjer, ökat hår, sexuell dysfunktion, trötthet etc., plus en signifikant ökning av 17-hydroxikortikosteroider i urin, lågdos dexametasoninhibitionstest Kan inte hämmas och blod 11 hydroxikortikosteroider över normala nivåer och förlorar døgnrytmen kan diagnostiseras som kortisol, bör tidiga milda fall differentieras från enkel fetma.
Lågdos-dexametason-test: att ta lågdos-dexametason påverkar inte bestämningen av 17-hydroxysteroider i urinen, men kan återkalla hämning av hypofyssekretion av ACTH genom att mäta urladdningen av 17-hydroxikortikosteroider i urinen i 24 timmar i 6 dagar i rad. På den 3: e till den 4: e dagen gavs oralt dexametason 0,75 mg en gång var 8: e timme, och det dagliga uppmätta värdet markerades på koordinaterna och anslutes till en kurva. Förhållandet 17-hydroxikortikosteroider i urinen var 2 dagar efter administrering av normala personer. Om det är mer än hälften av nedgången signifikant minskat före administration, indikerar det att det finns en betydande hämning, vilket är normalt, och vice versa. Om minskningen inte är uppenbar eller inte överstiger 50%, är det kortisol.
(B) orsaken till diagnosen är skillnaden mellan binjureadenom, adenokarcinom, hypofystumör orsakad av kortikal hyperplasi, icke-hypofystumör eller heterogen ACTH-utsöndring av tumör orsakad av kortikal hyperplasi.
Andra diagnostiska metoder för avbildning är normala binjurar, en del av hypofysen, binjurarna upptar den drabbade sidan, binjurarna upptar binjurarna är normala och lesioner som utsöndrar heterolog ACTH kan hittas.
1. Röntgendiagnostik av sella Hypofystumören kan orsaka optisk nervkomprimering och temporär hemianopi. Sadelbotten kan ses på sadelens röntgenfilm. Sadelbaks osteoporos avkalkas, den främre och posteriora sakralabsorptionen och sella förstoras. Den lamellära eller cT kan visa mindre hypofystumörer, som svarar för cirka 10% av kortisol hos patienter med sekundär binjurahyperplasi orsakad av hypofystumörer.
2, ACTH-stimuleringstest adrenal hyperplasi har fortfarande uppenbart svar på ACTH-stimulering, metoden är densamma som lågdos-dexametason-testet, men intravenöst instilled ACTH20u den 3: e till 4: e dagen (tillsätt 5% glukoslösning 500 ~ 1000 ml Inom 8 timmar, när binjurahyperplasi inträffar, ökar urladdningen av urin 17-hydroxikortikosteroider med mer än 50% 24 timmar efter injektion av ACTH, och eosinofilantalet i blod minskas ofta med 80-90%. När adrenal hyperplasi åtföljs av litet adenom eller nodulär kortikal hyperplasi, är responsen och hyperplasin i ACTH-hämningstestet lika, men ibland svagt eller inte uppenbart. I binjurebarken är den normala binjurebarken i atrofiskt tillstånd, så det kan inte vara Reaktionen eller reaktionen är svag, men sjukdomsförloppet är kort, speciellt litet adenom eller snabbt utvecklande cortical cancer. Eftersom binjurebarken utanför tumören inte har krympt, finns det fortfarande ett signifikant svar i detta test. Den heterologa ACTH-utsöndringstumören utsöndras av tumören. ACTH har binjurebarken varit i ett ständigt högt spänningstillstånd, så det svarar inte på detta test.
3. Högdos-dexametasoninhibitionstestmetoden är densamma som lågdos-dexametason-testet, men dexametason 2 mg var 6: e timme den 3: e till 4: e dagen, och urin-kortikosteroidutmatningen efter 24 timmars administrering reduceras med 50 före administreringen. Mer än% av de positiva reaktionerna, heterolog ACTH-utsöndring av tumörer, kortikala adenom, kortikalt adenokarcinomutsöndringsfunktion är autonomt, detta test kan inte svara och kortikal hyperplasi kan hämmas positivt, cortex Hyperplasi med litet adenom eller nodulär hyperplasi Även om ACTH-stimuleringstestet kan vara positivt, kan högdos dexametason inte hämma dess utsöndring (dvs spänning, men kan inte hämmas), men måste vid denna tidpunkt göra andra test för att särskilja cortex Tumören är fortfarande hyperplasi.
4, metyrapon (bipyridylpyrrolidin, metformin, Su4885) testmetyrapon hämmar 11p-hydroxylas och omvandlar 11-deoxikortikosteron till kortikosteron och 11-deoxikortisol till cortex Alkoholprocessen blockeras, plasmakortisol reduceras och återkopplingshämningen försvagas, vilket främjar utsöndringen av en stor mängd ACTH i hypofysen och ökningen av plasma ACTH (normalvärdet är <100 pg / ml klockan 8-10 på morgonen) och syntesen av 11-deoxikortisol ökar. - Deoxycortisol ingår i mätområdet 17 hydroxi- och 17 keton-kortikosteroider, så att utflödet av 17 hydroxi- och 17 keton-kortikosteroider i urin också ökar. Därför kan testet bestämma reservkapaciteten för hypofyssekretion av ACTH. När det gäller kortikala tumörer utsöndras en stor mängd kortisol av tumören autonomt, vilket hämmar hypofysens förmåga att utsöndra ACTH. Den exciterande effekten av metyrapon kan inte avslöjas och kortisol orsakat av hypofyseadenom För närvarande kan hypofysen utsöndra ACTH i stora mängder, så det är också negativt.
5, vasopressin test vasopressin har en liknande effekt av CRF, det kan användas för att bestämma reservfunktionen av hypofysesekretion av ACTH, kortikal hyperplasi var positiv (blod ACTH och urin 17-hydroxykortikosteroider ökade), kortikala tumörer Negativ reaktion, vasopressin kan orsaka kranskärlssammandragning, så äldre och patienter med kranskärlssjukdomar bör inte prövas.
Exempelvis var ACTH, metyrapon och vasopressin inte svarande, vilket kan vara adrenokortikal karcinom; när de tre testerna var positiva var det kortikal hyperplasi.
(C) lokaliseringsdiagnos är huvudsakligen lokaliseringen av binjurekortala tumörer, för att underlätta kirurgisk resektion, men samtidigt löses diagnosen ofta orsaken.
1, röntgenstråle röntgen kan utesluta lungcancer och lungmetastaser.
2, intravenös pyelografi för att förstå situationen i njurarna, kan en större binjuretumör flytta den drabbade njuren ner.
3, retroperitoneal angiografi på grund av binjureadenom är i allmänhet inte för stor, och feta patienter med retroperitoneal massiv fettvävnad kan ofta leda till feldiagnos, används nu sällan.
4, B-ultraljud är bekvämt och effektivt, kan den korrekta frekvensen av lokaliseringsdiagnos för binjurebarkens tumörer uppgå till mer än 90%.
5. CT kan korrekt hitta binjureadener med en diameter på 0,5 till 1 cm eller mer.
6, radionuklidmärkt jodiserad kolesterol binjureskanning normal binjurarutveckling är lätt och symmetriskt, vissa människor visualiserar inte, bilateral binjurebildning är symmetrisk men koncentrerad till kortikal hyperplasi, kortikalt adenom eller adenokarcinom adenomatös binjurradioaktivitet Koncentration, kontralateral avbildning, tumöravbildning i vissa fall av adenokarcinom; tumörer i vissa fall av adenokarcinom är inte synliga, kan vara lågfunktionssekretionshormon per enhetsvikt tumörvävnad, mindre kolesterol per vävnadsenhet Denna metod är inte lämplig för radioaktivitet. Denna metod är också tillämplig för bestämning av återstående binjurvävnad efter operation, transplantation av binjurvävnad och sökning efter vagus binjurvävnad.
7, adrenal angiografi orsakad av kortisol binjuriska kortikala tumörer är i allmänhet liten, blodtillförseln är inte rik, så i allmänhet gör inte binjureangiografi och blodprover för att mäta kortisol genom intravenös kateter, men också användbart för selektiv binjurar eller venografi Rapporter som visar binjureadenom, adenom som inte kan lokaliseras med andra metoder, särskilt kortikalt adenokarcinom, kan diagnostiseras med binjureangiografi.
Differensdiagnos
Cushings syndrom bör differentieras från andra sjukdomar, såsom enkel fetma, hypertoni, diabetes, polycystiskt äggstocksyndrom, etc., främst differentierat från enkel fetma, enligt kliniska manifestationer och laboratorietester kan diagnostiseras tydligare utomlands Nyligen rapporterades den maximala dosen av dexametasoninhibitionstest, det vill säga, det diagnostiska värdet för 32 mg-metoden var signifikant bättre än det för 8 mg-metoden, och 24 timmar urinfritt kortisol användes som detekteringsindex, resultatet var mer känsligt och biverkningarna var inte signifikanta.
1. Enkel fetma och typ 2-diabetes: kan ha fetma, högt blodtryck, onormal glukosmetabolism, menstruationsstörningar, vita hudlinjer etc., blodkortisol och dess metaboliter ökas, men kan hämmas av lågdos dexametason, cortex Alkohol och ACTH-rytm är normal.
För det andra, pseudo Cushing-syndrom: alkoholhaltig leverskada, inte bara olika symtom och hormonnivåer som liknar denna sjukdom, och inget svar på små doser av dexametason eller reducerat svar, men avhållsamhet kan återställas.
För det tredje depression: Även om det ökade hormonet och dess metaboliter inte hämmas av små doser av dexametason, men inga kliniska manifestationer av Chushing-syndrom.
