Neurologiska störningar på grund av öppen hjärtkirurgi
Introduktion
Introduktion till neurologiska sjukdomar orsakade av öppen hjärtkirurgi Öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungbypass, såsom mitral- eller aortaventilersättning, medfödd hjärtfelreparation, ventrikulär aneurysmresektion, koronar bypass-ympning och hjärttransplantation, etc. Det centrala nervsystemet, särskilt möjligheten till hjärnskada, har minskat avsevärt under de senaste åren på grund av den kontinuerliga förbättringen av kirurgiska tekniker och artificiella hjärt-lungmaskiner, men det har inte helt undvikits. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,006% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: endokrina störningar
patogen
Orsaker till neurologiska sjukdomar orsakade av öppen hjärtkirurgi
(1) Orsaker till sjukdomen
Orsaken till neurologiska skador orsakade av öppen hjärtkirurgi är svår att förklara med en enda faktor. De viktigaste är följande:
1. Olämplig cerebral perfusion: inklusive lågt perfusionstryck och längre perfusionstid.
(1) Skada med låg perfusionstryck: Tufo et al ansåg att det genomsnittliga arteriella trycket under hjärt-lungomgång, nivån på minskning och tidslängd är relaterade till hjärnskador. Hos de patienter som han observerade var det genomsnittliga arteriella trycket 60 mmHg eller mer, hjärnskada Incidensen är 27%, 45% vid 50-59 mm Hg, 55% vid 40-49 mm Hg och 78% vid 40 mm Hg eller lägre, jämfört med 40 mm Hg och över 60 mm Hg för de två faserna. Förekomsten av skador är tre gånger den sistnämnda.
Vissa forskare (Gonzalez-Scarano et al., 1981) ansåg också att det genomsnittliga arteriella trycket borde bibehållas över 50 mmHg när man granskade nervskadorna orsakade av en stor serie av bypass-transplantat av kranskärl. Branthwaite (1973) påpekade att när den extrakorporala cirkulationen startade, arteriellt tryck Plötslig nedgång, vid denna tidpunkt, ändras cerebral perfusion från pulserande till icke-pulserande, vilket gör att hjärnan automatiskt anpassar sig till hinder, och det är svårt att kompensera, vilket påverkar hjärnans funktion.
Från åldersfaktorn konstaterade Tufo et al att åldern är lägre än 40 år gammal, även om det genomsnittliga arteriella trycket fortsätter att minska, kan risken för hjärnskada fortfarande förbli låg; om det genomsnittliga arteriella trycket är under 40 mmHg vid 40 till 50 år gammal, då hjärnan Förekomsten av skador kan ökas, föreslog han att för äldre patienter skulle artärtrycket bibehållas på 60 mmHg.
(2) Lång perfusionstid: Sotaniemi (1980) ansåg däremot att det perfekta artärtrycket för perfusion var mindre viktigt för hjärnskador, och perfusionstiden var en riskfaktor för hjärnskada, och det ansågs att det inte var relaterat till åldersfaktor. Enligt Sotaniemis statistik hade 19,5% av patienterna en hjärnskada hos de patienter med en perfusionstid under 2 timmar, medan de över 2 timmar ökade till 51,9% och det var en statistiskt signifikant skillnad.
Branthwaite (1972) fann att 35,3% av patienterna hade hjärnskador efter perfusion under mer än 180 minuter, 29,2% under 121-180 min, 15,1% under 90-120 min och 21,0% under 61-90 min. Mellan 31 och 60 minuter var 8,1% och de under 30 minuter 7,4%. Därför anses det att perfusionstiden är lång och möjligheten till hjärnskada ökar.
I andra litteraturer är perfusionstiden mer än 2 timmar, åldern är stor och risken för hjärnskada ökas också. Statistik visar att hos patienter under 50 år, när den extrakorporala cirkulationstiden överstiger 2 timmar, är hjärnskadorna mindre än 2 timmar. 2 till 3 gånger mer, om åldern är över 50, det genomsnittliga arteriella trycket är under 50 mmHg, ju längre perfusionstid, desto mer hjärnskada uppstår.
2. Mikroembolisering: Det har rapporterats att hjärnskador orsakas av mikroembolism i hjärnan.
Fettemboli orsakas huvudsakligen av sternotomi under operation eller genom inandning av perfusionssystemet på grund av att fettkulorna i mediastinum kommer in i perikardiella hålrummet.
3. Preoperativa neurologiska sjukdomar: Sotaniemi fann att hjärnan har en cerebrovaskulär olycka eller synkope före operationen. Författaren har en hjärnskada efter operationen och författaren med kortvarig cerebral ischemi före operationen är inte lätt att orsaka hjärnskada. I en grupp patienter fanns det 9 fall av cerebrovaskulär olycka och synkope före operationen, och 6 fall av hjärnskada inträffade efter operationen; 5 fall hade kortvarig ischemisk attack före operationen, endast 2 fall inträffade efter operationen. Hjärnskada, dessutom 3 fall av epilepsi före operation, 2 fall av hjärnskada efter operation, preoperativa neurologiska störningar inklusive cerebral emboli, ateroskleros, epilepsi, medfödda basala gangliaskador, akut ischemisk ryggmärgsskada och tidigare Hemiplegi inträffade efter bypass-operation, men Tufo et al. Anser att förekomsten av hjärnskada inte har något att göra med preoperativ neurologisk sjukdom.
4. Ålder: Javid et al (1969) påpekade att med åldersökningen ökade också antalet hjärnskador. Enligt Branthwaites statistik hade 38,5% av patienterna 61-70 år hjärnskador, och de i åldrarna 51-60 år var 32,6%, 41-50. De äldres ålder var 19,2% och förekomsten av de under 40 år var lägre, men enligt Sotaniemis statistik var förekomsten av hjärnskada inte relaterad till ålder.
5. Ett stort antal blodförlust under operation: Ett stort antal blodförlust under operation är relaterat till hjärnskador, och mängden blodförlust är relaterad till operationens längd. I Sotaniemi har 10 fall blodförlust på mer än 2500 ml under operation och 9 fall har inträffat efter operation. Hjärnskada.
6. Oförutsägbara olyckor under operation och annat: Hjärnskador kan uppstå om syresättningen av syrgasmedlet misslyckas under operationen, och arytmi eller svår utspädd anemi efter koronäromgångsymbol kan främja den neurologiska störningen. Uppstod huruvida graden av förkalkning av aortaventilen och mitralklaffen är relaterad är det inte säkert.
(två) patogenes
Hos patienter med intrakraniell blödning orsakad av öppen hjärtkirurgi tror Humphreys et al (1975) att det finns en hypertonisk lösning i den förfyllda vätskan i hjärt-lungmaskinen, vilket får hjärnan att krympa och få trafikvenen (broven) att involveras i brottet. Dessutom bör blödning också beaktas och huvudets position vid operationen, applicering av antikoagulant heparin, förhöjning av den överlägsna vena cava eller höger atrium, hypotermi eller förändringar i arteriell blodgasanalys.
Beträffande neurologisk skada orsakad av hjärttransplantation har Sila (1989) analyserat att 50% av patienterna hittade hypo-iskemisk neuronal skada, stratifierad nekros och gammal eller nyligen infarkt i obduktionsgruppen av cerebrovaskulära olyckor. Det antas att förändringarna av ischemi och hypoxi är relaterade till det genomsnittliga arteriella trycket hos hjärt-lungmaskinen mindre än 50 mmHg och postoperativ hypoperfusion och cirkulationsfel. De nyinfarktade patienterna svarar för 13% av obduktionspatienterna och hjärtemboli orsakad av akut hjärtavstötning, Intraoperativ aortakärvtrombos, fettemboli och cerebral vaskulär åderförkalkning är förknippad med intracerebral blödning. Om det inträffar kan mekanismen vara att när hjärnan automatiskt är dysfunktionell ökar blodtrycket och cerebralt blodflöde plötsligt. Relaterat till cerebral perfusion, för postoperativ encefalopati och mental beteendestörning, kan vara relaterad till hypoxisk-ischemisk hjärnskada, dessutom, och en mängd olika metabola störningar såsom lever, njursvikt är också associerade med kramper hos patienter med postoperativ hjärna Förutom högre perfusionstryck, är allvarliga metaboliska störningar associerade med hypomagnesemi, och på grund av behovet av immunsuppressiva medel för att kontrollera avstötningsreaktioner, Den opportunistiska infektionen av CNS orsakar en mängd olika svamp-, virus-, toxoplasmos- och bakterieinfektioner, men den höga infektionsfrekvensen är inte inom den första månaden efter operationen, men inom ett halvt år efter operationen.
Viktiga patologiska förändringar: En stor serie rapporter analyserades av Aguilar et al (1971) 214 obduktionsdata, 31 fall (15%) var normal hjärna och andra hjärnor hade skador, främst:
1 liten blodkärlsembolisering;
2 akut intracerebral punktat, perivaskulär eller fokal subaraknoidblödning;
3 akut omfattande ischemisk neuronal skada (kallas triad), små blodkärlsemboli kan bestå av fett, cellulosa-blodplättar eller linsämnen, blödningen är spridd och fräsch, mest i hjärnan Och subaraknoida utrymme, orsaken till blödning orsakas av ischemi, hypoxi och metaboliska störningar, akut neuronal degeneration är vanlig i det sommera segmentet av hippocampus, occipital cortex, pallidum, Ibland i det smala bandet i hjärnbarken och det centrala gråmaterialet är döden av nervceller i lesionsområdet utbredd, vilket återspeglar konsekvenserna av ischemi och hypoxi. Dessutom, om hjärnan mjukgörs, orsakas det främst av stora blodkärlskirurgi.
Witoszka et al (1973) i 20 obduktionsmaterial, se 16 fall med patologiska förändringar, den vanligaste är hypoxisk neuronal skada (13 fall), som ofta finns i hippocampus, hjärnan och hjärnbarken, följt av hjärninfarkt (8 Till exempel, kliniskt mestadels fokal dyskinesi, svår diffus kortikal nekros (6 fall), emboli orsakat av kalkgranulat (3 fall) och cerebellär mandel (2 fall), analys av dödsorsaker, 9 fall Det beror på hjärnskador, och resten är faktorer utanför hjärnan som hjärtinfarkt, ihållande blödning, chock eller artäremboli.
Tufo et al (1980) obduktion 10 fall, 9 fall av inre hjärnskador, hittade huvudsakligen små, multipla diffusa hela vita ämnen och förändringar i gråa substanser, särskilt i hippocampus, lokal vävnad i den akuta fasen kan ses tom Vävsvakuolering och neuronal död (7 fall), dessutom finns det emboliska lesioner i gråmaterialet.
Till skillnad från ovan rapporterade Humphreys et al (1975) 16 fall av intrakraniell blödning efter operation, varav 12 hittades vid obduktion och 4 bekräftades genom operation. 11 fall av subdural hematom i olika delar, mängden blödning var 15 ~ 60 ml; 1 fall av epidural hematom, mängden blödning är 175 ml; de andra fyra fallen av intracerebralt hematom, mängden blödning är 15 ~ 60 ml (1 fall i subarachnoidutrymmet mindre än 15 ml blod).
Montero et al (1986) analyserade neuropatologin (hjärna och ryggmärgen) hos 23 patienter som dog av hjärttransplantation, endast 4 patienter (17%) hade inga avvikelser, de flesta var kärlskador (60%) följt av infektion (20%). ) vaskulära skador i hjärnan inkluderar trombos, emboli, gammalt eller nyligen infarkt, och nyligen blödning, och vissa sekundära till cirkulationsfel (den senare inklusive postoperativ hypotension, minskad hjärtutmatning eller ökad perifer vaskulär motstånd). CNS-infektion härstammar huvudsakligen från applicering av immunsuppressiva medel. De patogener som hittas är cytomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii, etc. Majoriteten av de primära skadorna i lungan är i lungorna, följt av hjärtat, i tidigare rapporter. Bland dem har tumörer hittats och har det största lymfom (Penn, 1982).
Förebyggande
Förebyggande av neurologiska sjukdomar orsakade av öppen hjärtkirurgi
För neurologiska skador efter öppen hjärtkirurgi är det viktigt att uppmärksamma preoperativt, intraoperativt förebyggande av möjliga skador och minimera samtidigt dysfunktion i nervsystemet.
Komplikation
Neurologiska komplikationer orsakade av öppen hjärtkirurgi Komplikationer, endokrina störningar
De kliniska manifestationerna är olika, hjärtsjukdomssymtom och neurologiska symtom existerar samtidigt och kan påverka patientens matsmältnings- och endokrina funktioner.
Symptom
Neurologiska symtom orsakade av öppen hjärtkirurgi Vanliga symtom Sensorisk störning Ataxi-illusion Perifera nervskador Elevabnormitet Ögonbältremor Visuell dysfunktion Koma Hjärtsvikt hemianopi
1. Skador på nervsystemet kan påverka alla nivåer, men den vanligaste hjärnskadorna (79%), följt av hjärnbotten, hjärnstammen och ryggmärgen, perifer nervskada, såsom brachial plexus eller ulnär nervskada bör övervägas under operationen, Nerven orsakas av dragning eller komprimering, och skadorna i centrala nervsystemet kan vara diffusa eller fokala. I svåra fall inträffar koma under operationen, och de neurologiska symtomen visas fram till döden, de milda symtomen kvarstår. Det försvinner på några dagar, men det kan också ha långvariga följder. Vanliga symtom inkluderar koma, förvirring, förlamning, mental retardering, afasi, varierande grad av hemiplegi, kvadriplegi, central förlamning i sinnet, sensorisk störning, synskada, kvadrant hemianopi. Positiva patologiska reflexer är sällsynta. Eleverna är ojämlika, nystagmus, diplopi, trigeminal neuropati och sugande reflex. Ibland uppträder symtomen efter operation i några dagar, till exempel 2 till 3 dagar efter ympning av kranskärl.
Sotaniemi rapporterade att 37 fall av hjärnskador orsakade av hjärtklaffsbyte i 37 fall, inklusive 24 fall av hemiplegi, 22 fall av hjärnskador på hjärnan, 2 fall av ryggmärgsskada, 16 fall av höger halvkärlsskada, vänster halvkula I 6 fall av skada är denna högra halvklot känslig för skador som nämnts i Javid et al. (1969). Sotaniemi anser att under den extrakorporala cirkulationen är tröskelvärdena för symtom som uppträder efter skada på de två halvkloterna olika. Relaterade, vissa författare har lagt märke till att öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungkirurgi kan orsaka intrakraniell blödning och typiskt intrakraniellt hematom (subdural, subdural och epidural) inträffar inom några timmar till flera dagar efter operationen. De kliniska manifestationerna av utrymme som upptar i hjärnan, såsom gradvis koma, kramper, stora pupiller på ena sidan och kontralateral hemiplegi, är tecken på cerebral pares.
2. Skador på nervsystemet orsakade av hjärttransplantation, de kliniska manifestationerna av olika vikter delas grovt in i tre kategorier:
(1) cerebrovaskulär: kan bero på hjärntrombos, emboli, ischemi och hypoxi, intracerebral blödning, avstötning, hjärtsvikt, njursvikt, sepsis, etc. huvudvärk, mentala beteendeavvikelser, övergående afasi, kramper Och varierande grad av hemiplegi och till och med koma.
(2) Infektioner i centrala nervsystemet: Meningokocksjukdomar orsakade av opportunistiska hjärninfektioner såsom Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus och bakterieinfektioner.
(3) Skador orsakade av immunsuppressiva medel: långvarig användning av kortikosteroider för känslomässig eufori, agitation, steroidmyopati etc. Sedan användningen av cyklosporin har dosen av hormoner i allmänhet minskats, vilket gör ovanstående symtom Minskad, men förutom toxiska effekter på njurar och lever, har cyklosporin också en viss neurotoxisk effekt, kan orsaka parestesi, visuella hallucinationer, tremor i benen, kramper, leukoencefalopati, cerebellar ataxi, myelopati , sfinkterstörningar och axonal och demyeliniserande perifer neuropati, dessutom orsakade ett litet antal patienter med långvarig användning av immunsuppressiva medel på grund av långvarig avstötning tumörer, särskilt lymfom.
Dessa tre typer av skador kan variera hos samma patient, så det bör noggrant observeras för att förstå den exakta orsaken till symtomen.
Undersöka
Undersökning av neurologiska sjukdomar orsakade av öppen hjärtkirurgi
Arteriell blodgasanalys, puls, blodtryck, cerebral blodperfusionstomografi, elektroencefalografi.
Diagnos
Diagnos och diagnos av neurologiska sjukdomar orsakade av öppen hjärtkirurgi
diagnos
Enligt symtomen på nervsystemet som inträffar under eller efter operationen av öppen hjärtkirurgi är det inte svårt att diagnostisera komplikationerna orsakade av operationen, men det är ofta svårt att analysera orsaken till skador på nervsystemet, som orsakas av skador. Faktorerna är mestadels omfattande.
Differensdiagnos
1. Fokaltecken såsom hemiplegi, afasi, paraplegi och quadriplegia är vanligtvis vaskulära, och de flesta av dem är ischemiska lesioner, om symptomen på diffus hjärnskada som koma, psykiska störningar, kognition och Psykologiska störningar och kramper orsakas ofta av ischemi och hypoxi i hjärnan.
2. Om en hjärttransplantation utförs och ett långtids- eller högdosimmunosuppressivt medel används, kan hypertermi och olika hjärnsymtom förekomma. Utöver övervägandet av ihållande avstötning bör man uppmärksamma huruvida en möjlighet har inträffat. Sexuella hjärninfektioner såsom svamp, viral eller bakteriell meningoencefalit.
Ovanstående orsaker kan diagnostiseras med avbildningsmetoder såsom CT och MRI i hjärnan och ryggmärgen och CSF för ländstoppning. Undersökningen av infektiösa patogener kan detekteras med CSF och serum med PCR-teknik eller genom indirekt fluorescerande immunanalys. Antikroppar för att identifiera orsaken.
3. För perifer nervskada orsakas det ofta av mekanisk kompression under lång tid under operationen.
