Graviditet med autoimmun hemolytisk anemi
Introduktion
Introduktion till graviditet med autoimmun hemolytisk anemi Autoimmunehemolytisk anemi (AIHA) är en hemolytisk anemi orsakad av reglering av immunfunktionsstörning hos patienter, som producerar autoantikroppar och / eller kompletterar adsorption på ytan av röda blodkroppar, vilket resulterar i tillväxten av förstörelse av röda blodkroppar. Autoimmun hemolytisk anemi är ovanlig och Chaplin (1973) har rapporterat att autoimmun hemolytisk anemi är okänd för graviditet. Orsaken till onormal antikroppsproduktion är fortfarande oklar. Anemi kan orsakas av livskraftiga autoantikroppar (80% till 90%), inaktiva antikroppar eller bundna antikroppar. Denna anemi kan delas in i primär (idiopatisk) immunhemolys och sekundära två kategorier, den senare inkluderar lymfom, leukemi, bindvävssjukdom, vissa infektionssjukdomar, kroniska infektionssjukdomar och läkemedelsinducerade Faktorer, i många fall, ansågs ursprungligen som primära, och senare visade sig orsakas av underliggande sjukdom, patienter med direkta eller indirekta anti-humana globulinantikroppar (Combs) testade positiva, antikropparna kan vara anti-erytrocyt IgM och IgG. Mycoplasma lunginflammation Och infektiösa prokaryota celler kan orsaka kondensation av antikroppar. Kvinnor med denna sjukdom kan hemolyseras under graviditet, glukokortikoidbehandling är effektiv, med prednison 1 mg / (kg · d), såsom blodplättar med trombocytopeni Kan också korrigeras. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0002% Känslig population: gravida kvinnor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: chock
patogen
Graviditet med autoimmun hemolytisk anemi
Sekundära faktorer (30%):
Sekundär till bindvävssjukdom (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, sklerodermi), hematopoietiska tumörer (kronisk lymfocytisk leukemi, lymfom, myelom), infektion (mycoplasma lunginflammation, infektiös mononukleos) Sjukdom), läkemedel (levus eller metyldopa, etc.), ulcerös kolit, etc.
Infektionsfaktor (25%):
På grund av infektion (virus, bakterier, etc.) verkar läkemedel, enzymer och andra patogena faktorer på erytrocytmembranet, vilket orsakar deras antigena förändringar, utlöser sitt eget immunsystem, stimulerar antikroppsproducerande organ och producerar motsvarande anti-erytrocyt autoantikroppar.
Sjukdomsfaktorer (20%):
Lymfatiska vävnadsinfektioner eller tumörer, timymiska sjukdomar och immunbristfaktorer gör att kroppen förlorar sin immunövervakningsfunktion, inte kan känna igen sina egna celler och felaktigt behandla sina normala röda blodkroppar som främmande, vilket leder till onormala autoantikroppar.
Kroppsfaktor (20%):
Teoritest för T-cellbalansstörning fann att patienter med autoimmun hemolytisk anemi har hämmande T-cellreduktion och dysfunktion, men också en delmängd av hjälper T-cell levorotinaktivering, så att motsvarande B-cellöverreaktion och autoimmun hemolytisk anemi .
Det finns två sätt att förstöra röda blodkroppar vid autoimmun hemolytisk anemi:
(1) extravaskulär hemolys: främst sett vid varm antikropp autoimmun hemolytisk anemi, erytrocytsadsorption är ofullständig antikropp eller komplement och sensibiliserade, ofullständiga antikroppssensibiliserade röda blodkroppar räcker inte för att omedelbart förstöra hemolys i blodkärlen, men i mononukleära - Det fagocytiska systemet är uppsvulvat av makrofager och hemolyserat.
(2) intravaskulär hemolys: vanligt vid paroxysmal kall hemoglobinuri (kall antikroppstyp), mindre vanligt vid kall agglutininsyndrom, mycket sällsynt i varm antikroppstyp, förstörelsen av intravaskulära röda blodkroppar beror främst på antikroppsaktivering av komplement , skador på röda blodkroppar orsakade av traditionella metoder.
patogenes
Patogenesen av AIHA inkluderar huvudsakligen anti-erytrocytantikroppsproduktion och hemolys.
Antikroppsproduktion
(1) antigen variation: när vissa virus, läkemedel, kemiska gifter eller strålning verkar på hematopoietiska celler eller mogna röda blodkroppar, eller erytroid hematopoietiska genmutationer, och slutligen orsakar förändringar i membranantigenkomponenterna i röda blodkroppar (ibland fullblodceller), och vidare Immunsystemet som stimulerar kroppen producerar autoantikroppar som känner igen sådana variantantigener, så kallade anti-self röda blodkroppar (eller andra blodkroppar) antikroppar.
(2) Onormal antikroppsproduktion: Vissa patologiska faktorer (såsom patogena mikrobiella infektioner) stimulerar kroppens immunsystem att orsaka dysfunktion, eller tumörer i lymfocyt-system får immunorganen att förlora sin förmåga att känna igen sina egna blodcellsantigener och därigenom producera anti-self En antikropp mot ett blodcellantigen.
(3) Korsimmunisering: Vissa patogena mikroorganismer har antigene komponenter som liknar mänskliga blodkroppar. När de invaderar människokroppen kommer de att stimulera kroppen att producera korsantikroppar. Dessa antikroppar kommer också att motstå mänskliga blodkroppar medan de kämpar mot patogena mikroorganismer. Den mänskliga kroppen producerar antikroppar mot sina egna blodceller.
2. Hemolys uppstår
(1) Extravaskulär hemolys: autologa blodkroppsantikroppar (huvudsakligen varma antikroppar) binder till röda blodkroppar (ibland inklusive vita blodkroppar och blodplättar), vilket ändrar antikroppens Fc-ändkonfiguration och aktiverar samtidigt en liten mängd komplement för att fästa en viss mängd till erytrocytmembranet. C3b / C4b, Fc-terminalen och C3b / C4b, som är förändrade i konformation, binder till Fc-receptorer och C3b / C4b-receptorer på monocytmakrofager respektive och orsakar slutligen erytrocyter som fagocytiseras, upplöses och förstörs av mononukleära makrofager. När mängden skadade röda blodkroppar överstiger mängden röda blodkroppar som produceras av benmärgen, utvecklar kroppen anemi; när mononukleära makrofager släpper ut fler metaboliter som skadar röda blodkroppar - indirekt bilirubin, orsakar det bilirubinmetabolismstörning. Hyperbilirubinemia uppstår (gulsot, ökat bilirubin i serum ökat, bilirubin i urin eller bilirubin i urinen ökat, gallsten eller kolecystit, och till och med "kärngulsot" kan uppstå i allvarliga fall; när denna typ av hemolys upprepas, När det inträffar under lång tid kommer det mononukleära makrofagsystemet att spridas reaktivt och levern och mjälten kommer att dyka upp. Den extravaskulära hemolysen påverkas av följande tre faktorer:
1 typer av autoantikroppar: autoantikroppar klassificeras i IgG, IgA och IgM3, och IgG är uppdelat i fyra subtyper av IgG1, IgG2, IgG3 och IgG4. Förekomsten av extravaskulär hemolys är högst i IgG, lägre i IgA och IgM; Dessutom är IgG1 den mest, följt av IgG3, IgG2 och IgG4 är sällsynta, och graden av hemolys är tyngre än IgM och IgG3; de viktigaste platserna för hemolys förekommer, IgG och IgA är i mjälten och IgM är i levern.
2 Antalet antikroppar som adsorberas på erytrocytmembranet: För samma typ av autoantikropp, ju fler antikroppar som adsorberas på erytrocytmembranet, desto lättare sväljs de röda blodkropparna av de mononukleära makrofagerna och hemolysen blir tyngre.
3 Huruvida erytrocytmembranet "sensibiliseras" av både antikropp och C3: Eftersom det mononukleära makrofagmembranet har både Fc-receptor och C3b / C4b-receptor, när de röda blodkropparna samtidigt "sensibiliseras" av antikroppen och C3, Vid förtäring är sannolikheten för förstörelse stor och graden av hemolys uppstår.
(2) Intravaskulär hemolys: Vissa autologa erytrocytantikroppar (främst antikroppar av kall typ) binder till röda blodkroppar i blodkärlen, vilket får röda blodkroppar att aggregera och samtidigt binda för att aktivera komplement, komplement förstör röda blodkroppar, vilket orsakar intravaskulär hemolys, när hemolys överskrider När benmärgen är kompensatorisk inträffar anemi i kroppen, och intravaskulär hemolys leder till hög fri hemoglobinemi: förhöjd plasmafri hemoglobin (FHb), minskad haptoglobin (HP), förhöjd hemoglobin, högt järn Hembindande protein reduceras, metemoglobinbindande globin-heminkonjugat ökas, ökad FHb överstiger HP-bindningsförmåga, hemoglobinuri, hemosiderinuri, positivt urinblått blodprov och urin Rous test Positiv, upprepad hemoglobinuri kan orsaka järnbrist, zinkbrist och ytterligare anemi HP-bundet FHb metaboliseras och sönderdelas i mononukleära makrofager, så det kan orsaka gulsot och hepatosplenomegali i blodkärlen. De röda blodkropparna som agglomereras av antikroppen påverkar också den perifera cirkulationen, vilket får huden att uppvisa ett Raynaud-fenomen.
Typen och titern av autologa erytrocytantikroppar påverkar graden av intravaskulär hemolys. När den kalla antikroppen är en kall agglutinin, de flesta av dem aktiverar fullständigt komplement och orsakar intravaskulär hemolys. Bara några sensibiliserade röda blodkroppar aktiverar inte komplement, när den kalla antikroppen är DL (Do -nath-Landsteiner) antikropp, det är lätt att fixera komplement vid låg temperatur, aktivera fullständigt komplement vid 37 ° C och orsaka allvarligare intravaskulär hemolys. Naturligtvis för samma antikropp är hemolys i allmänhet tung.
Förebyggande
Graviditet med förebyggande av autoimmun hemolytisk anemi
Det finns två huvudaspekter av förebyggande åtgärder:
(1) De kliniska manifestationerna av denna sjukdom är inte specifika. Diagnosen beror huvudsakligen på laboratorietester. Eftersom de flesta av sjukdomarna är sekundära till andra sjukdomar är det nödvändigt att fortsätta söka efter förekomst eller frånvaro av primära sjukdomar såsom tumörer och bindvävssjukdomar efter en klar diagnos. För att uppnå målet att behandla symtomen kan sjukdomen verkligen botas. Därför måste vi aktivt behandla den primära sjukdomen. Under behandlingsperioden bör regelbunden medicinering följas. Patienter som tar hormoner under lång tid bör inte stoppa eller minska dosen efter eget gottfinnande. Annars kommer sjukdomen att förvärras och allvarliga komplikationer uppstår.
(2) Förhindra infektion, undvika eller minska användningen av läkemedel som levorotatory eller metyldopa.
Komplikation
Graviditet med komplikationer av autoimmun hemolytisk anemi komplikationer chock
När tillståndet är allvarligt kan det orsakas av chock och hjärtsvikt.
Symptom
Graviditet med autoimmun hemolytisk anemi symptom Vanliga symtom Yrsel immunhemolys hög feber gulsot koma dyspnea kall diarré chock syfilis infektion
1. De kliniska manifestationerna av sjukdomen är diversifierade, varierande i svårighetsgrad, i allmänhet långsam uppkomst, ofta manifesterade som allmän svaghet, yrsel, mindre vanliga hos patienter med feber och hemolys, akut typ är vanligare hos barn, men ibland också hos vuxna, Det finns ofta en historia av virusinfektion, snabbt uppkomst, frossa, hög feber, låg ryggsmärta, kräkningar, diarré, svår chock, neurologiska manifestationer av huvudvärk, irritabilitet och till och med koma.
Hudslemhinna blek och gulsot kan ses hos 1/3 patienter, mer än hälften av patienterna har mild till måttlig splenomegali, 1/3 av patienterna har måttlig leverförstoring, och i vissa fall kan lymfadenopati vara. Några sällsynta kliniska manifestationer är: Andningssvårigheter, gastrointestinal obehag, sojasås urin, angina pectoris, hjärtsvikt, ödem etc.
2. Klassificering Enligt den temperatur som krävs för att antikroppen ska verka på röda blodkroppar kan den delas upp i två typer: varm antikroppstyp och kall antikroppstyp.
(1) Varm antikroppstyp AIHA: varma antikroppar är i allmänhet mest aktiva vid 37 ° C, huvudsakligen IgG, ett litet antal IgM, beroende på orsaken kan delas upp i två typer av idiopatiska och sekundära, sekundära orsaker inkluderar maligna tumörer, Bindvävssjukdom, viral infektion, hypogammaglobulinemi, ulcerös kolit, Rh-negativa kvinnor med Rh-positiva foster, graviditetsinducerad hypertoni, ovariella dermoidcyster etc.
(2) kall antikropp typ AIHA: kall antikropp är mest aktiv vid 20 ° C, främst IgM, lektin IgM är vanligare i kall agglutininsyndrom, kan direkt erytrocyt agglutineringsreaktion i blodcirkulation, kall agglutininsyndrom kan vara sekundär För mykoplasmal lunginflammation och infektiös mononukleos kan paroxysmal kall hemoglobinuri vara sekundär till virus- eller syfilisinfektion.
Undersöka
Undersökning av graviditet med autoimmun hemolytisk anemi
Laboratorietester för AIHA utförs ofta i denna ordning:
Bestäm om anemi → hemolytisk anemi → om AIHA → är primär eller sekundär, huvudundersökningen inkluderar allmän undersökning och specialundersökning 2 kategorier.
1. Allmän inspektion
Den allmänna undersökningen av AIHA används huvudsakligen för att bestämma om personen är anemi, om den är hemolyserad, med eller utan autoimmuna tecken eller andra primära sjukdomar. Om personen som undersöks lider av AIHA hittas ofta följande resultat:
(1) Blodbild: anemi eller åtföljd av blodplättar, antalet vita blodkroppar minskade och retikulocytantalet ökade (avsevärt minskat vid aplastisk anemi).
(2) Benmärg: Det mesta av benmärgen är en proliferativ anemi (den röda är huvudsakligen medelstor och ung röd); benmärgsförändringarna av aplastisk anemi kan ses i den aplastiska krisen.
(3) Plasma eller serum: hyperhemoglobinemia och / eller hyperbilirubinemia.
(4) Urin: högt urinväg i gallvägen eller högt fritt Hb eller högt hemosiderin.
(5) Immuneindex: mängden gammaglobulin kan höjas, nivån av C3 kan sänkas och abnormiteter såsom anti-O, erytrocytsedimentationsfrekvens, reumatoidfaktor, anti-nukleär antikropp, anti-DNA-antikropp och liknande kan uppstå.
(6) Andra: inklusive hjärt-lung-, lever- och njurfunktionstest, olika primära sjukdomar kan ha olika manifestationer i olika organ.
2. Speciell inspektion
Den specifika undersökningen används för att bestämma om undersökaren har en egen antikropp med röda blodkroppar, vilken typ av antikropp och hur många antikroppstitrar. Det finns flera specialtester som ofta utförs:
(1) Direkt Coombs-test: för att upptäcka ofullständiga termofila antikroppar bundna till erytrocytmembran är principen att använda anti-human globulinantikropp för att binda till ofullständiga termofila antikroppar på sensibiliserade erytrocytmembran för att orsaka agglutination av sensibiliserade röda blodkroppar; Typen och subtypen av varma antikroppar kan identifieras genom att förändra anti-human globulin antikroppsarter [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], direkt Coombs-test när: Kan vara falskt negativt:
1 Antalet varma antikroppar IgG-molekyler bundna till erytrocytmembranet är <500.
2 De röda blodkropparna tvättas inte tillräckligt, och suspensionen blandas med serumfritt icke-värmande antikroppsglobulin (neutraliserande anti-humant globulin.
3 Vissa varma antikroppar har låg affinitet med röda blodkroppar och faller in i plasma.
Coombs-testet kan vara positivt i följande fall:
1 Vissa normala människor känner över röda blodkroppar för C3 på grund av infektion.
2 Vissa sjukdomar (som nefrit, PNH, etc.) ökar nivån av C3 i kroppen.
3 C3-receptor för röda blodkroppar binder till cirkulerande immunkomplex.
4 Vissa antibiotika (som cefalosporiner) orsakar röda blodkroppar som inte specifikt adsorberar plasmaglobulin.
(2) Indirekt Coombs-test: används för att detektera antikroppar med frittemperatur i serum. Principen är att först inkubera patientens serum och röda blodkroppar vid 37 ° C, binda antikropparna i serumet till de röda blodkropparna och sedan tillsätta anti-humant globulin. Röda blodkroppar kombinerade med varma antikroppar agglutineras genom bindning till anti-human globulin.
(3) Kall agglutinintest: används för att bestämma det kalla agglutininet i serum hos patienter med kalla antikroppar. Vid normal kroppstemperatur är det kalla agglutininet mest i fritt tillstånd, så serumet som innehåller det kalla agglutininet måste vara samma som patientens röda blodkropp eller ABO-blodtyp. De röda blodkropparna "kyls" tillsammans vid 4 ° C (vanligtvis mer än 2 timmar), vid vilken tid det kalla agglutininet i serumet binder till I-antigenet på erytrocytmembranet, vilket orsakar agglutination av röda blodkroppar, följt av återvärmning av de agglutinerade röda blodkropparna till 37 ° C För närvarande, eftersom det kalla agglutininet är dissocierat från de röda blodkropparna, är de agglutinerade röda blodkropparna deagglomererade, men inte hemolyserade, med undantag för den kalla agglutinin AIHA-patienterna kan upptäcka och samla agglutination, viss virusinfektion, plasmacellsjukdomspatienter Serumet kan också vara positivt för det kalla agglutinintestet.
(4) Donat-Landsteinertest: DL-test används för att detektera DL-antikropp, DL-antikropp finns också i patientens serum. När patientens serum "kyls" med självröda blodkroppar och kompletterar vid 4 ° C under 30 minuter, Erytrocyt-antikroppskomplexkomplexet bildas, och när det värms om till 37 ° C aktiverar antikroppen komplement, vilket leder till betydande hemolys.
(5) Enzymbehandling RBC-agglutinationstest: Ibland är den fria antikroppen i serumet (som kan vara en varm antikropp eller en kall antikropp) inte hög och kan inte mätas med det allmänna indirekta Coombs-testet och det kalla antikroppstestet (lektintest och DL-test). För närvarande är det nödvändigt att genomföra enzymbehandling av agglutinationstest för röda blodkroppar. Grundproceduren för testet är att först hydrolysera ytan av erytrocytsialinsyra med proteolytiskt enzym (trypsin, papain, bromelain) → minska Q-potentialen för röda blodkroppar → förkorta avståndet mellan röda blodkroppar. Gör sedan ett indirekt Coombs-test eller ett kall antikroppstest, vilket ökar känsligheten med en faktor två.
(6) Specifik identifiering av autolog erytrocytantikroppsblodgruppantigen: För att öka säkerheten för AIHA-patienter som måste överföra blod är det nödvändigt att känna till blodgruppens antigenspecificitet för sina egna erytrocytantikroppar. När antikroppen är en varm antikropp kan antikroppen värmas upp eller liknande. Isolering från röda blodkroppar (krävs inte för kalla antikroppar), kombinerar sedan röda blodkroppar med olika kända blodgruppsantigener med fria antikroppar (termisk inkubation eller kylning), med direkt Coombs-test för att bestämma om varma antikroppar binder till röda blodkroppar, eller direkt observera om kalla antikroppar kondenserar Pyrolys "/" kondensation varm lösning ", och bestämmer slutligen antikroppens blodgrupps antigenspecificitet baserat på röda blodkroppsantigenen som reagerar med antikroppen, och metoden är som följer: den huvudsakliga blodgruppantigenen som målas av den varma antikroppen är Rh-antigen, och kallsamlingen är huvudsakligen I eller i-antigen, DL-antikropp är huvudsakligen P-antigen. När AIHA-patienter måste överföra blod, bör blodgivare som saknar motsvarande specifika antigen på röda blodkroppar användas.
Förutom ovanstående test är 125I-Staphylococcal protein A, radioimmuno-analys och enzymbundna immunosorbentanalyser mer känsliga metoder för mätning av antikroppar. Dessa metoder är ännu inte tillgängliga i stort, men de är viktiga för att minska den så kallade "Coombs test-negativa AIHA". effekt.
Enligt kliniska manifestationer, symtom och tecken på sjukdomen, välj B-ultraljud, elektrokardiogram och andra tester.
Diagnos
Diagnos och differentiering av graviditet komplicerad med autoimmun hemolytisk anemi
Enligt anemi, ökad retikulocyt, direkt anti-mänskligt globulintest positivt resultat, är diagnosen av sjukdomen inte svår, men bör leta efter den primära sjukdomen som orsakar sjukdomen.
Identifiering med annan hemolytisk anemi, såsom ärftlig sfärocytos, kan identifieras enligt det direkta anti-humana globulintestet.
