การบาดเจ็บที่ช่องท้องแขน
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการบาดเจ็บของช่องท้องแขน Brachialplexus เป็นอาการบาดเจ็บที่เส้นประสาทส่วนปลายซึ่งเป็นลักษณะทั่วไปของอาการปวด, ความอ่อนแอ, และกล้ามเนื้อลีบที่ถูกครอบงำโดยกล้ามเนื้อเซนต์จู๊ด มีการบาดเจ็บที่บริเวณท้องแขนและไหล่คอกระสุนกระสุนบาดแผลกระสุนปืนและอาวุธอื่น ๆ ที่เจาะหรือบาดเจ็บท่อตาบอดบาดแผลถูกแทงมีดบาดกระจกบาดบาดบาดเจ็บแก้วยาเสพติดและบาดเจ็บจากอุบัติเหตุศัลยกรรม ฯลฯ ความเสียหายนั้นมี จำกัด แต่ระดับของความเสียหาย รุนแรงมากขึ้นส่วนใหญ่แตกรากประสาทอาจจะเกี่ยวข้องกับ subclavian, ศักดิ์สิทธิ์และการบาดเจ็บอื่น ๆ แตกหัก clavicular, คลาดเคลื่อนไหล่ด้านหน้า, กระดูกซี่โครงปากมดลูก, ซิลิโคนปากมดลูกหน้า, ซินโดรม scalene หน้าหลักหรือการแพร่กระจายไปยังบริเวณใกล้เคียงของ brachial plexus เนื้องอกยังสามารถบีบอัดและทำลายช่องท้องแขนได้ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: อุบัติการณ์ของโรคในผู้ป่วยอุบัติเหตุรถยนต์ประมาณ 5% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีคนที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน:
เชื้อโรค
สาเหตุของการบาดเจ็บ brachial plexus
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
อาการบาดเจ็บบริเวณท้องแขนเป็นส่วนใหญ่
1 ฉุดบาดเจ็บ: กิ่งบนได้รับบาดเจ็บจากเข็มขัด
รอยฟกช้ำ 2 คู่ถ้าโดนรถเร็วชนไหล่หรือไหล่ด้วยหินที่ลอยอยู่
3 บาดแผลถูกบาดหรือกระสุนปืน
การบาดเจ็บที่ 4 ปิ๊ง: เช่นกระดูกไหปลาร้าร้าวหรือล็อคไหล่ถูกบีบ
5 การบาดเจ็บที่เกิด: ตำแหน่งของทารกในครรภ์ผิดปกติในระหว่างการคลอดบุตรหรือฉุดในระหว่างการใช้แรงงาน
(สอง) การเกิดโรค
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดและกลไกทางพยาธิวิทยาของการบาดเจ็บของ brachial plexus คือการบาดเจ็บจากแรงดึงส่วนใหญ่ของ brachial plexus บาดเจ็บส่วนใหญ่ (ประมาณ 80%) เป็นเรื่องรองจากอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์หรืออุบัติเหตุทางรถยนต์เช่นรถจักรยานยนต์ชนกับรถยนต์ อุปสรรคหรือต้นไม้ใหญ่คนขับได้รับบาดเจ็บและล้มลงกับพื้นหัวและไหล่กระทบกับสิ่งกีดขวางหรือพื้นดินหัวและไหล่แยกออกจากกันกล้ามเนื้อในช่องท้องเป็นแรงฉุดมากเกินไปเส้นประสาทถูกกระทบด้วยความผิดปกติทางเพศชั่วคราวหนัก แกนของเส้นประสาทถูกทำลายและรากของเส้นประสาทจะแตกหักคนที่หนักที่สุดสามารถทำให้รากประสาททั้งห้าแตกออกจากเส้นประสาทไขสันหลังมันเป็นเหมือน "หัวไชเท้า" อิมัลชันและสูญเสียการทำงานอย่างสมบูรณ์ (รูปที่ 2) หลังจากถูกจับด้วยเครื่องจักรสายพานหรือสายพานลำเลียงการดึงออกมาเนื่องจากการสะท้อนสัญชาตญาณของร่างกายมนุษย์สามารถทำให้เกิดความเสียหายต่อ brachial plexus ทำให้เกิดความเสียหายต่อลำตัวส่วนบนเมื่อแผลขึ้นและก่อให้เกิดความเสียหายต่อช่องท้องแขนทั้งหมดเมื่อทิศทางแนวนอนเกี่ยวข้อง วัตถุหนักตกกระแทกบนไหล่ไหล่กระทบด้วยความเร็วสูง ฯลฯ นอกจากนี้ยังสามารถสร้างความเสียหาย brachial plexus ทารกแรกเกิดได้รับบาดเจ็บช่องท้องแขนท้องเมื่อแม่เป็นเรื่องยากที่จะผลิตทารกโดยทั่วไปมีน้ำหนักมากกว่า 4 กิโลกรัมหัวแรกสัมผัสเด็กคนแรก หรือ ด้วยคีมทำให้หัวของทารกและไหล่แยกออกจากกันและดึงขึ้นไปได้รับบาดเจ็บช่องท้องแขนได้รับบาดเจ็บส่วนใหญ่ที่ไม่สมบูรณ์
มีการบาดเจ็บที่บริเวณท้องแขนและไหล่คอกระสุนกระสุนบาดแผลกระสุนปืนและอาวุธอื่น ๆ ที่เจาะหรือบาดเจ็บท่อตาบอดบาดแผลถูกแทงมีดบาดกระจกบาดบาดบาดเจ็บแก้วยาเสพติดและบาดเจ็บจากอุบัติเหตุศัลยกรรม ฯลฯ ความเสียหายนั้นมี จำกัด แต่ระดับของความเสียหาย รุนแรงมากขึ้นส่วนใหญ่แตกรากประสาทอาจจะเกี่ยวข้องกับ subclavian, ศักดิ์สิทธิ์และการบาดเจ็บอื่น ๆ แตกหัก clavicular, คลาดเคลื่อนไหล่ด้านหน้า, กระดูกซี่โครงปากมดลูก, ซิลิโคนปากมดลูกหน้า, ซินโดรม scalene หน้าหลักหรือการแพร่กระจายไปยังบริเวณใกล้เคียงของ brachial plexus เนื้องอกยังสามารถบีบอัดและทำลายช่องท้องแขนได้
การป้องกัน
ป้องกันการบาดเจ็บที่แขน
1. การประมาณน้ำหนักทารกในครรภ์ที่ถูกต้อง
เมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางหัวของทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่จำเป็นต้องวัดเส้นผ่านศูนย์กลางไหล่และรอบหน้าอกและควรแจ้งเตือนการเกิด dystocia ที่ไหล่ หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานหญิงตั้งครรภ์ที่มีบุตรสูงและบุตรที่มีอายุครบกำหนดซึ่งเป็นผู้ให้กำเนิดบุตรที่มีบุตรรายใหญ่ควรระมัดระวังตัว เป็นที่คาดกันว่าน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เป็นโรคเบาหวานคือ≥4500gและน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวาน≥4000gควรได้รับการผ่าตัดคลอด ดังนั้นน้ำหนักของทารกในครรภ์ควรได้รับการประเมินอย่างแม่นยำที่สุดเท่าที่จะทำได้ก่อนส่งมอบและควรเลือกโหมดการส่งมอบอย่างระมัดระวังเมื่อพิจารณาเด็กที่โต
2. การสังเกตอย่างใกล้ชิดของแรงงาน
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์มีความกว้างของหัวและไหล่ขนาดเล็กซึ่งเป็นเรื่องง่ายที่จะทำให้เกิด dystocia ไหล่, ไม่ใช่หัวอ่างขนาดใหญ่, ไม่เรียกว่าช่องทางอุ้งเชิงกรานแบน, ขั้นตอนแรกของแรงงานและขั้นตอนที่สองของแรงงานยืดเยื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่ง อุบัติการณ์ของไหล่ดีสโทเซียเพิ่มขึ้น สำหรับขั้นตอนที่สองของการขยายแรงงานหยดแรกถูกบล็อกหรือช้าโดยเฉพาะอย่างยิ่งน้ำหนักทารกในครรภ์โดยประมาณ> 4000g ควรแจ้งเตือนไปยังไหล่ dystocia ควรจะบ่งชี้การผ่าตัดคลอดผ่อนคลาย
3. การจัดการไหล่ dystocia ที่ถูกต้อง
เมื่อเกิด dystocia ที่ไหล่มันควรได้รับการรักษาทันทีเพื่อป้องกันภาวะขาดอากาศหายใจรุนแรงและการเสียชีวิตในทารกแรกเกิด การตัดข้างปกติช่วยเพิ่มพื้นที่สำหรับการจัดส่งของทารกในครรภ์
โรคแทรกซ้อน
Brachial plexus บาดเจ็บแทรกซ้อน โรคแทรกซ้อน
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนพิเศษ
อาการ
อาการบาดเจ็บที่ท้องแขน brachial อาการที่พบบ่อย Moro ตอบสนองการชะลอการตอบสนองของกล้ามเนื้อฝ่อ Brachial plexus การมีส่วนร่วมของความผิดปกติทางประสาทสัมผัสข้อต่อข้อศอกไม่สามารถดิ้นแขนบนกับอัมพาตอัมพาตนิ้วมือไม่สามารถงอบาดเจ็บรากประสาท
โดยทั่วไปจะแบ่งออกเป็นการบาดเจ็บ brachial plexus ส่วนบน (Erb บาดเจ็บ), ลดลง Brachial Plexus บาดเจ็บ (Klumpke บาดเจ็บ) และบาดเจ็บ Brachial Plexus ทั้งหมดในปี 1985 Leffert ทำการจำแนกต่อไปนี้ตามกลไกของการบาดเจ็บ brachial plexus และบริเวณที่บาดเจ็บ:
1. เปิดการบาดเจ็บช่องท้องแขน
2. การบาดเจ็บ brachial plexus ปิด (ดึง)
(1) การบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะในช่องท้อง:
1 ปมประสาทเหนือการบาดเจ็บ brachial plexus (การบาดเจ็บก่อนปมประสาท)
2 brachial plexus บาดเจ็บด้านล่างปมประสาท (บาดเจ็บหลังปมประสาท)
(2) การบาดเจ็บของกระดูกไหปลาร้าที่ต่ำกว่าของกระดูกไหปลาร้า
3. การบาดเจ็บของกัมมันตภาพรังสี brachial plexus
4. หลุด
ตรวจสอบ
การตรวจสอบอาการบาดเจ็บที่แขน
1. การตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้าด้วยไฟฟ้า (EMG) และความเร็วในการนำกระแสประสาท (NCV) มีค่าอ้างอิงที่สำคัญสำหรับระดับของการบาดเจ็บของเส้นประสาทและการบาดเจ็บโดยทั่วไปจะมีการตรวจสอบ 3 สัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บ Somatosensory ปรากฏตัวที่อาจเกิดขึ้น (SEP) ก่อให้เกิดการระบุของรอยโรค preganglionic และ SNAP เป็นเรื่องปกติในระหว่างการบาดเจ็บ preganglionic (เหตุผลคือเซลล์ประสาทรากประสาทด้านหลังตั้งอยู่นอกเส้นประสาทไขสันหลังและการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นเพียงใน proximal หรือ preganglionic เส้นประสาทที่ไม่มีการเสื่อมของ Waller สามารถทำให้เกิด SNAP), SEP จะหายไป, SNAP และ SEP จะหายไปหลังจากได้รับบาดเจ็บหลังการผ่าตัด
2. การตรวจถ่ายภาพของอิมัลชันราก brachial plexus, CTM (myelography บวกกับการตรวจเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์) สามารถแสดงตัวแทน extravasation ความคมชัดลงในพื้นที่เนื้อเยื่อโดยรอบฉีก Dural ถุง meningocele, การเคลื่อนที่ของเส้นประสาทไขสันหลัง ฯลฯ (รูปที่ 3) โดยทั่วไป meningocele ส่วนใหญ่หมายถึงการฉีกขาดของรากประสาทหรือแม้ว่ารากประสาทจะต่อเนื่องบางส่วนความเสียหายภายในนั้นร้ายแรงแล้วและยังคงอยู่ในระนาบที่ใกล้มาก มีความแข็งแรงเพียงพอที่จะทำให้น้ำตาของแมงมุมในทำนองเดียวกัน MRI (ถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก) สามารถแสดง meningocele รวม, การรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง, เลือดออกในไขสันหลัง, บวม, นอกเหนือไปจากรากประสาทฉีกขาด ฯลฯ เลือดสูงทั้งใน T1WI และ T2WI ไขสันหลังและอาการบวมน้ำที่สูงใน T2WI ในขณะที่ต่ำใน T1WI การถ่ายภาพน้ำ MRI มีความชัดเจนมากขึ้นใน subarachnoid และน้ำไขสันหลัง เวลาน้ำ (น้ำไขสันหลัง) เป็นสัญญาณสูงในขณะที่โครงสร้างเนื้อเยื่ออื่น ๆ เป็นสัญญาณต่ำ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยการบาดเจ็บของช่องท้องแขน
การวินิจฉัยของการบาดเจ็บช่องท้องแขนรวมทั้งการวินิจฉัยทางคลินิก electrophysiological และการถ่ายภาพสำหรับการบาดเจ็บช่องท้องแขนที่ต้องสำรวจผ่าตัด แต่ยังจะทำให้การวินิจฉัยระหว่างการผ่าตัดตามอาการที่ไม่ซ้ำกันสัญญาณประวัติบาดแผลความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของการบาดเจ็บสาขาประสาทที่แตกต่างกัน และการตรวจสอบพิเศษคุณสามารถกำหนดเส้นประสาทที่ได้รับบาดเจ็บและระนาบความเสียหายระดับความเสียหายขั้นตอนการวินิจฉัยความเสียหายของ brachial plexus มีดังนี้
1. ในการพิจารณาว่ามีหรือไม่มีการบาดเจ็บของ brachial plexus ควรพิจารณาการปรากฏของการบาดเจ็บของ brachial plexus เมื่อ:
(1) การบาดเจ็บที่ข้อต่อของ 2 ขาส่วนบน 5 เส้นประสาท (腋, musculo, มัธยฐาน, ยอดอุ้งเชิงกราน, ไม้บรรทัด) (บาดเจ็บที่ไม่เหมือนกัน)
(2) หนึ่งในสามของเส้นประสาท (ค่ามัธยฐานศักดิ์สิทธิ์ท่อน) ของมือที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของข้อไหล่หรือข้อศอกข้อต่อ (กิจกรรมเรื่อย ๆ เป็นเรื่องปกติ)
(3) ใด ๆ ของ 3 เส้นประสาทในมือ (มัธยฐานศักดิ์สิทธิ์ท่อน) รวมกับการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่ผิวหนังอยู่ตรงกลางของแขน (บาดเจ็บที่ไม่ได้ตัด)
2. ตรวจสอบบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บที่แขนหน้าอกโดยใช้กล้ามเนื้อกระดูกไหปลาร้าขนาดใหญ่ที่เป็นตัวแทนของคอ 5,6 latissimus dorsi ซึ่งเป็นตัวแทนของคอ 7, ซี่โครงกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่หน้าอกหน้าอกหน้าอกที่หน้าอก 8 คอ 1, กล้ามเนื้อลีบข้างต้นบ่งบอกความเสียหายบนกระดูกไหปลาร้า การบาดเจ็บของนายทหารฝ่ายเสนาธิการการปรากฏตัวของฟังก์ชั่นกล้ามเนื้อดังกล่าวข้างต้นบ่งชี้ว่าการบาดเจ็บอยู่ภายใต้กระดูกไหปลาร้านั่นคือการบาดเจ็บสาขามัดซึ่งเป็นพื้นฐานที่สำคัญสำหรับการระบุความเสียหายด้านบนและด้านล่างกระดูกไหปลาร้า
3. การวิเคราะห์ตำแหน่ง
(1) การบาดเจ็บที่ราก brachial plexus:
1 บน brachial plexus (คอ 5 ~ 7) ได้รับบาดเจ็บ: เสมหะ, musculocutaneous, เซนต์จู๊ดศักดิ์สิทธิ์: เซนต์จู๊ดอัมพาตของเส้นประสาทเซนต์จู๊ดอัมพาต, เสมหะ, เส้นประสาทส่วนอัมพาตมัธยฐานร่วมไหล่ไม่สามารถลักพาตัวและยกข้อต่อข้อศอก แม้ว่าการงอและการขยาย แต่ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อจะลดลงการหมุนแขนยังขัดขวางการเคลื่อนไหวของนิ้วเป็นเรื่องปกติแขนส่วนบนเหยียดส่วนใหญ่ของการสูญเสียกล้ามเนื้อเดลทอยด์กล้ามเนื้อบนและล่างกล้ามเนื้อ levator กระดูกสะบักขนาดใหญ่และเล็ก กล้ามเนื้อรอบกลมหรือบางส่วนของกล้ามเนื้อรอบไดอะแฟรมและกล้ามเนื้อ supinator
2 brachial plexus ที่ต่ำกว่า (คอ 8 หน้าอก 1) การบาดเจ็บ: อัมพาตท่อนแขน, เส้นประสาทผิวหนังอยู่ตรงกลางของแขน, เส้นประสาทผิวหนังตรงกลางของแขน, มัธยฐาน, อัมพาตของเส้นประสาท phrenic, การสูญเสียการทำงานหรืออุปสรรคร้ายแรงในมือ, ไหล่, ข้อศอก, ข้อมือ กิจกรรมยังคงดีสัญญาณฮอร์เนอร์มักจะปรากฏบนด้านที่ได้รับผลกระทบกล้ามเนื้อในมือมีทั้งหมดเสื่อมสภาพกล้ามเนื้อ interosseous ชัดเจนโดยเฉพาะอย่างยิ่งนิ้วมือไม่สามารถดิ้นหรือยืดหรือมีอุปสรรคร้ายแรงนิ้วหัวแม่มือไม่สามารถลักพาตัวที่แขนและท่อนท่อนมือ กล้ามเนื้อกล้ามเนื้องอ (flexor muscle) หมายถึงกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อส่วนลึกและตื้นกลุ่มกล้ามเนื้อขนาดใหญ่และขนาดเล็กกล้ามเนื้อศักดิ์สิทธิ์ทั้งหมดและกล้ามเนื้อ interosseous ปรากฏเสมหะในขณะที่กล้ามเนื้อไขว้และกล้ามเนื้อส่วนปลายแขนเป็นอัมพาตบางส่วน
3 รวม brachial plexus บาดเจ็บ: ต้นทั้งหมดแขนขาล่าช้าอัมพาตแต่ละข้อต่อไม่สามารถย้าย แต่การเคลื่อนไหวเรื่อย ๆ เป็นเรื่องปกติเพราะกล้ามเนื้อ trapezius ถูกครอบงำโดยเส้นประสาทเสริมการเคลื่อนไหวยักแขนขาด้านในรู้สึกจากด้านในของแขนเนื่องจากเส้นประสาทระหว่างซี่โครงแขนจากเส้นประสาท เส้นประสาทที่สองยังคงอยู่ส่วนที่เหลือทั้งหมดจะหายไปเอ็นกล้ามเนื้อแขนเอ็นส่วนบนหายไปอุณหภูมิจะลดลงเล็กน้อยส่วนปลายของแขนขาบวมส่วน Horner Sign เป็นบวกกล้ามเนื้อแขนปลายปลายจะหดตัวลงอย่างมากและข้อต่อมักถูก จำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับไหล่และนิ้วที่รุนแรง
(2) การบาดเจ็บช่องท้องแขน:
1 การบาดเจ็บแบบแห้งบน: อาการและอาการแสดงทางคลินิกคล้ายกับการบาดเจ็บที่รากประสาทหูในช่องท้อง
2 อาการบาดเจ็บแห้ง: การบาดเจ็บอิสระเป็นของหายาก แต่สามารถเห็นได้ในการแก้ไขของคอประสาท 7 การกำจัดการกำจัดรากประสาทเมื่อคอ 7 รากประสาทหรือก้านกลางถูกตัดเพียงนิ้วกลางหมายถึงอาการชาท้องกล้ามเนื้อของกล้ามเนื้อยืดกล้ามเนื้ออ่อนแอเป็นต้น มันสามารถค่อยๆคืนสภาพหลังจาก 2 สัปดาห์
3 อาการบาดเจ็บแห้ง: อาการทางคลินิกและอาการและการบาดเจ็บที่รากช่องท้องแขนที่ต่ำกว่าจะคล้ายกัน
(3) การบาดเจ็บช่องท้องแขน:
1 การบาดเจ็บของลำแสงด้านข้าง: musculocutaneous, เส้นประสาทอยู่ตรงกลางรากด้านข้างและด้านหน้าด้านข้างของเส้นประสาทอัมพาต, ข้อศอกร่วมไม่สามารถโค้งงอหรือแม้ว่ามันจะสามารถโค้งงอ (ชดเชยกล้ามเนื้อกำเริบ) แต่ลูกอัมพาตลูกอัณฑะแขน อัมพาตของกล้ามเนื้อ, ข้อต่องอข้อมือ แต่เป็นอัมพาตข้อมือรัศมี, กิจกรรมร่วมอื่น ๆ ของแขนขาเป็นเรื่องปกติ, แขนสูญเสียความรู้สึกด้านข้างแขน, ลูกหนู brachii, เรดิออเรเตอร์ digitorum, pronator และ pectoralis สำคัญ การเคลื่อนไหวของกระดูกไหปลาร้าข้อไหล่และข้อต่อของมือเป็นเรื่องปกติ
2 ได้รับบาดเจ็บอยู่ตรงกลาง: ท่อน, รากอยู่ตรงกลางของเส้นประสาทมัธยฐานและอัมพาตอยู่ตรงกลางของเส้นประสาทกล้ามเนื้อภายในของมือและกล้ามเนื้อแขนกล้ามเนื้อแขนมือนิ้วไม่สามารถดิ้นและยืดนิ้วหัวแม่มือไม่สามารถลักพาตัวไม่สามารถอยู่บนฝ่ามือบนนิ้วมือไม่ได้ทำงาน ด้านในของแขนด้านบนและท่อนบนของมือหายไปมือแบนและรูป - เล็บและข้อต่อไหล่และข้อศอกเป็นเรื่องปกติการบาดเจ็บมัดอยู่ตรงกลางและคอ 8 หน้าอก 1 บาดเจ็บรากประสาทคล้ายกัน แต่หลังมักมีสัญญาณฮอร์เนอร์ ไขว้ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกล้ามเนื้อยืดแขน
3 ได้รับบาดเจ็บหลังมัด: เสมหะเสมหะหน้าอกและหลังอัมพาตของเส้นประสาทเซนต์จู๊ดกล้ามเนื้อเดลทอยด์กล้ามเนื้อกลมขนาดเล็กกลุ่มกล้ามเนื้อยืดกล้ามเนื้อยืด latissimus dorsi กล้ามเนื้อ subscapularis กล้ามเนื้อรอบไหล่ขนาดใหญ่ร่วมไหล่ไม่สามารถลักพาตัว ข้อต่อข้อศอกและข้อมือไม่สามารถเหยียดหลังข้อต่อ metacarpophalangeal ไม่สามารถยืดได้หัวแม่มือไม่สามารถยืดได้และการลักพาตัวด้านขมับด้านข้างของไหล่ด้านหลังของแขนและด้านหลังมือไม่สมบูรณ์หรือหายไป
