การติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี ไวรัสเอชไอวี (Human Immunodeficiency Virus: HIV) เป็นที่รู้จักกันว่าเอชไอวีเอชไอวีส่วนใหญ่ทำลายเซลล์ CD4T ทำให้เกิดความเสียหายต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของเซลล์ในที่สุดก็มาพร้อมกับการติดเชื้อฉวยโอกาสและเนื้องอกอย่างรุนแรงโรคแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดการส่ง: การติดต่อทางเพศ, การส่งเลือด, การส่งแม่สู่ลูก ภาวะแทรกซ้อน:
เชื้อโรค
สาเหตุของการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
ในปีพ. ศ. 2527 เมอร์เรย์วิเคราะห์การศึกษาแบบหลายศูนย์ดำเนินการโดย American Heart, Lung และ Blood Institute HIV เป็นไวรัส RNA ที่มีลักษณะเป็นเส้นเดี่ยวและเป็น RNA และจีโนม RNA, transcriptase ย้อนกลับและโปรตีนที่ถูกเข้ารหัสโดยไวรัส
(สอง) การเกิดโรค
เอชไอวีเป็นไวรัส RNA ชนิด positive-stranded positive สายเดี่ยว RNA genome, reverse transcriptase และโปรตีนที่ถูกเข้ารหัสโดยไวรัสก่อตัวเป็นแกนกลางเมื่อ HIV เข้าสู่ร่างกาย และเข้าสู่เซลล์เพื่อทำซ้ำแพร่กระจายและทำลายเซลล์ตัวช่วย T (T4H) เซลล์ CD4 ที่ติดเชื้อ HIV สามารถรวมตัวรับ CD4 ที่ไม่ติดเชื้อสร้าง megakaryocytes ลดจำนวนเซลล์ TH และหลังจากติดเชื้อ HIV แล้วร่างกายสามารถผ่านได้ แอนติบอดีหรือไม่ฆ่าแอนติบอดี cytotoxic T lymphocyte ทำให้เซลล์ CD4 ตายส่งผลให้เซลล์ CD4 ลดลงและการทำงานบกพร่องเช่นการตอบสนองลดลงแอนติเจนที่เฉพาะเจาะจงและแอนติเจนที่ไม่เฉพาะเจาะจงและผู้ช่วย B เซลล์เม็ดเลือดขาวในการผลิตแอนติบอดี ความสามารถในการลดลงเอชไอวียังยับยั้งกลไกการป้องกันที่ไม่เฉพาะเจาะจงเช่น phagocytic phagocytosis และเซลล์ NK ในระยะสั้นการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยเอชไอวี / เอดส์โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลไกภูมิคุ้มกันของเซลล์มีความบกพร่องซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อในร่างกาย เหตุผล
อุบัติการณ์ของการติดเชื้อในปอดในผู้ป่วยเอชไอวี / เอดส์สูงถึงเหตุผลนี้ไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์เมื่อเร็ว ๆ นี้พบว่าถุงขนาดใหญ่ยังเป็นหนึ่งในเซลล์เป้าหมายสำหรับการโจมตีของเอชไอวีและจำนวนเซลล์ไม่ลดลง ลดลงสัดส่วนของ T4H / TS ในน้ำยาล้างหลอดลมลดลง Ts เพิ่มขึ้นและปริมาณเชื้อไวรัส HIV มีความสัมพันธ์เชิงเส้นตรงกับการลดลงของเซลล์ CD4 ในขณะที่เซลล์ CD4 ในเลือดทำนายความเป็นไปได้ของโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องและการติดเชื้อฉวยโอกาสของปอด ตัวบ่งชี้สำคัญของชนิดและสเปกตรัมของเชื้อโรค
จำนวนเซลล์ CD4 ในผู้ป่วยเอชไอวี / เอดส์มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับชนิดของเชื้อโรคที่ติดเชื้อในปอดตัวอย่างเช่นเชื้อ mycobacteria ที่พบในนก - intracellular mycobacteria ในจำนวน CD4 <50 / μl, จำนวน CD4 และการติดเชื้อในปอดที่สำคัญ ความสัมพันธ์ประเภทแสดงในตารางที่ 3
การป้องกัน
การป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี
การป้องกันการติดเชื้อแบบฉวยโอกาสในผู้ป่วย HIV / ADIS ได้สะสมประสบการณ์บางอย่างในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่ก็ยังมีมุมมองที่แตกต่างกัน
1. สถานะปัจจุบันของเอชไอวี / เอดส์นั้นประมาณว่ามีประมาณ 6 ล้านคนที่อาศัยอยู่กับเอชไอวีทั่วโลกและมีรายงานผู้เสียชีวิตด้วยโรคเอดส์ 14 ล้านคน ในปี 2541 มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ประมาณ 5.8 ล้านคนเพิ่มขึ้นประมาณ 10% จากปี 1997 ในบางส่วนของแอฟริกาตอนใต้สัดส่วนของผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อเอชไอวีนั้นสูงถึง 20% นับตั้งแต่การค้นพบโรคเอดส์ครั้งแรกในประเทศจีนในปี 2528 อัตราการติดเชื้อเอชไอวีอยู่ในระดับต่ำอัตราการแพร่เชื้อเอชไอวีเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาในปี 1997 มีการติดเชื้อ HIV 9333 รายในประเทศ ประมาณ 50% ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีพัฒนาเอดส์ภายใน 10 ปีโดยไม่มีการรักษาหรือการแทรกแซงหลังจากติดเชื้อ ผลกระทบทางลบต่อการพัฒนาทางสังคมและเศรษฐกิจที่เกิดจากเชื้อเอชไอวี / เอดส์นั้นร้ายแรงมาก ความชุกของ HIV ทั่วโลกและการติดเชื้อของมันในปี 1998 แสดงในตารางที่ 1
2. เส้นทางสู่การแพร่เชื้อเอชไอวีเส้นทางหลักของการแพร่เชื้อคือ 1 การถ่ายทอดทางเพศ: การมีเพศสัมพันธ์กับชายรักร่วมเพศและเพศตรงข้ามสามารถแพร่เชื้อเอชไอวีได้ 2 การส่งเลือด: การใช้เข็มฉีดยาสกปรกการถ่ายเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือด เชื้อเอชไอวีจะถูกส่งไปยังทารกในแนวดิ่งผ่านการให้อาหารรกหรือหลังคลอด 4 อื่น ๆ : หากบุคลากรทางการแพทย์ใส่ใจผู้ป่วยเอชไอวี / เอดส์ผู้ดำเนินการทดลองหรือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ถูกแทงโดยเส้นเลือดที่คมเช่นเลือดของผู้ป่วย HIV / เอดส์เป็นต้น .
3. สเปกตรัมของการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี / เอดส์และการเปลี่ยนแปลงของพวกเขาในปี 1984 เมอร์เรย์ได้ทำการวิเคราะห์การศึกษาแบบหลายศูนย์โดยหัวใจอเมริกันปอดและสถาบันโลหิต ภาวะแทรกซ้อนทางปอดที่เกิดขึ้นใน 441 (41%) ของผู้ติดเชื้อ HIV / เอดส์ 1,064 รายใน 6 โรงพยาบาลคิดเป็น 92% ของการติดเชื้อซึ่ง Pneumocystis carinii (PCP) 85% ในปี 1981 ผู้เขียนรายงานว่ามีการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อกับเชื้อโรคที่ไม่ใช่ PCP รวมถึงปอดอักเสบจากแบคทีเรียที่เป็นหนอง ตั้งแต่ปี 1990 แนะนำให้ใช้การสูดดมละอองของ SMZco และ Pentamone ในสหรัฐอเมริกาเพื่อป้องกันไม่ให้ PCP ได้รับผลลัพธ์ที่ดี สเปกตรัมของการติดเชื้อเปลี่ยนไปและถึงแม้ PCP จะยังคงเป็นองค์ประกอบแรก แต่การติดเชื้อแบคทีเรียเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ โรคแทรกซ้อน
พร้อมกับความหลากหลายของการติดเชื้อแบคทีเรียเชื้อราและ / หรือไวรัสร้ายแรง
อาการ
อาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับ เอชไอวี อาการที่ พบบ่อยการติดเชื้อ เอชไอวี, หายใจลำบาก, อาการ extrapulmonary, ความดันเลือดต่ำ, เสมหะเป็นหนอง, ไอแห้ง, การติดเชื้อในปอด, อิศวร, แบคทีเรียตัวเขียว
1. อาการ
อาการทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี / เอดส์เป็นเรื่องธรรมดาและอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเมื่อจำนวน CD4 ลดลง Huang et al รายงานว่าในผู้ป่วยที่ติดตามผล 12,000 รายอาการไอคิดเป็น 27% หายใจลำบากคิดเป็น 23% และมีไข้คิดเป็น 9% โดยทั่วไปอาการทางคลินิกขาดความจำเพาะในการวินิจฉัยเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีสามารถทำให้เกิดอาการระบบทางเดินหายใจเช่นไอและหายใจลำบาก แต่อาการทางคลินิกบางอย่างยังคงมีประโยชน์สำหรับการแนะนำเบาะแสการวินิจฉัยเช่นธรรมชาติของอาการไอ เป็นไอและเสมหะเป็นหนองหรือไอแห้งอดีตมักจะต้องพิจารณาโรคปอดบวมจากแบคทีเรียหลังเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นกับ PCP, Selwyn และการศึกษาอื่น ๆ พบว่าไอและเสมหะสีเหลืองเป็นปัจจัยอิสระของอัตราส่วนอัตราต่อรอง (OR) = 2.5, 95 % CI = 1.1 ～ 5.4; P = 0.03; ในทางกลับกันไอแห้งสนับสนุน PCP, OR = 2.1, 95% CI = 1.0 ～ 4.9, P = 0.008, ระยะเวลาของอาการยังมีค่าอ้างอิงบางอย่าง, Streptococcus pneumoniae หรือ Haemophilus influenzae ปอดบวมมักจะเริ่มด้วยอาการเฉียบพลันอาการยังคงอยู่เป็นเวลา 3 ถึง 5 วัน PCP มักจะมีอาการกึ่งเฉียบพลันอาการทั่วไปนาน 2 ถึง 4 สัปดาห์ Kovacs และคณะรายงานว่าอาการทางคลินิกของ HIV และ PCP กินเวลานาน 28 วัน โรคทางเพศสัมพันธ์หรือโรคระบาด เช่นมัยโคแบคทีเรียหรือเชื้อราติดเชื้อนำไปสู่การวินิจฉัยของอาการปอดผู้ป่วยที่มีอาการทางเดินหายใจและอาการปวดหัวเช่น CD4 <200 / ไมโครลิตรที่ควรพิจารณา Cryptococcus neoformans โรคปอดบวมและโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
2. สัญญาณ
เอชไอวีที่มีความซับซ้อนในการติดเชื้อในปอดอาจมีไข้อิศวรอาการตัวเขียวความดันเลือดต่ำมักจะแนะนำหลักสูตรเฉียบพลัน (เช่นแบคทีเรียแบคทีเรีย) การลดลงของความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดเป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้สำคัญของโรคร้ายแรงมีรายงานออกซิเจนในเลือด ความอิ่มตัวเป็นตัวบ่งชี้ที่มีความสำคัญสำหรับการตรวจสอบ PCP แต่ขาดความจำเพาะ 50% ของปอด PCP ไม่มีความผิดปกติในการตรวจปอดผู้ป่วยบางคนสามารถดมตบทวิภาคีในระบบหายใจ (เฟส) ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียสามารถมีการรวมหรือโพรงอก การสะสมของของเหลว, สมองผิดปกติและรอยโรคปอด, การติดเชื้อ C. cryptococcal ทารกแรกเกิดเมื่อ CD4 <200 / μlอาการระบบประสาทส่วนกลางรวมกับสัญญาณปอดที่ผิดปกติแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อ Toxoplasma อาจเป็น
ตรวจสอบ
การติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี
1. ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียในปอดมีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงกว่าค่าพื้นฐาน
(เนื่องจากการติดเชื้อ HIV พื้นฐานของเม็ดเลือดขาวมักจะต่ำกว่าปกติ) โดยด้านซ้ายของนิวเคลียสความเสี่ยงของการติดเชื้อแบคทีเรียในปอดและเชื้อรา (เช่น Aspergillus) จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเอชไอวีเกี่ยวข้องกับการขาด granulocyte
2. เซรั่ม LDH
LDH ในซีรั่มมักจะสูงที่ PCP แต่สามารถเพิ่มในโรคปอดอื่น ๆ (เช่นโรคปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียและวัณโรค) หรือโรคที่ไม่เกี่ยวกับปอดดังนั้นจึงขาดความจำเพาะและ LDH มีความไวสูงในผู้ป่วย PCP ที่รุนแรง ในทางตรงกันข้าม PCP ที่มีอาการรุนแรงน้อยมีความไวต่อ LDH ต่ำและค่า LDH นั้นสัมพันธ์กับการตอบสนองและการพยากรณ์โรค PCP
3. ก๊าซเลือดแดง
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อในปอดมักจะมีความผิดปกติของก๊าซในเลือดแดงเช่น hypoxemia, ความแตกต่างของความดันบางส่วนของถุงลมหายใจ - ออกซิเจนในหลอดเลือด [PO2 (Aa)], คาร์บอนไดออกไซด์ alkalosis แต่ขาดความจำเพาะในการวินิจฉัย มันจะมีประโยชน์ในการตัดสินการพยากรณ์โรคและตัดสินใจว่าจะยอมรับการเข้ารับการรักษาหรือว่าจะใช้ glucocorticoids
4. การตรวจเอ็กซ์เรย์ทรวงอก
ทรวงอก X-ray สามารถให้เบาะแสสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีปอดและให้การอ้างอิงสำหรับการเลือกของขั้นตอนการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นกับรอยโรคเฉพาะที่ (71%) กระจายค่อนข้างหายาก (29%); รอยโรคคั่นระหว่างและเป็นก้อนกลมคิดเป็น 17% และ 10% ตามลำดับและผู้ป่วยบางรายอาจมีโพรง (1%), เยื่อหุ้มปอดไหล (7%), ต่อมน้ำเหลือง (2%), การติดเชื้อวัณโรคปอด การค้นพบเอ็กซ์เรย์ทรวงอกมีความสัมพันธ์กับการนับจำนวน CD4 ในเลือดโดยรวมแล้วสัดส่วนของการเปลี่ยนแปลงทางทหารต่ำเพียง 6% ถึง 9% ถ้า CD4 <200 / μl, 29% ของฟันผุ, 58% ของรอยโรคที่ไม่ใช่โพรง ปริมาตรน้ำ 11%, การขยายตัวของต่อมน้ำเหลือง 20%; CD4 200-390 / μl, 44% ของฟันผุและแผลที่ไม่ใช่ฟันผุ, 11% ปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอด 11%, การขยายต่อมน้ำเหลืองที่ 14%, CD4> 400 / μl, ประเภทโพรง 63%, ไม่ใช่ cavitation 33%, เยื่อหุ้มปอดไหล 3%, ไม่มีต่อมน้ำเหลือง, Pneumocystis carinii โรคปอดบวมส่วนใหญ่กระจายทวิภาคีหรือกระจายกระจาย, สิ่งของหรือผสมเปลี่ยนประเภท 88%, ถุงชนิด 12%, ซีสต์รวม 7% และแผลเหมือนรังผึ้ง 4%, 1/3 ของผู้ป่วยที่มีโรคปอดบวม cytomegalovirus ไม่มีความผิดปกติในการตรวจเอ็กซ์เรย์หน้าอกการกระจายส่วนใหญ่เป็นทวิภาคีคิดเป็น 71% แผลเป็น เม็ดที่ได้รับการปรับสภาพใหม่ 33%, ถุงชนิด 22%, ชนิดก้อนกลม 11%, โพรงฟันพร้อมกัน 11%, ซีสต์ 6%, เยื่อหุ้มปอดไหล 33%, การขยายตัวของต่อมน้ำเหลือง 11%, ปอดอักเสบ cryptococcal รอยโรคอยู่ที่ 76% ของสิ่งของคั่นระหว่างหน้าหรือแบบผสม, 19% ของชนิดถุง, 5% ของชนิดกลม, 11% ซับซ้อนกับฟันผุ, 11% ของต่อมน้ำเหลืองและ 5% ของเยื่อหุ้มปอดไหล
5. การตรวจหน้าอก CT
สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคของหลายแผลในปอดถ้าก้อนส่วนใหญ่มีเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่า 1 ซม. และกระจายไปตามหลอดลมส่วนกลางส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสของปอดถ้ามาพร้อมกับต่อมน้ำเหลืองในช่องอกและก้อน มากกว่า 1 ซม. ถือเป็นสิ่งมีชีวิตใหม่ Kaposi sarcoma มักจะมาพร้อมกับการขยายหลอดเลือดรอบหลอดลมนอกเหนือไปจากก้อนในปอด
6. การสแกนปอดแกลเลียม 67
มันมีความไวสูง (99%) สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV / AIDS ที่ซับซ้อนด้วยการวินิจฉัย PCP แต่ขาดความจำเพาะ (ดูรายละเอียดในหัวข้อ PCP)
7. การทดสอบการทำงานของปอด
การแพร่กระจายของคาร์บอนมอนนอกไซด์ (DICO) เป็นตัวบ่งชี้ที่มีความอ่อนไหวมากสำหรับการตรวจจับ PCP แต่ขาดความจำเพาะถ้า DLCO เป็นปกติความน่าจะเป็นของ PCP นั้นน้อยมากหากภาพรังสีทรวงอกเป็นปกติหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ความไวคือ 90% และความจำเพาะมีเพียง 53%
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการระบุการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี
เกณฑ์การวินิจฉัย
1. กลโกงและการยืนยันการติดเชื้อเอชไอวี: จีนเข้าสู่การแพร่ระบาดอย่างรวดเร็วของการติดเชื้อเอชไอวีและประสบการณ์ทางคลินิกและความรู้ของแพทย์ในการวินิจฉัยเอชไอวี / เอดส์ค่อนข้างไม่เพียงพอดังนั้นผู้ป่วยทุกรายที่ติดเชื้อทางคลินิก ความเป็นไปได้ของโรคเอดส์สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง (คู่รักหลายคู่ที่มีพฤติกรรมรักร่วมเพศและรักต่างเพศ, ประวัติการติดยาเสพติดทางหลอดเลือดดำ, ประวัติของผลิตภัณฑ์เลือดที่นำเข้าหรือการถ่ายเลือดโดยไม่ต้องทดสอบ HIV, ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องระมัดระวังมันเป็นสิ่งจำเป็นในการรวบรวมตัวอย่างซีรั่มและส่งไปยังสถาบันการป้องกันและรักษาเฉพาะสำหรับการตรวจคัดกรองเอชไอวีและการทดสอบยืนยัน
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการเสริมการติดเชื้อเอชไอวี / เอดส์นั้นซับซ้อนด้วยการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนล่าง
(1) จำนวนเม็ดเลือดขาว: ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความซับซ้อนในการติดเชื้อแบคทีเรียในปอดจำนวนเม็ดเลือดขาวจะสูงกว่าค่าพื้นฐาน (เนื่องจากผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีซึ่งมีค่าฐานเม็ดเลือดขาวมักจะต่ำกว่าค่าปกติ) โดยเปลี่ยนทางซ้ายของนิวเคลียส ในกรณีที่ไม่มีโรคปอดความเสี่ยงของการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา (เช่น Aspergillus) จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
(2) เซรั่ม LDH: PCP มักจะสูงในซีรั่ม LDH แต่ยังสามารถยกระดับในโรคปอดอื่น ๆ (เช่นปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและวัณโรค) หรือโรคที่ไม่ใช่ปอดจึงขาดความจำเพาะ LDH ในผู้ป่วยที่มี PCP รุนแรง ด้วยความไวที่สูงขึ้น PCP ที่รุนแรงน้อยกว่านั้นจะไวต่อ LDH น้อยกว่าและ LDH นั้นสัมพันธ์กับการตอบสนองและการพยากรณ์โรคของ PCP
(3) ก๊าซเลือดแดง: ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อในปอดมักจะมีความผิดปกติของก๊าซในเลือดในเลือดเช่น hypoxemia ออกซิเจนถุง arterial ออกซิเจนความแตกต่างของความดันบางส่วน [PO2 (Aa)] เพิ่มขึ้น การขาดความจำเพาะในการวินิจฉัยสำหรับ PCP จะเป็นประโยชน์ในการตัดสินการพยากรณ์โรคและตัดสินใจว่าจะยอมรับการเข้ารับการรักษาหรือว่าจะใช้ glucocorticoids
