dubbel lungtransplantation

Experimentella studier av lungtransplantation kan spåras tillbaka till början av 1900-talet. Mänsklig lungtransplantation inleddes 1963. 1963-1983 hade dock nästan 40 patienter en maximal överlevnadstid på mindre än 10 månader. Med tillkomsten av cyklosporin A och utvecklingen av transplantationsteknologi på 1970-talet uppnådde Stanford University Hospital i USA först framgången för hjärt-lungtransplantation 1981; 1983 och 1986 utförde Toronto lungtransplantationsgrupp framgångsrikt en enda lunga. Transplantation och dubbel lungtransplantation har skapat en ny era av lungtransplantation. Sedan dess har lungtransplantationsarbetet utvecklats snabbt. År 1997 hade antalet kirurgiska ingrepp nått 6 639, med en 3-årig överlevnad på över 50% och en 5-årig överlevnad på över 40%. Livskvaliteten för patienter efter lungtransplantation är god, kan återgå till normalt liv och vissa har varit engagerade i tidigare arbete. Lungetransplantation har blivit den enda effektiva metoden för behandling av lungstamsjukdom i slutstadiet. Behandling av sjukdomar: indikationer 1, bilateral lunguppsättning, såsom cystisk fibros eller bronkiektas. Indexet för lungtransplantation är FEV1 <30%, PaCO2 är förhöjd, syre krävs och sjukhusvistelse används ofta för att kontrollera akut lunginfektion, och kroppsvikt kan inte upprätthållas. 2, yngre patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (ålder <50 år), särskilt sekundär till a1-antitrypsinbrist. Kontra 1. Sen senast ventrikelfibros eller envis hjärtsjukfunktion är en kontraindikation för dubbel lungtransplantation. Men om patienten har en reserv till höger ventrikulär kontraktion, endast på grund av pulmonell hypertoni orsakad av höger ventrikulär dilatation, minskade utkastningsfraktionen, är det inte en kontraindikation för dubbel lungtransplantation. 2, åldern är mer än 50 år gammal, risken för dubbel lungtransplantation ökas, vilket är en relativ kontraindikation. 3, bilateral lunguppsättning, lever- och njursvikt, etc., är en kontraindikation för bilateral lungtransplantation. 4, givarens standard är ABO-blodtypskonsistent, röntgenröst bröst i bröstet, inhalerat rent syre, sluttryck 0,49 kPa (5 cmH2O), arteriellt syrepartiellt tryck överstiger 40 kPa (300 mmHg), ingen purulent utsöndring med bronkoskopi, för Lungans storlek ligger nära mottagarens bröst och är yngre än 55 år gammal och uppfyller kriterierna för hjärndöd. Tvärtom är det inte lämpligt att använda som en lunga. Preoperativ förberedelse 1. Preoperativ undersökning inklusive hjärtkateterisering, koronar angiografi, radionuklid höger ventrikulografi, vävnadstypning, viruskultur och kvantitativ ventilationsperfusion, etc., och kardiologi, lungmedicin, psykiatri och tandläkare samråd. Registrera sedan informationen och hitta rätt lunga för den. Preoperativ rehabilitering inkluderar ridning av en stationär cykel och en cykel under perkutan syremättnadsövervakning. 2, hjärndöd, luftrörsintubationsdonatorer är benägna till lunginfektion, lungödem och andra avvikelser, så vid förberedelse bör: 1 med en konstant volymventilator, 40% O2 och 0,49 kPa (5 cmH2O) slutpositivt tryck Ventilation; 2 kontrollvätsketillförsel, bibehålla centralt venetryck mindre än 0,98kPa (10 cmH2O), medelartärtryck 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mmHg); 3 ofta suger; 4 gastrointestinal dekomprimering. Kirurgisk procedur 1, för lungorna att ta (1) Skydd av lungorna: 3L kall Euro-Collins-lösning perfunderades i lungartären och 0,5 mg prostaglandin E1 injicerades från lungartären före perfusion. Se den enda lungtransplantationen för lungskydd. (2) Avlägsna hjärtat: Lossa rumets dike från höger sida för att avslöja den vänstra förmaksväggen i närheten av den högra lungvenen 1-3 cm. Den stigande aorta transekterades vid aortaperfusionsstället, och lungartären transekterades vid mittpunkten för den totala lungartären för att skära den överlägsna och underordnade vena cava. Behandlingen av det vänstra atriumet är att först klippa den vänstra förmaksväggen från korsningen av den vänstra lungvenen och den koronära sinus, sedan dra hjärtat, förlänga snittet upp och ner, och till sist klippa den vänstra atriumväggen i det tidigare dissekerade rum diket. Denna metod behåller inte bara tillräckligt med vänster förmaksarm i ärmarna i vänster och höger lungor, utan bevarar också det fullständiga höger förmaket i hjärtat. Hjärtat och lungan kan användas för dubbel lungtransplantation respektive hjärttransplantation. (3) Stor lungresektion: Efter avlägsnande av hjärtat dissekeras mediastinum längs ryggraden, ner till membranplanet, upp till mittpunkten i luftröret i aortabågen, luftröret och matstrupen i båda ändarna klipps av med en suturanordning, och aortabågen skärs i bröstkanten. Grenen, bröstororta skärs av och lungorna avlägsnas tillsammans med matstrupen och aorta. Detta gör det snabbt och säkert att ta bort lungorna. Om de transporteras kan lungorna placeras i en plastpåse som innehåller 4 ° C saltlösning, placerad i en ishink, omgiven av is. (4) Ta vänster och höger lungor separat: Efter att ha kommit till mottagarens operationsrum placerades lungorna fortfarande i kall saltlösning för att ta bort matstrupen och aorta. De bilaterala lungartärerna avbröts vid förgrening av den totala lungartären. Skär vänster atrium från mittlinjen och lämna tillräckligt med förmakshylsor på vänster och höger lungår. Den bilaterala huvudbronkusen skars vid de två broskringarna vid den proximala änden av den övre bronkialöppningen. Undvik överdriven dissektion av mjukvävnaden runt bronkialstubben för att bevara säkerhetscirkulationen i bronchialarterien så mycket som möjligt. 2, är mottagaren av den stora nätmembranpedikelfri Ta medianinsnittet i buken, frigör omentum från den tvärgående tjocktarmen och dela dess längdriktning i två näthinnapediklar och försiktigt behålla blodtillförseln för varje pedicle. Placera spetsen på omentum under xiphoid-processen och placera den i bröstet senare. Sutur buksnittet. 3. Bröstinsnittet i mottagaren Båda sidor om det främre laterala snittet i bröstet + tvärgående bröstbenet. Snittet görs genom det fjärde eller femte interkostala utrymmet på båda sidor, från mittlinjen i iliac crest till sternal gränsen, och sedan bröstbenet transected. Snittet tillhandahåller tillräcklig visualisering av det bilaterala bröstkaviteten från pleural topp till membranet och det bakre mediastinumet, vilket gör separationen av lungorna och de munta strukturerna enklare. Under de senaste åren har det föreslagits att utan att korsa bröstbenet kan tillräcklig exponering erhållas medan man undviker komplikationer av sternalt snitt. 4. Resektion och implantation av mottagarens högra lunga (1) Resektion av höger lunga: separering av höger lunga från bröstväggen, mediastinum och membran, fritt lungarteriovenöst. Avlägsna rumets dike för att underlätta placering av vänster atriumklämma. Tryck på Swan-Ganz-katetern i den vänstra lungartären och applicera vänster en-lungventilation (vänster pleurahålighet kan öppnas först för att underlätta ventilation). Om patienten är intolerant, måste en del av den extrakorporeala cirkulationen upprättas för att hålla det lunga systoliska blodtrycket under 4 kPa (30 mmHg). När lungorna når operationssalen avskäras den första grenen och den fallande grenen av mottagarens lungartär, och den distala änden av lungan skärs av. Huvudbronkos avverkas vid den proximala änden av övre bladöppning och den högra lungan avlägsnas. (2) Anastomotic bronchus: Den högra sidan placerades i mottagarens högra bröstkorg, och bronchialmembranet suturerades kontinuerligt med ett 4-0 absorberbart monofilament. Brosket sys med en 4-0 Vicryl-linje. (3) anastomotisk lungartär: kläm fast höger sida om mottagarens högra lungartär och trimma blodkärlet efter behov för att matcha diametern på lungartären. Sut sedan lungartären kontinuerligt med en 5-0 Prolene-linje. (4) Anastomotisk förmakshylsa: en vaskulär klämma placerades på den proximala vänstra förmaket hos mottagarens pulmonala vener, pulmonal venstubbligatur avlägsnades, och de övre och nedre lungöppens öppningar anslöts för att bilda en lämplig storlek vänster förmakshylsa, och givarens högra lungvene. De övre förmakshylsorna sys kontinuerligt med en 4-0 Prolene-linje. 5. Resektion och implantation av mottagarens vänstra lunga Swan-Ganz-katetern drogs tillbaka till den totala lungartären. Placeras sedan i höger lungartär. Ventilation med en nyligen transplanterad höger lunga. Öppna vänster pleurahålighet och fullborda vänster lungtransplantation som i höger lungresektion och implantationsteknik. 6, med maskmembranpedikeln runt bronkialanastomos Separera stern bakre tunnel på ett obefintligt sätt, ner till xiphoiden, ta omentum in i bröstet. De två retikulära pediklarna var helt lindade runt bronkialanastomos från lungans bakre aspekt. Vissa författare har föreslagit att det inte är nödvändigt att linda in bronkialanastomos med en stor omentum. 7, stäng bröstet Två bröstdreneringsrör placerades i varje bröst. Sternerstubben fixerades med 3 bröstbenstrådar och bröstkorgen var skiktad. komplikation 1, luftvägskomplikationer Den ursprungliga hela dubbla lungtransplantationen utfördes med trakeal anastomos, och förekomsten av anastomotiska komplikationer var ganska hög. De två lungorna transplanterades successivt och bronkialanastomosen ersattes av bilateral bronkialanastomos. Komplikationerna i luftvägarna minskades avsevärt. Dessutom kan appliceringen av nätmembranpedikeln runt bronkialanastomos förbättra läkningen av anastomosen. 2, tidig transplantation av lunginsufficiens Det är en av de viktigaste dödsorsakerna under de första 30 dagarna efter transplantation. Orsakerna är inte lämpliga för lungorna, såsom inandning, infektion, skada, felaktigt skydd av lungorna, långvarig varm ischemi, kirurgiska operationer är fel, såsom ankotiska anastomotiska komplikationer, lungartär eller förmaksanastomotisk striktning. Metoder för definitiv diagnos inkluderar bronkoskopi för att utesluta närvaro eller frånvaro av anastomotiska komplikationer. Pulmonär angiografi utesluter lungarterie eller förmaksanastomotisk stenos. Bronkopulmonal biopsi och öppen lungbiopsi används för att observera diffus alveolär skada. Merparten av behandlingen kan återställas med konventionellt intensivt stöd, men allvarliga fall kräver extrakorporealt membran lungstöd. 3, lungavstötning Nästan alla patienter utvecklade akut avstötning inom en vecka efter operationen. De kliniska manifestationerna av avstötning var andnöd, mild feber, röntgenfoto av bröstet som visade interstitiell infiltration runt Hilum, hypoxemi och ökat antal vita blodkroppar. Transbronchial lungbiopsi är det primära sättet att diagnostisera lungavstötning, och dess typiska histologi är infiltration av perivaskulära lymfocyter. Bronkoalveolärt sköljning är mycket användbart för att eliminera patogena infektioner efter transplantation. När det konstateras att det finns avstötning, intravenös injektion av metylprednisolon 500 ~ 1000 mg chockbehandling. Generellt kommer röntgen- och arteriellt syresättning förbättras betydligt inom 6 till 12 timmar. Obliterativ bronkiolit anses vara resultatet av kronisk avstötning, dess etiologi är oklar och det finns ingen effektiv behandling. Den kliniska manifestationen är en progressiv nedgång i FEV1, ofta föregås av andnöd, och är den vanligaste dödsorsaken i de senare stadierna av lungtransplantation. 4, lunginfektion Bakteriell lunginflammation förekommer oftast. Förutom konventionell sputumkultur bör bronkoskopi utföras ofta för att aktivt identifiera patogener och behandla dem med känsliga antibiotika eller bredspektrumantibiotika. Dessutom har cellhypertrofisk lunginflammation väckt människors uppmärksamhet. En oro för den sekventiella lungtransplantationen på båda sidor är att den andra ischemiska tiden för lungorna är förlängd (upp till 8 till 10 timmar), men postoperativ lungperfusionssökning, blodgasanalys och lungfunktionstest bevisar att den transplanterade lungans funktion är bra. .