Radikal resektion av proximalt kolangiokarcinom

Radikal resektion av proximalt kolangiokarcinom för kirurgisk behandling av övre gallvägscancer. Proximal gallkanalkarcinom eller hilar gallkanalkarcinom är den vanligaste platsen för extrahepatisk gallvägscancer. På grund av utvecklingen av moderna diagnostiska tekniker för bildbehandling är det en ökande trend. Att förbättra förståelsen för det hilar kolangiokarcinom, tidig diagnos och grundlig kirurgisk resektion är viktiga framsteg i nuvarande gallvägskirurgi. Behandling av sjukdomar: kolangiokarcinom indikationer 1. Den kliniska diagnosen är att det övre kolangiokarcinom innefattar förgrening av leverkanalen. Om det inte finns någon kirurgisk kontraindikation och patientens allmänna hälsotillstånd kan tolerera kirurgi, bör radikal resektion väljas. 2, kan det finnas en kirurgisk resektion av en sida av levern eller begränsad till lymfkörtelmetastas i leverens duodenala ligament. 3. Patienter med leverfunktionsförstorings-atrofisyndrom måste ha hepatektomi samtidigt. 4, diagnostiserad som gallväg papillär adenom, papillär adenokarcinom, starkt differentierad leverkanal bifurcation cancer, om första gången utan radikal kirurgi, inga kirurgiska kontraindikationer, är det möjligt att återkirurgisk resektion. Kontra 1. Lokal metastas av tumören, såsom intraperitoneal tumörimplantation, tumörknuter på omentum och överföring till umbilicus längs leverns runda ligament. 2. Lymfkörtelmetastas annan än hepatoduodenal ligament kan inte inkluderas i omfattningen av radikal resektion. 3, bilateral intrahepatisk metastas. 4. Invasion av sekundära grenar av bilaterala leverkanaler. 5. Angiografi visade involvering av den bilaterala leverarterien eller portvenen eller dess bagageutrymme. 6, allvarlig obstruktiv gulsot, det allmänna tillståndet är mycket dåligt, tål inte större operation. 7, som lider av viral hepatit, diffus skada på leverns parenkym, kräver omfattande leverresektion i radikal resektion mycket noggrann. 8, i kombination med akut kolangit bör först tappa gallkanalen för att kontrollera infektion, i kombination med akut kolangit, radikal resektion och hepatektomi har en hög dödlighet. Preoperativ förberedelse 1. Plats och omfattning av gallvägsobstruktion bör uppskattas noggrant, det kan bestämmas med icke-invasiva metoder såsom B-läge ultraljud, CT, MRCP, etc. Vid behov kan PTC och ERCP utföras före operation. Men man måste vara försiktig för att förhindra komplikationer som gallvägsinfektioner och gallläckage. 2. Om PTC och PTCD har utförts före operationen bör kirurgi utföras i ett tidigt skede. Efter 2 till 3 veckor kan det förekomma en dödlig gallvägsinfektion på grund av försenad operation och leverfunktionen kan inte uppnås även efter 2 till 3 veckors dränering. återhämtning. 3, preoperativ PTCD används vanligtvis endast för patienter med svår obstruktiv gulsot och dåligt allmänt tillstånd kan inte utföras i tid, bör vara noga med att undvika infektion och förlust av vatten och elektrolyter under dränering. Om det kan dräneras genom endoskopet är effekten bättre än PTCD. 4, patienter med betydande viktminskning och undernäring, en vecka före operation började stärka intravenösa kosttillskott, korrigera låg kalium, låg natrium, anemi, hypoproteinemia, vitamin K11 supplement. 5. Beredning av oralt gallsalt. 6, antibiotika tarmberedning. 7, oral administration av ranitidin 150 mg före natten. 8, magrör och inneboende kateter. 9, förebyggande applicering av antibiotika, med tanke på obstruktiv gulsot patienter, akut njursvikt kan uppstå efter operationen, bör undvika användning av antibiotika såsom Qingda toxiner med nefrotoxicitet. Kirurgisk procedur 1. I allmänhet används ett långt snett snitt under den högra kostnadsmarginalen: Från den främre änden av höger revben till vänster övre buk, rektus abdominis, det sakrala ligamentet, det runda ligamentet i levern skärs och den högra revbenen dras uppåt av en stor revben. Den vänstra och högra sidan av leverhilum och levern kan avslöjas på ett tillfredsställande sätt; ibland, om den vänstra och högra loben i levern uppenbarligen är svullna, kan ett "ås" -format dubbel-ribbed snitt användas för att öka exponeringen. 2, intraperitoneal undersökning för att uppmärksamma närvaron eller frånvaron av ascites, peritoneal yta, omental implantation, metastatisk cancer nodules, peritoneal metastas uppträder vanligtvis i peritoneal yta på hilar, ibland längs det falciforma ligamentet, hepatisk rund ligament till Umbilical, peritoneal metastas indikerar att radikal resektion inte har utförts. Om den metastatiska indurationen på levern fortfarande är begränsad till en sida av tumören, förhindrar den inte radikal resektion inklusive hepatektomi. 3. Hilarens viktiga blodkärl är "skelett". När det fastställs att radikal resektion utförs skärs bukhinnen framför duodenalbandet först vid den övre kanten av tolvfingertarmen. Enligt positionen för leverartärpulsationen isolerades leverartären och leverarterien drogs upp med ett fint silikongummi rör (silikongummi rör för djup intravenös infusion) och separerades nedåt till korsningen med gastroduodenal artär. Den lymfatiska, nerv- och fettvävnaden på den inre sidan av leverartären skars av och separerades från leverartären och separerades gradvis uppåt. 4. Anatomiska variationer i leverarterien är vanligare. En vanlig variation är det ektopiska ursprunget till den högra leverartären, vanligtvis härledd från den överlägsna mesenteriska artären. Vid denna tidpunkt befinner sig blodkärlet djupt i portvenen, från den högra bakre delen av den gemensamma gallkanalen till gallblåsatriangeln till den högra änden av leverens laterala spår. Gren till gallblåsan. Under operationen bör du röra vid den högra bakre delen av den gemensamma gallkanalen med eller utan arteriell pulsering. Om det finns en sådan variation, ska den högra leverartären separeras från den omgivande lymfoida fettvävnaden och dras upp med ett tunt silikongummirör, eftersom lymfet och fettet på höger sida av gallkanalen Vävnaden måste tas bort från gallgången. 5, skär av den vanliga gallkanalen. I bukspottkörtelens övre kant avskärs den nedre änden av den vanliga vanliga gallkanalen mellan de två vaskulära klämmorna, och den distala suturen är stängd. Om den nedre kanten av bifurkationscancer har involverat öppningen av cystisk kanal, bör gallväggens marginalvävnad tas för kryosektion för att ibland förhindra cancerceller. Det infiltreras under slemhinnan och är svårt att hitta med blotta ögat. Den övre änden av den gemensamma gallkanalen dras uppåt, och gallkanalen separeras från den främre väggen i portvenen i portvenens hylsa, tillsammans med lymfatisk fettvävnad runt portvenen, upp till den övre änden av gallkanalen. Det finns en högre leverartär som passerar baksidan av gallkanalen och är lindad i samma mjuka vävnadsskal för ytterligare separering. 6, fri gallblåsan. Med början från gallblåsans botten frigjordes gallblåsan retrogradigt och vidhäftningen och blödningen i gallblåsbädden ligerades en efter en. Traktion av botten av gallblåsan, separering av gallblåsahalsen och vidhäftning av levern, om cancern är belägen i biverkningen av leverkanalen, kan du hitta det utvidgade högra främre segmentet av gallgången i den bakre övre delen av gallblåshalsen; om cancern har invaderat höger sida av den andra När leverröret är graderat konstateras att det hårda blocket på delen är djupt spridd i levern längs leverkanalens riktning, och att det inte finns någon klar gräns med den omgivande vävnaden. 7. Dra den fria gallblåsan och gallgången nedåt, haka den nedre kanten av leverlopen, klipp av leverkapseln vid den främre kanten av den hepatiska hilaren, skär av den trubbiga dissektionen under kapseln, tryck in leverns parenkyma och tryck in levern. Dörrpanelen sänks. Vid separering av hilarplattan måste den placeras under leverkapseln för att undvika att fördjupa sig i leverns parenkyma och orsaka massiva blödningar i den vänstra främre grenen av den skadade levervenen. 8. Gallekanalen och gallblåsan dras till höger sida och levervävnadsbryggan mellan den vänstra yttre loben och den inre loben av levern skärs så att den vänstra leverfissuren kan avslöjas helt. 9, längden på den högra leverkanalstammen är kort, i genomsnitt cirka 0,84 cm, så att burkningen av leverkanalen kan involvera öppningen av den högra främre och bakre leverkanalen; dessutom är ungefär hälften av den högra leverkanalen delad, höger fram Den högra bakre leverkanalen smälter inte in i stammen på den högra leverkanalen. Den högra bakre leverkanalöppningen är den vanligaste i toppen av bifurcationen. Därför blockeras höger främre och högra bakre leverkanaler av bifurcationen. Vid separering till höger bör en fin nål användas för att punktera sugningen från tid till annan för att bestämma vilken är den utvidgade levergallkanalen och vilken är grenen för portvenen. För de som har bestämt sig för att vara utvidgade lever gallgångar, kan de skäras av, och slutsegmentet markeras med en draglinje, så separeras den gradvis till höger sida tills den högra leverkanalen skärs. Gallblåsan, extrahepatisk gallgånga, leverfettlymfoidvävnad, gallvägsförgrening och tumörresektion, den högra änden av hilar kan ha 3 eller 4 dilaterade öppningar i leverkanalväggarna, som alla är suturerade för att underlätta identifiering. 10. De intilliggande leverkanalöppningarna i vänster och höger ände av leverhilumen sutureras samman av tunna trådar för att bilda en större gallgånga. Ibland, om vänster och höger leverkanaländar är relativt nära, kan den bakre sidoväggsdelen också vara Nära ihop, bli bakre väggen i levern öppning. 11. Sy den tunna tråden (företrädesvis en 4-0 absorberbar syntetisk sutur med en nål) på den främre väggen i gallkanalanastomos, suturen är lång och nålen hålls kvar, och den vaskulära klämman fixeras i ordning. Ovanför snittet, som en dragkraft under gallvägsanastomos och underlättar suturering av anastomos främre vägg. Vid detta tillfälle stängs den kirurgiska behandlingen av hilarna tillfälligt. Det rekommenderas att rengöra det kirurgiska fältet, ta bort blodproppen och försiktigt stoppa blödningen. Leverdörren är fylld med en våt dyna för vidare bearbetning. 12, lyft den tvärgående kolon, hitta den övre änden av jejunum i den vänstra övre buken, gör en Roux-en-Y jejunum fistel, suturstängningen stängd, gommen är i allmänhet cirka 50 cm. Vi är vana att göra en gallvägsanastomos före kolon för att förenkla operationen. Efter den kirurgiska behandlingen under den tvärgående kolon, såsom skärning, anastomosering av jejunum, stängning av det mesenteriska utrymmet etc., dras tarmens fistel upp till leverhilum för anastomos. 13. Anastomos i jejunal hilar gallgallkanal, först suturera anastomosens bakre vägg, och suturen är lång när suturering. Efter alla suturerna är avslutade skickas jejunum till leverhilum och suturen ligeras. Eftersom den hilar galgkanalväggen och portvenens förgrening är väldigt nära, och efter radikal resektion finns det ingen kvar mjukvävnad kvar i området, så när suturen sätts in i den bakre väggen måste ett tydligt synfält tillhandahållas för att förhindra suturen att tränga in i portvenväggen. Som ett resultat inträffade blödning vid tiden eller efter operationen. 14. Slutligen avlägsnades suturerna som ursprungligen syts till den främre väggen i leverkanalöppningen, och snittens främre kanter klipptes från utsidan till insidan en efter en. Efter att alla suturerna var färdiga, knutades suturerna en efter en och knutarna knäpptes. I tarmlumumen är tarmslemhinnan naturligt inverterad. 15. Om en sekundär leverkanal på ena sidan hittas under kirurgisk undersökning, bör resep-resektion eller mittre lever-ledning utföras samtidigt. Kliniskt används vänster hepatektomi oftast. Den kirurgiska metoden är att skära av den nedre änden av den gemensamma gallkanalen och den fria gallblåsan, separera den lösa vävnaden mellan den bakre gallgången och framsidan av portvenen, först avskära den högra leverkanalgrenen på den högra änden av leverportalen och dra gallblåsan och den gemensamma gallkanalen till vänster för att separera den högra levern. Arterierna och portvenerna var högerhänt, och den vänstra venösa delen av portvenen separerades. Portens venstam var delvis blockerad med en icke-invasiv vaskulär klämma, och sedan blev den vänstra portalvenen hårt avbruten. Öppningen på portalvenen suturerades med en 3-0 vaskulär sutur. 16, från den vänstra leverkanalen i slutet av kolangiokarcinom till det sena stadiet, invaderar ofta vänster sida av portvenen och gör det tilltäppt, ibland involverar korsningen med portalvenens bagageutrymme. Vid denna punkt kan blodkärlsväggen i en del av portvenen avlägsnas och sedan sutureras och repareras med en vaskulär sutur, men försiktighet bör iakttas för att inte minska portalvenens huvudlumen så att blodflödet i portvenen blir jämnt. 17. När den vänstra portvenen och den vänstra leverarterien är avskuren, är den vänstra loben i levern i ett ischemiskt tillstånd, och en tydlig skiljelinje visas mellan vänster och höger lob. Men när den djupa obstruktiva gulsot och levern är allvarligt kolestatisk, är gränslinjen också Det kanske inte är tillräckligt klart. Levern är vanligtvis avskuren från vänster sida av gallblåsbädden till vänster kanten av den inferior vena cava. När kolangiokarcinom har invaderat och caudalloben, måste det tas bort tillsammans med caudatloben. När caudatloben avlägsnas, bör den korta caudala venen från caudalloben till den inferior vena cava separeras och skäras, den inferior vena cava ska separeras och sedan ska den vänstra leverleveran tas bort. När den vänstra loben i levern resekteras är den ibland inte i mitten av levern. Mer vanligtvis inkluderar den en del av den högra främre loben i levern. Därför kan det finnas 2 eller 3 eller fler intrahepatiska gallgångar i levern. 18. Om det finns fler leveröppningar av gallgångarna i levern, är det i allmänhet svårt att matcha dem en efter en med jejunum. De intilliggande öppningskanterna kan stängas ihop, och sedan passerar leverkanalöppningen tillsammans en jejunum-fistel. Ett dräneringsrör placeras i den intrahepatiska gallgången och dras genom jejunum. 19. Om hilar cholangiocarcinoma huvudsakligen invaderar den högra leverkanalen, är det möjligt att ta bort den vänstra leverloben, ta bort den vänstra inre loben och den högra främre loben eller utföra höger hepatektomi eller höger tricuspid resektion, men i detta fall, om patienten Svår gulsot, dålig leverfunktion och dåligt allmänt tillstånd, risken för operation är stor, bör mätas noggrant; om risken är för stor, är det lämpligt att byta till inre dränering eller extern dränering. komplikation Förutom komplikationerna efter större större operationer är de allvarliga komplikationerna som ofta är förknippade med hilar cholangiocarcinoma resektion: 1, infektion, kan uppstå i armhålan, under levern, U-format rör ur levern. 2, en stor mängd ascites. 3. Stresssår blödning. 4, galleläckage och ännu längre gallvägsfistel. 5, gallvägsinfektion. 6, lever- och njursvikt, speciellt hos patienter med omfattande gallvägscirros efter gallvägscirros eller viral hepatit.