ศัลยกรรมดูฮาเมล

การผ่าตัด Duhamel ใช้สำหรับการผ่าตัดรักษาโรคของ Hirschsprung megacolon พิการ แต่กำเนิดเป็นความผิดปกติที่พบบ่อยของระบบย่อยอาหารมันเกิดจากการขาดของเซลล์ปมประสาทในส่วนปลายของลำไส้ใหญ่ส่งผลให้ทวารลำไส้, peristalsis ปกติของลำไส้ส่วนหายไปก่อตัวอุดตันลำไส้ทำงาน ยั่วยวน ความยาวของลำไส้แปรผันจากไม่กี่เซนติเมตรบางครั้งถึงลำไส้ใหญ่ทั้งหมดและแม้กระทั่งลำไส้เล็ก หลังมีอาการทางคลินิกที่รุนแรงและมีความซับซ้อนในการรักษา ชนิดที่พบมากที่สุดคือลำไส้ใหญ่ sigmoid ใต้ส่วนศักดิ์สิทธิ์และลำไส้ใกล้เคียงใกล้กับส่วนศักดิ์สิทธิ์ค่อยๆค่อยๆขยายจนกว่าส่วนขยายที่เรียกว่าส่วนการเปลี่ยนแปลง นอกจากนี้ยังมีการขาดของเซลล์ปมประสาทในลำไส้ส่วนนี้ ในส่วนที่ขยายตัวของชั้นกล้ามเนื้อลำไส้เจริญเติบโตมากเกินไปการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุและแม้กระทั่งแผลความเสื่อมและอาการกระตุกของกล้ามเนื้อช่องท้องและเซลล์ปมประสาท submucosal ความยาวของส่วนการขยายยังไม่สอดคล้องกับอายุของการเข้าชมแล้วค่อย ๆ เปลี่ยนเป็นลำไส้ปกติ จุดสำคัญของการผ่าตัด megacolon แต่กำเนิดคือการลบส่วนศักดิ์สิทธิ์ส่วนเฉพาะกาลและบางส่วนของลำไส้ขยายที่ไม่สามารถเรียกคืนการทำงานปกติตามลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาข้างต้น เป็นกระบวนการที่ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้นตามการย้อยของการผ่าตัดทวารหนัก sigmoid มันเป็นลักษณะการผ่ากว้างของทวารหนักลดลงกายวิภาคของกระดูกเชิงกรานแผลผ่าตัดลดลงและการบาดเจ็บของกระดูกเชิงกรานลดลง โอกาส อย่างไรก็ตามมีข้อบกพร่องบางอย่างในขั้นตอนนี้ตัวอย่างเช่นช่องว่างระหว่างทวารหนักและลำไส้ใหญ่มีขนาดเล็กเกินไปประตูเป็นรูปแบบที่ง่ายและอุจจาระจะถูกเก็บไว้ในทวารหนักหลังการผ่าตัดจึงปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ในปัจจุบันมีนักวิชาการเพียงไม่กี่คนที่ยังคงใช้การผ่าตัดแบบดั้งเดิม การรักษาโรค: megacolon พิการ แต่กำเนิด ตัวชี้วัด การผ่าตัด Duhamel เหมาะสำหรับ: เด็กที่มี megacolon แต่กำเนิดมานานกว่า 3 เดือน (ผู้เขียนบางคนสนับสนุนการผ่าตัดในช่วงทารกแรกเกิด) หลังจาก colostomy หรือลำไส้และลำไส้อย่างเข้มงวดและการเตรียมลำไส้เงื่อนไขทั่วไปจะดีกว่าไม่มีลำไส้ ข้อห้าม การขาดสารอาหารอย่างรุนแรงหรือรวมกับ enterocolitis ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัด เด็กป่วยที่กล่าวถึงข้างต้นควรได้รับการทำ colostomy ก่อนจากนั้นจึงทำการผ่าตัดที่รุนแรงหลังจากที่อาการทั่วไปดีขึ้น megacolon แต่กำเนิดรวมกับความผิดปกติอย่างรุนแรงอื่น ๆ ของระบบเช่นโรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดอย่างรุนแรง, atresia หลอดอาหาร ฯลฯ ควรจะดำเนินการครั้งแรกในปากลำไส้ที่จะได้รับการแก้ไขสำหรับความผิดปกติท การเตรียมก่อนการผ่าตัด ในเด็กที่มีต้นกำเนิด megacolon มีการอุดตันทางลำไส้ใหญ่ทางคลินิก, การขยายช่องท้อง, จำนวนมากของอุจจาระในลำไส้ใหญ่, การดูดซึมของสารพิษ, การขาดสารอาหาร, การขาดสารอาหาร, หัวใจบกพร่อง, ตับและไตทำงานผิดปกติ การผ่าตัดสร้างเงื่อนไขที่ดี 1. ก่อนการผ่าตัดสวนแบเรียม, manometry ทวารหนัก, การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อเมือกทางทวารหนัก, การกำหนดแท้จริง, การวินิจฉัยที่ชัดเจนและความเข้าใจในขอบเขตของแผล. 2. การตรวจเลือดและปัสสาวะก่อนการผ่าตัดการทำงานของตับและไตและการตรวจคลื่นไฟฟ้า 3. เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดเพื่อล้างลำไส้ใหญ่ด้วยน้ำเกลือปกติ 3 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อเอาอุจจาระในลำไส้ใหญ่, บรรเทาอาการแน่นท้องท้อง, ฟื้นฟูลำไส้, ลดอาการพิษ, ปรับปรุงภาวะโภชนาการและรักษาลำไส้ สภาพของเด็กที่ป่วยจะค่อยๆดีขึ้นและสวนจะช่วยบรรเทาการอุดตันของลำไส้ใหญ่ที่ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพเพื่อให้ลำไส้ที่ขยายออกไปบางส่วนค่อยๆกลับสู่ภาวะปกติซึ่งจะเอื้อต่อการผ่าตัด ในการล้างลำไส้ใหญ่จะต้องใส่ใจกับ: 1 ต้องใช้น้ำเกลือไอโซโทปเพราะการซึมผ่านต่ำของเหลวเป็นเรื่องง่ายที่จะทำให้เกิดพิษน้ำของเหลวซึมผ่านสูงเป็นเรื่องง่ายที่จะทำให้เกิดพิษเกลือ สิ่งสำคัญที่สุดคือการวัดปริมาณของสวนเข้าและออกอย่างถูกต้องเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำเกลือที่ฝังอยู่ในลำไส้ จำนวนสวนต่อครั้งรวมต้องไม่เกิน 100 มล. / น้ำหนักตัวกิโลกรัม 2 สวนควรเลือกช่องทวารหนักที่นุ่ม แต่หนากว่าเล็กน้อยและง่ายต่อการขับถ่ายอุจจาระออกจากคลองทวารหนัก สวนควรเข้าใจขอบเขตและทิศทางของลำไส้ที่ติดเชื้อและหลอดควรอ่อนโยน ทุกครั้งที่มีการสวนทวารหนักคลองทวารหนักจะถูกส่งผ่านส่วนศักดิ์สิทธิ์เพื่อไปยังส่วนขยาย อย่าฉีดของเหลวมากเกินไปในแต่ละครั้งเทน้ำเกลือจำนวนหนึ่งเบา ๆ นวดหน้าท้องและบีบส่วนขยายลงด้านล่างเพื่อให้แก๊สอุจจาระและของเหลวในลำไส้ถูกขับออกจากทางทวารหนัก หลังจากสวนประจำวันวัตถุประสงค์ของการทำความสะอาดส่วนขยายควรจะบรรลุ 3 ในสวนฤดูหนาวคุณควรอุ่นร่างกายเพื่อป้องกันการติดเชื้อหวัดและทางเดินหายใจ 4 สำหรับเด็กที่มีเสมหะสั้นคุณสามารถเท "123 ของเหลว" (เช่น 33% แมกนีเซียมซัลเฟต 30ml, กลีเซอรอล 60ml, เกลือ 90ml ปกติ) ก่อนที่จะล้างด้วยน้ำเกลือปกติ ทารกสามารถผสมครึ่งกระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้และทำความสะอาดลำไส้ด้วยน้ำเกลือ 4. หากมีการรบกวนของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ควรทำการแก้ไขให้ทันเวลา โรคโลหิตจางสามารถถ่ายในปริมาณเล็กน้อย 5. ให้ตะกรันต่ำย่อยง่ายโปรตีนสูงอาหารวิตามินสูงในระหว่างสวนให้สารอาหารสูงในลำไส้หากจำเป็นปรับปรุงการขาดสารอาหารอย่างแข็งขันและปรับปรุงความต้านทานร่างกายของเด็กป่วย 6. ให้ยาฆ่าเชื้อในลำไส้ 3 วันก่อนการผ่าตัดเพื่อลดแบคทีเรียในลำไส้และลดอัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัด 7. เลือดก่อนผ่าตัด 8. วางท่อท้องก่อนผ่าตัดและวางสายสวนหลังการฆ่าเชื้อในพื้นที่ปฏิบัติงาน ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผล: บาดแผล rectus abdominis แผล (หรือด้านข้างแผลเฉลี่ย) ในช่องท้องลดลงด้านล่างขอบบนของแผลถึง 3 ซม. เหนือสะดือและปลายล่างถึงขอบบนของหัวหน่าว 2. เปิดฝักด้านหน้าของ rectus abdominis แยก rectus abdominis และผ่าฝักด้านหลังและเยื่อบุช่องท้อง ลำไส้ใหญ่ sigmoid จะถูกเปิดเผยและยั่วยวนและหนาของลำไส้ใหญ่ sigmoid ถูกเปิดเผยขอบเขตของลำไส้ที่เป็นโรคจะถูกตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อตรวจสอบขอบเขตของลำไส้ เยื่อบุช่องท้องอุ้งเชิงกรานถูกตัดทั้งสองด้านของภาวะซึมเศร้าในกระเพาะปัสสาวะทวารหนัก 3. เปิดเผยท่อไตทั้งสองด้านให้ความสนใจกับการป้องกันเพื่อป้องกันการบาดเจ็บ ฟรีลำไส้ใหญ่ sigmoid และลำไส้ใหญ่ลงมาตัดหลอดเลือด mesenteric และปลาย proximal จะถูกมัดอย่างถูกต้อง เมื่อทำการรักษาเส้นเลือด mesenteric ที่เก็บรักษาไว้ควรทำการรักษาส่วนโค้งของหลอดเลือดส่วนปลายเพื่อให้แน่ใจว่ามีการขนส่งเลือดจากลำไส้ เพื่อที่จะทำให้ลำไส้ใหญ่ลงมาพร้อมกับ freeness เพียงพอเพื่อให้ไม่มีความตึงเครียดเมื่อดึง perineum ออกมาโดยทั่วไปจำเป็นต้องตัดหลอดเลือดแดงลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายและหลอดเลือดแดง sigmoid ที่ราก 4. การผ่าตัด rectosigmoid ดำเนินการด้วยตัวหนีบหลอดเลือดที่ถูกหนีบเหนือการสะท้อนกลับทางช่องท้อง 2 ซม. เหนือลำไส้ใหญ่ sigmoid ที่ขยายแล้วและถูกตัดออกระหว่างที่หนีบทั้งสอง ตอทวารหนักถูกเย็บด้วยไหมสองชั้น ปลายที่หักของลำไส้ใหญ่ที่ใกล้เคียงนั้นจะถูกเย็บด้วยไหมและปิดชั่วคราว 5. การลดความโค้งของลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ออกอิสระ: ส่วนทั่วไปของ megacolon จะแยกตัวออกจากการยึดทางด้านซ้ายของลำไส้ใหญ่เพื่อให้แน่ใจว่าลำไส้ใหญ่ที่ถูกดึงออกมานั้นถูกลากไปยังบริเวณรอบนอกโดยไม่มีแรงตึง หากลำไส้ใหญ่ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องหลังจากลำไส้ใหญ่ถูกตัดออกความยาวของลำไส้ใหญ่ใกล้เคียงไม่เพียงพอที่จะถูกลากออกนอกทวารหนักหลอดเลือดแดงลำไส้ใหญ่กลางสามารถยึดได้และหลอดเลือดแดงลำไส้ใหญ่ด้านขวาสามารถรักษาได้ แต่ขอบของลำไส้ใหญ่ควรจะดึงออกมา มีเลือดในลำไส้เพียงพอ หากลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายและลำไส้ใหญ่ขวางเกี่ยวข้องลำไส้ใหญ่ sigmoid, ลำไส้ใหญ่ลงและครึ่งซ้ายของลำไส้ใหญ่ขวางควรได้รับการพิจารณาในเวลานี้ควรเปิดช่องเยื่อบุช่องท้องของลำไส้ใหญ่จากน้อยไปมากและลำไส้ใหญ่จากน้อยไปมากและหมุน 180 °ทวนเข็มนาฬิกา การลากออกจากทวารหนักควรเก็บรักษาหลอดเลือดแดงลำไส้ใหญ่ที่ถูกต้องไว้ในเวลานี้ เป็นไปไม่ได้ที่จะลดลำไส้ใหญ่จากน้อยไปหามากโดยตรงเพื่อป้องกันการอุดตันของลำไส้หลังการผ่าตัดที่เกิดจากการ kinking ของเส้นเลือด ileocecal และ mesenteric ถ้าพบว่า mesenteric vasculature ถูกบีบอัดใน ileum หลังจากลำไส้ใหญ่ทวารหนัก anastomosis, ileum ควรถูกตัดออก, mesenteric เส้นเลือดควรจะกลับไปที่ด้านหลัง, การบีบอัดควรจะกำจัดและ ileal end-to-end anastomosis ควรจะทำ 6. ใช้นิ้วหรือผ้ากอซบอลเพื่อแยกเนื้อเยื่อเกี่ยวพันก่อนถุงในทิศทางของโพรงกระดูกเชิงกราน ขั้นตอนนี้ควรดำเนินการระหว่าง Fascial Tibial Fascia กับ Fascial Intrinsic Fascia จนถึงระดับของเส้น Dentate เมื่อแยกมันควรจะอยู่ใกล้กับไส้ตรงและการเคลื่อนไหวที่อ่อนโยนเพื่อป้องกันการแตกของเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานด้านหน้า 7. ศัลยแพทย์หันไปที่ perineum เพื่อผ่าตัดขยายทวารหนักก่อนหลังจากที่กล้ามเนื้อหูรูดคลายทำความสะอาดช่องทวารหนักด้วย 1: 5000 ผ้ากอซใหม่ที่สะอาดจากนั้นเย็บ 4 สายลากที่ขอบทวารหนักเพื่อให้ทวารหนักเปิด อุปกรณ์ดึงกลับทวารหนัก) ผู้ช่วยวางเครื่องขยายโลหะเพื่อรองรับผนังด้านหลังของไส้ตรงผ่านช่องว่างระหว่างหน้าท้องด้านหน้าก่อนการผ่าตัดผนังด้านหลังของไส้ตรงถูกตัดที่ 0.5 ~ 1 ซม. ใกล้เคียงกับแนวฟันเพื่อให้เกิดการแทรกซึมของช่องหน้าด้านหน้า กล้ามเนื้อหูรูด ใช้คีมฟองน้ำที่ไม่มีฟันโค้งยาวแผลเข้าสู่ช่องท้องผ่านช่องว่างด้านหน้า tibiofibular และรอยเย็บของตอลำไส้ใหญ่จะถูกจับยึดชั่วคราวผู้ช่วยวางตำแหน่งลำไส้ใหญ่และ mesangium ถูกผลักไปด้านหลังและค่อยๆผลักเข้าไปในโพรงกระดูกเชิงกราน ระวังอย่าบิดลำไส้ ศัลยแพทย์ทำการลากลำไส้ใหญ่ออกจากทวารหนักอย่างช้าๆ จางจินเหอออกแบบแขนพิเศษเพื่อแก้ไขลำไส้ที่ถูกลากที่แขนเสื้อตัดผนังด้านหลังของไส้ตรงภายใต้การสนับสนุนของแขนเสื้อและลำไส้ใหญ่ถูกดึงออกมาด้วยแขนเสื้อซึ่งจะช่วยลดโอกาสของการปนเปื้อน 8. เย็บผนังด้านหลังของลำไส้ใหญ่และเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังของขอบด้านหลังของคลองทวารหนัก ผนังด้านหลังของลำไส้ใหญ่ถูกตัดที่ระยะ 0.5 ซม. จากปลายสุดของรอยประสานของชั้น sarcoplasmic จากนั้นผนังด้านหลังของลำไส้ใหญ่และผิวหนังของคลองทวารถูกเย็บอย่างสมบูรณ์ ตัดออกจากผนังด้านหน้าส่วนเกินของลำไส้ใหญ่ จัดแนวผนังด้านหน้าของคลองทวารหนักกับผนังด้านหลังของลำไส้ใหญ่และใช้คีม Kocher สองอันเพื่อบีบแคลมป์รูปตัว "V" แขนข้างหนึ่งของคีมวางอยู่ในโพรงทวารหนักและอีกแขนวางไว้ในลำไส้ใหญ่ความยาวคือ 3 ถึง 4 ซม. ข้ามด้านบนของคีมและยึดคีมทั้งสองไว้ หลังจากผ่านไปสองสามวันผนังลำไส้ของแคลมป์ก็ไม่ตายและการติดเชื้อในผนังลำไส้ใกล้เคียงจะหายเป็นปกติ ผนังทวารหนักด้านหน้าไม่มีเซลล์ปมประสาทและผนังด้านหลังเป็นลำไส้ใหญ่ที่มี peristalsis ปกติ 9. เมื่อศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดใน perineum ผู้ช่วยสามารถแก้ไขเยื่อบุช่องท้องอุ้งเชิงกรานได้ด้วยการแก้ไขปลายตาบอดทางทวารหนักไปยังผนังด้านหน้าของลำไส้ใหญ่ด้วยเข็มเพียงไม่กี่ ปิดรูเปิด mesenteric เพื่อป้องกันโรคริดสีดวงทวารภายใน ล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือแล้วปิดชั้นหน้าท้องทีละชั้น โรคแทรกซ้อน 1. การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน: การแพร่กระจายของการติดเชื้อนี้สามารถนำไปสู่การแพร่กระจายของเยื่อบุช่องท้องอักเสบซึ่งอาจทำให้เกิดการติดเชื้อและเป็นอันตรายต่อชีวิตของเด็กป่วย มีสาเหตุหลายประการสำหรับการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน: 1 การเตรียมลำไส้ไม่เพียงพอยังมีอุจจาระในลำไส้มากขึ้นในระหว่างการผ่าตัด (หรือก้อนหินอุจจาระขนาดใหญ่ในส่วนขยายก่อนการผ่าตัดซึ่งไม่สามารถเอาออกได้ด้วยลำไส้) ทำให้เกิดการปนเปื้อนเมื่อลำไส้ถูกตัด ช่องท้องและช่องอุ้งเชิงกราน 2 ฟรีช่องคลอดช่องคลอดระหว่างด้านหน้าฉีกไส้ตรงและทำให้เกิดกระดูกเชิงกราน 3 การเย็บปลายตาบอดทวารหนักไม่แน่นหรือแคลมป์อยู่ใกล้กับปลายตาบอดของทวารหนักมากเกินไป 4 ลากออกจากลำไส้ส่งเลือดไม่ดีหรือตึงเครียดมากเกินไปส่งผลให้เกิดการแตกของอนาสโตโมติก การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่เกิดจากการแตกของ anastomosis เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของขั้นตอนนี้ในกรณีนี้ colostomy ที่ใกล้เคียงควรจะดำเนินการทันทีเพื่อเสริมสร้างมาตรการต่อต้านการติดเชื้อและการรักษาด้วยการสนับสนุน หากมีการเกิดฝีที่ข้อเท้าก่อนสามารถตัดกระดูกหางออกเพื่อทำการผ่าและระบาย หากไซนัสเรื้อรังเกิดขึ้นหลังจากการระบายน้ำที่ฝีสามารถเลือกได้อีกครั้งหลังจากการเตรียมทวาร - หากการถอนออกของเนื้อตายเกิน 2 ซม. จะต้องดึงออกมาอีกครั้งผ่านทางช่องท้อง เมื่อปลายตาบอดของทวารหนักมีรูพรุนที่มีอุจจาระล้นไปสู่ช่องท้องควรทำ colostomy อย่างรวดเร็วและ colostomy ควรปิดลง 2-3 วันหลังจากการรักษาทวาร 2. ถุงตาบอดทวารหนัก: ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของขั้นตอนนี้ ถุงตาบอดช่วยให้อุจจาระถูกเก็บไว้สร้างเป็นหินอุจจาระและค่อยๆขยายตัวบีบกระเพาะปัสสาวะเพื่อส่งผลกระทบต่อการปัสสาวะกดลำไส้ใหญ่ไปข้างหลังทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวไม่ดี หินอุจจาระในถุงตาบอดช่วยกระตุ้นเด็กที่ป่วยมักจะมีความรู้สึกถ่ายอุจจาระและอาจสะสมและมีเลือดออกเนื่องจากการติดเชื้อในถุงตาบอดเป็นเวลานานการขยายช่องท้องและความลำบากในการถ่ายอุจจาระซ้ำซึ่งคล้ายกับการกำเริบของ megacolon ในเวลานี้ ควรล้างในเวลา ถุงผ้าขนาดเล็กสามารถถอดออกได้ด้วยที่หนีบแหวนหลังจากใช้ถุงผ้าขนาดใหญ่เพื่อเอาหินอุจจาระออกทวารหนักจะถูกขยายและลำไส้จะถูกเก็บไว้รอให้มันค่อยๆหดตัวจากนั้นจึงบีบและถอดออก 3. ช่วงเวลาระหว่างลำไส้ใหญ่ทวารหนักมีขนาดใหญ่เกินไปส่งผลต่อการถ่ายอุจจาระทำให้อุจจาระถูกเก็บไว้ในลำไส้ใหญ่เมื่อมีอาการเบาทวารหนักกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักสามารถปฏิบัติตามหากประตูต่ำเกินไปก็ควรลบออกด้วยแหวนยึด 4. ความมักมากในกามของอุจจาระ: เมื่อดึงส่วนล่างของไส้ตรงออกมามันควรจะอยู่ใกล้กับผนังลำไส้เพื่อป้องกันความเสียหายของหูรูดทวารหนักภายนอก หลังจากที่แคลมป์ดึงออกจากหูรูดภายในทวารหนักมากขึ้นก็สามารถสร้างทวารไม่เพียงพอและอุจจาระสกปรกบางส่วนของพวกเขายากที่จะทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของลำไส้ที่เกิดจากประตูต่ำและมีอุจจาระรองมากเกินไปการรักษาเป็นเช่นเดียวกับข้างต้น หากอาการกลั้นปัสสาวะไม่หายเป็นเวลานานระยะที่สองอาจเป็นการผ่าตัดเปลี่ยนกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก