Thromboangiitis obliterans
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับอุดตันหลอดเลือดดำอุดตัน thrombosis angiitis obliterans (TAO) เป็นชนิดของการอักเสบของหลอดเลือดที่แตกต่างจาก arteriosclerosis และการกระจายปล้องแผลส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงกลางและขนาดเล็กของปลายสุดขั้วลักษณะทางพยาธิวิทยาส่วนใหญ่โดยเซลล์อักเสบ ลิ่มเลือดอุดตันที่บุกรุกและการมีส่วนร่วมของกำแพงหลอดเลือดน้อยลง ใครก็ตามที่สามารถทำให้เส้นเลือดรอบข้างเป็นอัมพาตอย่างต่อเนื่องอาจเป็นปัจจัยเชิงสาเหตุสาเหตุอาจครอบคลุมหลอดเลือดอาจจะคงอยู่ส่งผลกระทบต่อการจัดหาเลือดของหลอดเลือดบำรุงในผนังและอาจทำให้เกิดความเสียหายขาดเลือดไปที่ผนัง นำไปสู่ปฏิกิริยาการอักเสบและการเกิดลิ่มเลือดซึ่งเป็นพื้นฐานของการเกิดและการพัฒนาของโรคนี้ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.03% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีคนที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคประสาทอักเสบ
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำอุดตัน
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
สาเหตุของการเกิด thromboangiitis obliterans ยังไม่เป็นที่เข้าใจกันโดยทั่วไปเชื่อกันว่าเกิดจากปัจจัยหลายอย่างรวมไปถึง:
สูบบุหรี่ (20%):
นิโคตินสามารถทำให้เกิด vasoconstriction ตามสถิติ 80% ถึง 95% ของผู้ป่วยมีประวัติของการสูบบุหรี่การเลิกสูบบุหรี่สามารถปรับปรุงสภาพแล้วกำเริบหลังการสูบบุหรี่แม้ว่าการสูบบุหรี่จะเกี่ยวข้องกับโรคนี้ แต่ไม่ใช่สาเหตุเพียงอย่างเดียวเพราะผู้หญิงสูบบุหรี่อุบัติการณ์ไม่สูงและผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยสูบบุหรี่
เย็นและการติดเชื้อ (10%):
ความเสียหายที่เย็นสามารถทำให้เกิด vasoconstriction ดังนั้นอัตราอุบัติการณ์ในภาคเหนือจึงสูงกว่าภาคใต้อย่างมีนัยสำคัญเนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากมีการติดเชื้อราที่ผิวหนังนักวิชาการบางคนเชื่อว่ามันมีผลต่อการตอบสนองของภูมิคุ้มกันของมนุษย์และสามารถเพิ่มปริมาณไฟบริน การเกิดลิ่มเลือดเกิดขึ้น แต่บางคนที่ไวต่อเชื้อมักสัมผัสกับสภาพแวดล้อมที่เย็นเนื่องจากความสัมพันธ์ในการทำงานและถึงแม้จะมีการติดเชื้อของเชื้อรา แต่อุบัติการณ์ไม่สูงนักดังนั้นจึงไม่สามารถยืนยันสาเหตุหลักของโรคหวัดและการติดเชื้อได้ มันอาจเป็นสิ่งจูงใจที่ทำให้ vasospasm ซ้ำเติม
ฮอร์โมนเพศ (15%):
ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชายและเป็นเด็กและวัยรุ่นซึ่งอาจสัมพันธ์กับความผิดปกติของต่อมลูกหมากและความผิดปกติของ vasomotor
ความผิดปกติของหลอดเลือด (11%):
ระบบประสาทอัตโนมัติของ dysregulation ของสิ่งเร้าภายนอกหรือภายนอกสามารถทำให้หลอดเลือดเป็นอัมพาตซึ่งสามารถนำไปสู่ความหนาของผนังและการเกิดลิ่มเลือด
การบาดเจ็บ (20%):
ผู้ป่วยจำนวนน้อยมีประวัติบาดเจ็บทางร่างกายเช่นการบดการออกกำลังกายหนักการเดินทางไกล ฯลฯ อุบัติการณ์อาจเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของหลอดเลือด แต่มีการบาดเจ็บเล็กน้อยไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บที่แขนขาและอื่น ๆ พยาธิกำเนิดของ vasculitis ในแขนขาเป็นเรื่องยากที่จะอธิบายด้วยความรุนแรงบาดเจ็บโดยตรงบางคนคิดว่าหลังจากการบาดเจ็บตัวรับประสาทจะถูกกระตุ้นซึ่งทำให้ระบบประสาทส่วนกลางจะผิดปกติซึ่งค่อย ๆ สูญเสียกฎระเบียบของหลอดเลือดส่วนปลายทำให้เกิด vasospasm และอัมพาตระยะยาว ทำให้ลิ่มเลือดอุดตัน
วิทยาภูมิคุ้มกัน (20%):
การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มี vasculitis มีภูมิคุ้มกันของเซลล์และ humoral พิเศษกับมนุษย์แอนติเจนของหลอดเลือดแอนติบอดีต่อต้านหลอดเลือดในซีรั่มและอิมมูโนโกลบูลินต่างๆ (IGM, IGG, IGA) และคอมเพล็กซ์ C3 ที่พบในหลอดเลือดของผู้ป่วย แอนติบอดีต่อแอนติบอดีในซีรั่มไม่มีแอนติบอดีต่อต้านไมโตคอนเดรียลแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวผิดปกติของมนุษย์และการปรากฏตัวของ autoantibodies เหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าโรคนี้อาจเป็นโรคภูมิต้านตนเองในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา 44.3%, อัตราการบวกจะสูงขึ้นเมื่อเงื่อนไขอยู่ในกิจกรรมเฉียบพลัน
ในระยะสั้นจากมุมมองทางคลินิกบุคคลที่สามารถทำให้เส้นเลือดรอบข้างเป็นอัมพาตอย่างต่อเนื่องอาจเป็นปัจจัยเชิงสาเหตุสาเหตุอาจจะครอบคลุมและหลอดเลือดอาจจะคงอยู่ส่งผลกระทบต่อปริมาณเลือดของหลอดเลือดบำรุงในผนัง ความเสียหายจากการขาดเลือดไปที่ผนังของหลอดนำไปสู่การอักเสบและการเกิดลิ่มเลือดซึ่งเป็นพื้นฐานของการเกิดและการพัฒนาของโรคนี้
(สอง) การเกิดโรค
1. คุณสมบัติทางพยาธิวิทยา Vasculitis เป็นโรคของหลอดเลือดต่อพ่วงปฏิกิริยาการอักเสบในชั้นของหลอดเลือดทั้งหมดมีการอุดตันของหลอดเลือดในสมองและการอุดตัน luminal ลักษณะของมันมีดังนี้:
(1) แผลส่วนใหญ่บุกรุกหลอดเลือดของรยางค์ล่างและความคืบหน้าของโรคสามารถบุกแขนขาบนแม้ว่าอวัยวะภายในเช่นหัวใจสมองลำไส้และไตสามารถมีส่วนร่วมมันเป็นเรื่องยากมากในบรรดา 261 โรงพยาบาลในเซี่ยงไฮ้จงซาน กรณีหนึ่งเกิดขึ้นเพียงลำพังในแขนขาบน
(2) แผลส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและขนาดกลางเช่นยอดอุ้งเชิงกรานด้านหน้า, ยอดอุ้งเชิงกรานหลัง, เท้า, เสมหะ, เสมหะ, เสมหะ, ท่อนและฝ่ามือ ฯลฯ , หลอดเลือดขนาดใหญ่อื่น ๆ เช่นแผลหลอดเลือดแดงเส้นเลือดแดงและเรเดียล ผู้ป่วยที่มี vasculitis รับการวิเคราะห์ angiography ทวิภาคีทวิภาคีการวิเคราะห์ 105 ผู้ป่วยที่มี angiography หลอดเลือด 210 แสดงให้เห็นว่าด้านหน้า, หลัง, หลังและรัศมีการอุดตันคิดเป็น 90%, 80% และ 50% ตามลำดับ ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยไม่ได้ถูกบดบังใน 40% ของผู้ป่วยยกเว้นการอุดตันของหลอดเลือดแดงลูกวัวหลอดเลือดแดงก็มีส่วนร่วมโรคหลอดเลือดแดงที่พัฒนาจากแผลหลอดเลือดแดงน่องถึงปลายใกล้เคียงประมาณ 40% ของการบดเคี้ยวหลอดเลือดลูกวัวคล้ายกันทั้งสองข้าง ข้างต้นหายไปในการบดเคี้ยวของลำตัวหลอดเลือดแดงส่วนปลาย
(3) ผนังหลอดเลือดทั้งหมดของแผลเป็น vasculitis ไม่ใช่หนองด้วยการแทรกซึม lymphocytic กว้างขวางและการแพร่กระจายของเซลล์บุผนังหลอดเลือดและ fibroblasts ในผนังหลอดเลือดหนาเต็มรูปแบบและการแทรกซึมนิวโทรฟิน้อยเซลล์ยักษ์บางครั้ง ในระยะแรกมีการเกิดลิ่มเลือดในกะโหลกศีรษะระยะเริ่มต้นของการเกิดลิ่มเลือดนั้นเป็นสีแดงหรือสีน้ำตาลจากนั้นจะเปลี่ยนเป็นสีเหลืองอ่อนมีเซลล์บุผนังหลอดเลือดและไฟโบรบลาสต์จำนวนมากและการอุดตันในภายหลัง เส้นประสาทที่เห็นอกเห็นใจสามารถสร้างการอักเสบของ peri, neurodegeneration และ fibrosis, และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของการมีส่วนร่วมของหลอดเลือดดำนั้นประมาณเหมือนกับของหลอดเลือดแดง
(4) แผลเป็นปล้องและมักจะมีการกระจายปล้องมีผนังปกติของ intima ระหว่างกลุ่มและขอบเขตระหว่างรอยโรคและส่วนปกติจะแตกต่างกัน
(5) ผู้ป่วยจำนวนน้อยในช่วงปลายของโรคผนังหลอดเลือดและเนื้อเยื่อ perivascular เป็น fibrotic, หลอดเลือดแดง, หลอดเลือดดำและเส้นประสาทอย่างกว้างขวางสามารถล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยสร้างเส้นเลือดหลักประกันรอบการก่อตัวของหลักประกัน
(6) ในเวลาเดียวกันของการอุดตันของหลอดเลือดแม้ว่าการไหลเวียนของหลักประกันสามารถสร้างขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปก็มักจะไม่เพียงพอที่จะชดเชยดังนั้นแขนขาที่ได้รับผลกระทบจะได้รับเลือดไม่เพียงพอเจ็บปวดความผิดปกติและ dystrophies ของกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนกล้ามเนื้อและผิวหนังลีบ เนื้อร้าย, กระดูกอักเสบ, การดูดซึมไขมันและพังผืดของเท้าและนิ้วเท้า, ความหนาของเล็บ, การเจริญเติบโตช้า, ผมร่วง, เส้นเลือดฝอยนิ้วเท้าเพิ่มขึ้น, การขยายตัวโดยไม่ต้องตึงเครียด, แผลเรื้อรังและแผลติดเชื้อ, เซลลูไลติ, เปลือกเอ็นหรือต่อมน้ำเหลืองอักเสบ, กรณีที่รุนแรงของ neurofibrosis, และแม้แต่การแยกและการเสื่อมของเส้นใยประสาทและร่างกายเซลล์ของพวกเขา.
2. กระบวนการทางพยาธิวิทยากระบวนการทางพยาธิวิทยาของ obliterans thromboangiitis สามารถแบ่งออกเป็นระยะเฉียบพลัน, ขั้นสูงและระยะขั้ว
(1) ระยะเฉียบพลัน: การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในระยะเฉียบพลันมีลักษณะมากที่สุดและค่าการวินิจฉัยส่วนใหญ่ประจักษ์ในปฏิกิริยาการอักเสบของชั้นเต็มของผนังหลอดเลือดพร้อมด้วยการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน luminal, polymorphonuclear การแทรกซึมเม็ดโลหิตขาวรอบ thrombus, มีการก่อตัวของไมโครโปรเซสเซอร์
(2) ระยะเวลาการดำเนินการ: ในระยะก้าวหน้าส่วนใหญ่เป็นการอุดตันของก้อนอุดตันและเซลล์อักเสบจำนวนมากแทรกซึมเข้าไปในก้อนเนื้องอกในขณะที่ปฏิกิริยาการอักเสบของผนังหลอดเลือดมีน้ำหนักเบากว่ามาก
(3) ขั้นตอนสุดท้าย: การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาหลักในเฟสเทอร์มินัลคือการ recanalization หลังจาก thrombusization, revascularization ของผนังด้านนอกของผนังหลอดเลือดและพังผืดรอบเส้นเลือดและเส้นประสาทที่เห็นอกเห็นใจของผนังหลอดเลือดยังสามารถพัฒนาเส้นประสาท การอักเสบของอุปกรณ์ต่อพ่วง, neurodegeneration และ fibrosis, การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในช่วงเวลานี้มักจะขาดในลักษณะและจะสับสนได้อย่างง่ายดายกับการเปลี่ยนแปลงในช่วงปลายในการอุดตันของหลอดเลือดที่เกิดจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวโดยทั่วไป, ลิ่มเลือดอุดตัน การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพลักษณะในการอักเสบ
การป้องกัน
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่อุดตัน
สาเหตุของโรคนี้ไม่เป็นที่รู้จัก แต่ปัจจัยบางอย่างสามารถทำให้เกิดโรคและอาจทำให้เกิดการพัฒนาของโรคดังนั้นใช้มาตรการเชิงรุกเพื่อรักษาเสถียรภาพของโรคและลดอาการ
1. การสูบบุหรี่อย่างสัมบูรณ์เป็นมาตรการสำคัญในการป้องกันและรักษาโรคนี้
2. เท้าสะอาดและแห้งเพื่อให้เท้าสะอาดและป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากเปียกและเย็นเป็นอันตรายต่อโรคมากกว่าแห้งและเย็นจะดีกว่าเพื่อให้เท้าแห้งเพราะส่วนที่ได้รับผลกระทบมีการไหลเวียนโลหิตไม่ดีแม้แต่แผลเล็กน้อยสามารถทำให้เกิดเนื้อร้ายเนื้อเยื่อและแผล ก่อตัวขึ้นดังนั้นหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บในรูปแบบใด ๆ
3. รักษาเท้าให้อบอุ่นและอบอุ่นไม่ว่าจะเป็นที่ทำงานหรือพักผ่อนเพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในเท้า แต่ไม่ร้อนเกินไปเพื่อไม่ให้เพิ่มการใช้ออกซิเจน
4. การเปลี่ยนตำแหน่งและการออกกำลังกายเท้าควรเปลี่ยนตำแหน่งในเวลาใดก็ได้เพื่ออำนวยความสะดวกในการไหลเวียนของเลือดและมักจะออกกำลังกายที่เท้า (Buerger ออกกำลังกาย) เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของแขนขาได้รับผลกระทบวิธีการคือ: ผู้ป่วยนอนราบ 45 °รักษา 1 ~ 2 นาทีแล้วสองฟุตไปที่ด้านข้างของเตียง 2 ~ 5 นาทีในขณะที่เท้าทั้งสองและเท้าของมันจะย้ายประมาณ 10 ครั้งจากนั้นพักแขนขาที่เหลือเป็นเวลา 2 นาทีทำซ้ำ 5 ครั้งต่อวันหลายครั้ง
5. หลีกเลี่ยงการใช้ยา vasoconstrictor
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดดำอุดตันหลอดเลือดดำอุดตัน ภาวะแทรกซ้อนโรคประสาทอักเสบ
เนื้อเยื่อเสื่อมอาจมีความซับซ้อนโดยโรคประสาทอักเสบขาดเลือดหากลูเมนหลอดเลือดแดงอุดตันอย่างสมบูรณ์ปริมาณเลือดเนื้อเยื่อท้องถิ่นจะหายไปอย่างสมบูรณ์ส่งผลให้เกิดแผลและเนื้อตายเน่า
อาการ
อาการที่พบบ่อยของก้อนอุดตัน thromboangiitis อาการที่ พบบ่อย แขนขาชากล้ามเนื้อลีบผิวหนังบางส่วนของแขนขา ... ผิวสีซีดแขนขาที่ต่ำกว่าการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการของผิวหนังก้อนก้อน claudication ต่อเนื่องแขนขาอาการชาปลาย ... Hyperthermia
อาการของโรคจะถูกปกปิด, โรคดำเนินไปอย่างช้าๆและมักจะเป็นตอนที่เป็นระยะ ๆ หลังจากการวิวัฒนาการเป็นเวลานานสภาพจะกำเริบค่อยๆอาการทางคลินิกส่วนใหญ่เกิดจากการลดลงของแขนขาขาดเลือดที่เกิดจากการไหลเวียนของเลือด มันแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการอุดตันของหลอดเลือดขอบเขตของการไหลเวียนของหลักประกันและการมีหรือไม่มีการติดเชื้อที่มีการแปล
1. อาการ
(1) เย็นและอาชา: ขาได้รับผลกระทบคือเย็นเย็นเป็นอาการเริ่มต้นที่พบบ่อยอุณหภูมิพื้นผิวของส่วนที่ได้รับผลกระทบจะลดลงโดยเฉพาะอย่างยิ่งปลายนิ้วเท้า (นิ้ว) เป็นที่ชัดเจนที่สุดเพราะปลายประสาทได้รับผลกระทบจากอิทธิพลขาดเลือด นิ้วเท้าหมายถึงความรู้สึกของความรู้สึกการฝังเข็มมึนงงหรือการเผาไหม้
(2) ความเจ็บปวด: มันเป็นอาการเริ่มแรกซึ่งมาจากการกระตุกของหลอดเลือดแดงมันเกิดจากการกระตุ้นของตัวรับเส้นประสาทในผนังหลอดเลือดและเนื้อเยื่อรอบ ๆ และความเจ็บปวดไม่รุนแรง
(3) claudication ไม่ต่อเนื่อง: อาการพิเศษของอาการขาดเลือดที่เกิดจากการอุดตันของ endarteritis และการเกิดลิ่มเลือดนั่นคือเมื่อผู้ป่วยเดินเป็นเวลานานกล้ามเนื้อน่องหรือเท้ามีความเจ็บปวดหรือสูบน้ำ หากคุณยังคงเดินต่อไปอาการปวดจะรุนแรงขึ้นคุณต้องหยุดหลังจากหยุดสั้น ๆ อาการปวดจะหายไปอย่างรวดเร็วและจากนั้นความเจ็บปวดจะปรากฏขึ้นอีกครั้งหลังจากการเดินอาการนี้เป็นอาการต่อเนื่องขณะที่โรคดำเนินไประยะทางเดินจะสั้นลงเรื่อย ๆ เวลากำลังเติบโต
(4) การพักความเจ็บปวด: อาการยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่องภาวะขาดเลือดแดงจะรุนแรงขึ้นและความเจ็บปวดนั้นรุนแรงและไม่หยุดยั้งแม้ว่าแขนขาจะหยุดพักความเจ็บปวดก็ยังมากกว่านั้นมันเรียกว่าความเจ็บปวดที่เหลือโดยเฉพาะตอนกลางคืน อาการปวดจะบรรเทาลงเล็กน้อยผู้ป่วยคุกเข่าและคุกเข่านั่งและนอนพักทั้งคืนบางครั้งอาจหย่อนแขนขาที่ได้รับผลกระทบไปที่เตียงเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดหากการติดเชื้อมีความซับซ้อนความเจ็บปวดจะรุนแรงขึ้น
(5) การเปลี่ยนแปลงของสีผิว: ผิวซีดเนื่องจากหลอดเลือดแดงขาดเลือดพร้อมด้วยการลดลงของสีผิวเผินหลอดเลือดและการทำให้ผอมบางของผิวล้างหรืออาการตัวเขียวอาจเกิดขึ้น
(6) การเต้นของหัวใจลดลงหรือหายไป: การเต้นของหลอดเลือดแดงแข้งด้านหลังหรือด้านหลัง, ท่อนแขนหรือหลอดเลือดแดงเรเดียลลดลงหรือหายไปเมื่อแผลดำเนินไป
(7) ความผิดปกติทางโภชนาการ: ระยะยาวขาดเลือดเรื้อรังของแขนขาได้รับผลกระทบ, การขาดสารอาหารในเนื้อเยื่อ, ประจักษ์เป็นผิวแห้ง, desquamation, แตก, ผมร่วง, หนาของนิ้วเท้า (นิ้ว), ความผิดปกติช้าและการเจริญเติบโต, ผ่อนคลายกล้ามเนื้อน่อง, ฝ่อ, เส้นรอบวงนั้นผอมลง, โรคพัฒนาแย่ลง, เนื้อเยื่อของแขนขาขาดเลือดอย่างรุนแรง, และในที่สุดก็เกิดแผลหรือเนื้อตายเน่า, ส่วนใหญ่เป็นแผลเรื้อรังที่แห้งแล้ง, ซึ่งปรากฏขึ้นครั้งแรกที่ปลายนิ้วเท้าหนึ่งหรือสองหรือถัดจากนิ้วเท้า เมื่อปลายเท้าแห้งและดำเนื้อเยื่อฉีกขาดจะถูกแยกออกและก่อให้เกิดแผลในระยะยาวในเวลานี้ความเจ็บปวดในแขนขานั้นรุนแรงมากขึ้นผู้ป่วยไม่สามารถนอนหลับได้ทั้งวันทั้งคืนความอยากอาหารลดลง มี hyperthermia หนาวสั่นหงุดหงิดและอาการอื่น ๆ ของโรคโลหิตเป็นพิษ
(8) ผู้ป่วยนอกโรคหลอดเลือดดำลิ่มเลือดอุดตันผิวเผิน: ประมาณ 1/2 ของผู้ป่วยก่อนหรือระหว่างการโจมตีในน่องหรือหลอดเลือดดำตื้น ๆ ของเท้าซ้ำ thrombophlebitis อพยพย้ายถิ่นประจักษ์เป็นผิวเผิน หลอดเลือดดำมีสีแดง, เป็นก้อนกลม, มีอาการปวดเล็กน้อยหลังจาก 2 ถึง 3 สัปดาห์ของการโจมตีเฉียบพลันอาการจะลดลงและทำซ้ำเมื่อเวลาผ่านไปและผู้ป่วยไม่สังเกตเห็นอาการเป็นเวลาหลายเดือน
2. การตรวจร่างกาย
(1) การทดสอบเบอร์เกอร์: ผู้ป่วยถูกวางไว้ในตำแหน่งหงายและแขนขาที่ต่ำกว่าถูกยก 45 °หลังจาก 3 นาทีผิวของคนที่เป็นบวกซีดชาหรือปวดเมื่อผู้ป่วยลุกขึ้นนั่ง จักษุท้องถิ่นการตรวจนี้บ่งชี้ว่ามีการขาดเลือดอย่างรุนแรงไปยังแขนขาที่ได้รับผลกระทบ
(2) การทดสอบอัลเลน: จุดประสงค์ของการทดสอบนี้คือการเข้าใจการอุดตันของหลอดเลือดแดงมือในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดแดงอักเสบนั่นคือเพื่อระงับการเกิดหลอดเลือดแดงเรเดียนของผู้ป่วยเพื่อให้หมัดและหมัดหมัดซ้ำได้ หลักประกันที่ได้มาจากหลอดเลือดแดงเป็นหลักประกันและแนะนำให้มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงส่วนปลายในทำนองเดียวกันการทดสอบนี้ยังสามารถตรวจสอบความสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงที่เป็นหลักประกันของหลอดเลือดแดงเรเดียล
(3) การทดสอบบล็อกประสาท: นั่นคือผ่านการระงับความรู้สึกกระดูกสันหลังหรือการระงับความรู้สึกแก้ปวดบล็อกเส้นประสาทขี้สงสารเอวถ้าอุณหภูมิผิวของแขนขาได้รับผลกระทบเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญชี้ให้เห็นว่าการขาดเลือดแขนขาส่วนใหญ่เกิดจากกล้ามเนื้อกระตุก มีการอุดตันของหลอดเลือด แต่การทดสอบนี้เป็นขั้นตอนการบุกรุกและไม่ค่อยได้ใช้ในทางคลินิก
3. ขั้นตอนทางคลินิกตามความรุนแรงของโรคกระบวนการทางคลินิกโดยทั่วไปจะแบ่งออกเป็นสามขั้นตอน: ระยะแรกระยะขาดเลือดนั้นระยะที่สองระยะ dystrophic นั้นระยะที่สามระยะเวลาเน่าต้นแบบขั้นตอนทางคลินิกเพื่อระบุความรุนแรงของโรค มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะเลือกการรักษาที่เหมาะสม
(1) ระยะเวลาขาดเลือด: ในระยะแรกของโรคแขนขาที่ได้รับผลกระทบจะชา, เย็น, เย็น, เจ็บตามด้วย claudication เป็นระยะ ๆ เมื่อตรวจสอบอุณหภูมิผิวของแขนขาที่ได้รับผลกระทบจะลดลงเล็กน้อยสีซีดและด้านหลัง (หรือ) การเต้นของชีพจรของหลอดเลือดแดงแข้งหลังอ่อนแรงและการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำตื้น ๆ ที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ ช่วงเวลานี้ทำให้เกิดการขาดเลือดและปัจจัยการทำงาน (痉挛) มีค่ามากกว่าปัจจัยอินทรีย์ (บดเคี้ยว)
(2) ระยะเวลา dystrophic: สำหรับความก้าวหน้าของโรคอาการปวดกลายเป็นอาการปวดส่วนที่เหลือถาวรอาการปวดในเวลากลางคืนรุนแรงผู้ป่วยไม่สามารถนอนหลับขณะนั่งบนเท้าอุณหภูมิผิวลดลงอย่างมีนัยสำคัญซีดหรือล้างจุดสีม่วงผิวแห้งไม่มี เหงื่อ, ความผิดปกติของเล็บเท้าหนา, กล้ามเนื้อลีบของน่อง, เท้าและ / หรืออุ้งเชิงกรานหลอดเลือดแดงเต้นเป็นจังหวะหายไป, การทดสอบการทำงานของหลอดเลือดต่าง ๆ เป็นบวก, หลังจากการทดสอบบล็อก sympathetic เอว, อุณหภูมิผิวที่เพิ่มขึ้นอาจยังคงเกิดขึ้น, ในระดับปกติระยะของโรคนี้คือการอุดตันของหลอดเลือดและการไหลเวียนของหลักประกันยังสามารถรักษาความอยู่รอดของแขนขาที่ได้รับผลกระทบ
(3) ระยะเวลาเน่าเปื่อย: ในช่วงปลายของโรคที่ปลายเท้า (นิ้ว) ในตอนท้ายของแขนขาได้รับผลกระทบคือสีดำแห้งเน่าเน่าแห้งแผลในกระเพาะอาหารก่อให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรงนั่งบนหัวเข่าและเท้าทั้งกลางวันและกลางคืนไม่สามารถนอนหลับ กลายเป็นเนื้อตายเน่าเปียกรวมทั้งตำแหน่งด้านบนอาจทำให้เกิดอาการบวมของแขนขาที่ได้รับผลกระทบกรณีที่รุนแรงของอาการพิษของระบบและคุกคามชีวิตช่วงเวลาของการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่สมบูรณ์หลักประกันไม่เพียงพอที่จะชดเชยปริมาณเลือดที่จำเป็น .
ในการปฏิบัติทางคลินิกการวินิจฉัยภาวะเกล็ดหิมะอักเสบโดยทั่วไปนั้นง่ายกว่า แต่บางครั้งการวินิจฉัยก็ยาก
ตรวจสอบ
การตรวจทางหลอดเลือดดำอุดตันที่อุดตัน
1. ความมุ่งมั่นของการแข็งตัวของเลือดและปัจจัย fibrinogen การกำหนด antithrombin III (AT-III), plasminogen (Fibrinoben), α-macroglobulin (α2-Macroglobulin) ฯลฯ เพื่อทำความเข้าใจว่าเลือดนั้นเป็น hypercoagulable หรือไม่
2. การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา
3. การทดสอบเลือดปัสสาวะและตับและไตเพื่อทำความเข้าใจสภาพทั่วไปของผู้ป่วยกำหนดระดับไขมันในเลือดน้ำตาลในเลือดและดัชนีการแข็งตัวของเลือดเพื่อตรวจสอบว่ามีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ hypercoagulability และปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ หรือไม่
4. การตรวจระบบภูมิคุ้มกันโรคไขข้ออักเสบอาจยกเว้นโรคไขข้ออื่น ๆ เช่น RF, CRP, แอนติบอดี antinuclear, ส่วนประกอบ, อิมมูโนโกลบูลินและอื่น ๆ
5. การตรวจหลอดเลือดแบบไม่รุกรานคือการเข้าใจการไหลเวียนของแขนขาที่ได้รับผลกระทบโดยการติดตามกระแสไฟฟ้าอิมพีแดนซ์โดยการวัดความดันโลหิตของแต่ละส่วนของขาส่วนบนและส่วนล่างดัชนี踝 / 肱 (ABI) จะถูกคำนวณเพื่อประเมินระดับ ในระนาบของการอุดตันของหลอดเลือด, ABI ปกติควรเป็น be1 หาก ABI <0.8 บ่งชี้ถึงการขาดเลือดหากค่า ABI ของทั้งสองส่วนลดลง 0.2 หรือมากกว่านั้นก็แสดงว่าเรือนั้นมีการตีบหรืออุดตันนอกจากนี้การทดสอบนี้ยังสามารถ เป็นตัวบ่งชี้วัตถุประสงค์ของการติดตามประสิทธิภาพ
6. การตรวจอัลตร้าซาวด์สามารถมองเห็นหลอดเลือดของแขนขาที่ได้รับผลกระทบโดยเฉพาะอย่างยิ่งขอบเขตและขอบเขตของการเคลื่อนไหวส่วนปลายและหลอดเลือดดำของแขนขารวมกับการไหลของสี Doppler เส้นผ่าศูนย์กลางและอัตราการไหลของเส้นเลือดก็สามารถวัดได้ ชี้นำความสำคัญ
(1) อัลตร้าซาวด์สองมิติ: อัลตร้าซาวน์ระดับสีเทาแสดงความหนาของ intima ในผนังหลอดเลือดแดงและความหยาบ intimal เป็น "หนอนเหมือน" ในกรณีที่รุนแรงกลูเมนทั้งหมดสามารถถูกบดบังและส่วนใหญ่ของแผลด้านล่างของหลอดเลือดแดงรัศมี ไม่มีเซ็กเมนต์, ไม่มีการสะสมของคราบจุลินทรีย์ที่แผล, และ intima ของหลอดเลือดแดงส่วนบนและส่วนล่างมักเป็นเรื่องปกติ
(2) การถ่ายภาพการไหลของสี Doppler: แสดงให้เห็นว่าช่องทางไหลเวียนเลือดแคบบาง, ไม่สม่ำเสมอ, สีคือสี, ตีบอย่างรุนแรงหรือการบดเคี้ยว, Doppler สีที่มองเห็นมืดหรือหายไปของการไหลเวียนของเลือด, หลอดเลือดแดงปลาย สีของกระแสเลือดก็จางลงเช่นกัน
(3) Doppler โค้งความเร็วไหล: ชีพจร Doppler แสดงความเร็วการไหลเวียนของเลือดที่เพิ่มขึ้นในการตีบและส่วนปลายโค้งจะกว้างขึ้นการไหลเวียนของเลือดย้อนกลับหายไปและเมื่อตีบรุนแรงหรืออุดตันชีพจร Doppler แสดงการไหลของเลือดความเร็วต่ำ หลอดเลือดแดงส่วนปลายอาจมีเส้นโค้งการไหลของเลือดที่มีความต้านทานต่ำและความเร็วต่ำ (ปรากฏการณ์ Tardus-parvus) ซึ่งอัตราการไหลของ diastolic จะเพิ่มขึ้นและอัตราการไหลของซิสโตลิกจะลดลง
7. Magnetic angiography (MRA) เป็นเทคโนโลยี angiography แบบไม่รุกรานที่พัฒนาขึ้นใหม่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาจากการสแกนด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กการรวมภาพนั้นดำเนินการโดยใช้ปรากฏการณ์การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือด มันแสดงให้เห็นแผลและตีบของแขนขาและหลอดเลือดดำที่ได้รับผลกระทบการถ่ายภาพสามารถแทนที่ angiography (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลอดเลือดแดงของ condyle เส้นเลือดต้นขา) ที่มีขอบเขต แต่ MRA มีผลการถ่ายภาพที่ไม่ดีในหลอดเลือดต่อพ่วงของแขน สิ่งนี้ จำกัด การใช้ MRA ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดแดงอักเสบ
8. การลบ angiography แบบดิจิตอล (DSA) เป็นที่เชื่อกันโดยทั่วไปว่า angiography นั้นไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยภาวะ thromboangiitis obliterans แต่ทางเลือกของการวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยที่น่าสงสัย (โดยเฉพาะวิธีการผ่าตัด) ยังคงเป็นอย่างมาก ค่าของวิธีการตรวจสอบเสริมสัญญาณทั่วไปส่วนใหญ่ตีบปล้องหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงแขนขาแผลส่วนใหญ่จะถูกคุมขังในส่วนปลายของแขนขาในขณะที่หลอดเลือดใกล้เคียงไม่ผิดปกติจากปกติไปเป็นส่วนเรือที่เป็นโรคก็เปลี่ยนทันที รอยโรคอยู่ใกล้หลอดเลือดแดงส่วนปลายนั้นเรียบเรียบแสดงลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่มองเห็น "รูท", "แมงมุม" และ "เกลียว" ที่เป็นหลักประกัน (รูปที่ 2) นอกจากนี้การตรวจ DSA ยังสามารถแสดง มีการไหลเวียนของหลักประกันมากมายรอบ ๆ เส้นเลือดที่ถูกอุดตันและมันยังสามารถแยกแยะการมีหรือไม่มีเส้นเลือดอุดตันที่เส้นเลือดแดง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัย vasculitis อุดตันหลอดเลือดดำอุดตัน
เกณฑ์การวินิจฉัย
1. เกณฑ์การวินิจฉัยในปี 1995 เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับผู้ที่มีภาวะ thromboangiitis obliterans ได้รับการแก้ไขโดยคณะกรรมการด้านโรคหลอดเลือดของสมาคมแพทย์บูรณาการแห่งประเทศจีนคือ:
(1) ผู้ชายเกือบทั้งหมดอายุที่เริ่มมีอาการคือ 20 ถึง 45 ปี
(2) แขนขาเรื้อรังหลอดเลือดขาดเลือดเช่นชา, เย็น, claudication เป็นระยะ ๆ , ความแออัด, การเปลี่ยนแปลงในความผิดปกติทางโภชนาการ ฯลฯ มักจะเกี่ยวข้องกับแขนขาที่ต่ำกว่าแขนขาบนน้อยลง
(3) 40% ถึง 60% มีประวัติและสัญญาณของการย้ายถิ่น thrombophlebitis
(4) การตรวจสอบต่างๆแสดงให้เห็นว่าหลอดเลือดแดงอุดตันและตำแหน่งของการตีบส่วนใหญ่อยู่ในหลอดเลือดแดงเรเดียลและหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (มักเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและขนาดกลางของแขนขา)
(5) เกือบทุกคนมีประวัติการสูบบุหรี่หรือมีประวัติหวัด
(6) การยกเว้นโรคหลอดเลือดอุดตันแขนขา, โรคเนื้อตายเน่าที่เป็นโรคเบาหวาน, หลอดเลือดแดง, เส้นเลือดอุดตันที่แขนขา, โรค Raynaud's, โรคหลอดเลือดแดงอุดตันที่เป็นบาดแผล, โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโรคหลอดเลือด, การบาดเจ็บของหลอดเลือดเย็นและ vasculitis .
(7) ในช่วงระยะเวลาที่ใช้งานของโรค IgG เลือดของผู้ป่วย, IgA, IgM, แอนติบอดีต่อต้านหลอดเลือดแดง, อัตราเชิงบวกที่ซับซ้อนของภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นดัชนีการทำงานของเซลล์ T ลดลง
(8) Arteriography:
1 แผลมีอยู่ทั่วไปในเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานและปลายสุด
2 หลอดเลือดแดงเป็นส่วนบดเคี้ยว, ตีบและหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดหัวใจใกล้เคียงระหว่างกลุ่มการบดเคี้ยวเป็นส่วนใหญ่ปกติ
3 มี "ราก" หลักประกันการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงที่ปลายใกล้เคียงของการอุดตันของหลอดเลือดแดง
4 หลอดเลือดแดงไม่มีการบิดเบือนความมั่นคงและการถ่ายภาพคราบจุลินทรีย์
ห้ารายการก่อนหน้าของการวินิจฉัยทางคลินิกเป็นพื้นฐานหลักหากมีเงื่อนไขตัวชี้วัดอื่น ๆ สามารถมีความแม่นยำมากขึ้น
2. อาการทางคลินิกพิเศษของ obliterans thromboangiitis ก็ควรให้ความสนใจกับอาการทางคลินิกบางอย่างของ thromboangiitis obliterans ซึ่งเอื้อต่อการวินิจฉัยในช่วงต้น
(1) เริ่มต้นด้วย thrombotic ผิวเผินหนาวสั่น: ผู้ป่วยบางรายมักเริ่มต้นด้วย thrombophlebitis อพยพย้ายถิ่นครั้งแรกบุกเส้นเลือดแขนขาที่เกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ เป็นเวลาหลายเดือนหลังจากหลายปีหรือมากกว่า 10 ปีที่หลอดเลือดแดงมีส่วนเกี่ยวข้อง การปรากฏตัวของแขนขาขาดเลือดถ้าทางคลินิกไม่ให้ความสนใจกับลักษณะของ "การอพยพย้ายถิ่นที่เกิดขึ้นอีก" มักจะวินิจฉัยผิดพลาดเช่นเดียวกับหลอดเลือดดำอุดตันหลอดเลือดดำตื้นทั่วไปและการรักษาล่าช้า
(2) อาการปวดข้อแรก: ผู้ป่วยบางรายแรกได้รับความเดือดร้อนจากอาการปวดข้อแขนขาที่ต่ำกว่าตามมาด้วยการขาดเลือดแขนขาและจังหวะการเต้นของหัวใจหลอดเลือดเท้าหายไปดังนั้นจึงสามารถวินิจฉัยผิดพลาดเป็นโรคไขข้ออักเสบในระยะแรกของโรคตามการรักษาโรคไขข้อ .
(3) อาการขาดเลือดของนิ้วเท้าเดี่ยว: ผู้ป่วยบางรายแรกมีนิ้วเท้าเดียวหรือสองนิ้วเท้ามีความเย็นและเย็นและพวกเขามีสีซีดหรือสีม่วงสีม่วงบางครั้งไม่สม่ำเสมอและหลอดเลือดแดงหลังของเท้า หลอดเลือดแดงแข้งด้านหลังเต้นเป็นจังหวะอย่างดีซึ่งเป็นการละเมิดครั้งแรกของหลอดเลือดแดงที่นิ้วเท้าทำให้เกิดอัมพาตหรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงนิ้วเท้าเรียบง่าย
(4) claudication ต่อเนื่องครั้งแรก: ผู้ป่วยมักจะมีอาการเริ่มต้นของอาการหูหนวกเป็นระยะ ๆ เมื่อเดินน่องและฝ่าเท้าเหนื่อยและเจ็บปวดหลังจากพักผ่อนเล็กน้อยพวกเขาจะสามารถบรรเทาหรือหายไปหลังจากช่วงเวลาหนึ่งแขนขาปรากฏ เมื่อเย็นเย็นและเปลี่ยนสีมันจะทำให้ความสนใจของผู้ป่วยดังนั้นชายหนุ่มทุกคนที่มีนิสัยการสูบบุหรี่ในระยะยาวและ claudication เป็นระยะ ๆ ของแขนขาที่ต่ำกว่าควรพิจารณา thromboangiitis obliterans และควรตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย รักษาต้นทันเวลา
การวินิจฉัยแยกโรค
ตามประวัติของ obliterans thromboangiitis, โรคต่อไปนี้ควรระบุในการวินิจฉัย
1. ภาวะหลอดเลือดตีบตันโรคนี้พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 50 ปีมักจะมาพร้อมความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดสูงและประวัติอื่น ๆ ของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและหลอดเลือดสมอง (atherosclerotic) และโรคหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดแดงเช่นเส้นเลือดใหญ่ในช่องท้อง, หลอดเลือดแดงเรเดียล, และเส้นเลือดแดงเส้นเลือดแดง, สามารถมองเห็นการตรวจเอกซเรย์ของการกลายเป็นปูนผิดปกติของผนังหลอดเลือดแดง. แองเจโอกราฟแสดงการตีบของหลอดเลือดตีบ, การบิดเบี้ยว, การบิดเบือน
2. เส้นเลือดอุดตันที่เส้นเลือดแดงเฉียบพลันมีอาการอย่างกะทันหันและมักจะมีประวัติของโรคหัวใจรูมาติกกับภาวะ atrial fibrillation ในระยะสั้นแขนขาปลายอาจซีดเจ็บปวดโดยไม่ต้องเส้นเลือด, ชา, อัมพาตและ angiography หลอดเลือดแดงที่ไม่ได้รับผลนั้นเรียบและแบนและอัลตราซาวนด์การเต้นของหัวใจยังสามารถอธิบายแหล่งที่มาของ emboli ที่ใกล้เคียง
3. ภาวะโลหิตตีบตันพบมากในหญิงสาวส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงสาขารวมถึงหลอดเลือดแดง carotid, หลอดเลือดแดง subclavian, หลอดเลือดแดงไต ฯลฯ ซึ่งมีลักษณะของหลอดเลือดตีบหรืออุดตันและก่อให้เกิดอาการขาดเลือดที่สอดคล้องกัน ในช่วงระยะเวลาที่ใช้งานอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงอาจเพิ่มขึ้นและตัวชี้วัดอื่น ๆ รูมาตอยด์อาจผิดปกติ
4. โรคเนื้อตายเน่าที่เป็นโรคเบาหวานควรมีความแตกต่างจากแผลในกระเพาะอาหารหรือเนื้อตายเน่าในระยะท้ายของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thromboangiitis obliterans) ผู้ป่วยโรคเบาหวานมักมีประวัติน้ำตาลในเลือดน้ำตาลในปัสสาวะสูง
5. โรคของ Raynaud พบได้บ่อยในหญิงสาวอาการหลักคือแขนขาซีดสีซีดที่มีผมสีซีดสีม่วงและสีแดงสีผิวเป็นปกติในช่วงระยะเวลา interictal หลอดเลือดแดงปลายของแขนขาที่ได้รับผลกระทบเป็นเรื่องปกติ
6. โรคภูมิต้านตนเองถูกระบุเป็นครั้งแรกกับ CREST ดาวน์ซินโดรมและ scleroderma โรคทั้งสองสามารถทำให้เกิดโรคหลอดเลือดส่วนปลาย แต่ในเวลาเดียวกันมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพในผิวหนังและซีรั่ม Scl-70 และแอนติบอดีต่อต้าน centromere เป็นบวก รวมกับการเปลี่ยนแปลงจุลภาคของเล็บของเล็บก็สามารถระบุได้ตามด้วยความแตกต่างของ vasculitis ที่เกิดจาก SLE โรคไขข้ออักเสบและโรคไขข้ออักเสบระบบอื่น ๆ ส่วนใหญ่ผ่านการเก็บประวัติทางการแพทย์บางห้องปฏิบัติการลักษณะ ตรวจสอบและจัดระเบียบการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อระบุ
7. การอักเสบของหลอดเลือดเป็นก้อนกลมโรคนี้ส่วนใหญ่บุกรุกหลอดเลือดแดงกลางและขนาดเล็กและแขนขาอาจมีอาการขาดเลือดคล้ายกับ thromboangiitis obliterans ลักษณะคือ: แผลที่กว้างขวางมักจะเกี่ยวข้องกับไตหัวใจและอวัยวะภายในอื่น ๆ ใต้ผิวหนัง ก้อนของหลอดเลือดแดงมักจะมีอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงและอ่อนแอเลือดออกและการทดสอบเลือดเป็น hyperglobulinemia (αและα2) การตรวจชิ้นเนื้อเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย
8. การเกิดลิ่มเลือดแดงที่ไม่ทราบสาเหตุนั้นเป็นของหายากและสามารถเกิดขึ้นได้ในโรคอื่น ๆ เช่นโรคลูปัส erythematosus ระบบ, หลอดเลือดแดงเป็นก้อนกลม, โรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันหรือ polycythemia หลังการผ่าตัดหรือการบาดเจ็บของหลอดเลือดการโจมตีมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดเนื้อร้ายอย่างกว้างขวาง
9. โรคที่ไม่ใช่หลอดเลือดอื่น ๆ เช่นอาการบวมเป็นน้ำเหลือง, เท้าแบน, โรคเกาต์, แผล neurotrophic, ปวดตะโพก, โรคไขข้อ, โรคข้ออักเสบ, โรคประสาทอักเสบต่อพ่วง ฯลฯ ควรสังเกต
