Graviditet med trombotisk trombocytopen purpura
Introduktion
Introduktion till graviditet med trombotisk trombocytopenisk purpura Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) är en sällsynt mikrovaskulär trombos-hemorragisk syndrom som kännetecknas av feber, trombocytopenisk purpura, mikrovaskulär hemolytisk anemi, centrala nervsystemet och njurinvolvering, etc. De tre första kallas triad, sjukdomen är mestadels farlig, dödligheten är så hög som 54%, unga kvinnor är något mer och förekommer i fertil ålder, så de kan vara samtidigt under graviditeten. Det kan också uppstå efter några dagar av terapeutisk abort, särskilt efter förlossning, och det orsakas också av orala preventivmedel och efter hysterektomi. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% -0,003% Känslig population: gravida kvinnor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: systemisk lupus erythematosus reumatoid artrit
patogen
Graviditet med trombotisk trombocytopenisk purpura
(1) Orsaker till sjukdomen
Etiologin för TTP är okänd, och orsaken till sjukdomen kallas primär. Vissa patienter kan vara relaterade till läkemedelsallergi, immun reumatiska sjukdomar, graviditet, olika infektioner och ärftlighet. På senare år har TTP relaterat till HIV (humant immunbristvirus) infektion rapporterats. Vid svår anemi och trombocytopeni och mild nedsatt njurinsufficiens finns en eller flera trombocytaggregeringsfaktorer (PAF) närvarande i plasma hos patienter, eller brist på PAF-hämmare närvarande i normal plasma, vilket orsakar blodplättsaggregering, och vissa människor är i TTP Makromultimern vWF isoleras från patientens plasma och kan aggregera blodplättar in vitro. Det tros att den onormala metabolismen av vWF också kan vara relaterad till patogenesen av TTP.
(två) patogenes
Patogenesen har ännu inte klargjorts, och det finns för närvarande flera möjligheter:
1. Små kärlsjukdom I kapillärerna med uppenbara skador kan de patologiska förändringarna av endotelet före trombos ses under elektronmikroskop Mikroskopisk erytrocytlys kan uppstå på grund av lesioner i mikrosirkulationen, vilket kan förvärra lokal trombos. Om lesionen är mer omfattande kan den leda till trombocytopeni. TTP kan associeras med systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, multipel nodulär arterit, Sjogren's syndrom, etc. Vaskulitskador.
Det har visat sig att avsaknaden av en plasminogenaktivator i vaskulära endotelceller hos patienter med TTP orsakar lokal fibrinolytisk funktion att hindra trombos i små blodkärl. Studier har bekräftat att lokal blodplättaktivering kan spela en roll i patogenesen av TTP. Hos vissa patienter med TTP kan den åldrande plasma gradvis minska trombocytaggregeringsaktiviteten.Därför kan det övervägas att det kan finnas någon trombocytaktiverande faktor (PAF) i patientens plasma, eller det kan också sakna hämning av trombocytaktiverande faktor (PAFI) och orsaka sjukdom. Betydande aggregering av blodplättar kräver bindning av den polymera VWF-polymeren till GPIb i blodplättsytans struktur, följt av bindning av plasmaproteiner [troligen lyofiliserat humant fibrinogen, trombinmodulin (TM) och fibronektin] till GPIIb / IIIa-komplexet går upp.
Det antas för närvarande att vaskulär endotelcellskada är en av de patogena faktorerna för TTP. TM är en trombinreceptor med hög affinitet i vaskulära endotelceller, placental syncytium-trofoblaster och trombocyter. 1991 mätte Takahashi et al 13 fall av akut TTP. Patientens TM visade att koncentrationen av TM hos 8 patienter ökade; koncentrationen av TM hos patienter med SLE var högre än hos patienter utan SLE, och koncentrationen av TM var signifikant korrelerad med vävnadsplasminogenaktivator (t-PA) och vWF: Ag, men Oavsett antalet blodplättar hade patienter med akut TTP ingen signifikant skillnad i TM-koncentration oavsett tillstånd. Författarna tror att de vaskulära endotelcellerna hos TTP-patienter är skadade, men graden är annorlunda, och TM-koncentrationen har ett visst samband med lesionens svårighetsgrad.
2. Disseminerad intravaskulär koagulering (DIC) Den huvudsakliga patologiska förändringen av denna sjukdom är spridd tromb i mikrocirkulationen. Vissa tror att essensen av denna sjukdom är DIC. Takahashi et al upptäckte plasmatrombin hos 10 patienter med akut TTP. Blodenzym III-komplex (TAT) och plasmin-a2-antiplasminkomplex (PAP), patienter med TAT, PAP-värden var högre än den normala kontrollen, men det fanns ingen korrelation mellan de två, 5 patienterna Efter remission minskade PAP- och TAT-värdena signifikant, men i andra änden var koagulationsindexet inte onormalt. Författarna tror att TTP-patienterna har ökat produktionen av trombin och plasmin, men de flesta patienter har ingen konsumtiv koagulering.
3. Syntesen av prostatin (PGI2) reduceras eller det saknas vissa faktorer i plasma för att förhindra nedbrytning av PGl2. Cirka 60% av patienterna med TTP kan lindras med helblod eller plasma, och om de behandlas med 5% humant albumin har studien visat sig vara värre. PGI, normal produktion, men dess nedbrytningshastighet påskyndas, vilket antyder att det finns en faktor i normal plasma som kan förhindra den snabba nedbrytningen av PGI2.Det finns inte i albumin. Halveringstiden för denna faktor är 2 veckor, vilket kan förlänga den biologiska aktiviteten hos PGI2. Avsaknad av PGI2-reduktion förknippad med mikrovaskulär trombos, Hensby et al (1979) rapporterade en minskning av plasma 6-keto-PGFIa hos patienter med TTP, ytterligare bevis på denna doktrin.
Vissa tror att denna sjukdom orsakas av brist på vaskulära endotelceller för att främja bildandet av PGl2. Användningen av dipyridamol kan främja dess bildning och spela en terapeutisk roll. Det har också rapporterats att ß-TG frisatt från agglutinerade blodplättar kan ytterligare förhindra PGI2-syntes. .
4. Immunologi Vissa tror att kärlskador hos TTP-patienter orsakas av immunskada.Data visar att IgG i TTP-serum kan döda endotelceller med 70%, jämfört med 16,8% i kontrollgruppen.
Bums inkuberade 3 serumrenade IgG från TTP-patienter med odlade humana umbilikala endotelceller. Immunofluorescens bekräftade att IgG-antikropp var bunden på ytan av endotelceller. Denna specifika antikropp kan inducera endotelcelllys och vaskulär endotelcellskada. Det kan leda till att PGI2-bildningen är låg, plasminogenaktivator minskar och slutligen leder till mikrombombbildning.
Vissa rapporter indikerar att TTP-trombocytytorassocierat immunoglobulin (PAIgG) ökas och behandlingen förbättras när den förbättras. När IgG är fäst vid ytan på blodplättar förstörs det lätt av det mononukleära makrofagsystemet, vilket resulterar i en minskning av antalet blodplättar i blodcirkulationen.
Förebyggande
Graviditet med förebyggande av trombotisk trombocytopenisk purpura
Behandla den primära sjukdomen aktivt, undvik eller minska användningen av sulfa-läkemedel, orala preventivmedel för att förhindra förgiftning och infektion.
Komplikation
Graviditet med komplikationer av trombotisk trombocytopenisk purpura Komplikationer systemisk lupus erythematosus reumatoid artrit
Det kan vara förknippat med systemiskt lupus erythematosus, reumatoid artrit, multipel nodulär arterit och Sjogren's syndrom. Dessa sjukdomar kännetecknas av en viss grad av vaskulit.
Systemisk lupus erythematosus (SLE) relaterad till nodesymtom, njurskada, neurologiska symtom och hemolytisk anemi, hudskada, LE-celler är positiva, inga avvikelser i perifert blod och trasiga röda blodkroppar.
Reumatoid artrit (RA) är en systemisk autoimmun sjukdom som kännetecknas av kronisk aggressiv artrit. Reumatoid artrit kännetecknas av synovit och den resulterande ledbrosken och bennedbrytningen, vilket i slutändan leder till leddeformiteter.
Multipel arterit hänvisar till kronisk ospecifik inflammation som huvudsakligen påverkar väggen i aorta, vilket kan orsaka stenos eller till och med blockering av lumen. Sjukdomen involverar främst aorta och dess huvudgrenar, så blodtillförseln till huvudet, övre extremiteterna, nedre extremiteterna och inre organ kan påverkas, och orsaken till sjukdomen är okänd. Eftersom denna sjukdom kan orsaka att pulserna i de övre eller nedre extremitetsartärerna försvagas eller försvinner, kallas den också "ingen pulssjukdom."
Sjogren's syndrom är en kronisk inflammatorisk autoimmun sjukdom som främst drabbar exokrina körtlar. Eftersom dess immuninflammatoriska respons huvudsakligen manifesteras i epitelceller i exokrina körtlar, är det också känt som autoimmun exokrin körtelepitelcellinflammation eller autoimmun exokrin sjukdom. Förutom förlusten av salivkörtlar och skador på lacrimala körtlar, torr mun och torra ögon, finns det andra symtom på flera systemiska skador orsakade av andra exokrina körtlar och andra organ i körtlarna. Det finns olika autoantikroppar och höga immunglobuliner i deras serum.
Symptom
Graviditet med trombotisk trombocytopenisk purpura symtom Vanliga symtom Näsblödning mikro-trombos vaginal blödning överdriven hypertoni gulsot koma abdominal smärta plötslig död arytmi
Uppkomsten är ofta snabb, typiska fall har feber, trötthet, svaghet, ett litet antal början är långsam, det finns muskel- och leder smärta prodromala symtom, andra symtom visas snabbt, det finns också pleurisy, Raynauds fenomen, kvinnors vaginalblödning som det första klagomålet, HIV Infekterade patienter 1/2 patienter var asymptomatiska, patienter med feber stod för 75%, neurologiska symtom stod för 40%, huvudvärk svarade för 61%, typiska kliniska manifestationer har följande egenskaper.
1. Trombocytopeni orsakar blödning
Huvudsakligen hudslemhinna, manifesterad som fläckar, ekkymos eller purpura, näsblödningar, blödning i näthinnan, könsdelstarmkanalen och gastrointestinal blödning, svår intrakraniell blödning, främst på grund av konsumtion av ett stort antal blodplättar under mikrovaskulär trombos orsaka.
2. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi
Huvudsakligen på grund av blodflödet genom de sjuka blodkärlen (särskilt små artärer), är röda blodkroppar mekaniskt skadade och förstörda, vilket orsakar olika grader av anemi. Normala röda blodkroppar är märkta med 51Cr och halveringstiden för TTP-patienter är bara 3 dagar (normal 25 ~ 26 dagar), cirka 1/2 av fallen av gulsot, indirekt bilirubin ökade, 20% har lever och mjälte, och i några få fall finns det Raynaud.
3. Neuropsykiatriska symtom
Svårighetsgraden bestämmer prognosen för sjukdomen. Det rapporteras att 151 av 168 patienter har neurologiska symtom, svarande för 90%. Symtomen kännetecknas av förändringar, initialen är kortvarig, 50% kan förbättras och återkommande attacker kan göras. Det finns olika grader av förvirring, 30% har huvudvärk och / eller afasi, oklart tal, yrsel, kramper, förlamning, parestesi, synskada, sensoriska störningar, desorientering, förvirring, förlamning, slöhet, koma, kraniala nerver Förlamning, 45% har kramper, ibland hemiplegi, kan återhämta sig inom några timmar.
4. Njursymtom
Det kännetecknas av proteinuria, mikroskopisk hematuri och tubulär urin, men grov hematuri är inte vanligt, 40% till 80% har mild azotemi och kreatininclearance minskar, vilket är relaterat till omfattande inblandning av njurblodkärl. Njursvikt.
5. feber
Det kan vara feber i olika stadier, ofta upp till 38 ~ 40,5 ° C. Anledningen är okänd och kan vara relaterad till följande faktorer:
(1) Sekundär infektion, men blodkulturresultaten var negativa.
(2) dysfunktion av hypotalamisk kroppstemperaturreglering.
(3) Vävnadsnekros.
(4) Frisättning av hemolytiska produkter.
(5) Antigen-antikroppsreaktionen skadar makrofager och granulocyter och frisätter en endogen värmekälla.
6. Övrigt
Multifokal hemorragisk nekros i myokardiet, mikrostrombosbildning i hjärtmuskeln, hjärtsvikt eller plötslig död, elektrokardiografiska repolarisationsavvikelser eller olika arytmier, rapporterad lunginsufficiens, buksmärta, lever och mjälte, Ett litet antal lymfkörtlar är något förstorade, olika typer av utslag, malign hypertoni, omfattande nekros i huden och subkutan vävnad, periarterit och agammaglobulinemi.
Undersöka
Undersökning av graviditet med trombotisk trombocytopenisk purpura
1. 100% av patienter med blod har anemi, positiva celler är pigmenterade, 1/3 av patienter med hemoglobin <60 g / L, blodceller i deformation av röda blodkroppar och skräp svarade för 95%, och kan se sfäriska röda blodkroppar, kärnkärnade röda blodkroppar och Retikulocyter var signifikant förhöjda (> 30%), ihållande trombocytopeni stod för 92%, median (8,0-40,4) × 109 / L och förhöjda vita blodkroppar svarade för 60%. Leukemiliknande reaktioner var sällsynta, men kan ha Betydande vänsterskift och omogna granulocyter kan ses.
2. Det benmärgsliknande röda blodkroppssystemet är betydligt spridat och antalet megakaryocyter är normalt eller ökat, och de flesta av dem är naiva megakaryocyter, som är mogna hinder.
3. Blödningstiden för koaguleringsundersökning är normal, krympningen av blodpropp är inte bra, testet av strålarm är positivt, protrombintiden förlängs med 20%, partiell tromboplastintid förlängs 8%, FDP-positivt stod för 70%, trombintiden förlängd 48%, i allmänhet inga laboratorieändringar i typisk DIC
4. Hemolysindex är direkt negativt i Coombs-testet. De sekundära kan vara positiva, serumbilirubin är förhöjt, den milda bilirubinemiaen är 84% till 100%, det fria hemoglobinet är förhöjt och haptoglobinet minskas. Och hemoglobinuri.
5. Immunologisk undersökning 10% till 20% av patienter med lupusceller kan vara positiva, anti-nukleära antikroppar 50% positiva, några få reumatoidfaktorpositiva, det mesta av komplementet är normalt, LDH100% ökat, och parallellt med klinisk patologi och svårighetsgrad.
6. Cerebrospinal vätsketryck och protein ökar något, antalet celler är normalt, subaraknoid blödning är sällsynt, EEG är normalt eller diffusa bilaterala kortikala avvikelser eller lokala rytmabnormaliteter.
7. Hudbiopsi är den säkraste patologiska diagnosmetoden. 1/2-fall positivt i defektområdet, 60% positivt i benmärgsproppssektionen och endast 44% positivt vid obduktionspatologisk undersökning, så att de negativa inte kan utesluta sjukdomen.
8. Transformerande tillväxtfaktor ß1 (TGFp1) ökade, hämmar benmärgshematopoies, det vill säga den kliniska observationen av bristen på kompensatorisk hematopoies, och viss hämning under den kliniska remissionstiden, så att trombocytaktivering fortfarande existerar.
9. EKG visade ST-T-förändringar, och arytmi och ledningsblock var sällsynta.
10. Bröstradiografer kan ses i omfattande alveolära och interstitiella degenerationsskador.
Diagnos
Diagnos och diagnos av trombotisk trombocytopenisk purpura under graviditet
diagnos
De flesta forskare tror att TTP kan diagnostiseras enligt triad (mikrovaskulär anemi, trombocytopeni och psykotiska symtom), men det anses också nödvändigt att ha fem tecken (plus feber och njurskada) för att diagnostisera. De diagnostiska kriterierna för Cutterman et al är följande:
Huvudprestanda
(1) Hemolytisk anemi, röda blodkroppar och onormala röda blodkroppar kan ses i perifert blod.
(2) Trombocytantal <100 × 10 9 / L.
2. Sekundär prestanda
(1) Feber, kroppstemperatur överstiger 38,3 ° C.
(2) Karakteristiska neurologiska symtom.
(3) Njurskador, inklusive serumkreatinin> 177 μmol / L och / eller urin rutinundersökning hittade hematuri, proteinuria, tubulär urin.
Om det finns två huvudföreställningar plus eventuell sekundär prestanda kan diagnosen fastställas.
Differensdiagnos
1. Disseminerad intravaskulär koagulering (DIC) Patienten har ingen allvarlig hemolytisk anemi och kortvarig variation i neuropsykiatriska symtom, men svår blödning, trombocytopeni, minskade koagulationsfaktorer, bevis på sekundär fibrinolys Mätning av protein C minskades signifikant, vävnadsfaktorantigen ökades signifikant, TTP-trombocytopeni, brutna röda blodkroppar, koagulationsfaktorer minskade vanligtvis inte, protein C var normalt, FDP ökade inte eller ökade något, 3P var negativt, vävnadsfaktorantigen var mild Minskad, ingen signifikant ökning på 1 månad efter behandlingen, och dess hämmare (TFPI) ökade signifikant, men ibland är identifieringen av TTP och DIC svårare.
2. Evans syndrom autoimmun hemolytisk anemi med immuntrombocytopenisk purpura, kan ha nedsatt njurfunktion, Coombs testa positivt, ingen deformitet och trasiga röda blodkroppar, inga neurologiska symtom.
3. Systemisk lupus erythematosus (SLE) relaterad till nodesymtom, njurskador, neurologiska symtom och hemolytisk anemi, hudskada, LE-cellpositiva, inga avvikelser i perifert blod och fragmentering av röda blodkroppar.
4. Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) För närvarande är TTP och HUS två olika kliniska manifestationer av samma sjukdom.Det är en polygen sjukdom och tillhör trombotisk mikroangiopati (TMA). Skadan av HUS skadas av njurarna. Huvudsakligen har de flesta barn under 4 år, ibland sett hos vuxna, ofta symtom i övre luftvägarna och gastrointestinala symtom, de mest framträdande manifestationerna av akut njursvikt, förutom mikrovaskulär hemolys och trombocytopeni, i allmänhet ingen anda symptom.
