การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากมดลูก
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกซ้ำ มะเร็งปากมดลูกซ้ำหมายถึงการกำเริบของเนื้องอกหลังจากการรักษาที่รุนแรงของมะเร็งปากมดลูกมะเร็งปากมดลูกเกิดซ้ำส่วนใหญ่เกิดขึ้นหลังจากการรักษามะเร็งปากมดลูกขั้นสูง (รวมถึงขั้นสูงในท้องถิ่น) และการเกิดซ้ำประมาณ 35% หลังจากการรักษามะเร็งปากมดลูก มะเร็งปากมดลูกกำเริบรักษาได้ยากและมีการพยากรณ์โรคไม่ดีเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: 1% ของโรคในประชากรหญิงที่เฉพาะเจาะจง คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ภาวะไตวาย
เชื้อโรค
สาเหตุการเกิดมะเร็งปากมดลูก
สาเหตุของการเกิดโรค:
นอกเหนือจากการรักษาแล้วยังมีอีกหลายปัจจัยที่มีผลต่อการกลับเป็นซ้ำข้อมูลของการกำจัดมดลูกเสร็จสมบูรณ์แล้ว Ib ～ IIa, ผู้ป่วย 702 คนที่ติดตามมานานกว่า 5 ปี, จัดทำ 10 ปัจจัยสำหรับการวิเคราะห์รายบุคคล อัตราการเกิดซ้ำของแต่ละปัจจัยให้คะแนนแต่ละปัจจัยยิ่งมีความเสี่ยงสูงเท่าใดก็ยิ่งมีความเสี่ยงสูงขึ้นทำการทำนายก่อนและหลังการผ่าตัดประเมินอัตราการเกิดซ้ำหลังการผ่าตัดและพิจารณาการรักษาแบบเสริมเพื่อลดอัตราการกำเริบ 10 ปัจจัยเหล่านี้ ได้แก่ อายุผู้ป่วย, ขั้นตอน FIGO, การจำแนกทางเนื้อเยื่อวิทยา, ความแตกต่างของเซลล์, การบุกรุกของมดลูก, การรุกรานของ parauterine, การบุกในช่องคลอด, emboli ของเนื้องอก, ระยะขอบของเนื้องอกและการบุกรุกต่อมน้ำเหลือง
การศึกษาบางชิ้นได้ตรวจสอบการบุกรุกของน้ำเหลืองหลังจากการผ่าตัดการกำจัดมดลูกลึกอัตราการบุกรุกของน้ำเหลืองของ FIGOIb ～ IIa คือ 20.8% (288/1383) ในขณะที่อัตราการบุกรุกของน้ำเหลืองของผู้ป่วย IIb คือ 41.6% (96/231) อัตราการกำเริบของการบุกรุกคือ 63.8% (106/288) และอัตราการกำเริบที่ไม่มีการบุกรุกของน้ำเหลืองคือ 11.0% (120/1095) จำนวนการรุกรานของน้ำเหลืองคำนวณจาก 288 ผู้ป่วยที่มีการบุกรุกน้ำเหลืองและจำนวนการรุกรานของน้ำเหลืองพบว่า≤2 อัตราการเกิดซ้ำเป็น 26.6% (43/164) ในขณะที่อัตราการเกิดซ้ำคือ≥3 (50/8%) (P <0.0001), 66 สำหรับต่อมน้ำเหลืองในหลอดเลือดและ 83.3% (55) / 66), 16.6% (11/66) ของการละเมิดนอกจากนี้ยังไม่ขยายต่อมน้ำเหลืองในระหว่างการผ่าตัดและพบการแพร่กระจายด้วยกล้องจุลทรรศน์เท่ากับ 4.6% (1/22) หลังการผ่าตัด อัตราการบุกรุกที่บวมอยู่ที่ 22.2% (8/36) ผู้ป่วยที่มีการโจมตีของต่อมน้ำเหลืองในหลอดเลือดมีมากกว่าหนึ่งการแพร่กระจายของอุ้งเชิงกราน
การสนทนานี้แสดงให้เห็นว่าจำนวนของการบุกรุกต่อมน้ำเหลืองสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในมากกว่าสามกรณีการพิจารณาการบำบัดแบบเสริม adjuvant ควรพิจารณาการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในหลอดเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งโดยไม่ต้องเสริมอาจลดการอุดตันของลำไส้หลังการผ่าตัดและ comorbidities อื่น ๆ
กลไกการเกิดโรค:
นอกจากขอบเขตของการผ่าตัดผ่าตัดที่มีผลต่ออัตราการเกิดซ้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ตั้งของการเกิดซ้ำในความเป็นจริงการผ่าตัดขนาดใหญ่สามารถทำให้การผ่าตัดสูงสุดของเนื้องอกที่ถูกคุมขังในมดลูกหรือโพรงกระดูกเชิงกรานจากการแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อาจมีโอกาสแพร่เชื้อซ้ำได้ดังนั้นนักวิชาการบางคนได้วิเคราะห์การปรากฏตัวของเซลล์มะเร็งในเลือดของผู้ป่วย 84 รายที่มี Ib-IIb ก่อนการผ่าตัดการวัด PCR (Feverse transeriptase-PCR) ดัชนีมะเร็ง cytokeratin 19 พบว่า 21.4% (18/84) เป็นบวกเมื่อเทียบกับ 5.7% (2/35) ในกลุ่มโรคมะเร็งปากมดลูกที่อ่อนโยนและ 0% (28) ในกลุ่มปากมดลูกปกติอย่างมีความหมาย ความแตกต่างคือเซลล์มะเร็งของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีปรากฏอยู่ในกระแสเลือดเป็นเวลานานมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้นผ่านการแพร่กระจายของเลือดและการแพร่กระจาย แต่ผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาเชิงบวกรวมกับปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดรวมถึงอุ้งเชิงกราน ไม่สำคัญอาจบ่งบอกว่าเซลล์มะเร็งปากมดลูกอิสระเหล่านี้ไม่ได้มีชีวิตอยู่ในไม่ช้ามันไม่ง่ายเลยที่จะหาโอกาสรอดชีวิต แต่การค้นพบนี้จาก จากระยะไกลบางทีในอนาคตอาจลดหรือดับแพร่กระจายผ่านทางปลายเส้นทาง
การป้องกัน
การป้องกันการเกิดซ้ำของปากมดลูก
การติดตามผลหลังการรักษามะเร็งปากมดลูกการตรวจหามะเร็งกำเริบการรักษาทันเวลาและการติดตามอย่างต่อเนื่อง
(1) ส่งเสริมการแต่งงานตอนปลายและการคลอดน้อยกว่าสุพันธุศาสตร์ การยืดอายุเริ่มต้นของชีวิตทางเพศและลดจำนวนการเกิดสามารถลดโอกาสเกิดมะเร็งปากมดลูกได้
(2) ป้องกันและรักษาโรคลำไส้ใหญ่อักเสบในมดลูกและมดลูกอักเสบเรื้อรัง ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการฉีกขาดปากมดลูกหากมีการฉีกขาดในระหว่างการคลอดบุตร
(3) สุขอนามัยที่ตั้งใจและสุขอนามัยประจำเดือน การกลั่นกรองที่เหมาะสมของชีวิตประจำเดือนและหลังคลอดไม่ควรมีเพศสัมพันธ์ใส่ใจกับความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์ของทั้งสองฝ่ายควรสวมถุงยางอนามัยในระหว่างมีเพศสัมพันธ์ลดและกำจัดคู่นอนหลายราย
(4) หากชายคนนั้นมี phimosis หรือลึงค์ควรได้รับการทำความสะอาดในท้องถิ่นที่ดีที่สุดคือการขลิบซึ่งจะไม่เพียง แต่ลดความเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูก แต่ยังป้องกันการเกิดมะเร็งอวัยวะเพศชาย
(5) สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกรวมถึงผู้หญิงที่มีเพศสัมพันธ์ก่อนเวลาอันควร, การคลอดก่อนกำหนดมากเกินไป, คลอดก่อนกำหนด, มากเกินไป, หนาแน่นเกินไป, ผู้หญิงที่มีความสำส่อน, สำส่อน, คู่นอนหลายคู่ ผู้หญิงที่มีสภาพไม่ดี, ขาดความรู้เรื่องสุขภาพทางเพศ, ผู้หญิงที่มีการพังทลายของปากมดลูก, น้ำตา, การอักเสบเรื้อรังและการติดเชื้อในช่องคลอด, ผู้หญิงที่มีคู่สมรสที่มีลึงค์ยาวเกินไปหรือ phimosis ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ ผู้ป่วยที่มีเงื่อนไขสามารถลองก้อนก้อนมะเร็งปากมดลูกในการรักษาเชิงป้องกัน
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของมะเร็งปากมดลูก ภาวะแทรกซ้อน ไตวาย
ผู้ป่วยโรคมะเร็งกำเริบขั้นสูงมีอาการของการสูญเสียกลุ่มอาการของระบบเช่นการสูญเสียความอยากอาหาร, การสูญเสียน้ำหนัก, cachexia และไตวาย
อาการ
การเกิดซ้ำของมะเร็งปากมดลูกอาการที่พบบ่อย ของการ ตกขาวเพิ่มขึ้นการสูญเสียน้ำหนักของความอยากอาหารลดลงในช่องคลอดผิดปกติมีเลือดออกการแพร่กระจายของกระดูกกระดูกขาอาการบวมน้ำที่ตับบวมการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองปวดหลังกระดูกเชิงกราน
กับไซต์การเกิดซ้ำและระดับของโรคอาการทางคลินิกที่สอดคล้องกันและสัญญาณปรากฏขึ้นในช่วงแรกอาจไม่มีอาการและอาการทางคลินิกจะค่อยๆคืบหน้าอาการหลักและสัญญาณของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมักจะแสดงการสูญเสียน้ำหนัก
1. การกำเริบของโรคกลาง: อาการที่พบบ่อยที่สุดคือมีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติและ / หรือเพิ่มขึ้นตกขาว
2. การกลับเป็นซ้ำของ parametrial (หรือผนังเชิงกราน): อาจมีอาการไม่สบายในช่องท้องส่วนล่างในระยะแรกในขณะที่แผลพัฒนาอาจมีอาการปวดที่แขนขาด้านล่างบวมปวดปวดข้อเท้า (หรือสะโพก) ปวดหลังปวดท้องน้อย ท้องน้อยหรืออุ้งเชิงกรานสามารถพบได้
(1) เว็บไซต์การเกิดซ้ำ: ส่วนใหญ่ช่องกระดูกเชิงกรานคิดเป็นกว่า 60%
1 การเกิดซ้ำของมะเร็งปากมดลูก: ส่วนบนของช่องคลอดและมดลูกดั้งเดิมเป็นเรื่องธรรมดามากที่สุดคิดเป็น 1/4 (Graham et al., 1962) นักวิชาการในประเทศรายงานอัตราการเกิดซ้ำในท้องถิ่น 59.8% และการแพร่กระจายระยะไกลคิดเป็น 40.2% 16.9%) ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular (12.0%) และกระดูกตับพบมากขึ้น
2 การเกิดซ้ำหลังการรักษาด้วยรังสี: รายงานส่วนใหญ่ของการเกิดซ้ำเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานมากกว่าการแพร่กระจายของฐานพิเศษเกรแฮมและคณะ (1962) รายงานว่า 43% เกิดขึ้นในมดลูก (รวมถึงผนังกระดูกเชิงกราน 27% ในปากมดลูกมดลูกหรือช่องคลอดส่วนบน 6% / ระยะทาง 3,16%, 8% ไม่ทราบ), สถาบันการแพทย์วิทยาศาสตร์การแพทย์จีนทำชุดของรายงานในกรณีของมะเร็งปากมดลูกหลังจากความล้มเหลวของรังสีรักษาแบบดั้งเดิมการเกิดซ้ำของกระดูกเชิงกรานคิดเป็น 70% การแพร่กระจายทางไกลคิดเป็น 30% การแพร่กระจายของปอดเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นในการแพร่กระจายของอวัยวะอวัยวะพื้นฐานคิดเป็น 2.4% อัตราการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง supraclavicular เป็น 1.62% การแพร่กระจายของกระดูกเป็น 0.88% รายงานจากต่างประเทศเป็น 1.3% -8.9% ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular) ) และ 5.0% (การแพร่กระจายของกระดูก) ด้วยการพัฒนาอย่างรวดเร็วของอุปกรณ์การรักษาด้วยรังสีและเทคโนโลยีในปี 1980 Manetta et al (1992) เชื่อว่าการกำเริบกลางได้ลดลงซุน Jianheng (1993) รายงานการเกิดซ้ำของอุ้งเชิงกรานหลังจากการส่องกล้อง ถึง 41% การแพร่กระจายที่ห่างไกลคิดเป็น 59% จางเซียวชุนและคณะ (1995) รายงานว่าอัตราการเกิดซ้ำของอุ้งเชิงกรานหลังการรักษามะเร็งปากมดลูกมีเพียง 19.7% รวมถึงการเกิดซ้ำของผนังอุ้งเชิงกราน 53.3%
(2) เวลาที่เกิดซ้ำ: รายงานส่วนใหญ่ที่บ้านและต่างประเทศเกิดขึ้นมากกว่า 60% ภายใน 2 ปีตามสถิติของโรงพยาบาลมะเร็งของ Chinese Academy of Sciences วิทยาศาสตร์ใน 95 กรณีของการเกิดซ้ำหลังจากรังสีมะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นใน 42.1% ในปีแรกและ 60% ใน 2 ปี %, 10.5% หลังจาก 5 ปี, 6.3% หลังจาก 10 ปี, Zhang Xiaochun และคณะ (1995) รายงานว่า 60.8% เกิดขึ้นภายใน 2 ปี, Li Mengda et al (1992) รายงานการเกิดซ้ำของมะเร็งปากมดลูกหลังผ่าตัดคิดเป็น 36.9% ภายใน 1 ปีภายใน 2 ปี มันคิดเป็น 61.9% คิดเป็น 72.8% ใน 3 ปีและ 93% ใน 5 ปี
3. การกำเริบของโรคและการแพร่กระจายในพื้นที่ห่างไกลเช่นไออาการเจ็บหน้าอกและ / หรืออาการปวดหลัง, ไอ, เสมหะด้วยเลือดหรือไอเป็นเลือด ฯลฯ การแพร่กระจายของกระดูกมักจะมีอาการปวดโฟกัสคงที่ตับแพร่กระจายมักจะมีพื้นที่ตับ ความรู้สึกไม่สบายหรือปวดตับขยายตัวบวมของต่อมน้ำเหลือง supraclavicular
4. ผู้ป่วยที่มี cachexia ขั้นสูงอาจมีอาการเสียอย่างเป็นระบบเช่นสูญเสียความอยากอาหารลดน้ำหนักอย่างรวดเร็วหรือลดน้ำหนักในระยะสั้นและแม้กระทั่ง cachexia
ตรวจสอบ
การตรวจมะเร็งปากมดลูกซ้ำ
1. Tumor markers: ตัวบ่งชี้มะเร็งในปัจจุบันที่มีประโยชน์สำหรับการตรวจสอบมะเร็งปากมดลูกขั้นสูงและเกิดขึ้นอีกคือแอนติเจนของเซลล์มะเร็งชนิด squamous cell carigoma (SCC) Pectasides et al. (1994) รายงานการเพิ่มขึ้นของ SCC ใน 92% ของผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำ
เซลล์เยื่อบุช่องคลอด exfoliative: หลังจากการรักษาด้วยรังสี, เซลล์ exfoliated ช่องคลอดมักจะยากที่จะประเมินสำหรับเซลล์มะเร็งจากมุมมอง radiobiological เซลล์ที่ทำงานได้หมายถึงเซลล์ที่มีการเติบโตอย่างยั่งยืนและเซลล์ที่ไม่ทำงานหมายถึงการสูญเสียการแพร่กระจาย ความสามารถของเซลล์ แต่ก็ยังมีกิจกรรมการเผาผลาญหลังจากการรักษาด้วยรังสีเซลล์มะเร็งสามารถอยู่ได้นานหลายเดือนเช่นเซลล์ปกติ แต่เซลล์ชีวภาพเหล่านี้ไม่สามารถใช้งานได้ดังนั้นเซลล์ที่มีช่องคลอดจะยังคงพบเซลล์มะเร็งหลังจากการรักษาด้วยรังสี เป็นที่เข้าใจผิดว่าเนื้องอกยังคงแพร่กระจายและการสังเกตด้วยตาเปล่านั้นยากที่จะระบุเนื่องจากปฏิกิริยาของรังสีซึ่งเรียกว่าผลของรังสีดังนั้นการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่เกิดขึ้นซ้ำจะต้องอาศัยการตรวจทางพยาธิวิทยาและชิ้นที่ควรจะเป็นอย่างน้อย 3 เดือนหลังจากสิ้นสุดการรักษา ดำเนินการต่อไป
3. Colposcopy: หลังการรักษาด้วยรังสีโคลโปสโคปยังสามารถมองเห็นเซลล์มะเร็งที่ไม่สามารถปฏิบัติได้การเข้าใจผิดว่าเกิดขึ้นอีกเป็นมะเร็งจึงต้องให้ความสนใจดังนั้นหลังจากการรักษาด้วยรังสีเนื่องจากผลกระทบของปฏิกิริยาการแผ่รังสีนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย
4. การตรวจชิ้นเนื้อปากมดลูกและการขูดหลอดปากมดลูก: การทำเนื้อเยื่อสำหรับการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นวิธีการที่ใช้กันทั่วไปสำหรับการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายการตรวจชิ้นเนื้อการฝังเข็มเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพสำหรับการได้รับเนื้อเยื่อซึ่งสามารถเจาะแผลโดยตรง ภายใต้หรือภายใต้การแนะนำของ B-ultrasound
5. pyelography ทางหลอดเลือดดำน้ำเหลืองและเอกซ์เรย์จะช่วยในการวินิจฉัยการเกิดซ้ำลึก
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก
เกณฑ์การวินิจฉัย:
การวินิจฉัยโรคมะเร็งปากมดลูกนั้นจะต้องรวมกับการตรวจทางคลินิกการตรวจกระดูกเชิงกรานและการตรวจเสริมอื่น ๆ การประเมินที่ครอบคลุมและการวิเคราะห์การวินิจฉัยเบื้องต้น
หลังจากการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะเวลาหนึ่งอาการและสัญญาณข้างต้นควรแจ้งเตือนให้ทราบถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้นอีกการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายยังต้องอยู่บนพื้นฐานของการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาการวินิจฉัยซ้ำกลางสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจทางคลินิก การวินิจฉัยส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์การตรวจกระดูกเชิงกรานและการตรวจเสริมโดยทั่วไปถือว่าการวินิจฉัยต้นของการเกิดซ้ำของกระดูกเชิงกรานหลังการรักษาด้วยรังสีเป็นเรื่องยากเหตุผลอาจเป็น: 1 อาการบางอย่างของการกำเริบคล้ายกับผลข้างเคียงหลังจากการรักษาด้วยรังสี 2 พารา - ผนังมดลูก การกำเริบมักจะขาดตัวบ่งชี้วัตถุประสงค์ที่ชัดเจน 3 หลังจากการรักษาด้วยรังสีปากมดลูก, การฝ่อปากมดลูก, พังผืด parauterine และผลกระทบอื่น ๆ ของการตรวจสอบและการสุ่มตัวอย่าง 4 การเปลี่ยนแปลงกัมมันตภาพรังสีในเซลล์ exfoliated หลังจากรังสีบำบัดมักจะเข้าใจผิดว่า เป็นการยากที่จะประเมินความสำคัญทางคลินิกของเซลล์
การวินิจฉัยแยกโรค:
1. การตรวจสอบระบบเพื่อให้ความสนใจกับการปรากฏตัวของรอยโรคที่น่าสงสัยในร่างกายทั้งหมดต่อมน้ำเหลืองผิวเผินโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อมน้ำเหลืองซ้าย supraclavicular และอาการบวมน้ำที่ขาและอาการอื่น ๆ
2. การตรวจเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานแผลที่เกิดซ้ำส่วนใหญ่จะพบหลังจากการรักษาติดตามหลังการรักษาหลังการผ่าตัดเจาะตอช่องคลอดที่มีเลือดออกหรือหนา submucosal ช่องคลอดและ foci แทรกซึม (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง adenocarcinoma) หรือทวารกระดูกเชิงกรานและ มวลสามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นการกำเริบหลังการผ่าตัดหลังควรแตกต่างจากการผ่าตัด lymphocystosis และการวินิจฉัยการเกิดซ้ำหลังการรักษาด้วยรังสีควรสังเกตในการตรวจกระดูกเชิงกรานต่อไปนี้:
(1) หลังการรักษาด้วยรังสีไม่ควรรักษาปากมดลูกหรือช่องคลอดและปากช่องคลอดมีเลือดคั่งแออัดหรือแผล granulomatous ไม่ควรตรวจสอบเพิ่มเติม Zhang Wenhua et al (1990) ของโรงพยาบาลโรคมะเร็งแห่งสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์จีนรายงาน 85.7 ราย % มีประสิทธิภาพประเภทนี้
(2) หลังจากการฝ่อปากมดลูกหรือการรักษาเนื้อเยื่อหลังจากการรักษาด้วยรังสี, การขยายปากมดลูก, ก้อน, ความไม่สม่ำเสมอและแม้กระทั่งเนื้อร้ายแผลในกระเพาะอาหารเกิดขึ้นในเวลานี้การเกิดซ้ำควรเป็นที่สงสัยอย่างมาก หลังการรักษาด้วยยาแก้อักเสบจะค่อยๆดีขึ้น
3. การขยายตัวของมดลูกหลังจากการรักษาด้วยรังสีควรแตกต่างจากมดลูกไหล, empyema และเนื้องอกมะเร็งอื่น ๆ ของมดลูก. เยื่อบุโพรงมดลูกควรดำเนินการสำหรับการวินิจฉัยเพื่อยืนยันการวินิจฉัย B-ultrasound, CT หรือ MRI ยังสามารถช่วยวินิจฉัย .
4. ความหนาของมดลูกควรใส่ใจกับความหนาสม่ำเสมอหรือเป็นก้อนกลมหนารวมกับการสังเกตแบบไดนามิกทางคลินิกเพื่อแยกความแตกต่างที่เกิดขึ้นอีกหรือพังผืดกัมมันตรังสี
