Radikal gastrektomi för magcancer

Under senare år har forskare hemma och utomlands genomfört djupgående forskning om de grundläggande problemen med magcancer och dess djup av invasion, lymfatisk metastas, biologiska egenskaper, etc., i kombination med utvecklingen av nya tekniker som endoskopi, B-ultraljud, CT etc. för att ställa diagnosgraden för tidig magcancer och avancerad magcancer. Signifikant förbättrad, dödligheten av radikal gastrisk partiell resektion och total gastrektomi minskades till mindre än 5%, komplikationerna har minskats och den femåriga överlevnadsnivån har också ökat signifikant. Behandling av sjukdomar: äldre magcancer, magcancer, kvarvarande magcancer indikationer Omfattningen och den kirurgiska stilen för radikal resektion av magcancer har blivit alltmer standardiserad. Indikationerna för operation är också allt tydligare. Enligt National Gastric Cancer Cooperative Group delades gastrisk cancerradikaloperation in i tre grundläggande kirurgiska ingrepp: radikal typ I (R1), radikal typ II (R2) och radikal typ III (R3). För vissa tidiga magcancer, det vill säga, lesionen är begränsad till slemhinneskiktet, R1-operation, att rensa lymfkörteln vid magen första station kan uppfylla behandlingskraven. För gastrocancer i allmän fas kan R2-operation användas som ett grundläggande förfarande, och den andra stationens lymfkörtel måste tas bort. För vissa magcancer med lymfkörtelmetastas vid den tredje stationen, bör R3 radikal kirurgi tillämpas för relativ bot resektion. Det så kallade radikala botemedel mot magcancer är relativt radikalt, och dess effekt beror på faktorer såsom iscensättning, lesioner, lymfkörtelmetastas och biologiska egenskaper hos magcancer. Därför beslutas också det kirurgiska ingreppet i enlighet därmed. Enligt de senaste rapporterna hemma och utomlands har utvidgningen av radikal kirurgi fått bättre botande effekt, därför har R3-baserad radikal total gastrektomi eller kombinerad organresektion väckt mer och mer uppmärksamhet. Magcancer är den viktigaste indikationen för total gastrektomi: 1. Enligt iscenesättningsmetoden för National Gastric Cancer Cooperative Group invaderar den övre delen (C-området) och den mellersta delen (M-området) och den nedre delen (A-området) i steg II och III corpus (AM). 2. Ett brett utbud av tidig fokal gastrisk cancer med diffusa eller spridda diffusa lymfkörtlar, lämpliga för total gastrektomi inklusive de första och andra lymfkörtlarna. 3. Residual gastrisk cancer efter partiell gastrisk resektion på grund av godartad sjukdom. 4. Gastrisk lymfosarkom och gastrisk leiomyosarkom. 5. Zollinger-Ellison syndrom är för närvarande den vanligaste indikationen för total gastrektomi förutom magcancer. Preoperativ förberedelse Preoperativ korrigering av anemi (hemoglobin upp till 8 g%), förbättring av näring (plasmaalbumin upp till 3 g%), förbättra patientens immunfunktion och fokusera på övervakning, behandling av hjärta, lunga, lever, njurinsufficiens och diabetes . Hemostatiska läkemedel och tarmantibiotika gavs tre dagar före operationen. Preoperativ nattrensande lavemang, morgonrör och inneboende kateter, preoperativ kemoterapi, kirurgi med mitomycin 20 mg förberedelse intraoperativt intravenöst dropp, 5-Fu500 mg förberedelse intraoperativ gastrisk rörinjektion och terminal bukhål Skölj, varje 250 mg Kirurgisk procedur 1. Position, snitt: ryggläge, under normala omständigheter kan total gastrektomi slutföras genom snittet i mitten av buken, det vill säga från xiphoid ner i naveln till naveln 2 cm, om nödvändigt kan xiphoiden avslöjas helt . Om laparotomin avslöjar att tumören är involverad i hjärt- eller nedre matstrupen kan ett kombinerat snitt i bröstet och buken användas. Vänster sida är 45 ° hög och det vänstra interkostalrummet sätts in i bröstet. 2. Utforskning: Efter laparotomin bör undersökningsprocessen följa principen om ingen tumöroperation såväl som operationen. Inte i direktkontakt med tumören. Utforskningsordningen utförs långt och nära enligt vissa förfaranden. Börja med början från rektal fossa i urinblåsan och kontrollera om fossa är implanterad, om äggstocken är metastaserad eller inte (Krukenberg tumör), och sedan levern, den viscerala ytan, hilar, mjälten och bukspottkörtelens svans. Slutligen fokusera på magen. Använd den ovala klämman för att lyfta magen för att minimera spridningen av tumörceller. När cancern har lakats ut från serosa appliceras den på gasväxeln för att stänga. Graden av tumörinvasion, rörlighet, vidhäftning till bukspottkörteln och det tvärgående mesenteriska membranet och lymfkörtelmetastas i varje grupp undersöktes för att bestämma graden av resektion. 3. Blockering av magen perivaskulär och venös blodcirkulation: magen dras nedåt, och den lilla omentum är nära vänster och höger rörelse i magen, och venens rot rotas, och sedan ligeras också vänster och höger rörelse och vener i mags näthinnan. Samtidigt blockeras dörren och pylorus av tjocka linjer för att förhindra spridning av cancerceller under operationen. 4. Skärning av omentum: assistenten lyfter magen och den tvärgående kolon dras nedåt, så att det mesenteriska membranet i den tvärgående kolon är tätt. Vänster av kirurgen drar omentum för att avslöja avaskulär zonen och skär den från den tvärgående kolonkanten med en elektrisk kniv. Från mitten av tjocktarmen, skär till vänster sida till den nedre delen av mjälten, och skär sedan till höger sida, rakt till den tvärgående kolon. 5. Skärning av den 14: e och den 15: e gruppen av lymfkörtlar innan resektion av den främre tvärgående mesenteriska stenosen: lyft av omentum som har klippts, med början från höger sida om den mellersta hjärnarterien, med en vass kniv och en boll-randig remsa mellan den främre och bakre loben i mesenterin. Utför skarp och trubbig dissektion och peeling. Det är lätt att hitta den lösa bindvävsklyftan. Det är lätt att tydligt skala bort och ta bort den främre mesenteriska loben och dess fästa lymfoida vävnad. Fortsätt att skala upp till nedre kanten av bukspottkörteln, hitta sammanflödet av kolonvenen och den högra venen i magen näthinnan, ta bort lymfkörtlarna i den mesenteriska roten (grupp 14) och lymfkörtlarna i mitten av tjocktarmen (grupp 15). Fortsätt att ta bort bukspottkörtelns kapsel längs denna nivå till övre kanten av bukspottkörteln. 6. Skär den högra rörelsen och venen i magen näthinnan och ta bort lymfkörtlarna i den sjätte gruppen: fortsätt att dissekera till det övre högra, och ligatur och skär den högra venösa roten av magen näthinnan i underkanten av bukspottkörtelhuvudet och tolvfingertarmen. Sedan hittades den högra magartären i gastrisk duodenalartär. Den ligerades och klipptes och den sjätte gruppen (under pylorus) rensades. 7. Rensa de bakre bukspottkörtelns lymfkörtlarna: skär den sidledande bukhinnan i tolvfingertarmen, separera bukspottkörtelhuvudet och tolvfingertarmen till insidan, och skär den ryggfascia i bukspottkörtelens rygghuvud. I den bakre tarmartärbågen finns det flera lymfkörtlar bredvid bågen, det vill säga den trettonde gruppen av bakre och bakre lymfkörtlar. Efter rengöring och resektion dissekerades anatomin hos den gemensamma gallkanalen och bukspottkörteln i den gemensamma gallkanalen avlägsnades under direkt syn, det vill säga lymfkörteln i den 12: e gruppen. Vid denna tidpunkt sågs tydligt den vanliga inferior vena cava, abdominal aorta och vanliga leverarterie i den nedre änden av duodenal ligament. 8. Rensa lymfkörtlarna i duodenal ligament: magen och tolvfingertarmen dras nedåt, det hilariska området och det lilla omentumet exponeras och de skärs längs det avaskulära området under levern. Anatomisera från hilar till tolvfingertarmen för att ta bort kapseln och lös vävnad framför duodenal ligament. Rätt leverartär, vanlig gallkanal och portvene utsätts. Hitta rätt magartär och ven, samt ligatur och skär vid roten. Lymfkörtlarna i gallblåshalsen, de peri-hepatiska artärerna och fettlymfoidvävnaderna i portvenen togs bort, och lymfkörtlarna i den 12: e gruppen i hepatoduodenal ligament avlägsnades. 9. Skär av tolvfingertarmen: När den pyloriska sidan har tagits bort skärs tolvfingertarmen vanligtvis 3 cm från pylorus. Om pylorus misstänks för cancerinfiltrering kan den skäras på ett avstånd av 4 till 5 cm. Om en Billroth II-anastomos planeras kan duodenal-stubben stängas genom konventionell suturering. 10. Rensa de vanliga aorta lymfkörtlarna: längs den dissekerade leverartären, skär den främre kranartären till den mediala sidan och skal ner gastroduodenal artär. Fortsätt att dissekera längs artärstammen till mittsidan och klippa lever- och bukspottkörtelns veck till roten till den gemensamma leverartären. Under denna process avlägsnades den vanliga leverartikelstammen och dess rotlymfkörtlar (grupp 8) från bukspottkörtelns övre kant samtidigt noterades de kranskärl i magen som sammanfogades i mjältvenen eller portvenen under denna anatomi, som måste skäras och ligeras ordentligt. 11. Rensa lymfkörtlarna runt celiärarterien: lyft den avskurna magen uppe till vänster och lyft den upp längs stammen i den gemensamma leverartären för att dissekera lymfkörtlarna runt celiärarterien. Den vänstra magartären isolerades på den övre vänstra sidan av celiac artären, dubbelligerades och skars. Miltartären dissekerades längs den övre kanten av bukspottkörteln för att nå milten. Under denna process avlägsnades den vänstra magartärstammen, peri-peri-valvular artär, mjälten och mjältartären (grupperna 7, 9, 10, 11). 12. Rensa de vänstra aorta lymfkörtlarna i magen näthinnan: på grundval av den ovannämnda omentala resektionen, separera den vänstra arteriovenösa venen längs magen näthinnan. Så långt som möjligt ligeras rötterna och skärs av för att avlägsna lymfkörtlarna 4Sa och b. Om milt- och bukspottkörtelens resektion inte kombineras med tidig magcancer kan den andra grenen av den korta magartären ligeras och resekteras. . 13. Om magen eller den stora böjda sidan av magen, kan mjälten föreslås tillsammans, mjälte- och njure-ligamentet och mag-ligamentbandet strippas, och bukspottkörtelns svans är helt fritt längs det retroperitoneala utrymmet. Miltvenen ligerades och skars av på vänster sida av den underordnade mesenteriska venen. Om bukspottkörteln och svansen ska skäras, kan den vänstra venusaxeln i portvenen och den mesenteriska venen skäras till vänster, och bukspottkörtelkanalen kan separeras separat för att försiktigt stoppa sektionen. 14. Excision av magen: den vänstra lobulära ligamenten i den vänstra loben i levern skärs, och den vänstra yttre loben i levern vrids till nedre högra delen för att avslöja Tuen Mun-området. Snitt i bukhinnan kring matstrupen, separering av matstrupen i nedre änden, skär vagusnerven före och efter det torra, kan göra matstrupen till bukhålan 6 ~ 8 cm, tillräckligt för att matcha jejunum i bukhålan. De övre och nedre ändarna av gastrektomin bör vara minst 6 cm från lesionen och minst 3 cm från pylorus i den nedre änden. Den nedre änden av matstrupen kan skäras av och hela provet kan tas bort under kontroll av en icke-invasiv rätvinkelklämma. Magen kan också dras till matstrupen för att underlätta anastomos med jejunum, och sedan skärs magen. 15. Rekonstruktion av matsmältningskanalen: Det finns många metoder för rekonstruktion av matsmältningskanalen efter total gastrektomi. Endast vanligt använda esophageal jejunostomi och tre-lagers jejunal sakral gastroplastik införs enligt följande: (1) esophageal jejunal anastomos från sida till sida: assistenten drar magen upp och drar uppåt, avslöjar den nedre änden av matstrupen och suturerar en nålsträckning på båda sidor av planet som ska skäras, och väljer sedan en sektion cirka 20 cm under duodenal spännande ligament. Jejunum anastomoseras i matstrupen före eller efter kolon. Suturen på den bakre väggen i matstrupen och muskellagret i jejunum är vanligtvis suturerad med 5 till 6 nålar. Den bakre väggen i matstrupen och jejunalväggen skars på ett avstånd av 0,3 till 0,5 cm från suturlinjen i den första raden. Efter att innehållet i matstrupen och jejunum var uttömt, suturerades det inre skiktet av den bakre väggen med en sutur i full längd. Skär av den främre väggen i matstrupen och ta bort magen. Magsröret infördes i jejunum genom anastomosen, och anastomosens främre vägg suturerades kontinuerligt med en sidentråd. Det esophageala främre väggmuskelskiktet och muskelskiktet i jejunal massa suturerades intermittent, och den främre väggen i anastomosen suturerades. Slutligen suturerades det jejunala muskelskiktet och membranet i membranet med 3 till 4 nålar. För att stärka anastomos främre vägg. För att minska stimuleringen av duodenalinnehållet till anastomos kan jejunum matas in och matas ut mellan anastomosen 5 cm under sidanastomosen på 8 till 10 cm lång. Denna sidoanastomos kan också få effekten att öka aptiten och minska matdumpningen. Vid denna tidpunkt fullbordas total gastrektomi-esofageal jejunostomi. (2) Anastomos i Y-stil i slutet av esophageal jejunum: Först lyftes en jejunum fistel 10 till 15 cm under duodenal spännande ligament, och den vaskulära bågen väljs av assistenten enligt A-linjen eller B-linjen. Den vaskulära bågen klipptes enligt A-linjen för att förlänga mesangium, och två icke-skadade rätvinkliga klämmor klämdes fast 10 till 15 cm under duodenal spännande ligament. Skär jejunum mellan två rätvinkeltång. Den distala jejunum valdes genom punktering av hålet i den avaskulära zonen i det tvärgående mesenteriska membranet. Vid den distala jejunum 40 ~ 50 cm stängs den proximala jejunum och den distala jejunala ändsidan Y-formanastomos, och det mesenteriska gapet mellan de två stängs för att förhindra inre hemorrojder. Den nedre änden av matstrupen och de övre jejunum är placerade nära varandra. Den första linjen i matstrupen och den bakre väggen i jejunum är suturerade med 4 till 5 nålar, och två rätvinkliga klämmor kläms samman för att dra åt alla knäböjslinjerna. Ta bort rätvinkeltangen och knyt dem en och en. Den främre väggen suturerades med intermittent varus, och knuten var externt bunden. Slutligen suturerades flera nålar av bukhinnan i anastomosen och membranets periostealkant för att stärka och periton. Efter operationen avges levereras det nasogastriska röret till slutet av jejunal anastomos genom esophageal jejunal anastomos, och den tidiga dekomprimeringen utförs och näsmatningen används senare. Slangen behandlades under anastomos i matstrupen och mjälten i bukspottkörtelstubben. (3) Triass jejunal cystektomi: Efter total gastrektomi för esophageal jejunostomi påskyndas mattömning och patientens näring och vikt är ofta svårt att upprätthålla normal. Därför kan olika kolon- eller jejunal operation läggas till för att övervinna ovanstående nackdelar. . Treskikts jejunummetoden mellan matstrupen och tolvfingertarmen: ta ett avsnitt av den proximala jejunum cirka 40 cm, och behåll blodtillförseln i mesangium. Övre mun är anastomoserad till matstrupen, nedre mun är anastomoserad till tolvfingertarmen, och den mellersta tarmfisteln är veckad i 3 sektioner, varje sektion är ca 10 till 12 cm lång; tarmväggen är sysad med sidentråd för att bilda en trippelbunt jejunalkapslar istället för Magehålan. Därefter är de återstående jejunum anastomos från slutet till slut. De proximala esophageala och proximala duodenala segmenten i triaden i tarmfisteln är alla peristaltiska, medan den mellersta delen av tarmfisteln är omvänd peristaltis, vilket kan försena tömningen av mat, vilket är fördelaktigt för absorptionen av näringsämnen och bibehållandet av kroppsvikt. Triassisk jejunum-anastomos i Y-stil: För patienter med duodenala stubbar som är för korta eller har vidhäftningar efter total gastrektomi och inte kan anastomeras med det insatta jejunum, kan duodenal-stubben stängas i tolvfingertarmen. Jejunum skars vid 15-20 cm under det spännande ligamentet, och den distala jejunum var i linje med änden av matstrupen på kolonens premiss. Jejunum under anastomosen hos esofageala jejunum suturerades sedan i tre segment. Slutligen anastomoseras den proximala jejunum vid den övre änden av den distala jejunum ungefär 10-15 cm under sakralsäcken i jejunumsäcken.Den kan också få effekten att fördröja tömning och underlätta absorption av näringsämnen. komplikation 1. Anastomotiskt läckage: Detta är en allvarlig komplikation efter gastrektomi, som oftast uppträder cirka 7 dagar efter operationen. Strikt aseptisk teknik och noggrann operation säkerställer en smidig anastomos och god blodförsörjning. Och tillräckligt näringstillskott före och efter operationen är nyckeln till att förhindra anastomotiskt läckage. Tecken på anastomotiskt läckage är tecken på peritonit och symtom på systemisk infektion. Principen för behandling är snabb dränering av bukhålan, kontroll av infektion, fasta och intravenös tillskott. Efter att ha behandlats i tid är det i allmänhet möjligt att läka sig själv. 2. Reflux-esophagitis: Detta beror på den inflammatoriska reaktionen orsakad av alkalisk tarmvätska, gallvätska och bukspottkörteljuice som flyter tillbaka till den nedre änden av matstrupen, som kännetecknas av brännande smärta efter bröstbenet och oförmåga att äta. Behandlingsmetoden är främst att lindra smärta och minska utsöndring av kroppsvätska. Jejunal inmatning och utgång i sidosidan anastomos eller jejunal gastrostomi kan också förhindra denna komplikation. 3. Anastomotisk stenos: förekommer oftast i den nedre änden av matstrupen, utöver tekniska skäl, men också relaterad till reflux-matstrupen. Mild stenos kan behandlas med dilatation; patienter med svår stenos bör genomgå reoperation, resektion av stenosen, re-synkronisering och avlägsnande av refluxfaktorer i matsmältningssaft. 4. Undernäring och anemi: Efter total gastrektomi påskyndas tömningen av mat, vilket påverkar matsmältningen och absorptionen, vilket leder till undernäring och brist på inre faktorer, vilket är orsaken till anemi, och kan kompletteras med vitamin B12 och andra näringsämnen. Förebyggande metoder kan användas så mycket som möjligt för att använda partiell gastrektomi eller gastrisk ersättning för att behålla en del av magsväggens vävnad.