การถ่ายโอนปอด

ในปี 1946 นักสรีรวิทยาชาวรัสเซียที่มีชื่อเสียง Rymviv ได้เริ่มทดลองปลูกถ่ายปอดสัตว์ซึ่งเป็นผู้บุกเบิกการปลูกถ่ายปอด ทุกวันนี้เทคโนโลยีการปลูกถ่ายปอดได้รับการพัฒนาเพื่อแก้ไขความเจ็บปวดของผู้ป่วยจำนวนมาก การรักษาโรค: การติดเชื้อในปอดหลาย ๆ ตัวชี้วัด โดยหลักการแล้วเนื้อเยื่อปอดขั้นสูงทุกชนิดหรือโรคหลอดเลือดปอดที่มีการติดเชื้อในปอดเป็นการปลูกถ่ายปอดสองเท่าตราบใดที่การทำงานของหัวใจดีหรือการทำงานของหัวใจที่เหมาะสมสามารถเรียกคืนได้โดยไม่ต้องมีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหัวใจ ตัวชี้วัด ข้อห้าม ข้อห้ามที่แน่นอนสำหรับการปลูกถ่ายปอดคือ: (1) ผู้ป่วยปลูกถ่ายปอดเดี่ยว> 65 ปีผู้ป่วยปลูกถ่ายปอดคู่> 55 ปี (2) ฟังก์ชั่นหัวใจซ้ายไม่ดี (3) โรคตับและไตกลับไม่ได้ (4) โรคทางระบบนอกปอดที่สำคัญเช่นโรคคอลลาเจน (5) การติดเชื้อนอกปอดที่ใช้งานกับเนื้องอกมะเร็ง (6) เงื่อนไขมีความสำคัญและไม่สามารถทนต่อการผ่าตัด (7) ผู้ป่วยไม่ร่วมมือกับครอบครัว ข้อห้ามสัมพัทธ์คือ: (1) โรคกระดูกพรุน (2) การใช้ฮอร์โมน (3) การสูบบุหรี่งานอดิเรกแอลกอฮอล์หรือการใช้ยา (4) ใช้เครื่องช่วยหายใจ (5) ด้านหนึ่งของการผ่าตัดทรวงอกหรือการแบ่งกลางแบบถาวร (6) โรคกล้ามเนื้อและกระดูกอย่างรุนแรงเช่นหลังค่อม (7) ภาวะโภชนาการไม่ดีน้ำหนัก <70% ของน้ำหนักปกติหรือ> 130% (8) วัณโรค (9) มีความรู้สึกเชื้อราและผิดปกติ mycobacterial การเตรียมก่อนการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะใช้เป็นประจำก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด ขั้นตอนที่ 1 นำปอดผู้บริจาคออก ขั้นตอนที่ 2 ผ่าตัดปอดผู้รับ ขั้นตอนที่ 3 ปอดเทียม anastomosis โรคแทรกซ้อน 1. การติดเชื้อ: การติดเชื้อเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดในช่วงหลังการผ่าตัดในช่วงต้นและสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเสียชีวิตจากการผ่าตัด การติดเชื้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของระยะเวลาผ่าตัดและที่พบบ่อยคือ Candida, รา, ไวรัสเริมและไวรัสไซโตเมกัลไวรัส ยาปฏิชีวนะในวงกว้างจะใช้เป็นประจำในช่วงเวลาผ่าตัดและการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะมักจะต้องมีการรายงานโรคที่เป็นไปได้จากผู้บริจาคและผู้รับ โดยปกติแล้วจะเป็นการใช้ประจักษ์พยานของยาปฏิชีวนะก่อนที่ความไวจะออกมาและควรจะทำการปรับหลังจากผลการไวต่อความรู้สึกนั้นมีอยู่ หากมีการแยกเชื้อราหรือ Candida albicans จากตัวอย่างการหลั่งในช่วงต้นควรพิจารณาใช้ยาป้องกันแม้ว่าจะไม่มีหลักฐานของการบุกรุกหรือการแพร่กระจาย Fluconazole 100-200mg รับประทานรับประทานวันละครั้งหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Candida Itraconazole 200 มก. รับประทาน 2 ครั้งต่อวันหรือสูดดม amphotericin 10-15 มก. เพื่อป้องกันการติดเชื้อ Aspergillus การติดเชื้อไวรัส CMV มักเกิดขึ้นเมื่อผู้บริจาคแอนติบอดี CMV เป็นบวกและตัวรับ CMV antibody นั้นเป็นลบ สำหรับ RCMV- / DCMV + ผู้ป่วยใช้ valganciclovir เป็นเวลา 6 เดือนเพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัสและสำหรับ RCMV + ใช้ valganciclovir เป็นเวลา 3-6 เดือน 2. การบาดเจ็บการกลับคืนของ ischemia: ischemia-reperfusion บาดเจ็บเป็นประเภทของการบาดเจ็บปอดเฉียบพลันพร้อมกับการทำลายถุงและเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด อุบัติการณ์ของการโพสต์ - ปลูกต้น 10-15% ได้รับบาดเจ็บปานกลางถึง ischemia - reperfusion บาดเจ็บรุนแรงมักจะมาพร้อมกับออกซิเจนบกพร่องลดลงตามปอดปอดเพิ่มความดันโลหิตสูงในปอดและการถ่ายภาพรังสีทรวงอกอก การบาดเจ็บจากการขาดเลือดกลับคืนเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวในการรับสินบนหลัก คำแนะนำของ International Heart and Lung Transplant Association สำหรับการจัดระดับความผิดปกติเบื้องต้นเป็นดังนี้: ระดับ 0- PaO2 / FiO2> 300 และการถ่ายภาพเป็นเรื่องปกติ ชั้นประถมศึกษาปีที่ 1- PaO2 / FiO2> 300 และภาพรังสีทรวงอกกระจัดกระจายอยู่ในเงา ระดับ 2- PaO2 / FiO2 ระหว่าง 200-300 ระดับ 3- PaO2 / FiO2 <200 มีรายงานว่าการรับสินบนระดับ 3 มีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่เพิ่มขึ้นภายใน 90 วันหลังการผ่าตัด (17% เทียบกับ 9%) เมื่อเทียบกับความผิดปกติของการปลูกถ่ายอวัยวะต่ำ ปัจจัยเสี่ยงต่อความผิดปกติของการรับสินบนระดับ 3 คืออายุของผู้บริจาคประวัติการสูบบุหรี่ของผู้บริจาคมากกว่า 200 ปีความดันโลหิตสูงในปอดของผู้รับและโรคหลัก 3 ภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ: ภาวะแทรกซ้อนของหลอดลม anastomosis ได้แก่ ตีบแตกและอ่อนนุ่มหลอดลมและตีบ anastomotic เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและสาเหตุของการเสียชีวิตหลังจากการปลูกถ่ายปอด ปริมาณเลือดหลอดลมผู้บริจาคเป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญของภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ แต่ด้วยเทคนิคการปลูกถ่ายปัจจุบันผู้ป่วยขาดเลือดหลอดลมผู้บริจาคสามารถหลีกเลี่ยงได้โดยไม่ต้องสร้างหลอดลมหลอดเลือดแดง ปริมาณเลือดไปยังหลอดลมผู้บริจาคขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดของปอดภายในไม่กี่วันหลังการผ่าตัดการลดความยาวของหลอดลมผู้บริจาคสามารถลดความเป็นไปได้ของการขาดเลือดหลอดลมหลังผ่าตัดโดยปกติแล้วเราต้องการระดับการขาดเลือดของผู้บริจาค หลอดลมใกล้เคียงของแหวนกระดูกอ่อนซึ่งช่วยลดสัดส่วนการขาดเลือดของหลอดลมผู้บริจาคได้อย่างมีประสิทธิภาพและช่วยลดความน่าจะเป็นของภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจอย่างมาก ภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจสามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีการหลาย ๆ แบบการใช้แอนแอสโตโมติค bronchoscopy แบบธรรมดาสามารถตรวจพบภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจในช่วงต้นได้ในบางครั้งการตรวจ CT ยังสามารถหาการตีบของทางเดินหายใจและการแตกหักได้ ในความเป็นจริงแล้วโรคแทรกซ้อนดังกล่าวในงานทางคลินิกเราพบว่า CT มีประโยชน์อย่างมากสำหรับการวินิจฉัยและการประเมินภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ Airway ตีบมักจะมาพร้อมกับหายใจลำบากหายใจดังเสียงฮืดและ FEV1 ลดลงและ bronchoscopy สามารถยืนยันการวินิจฉัย Anastomosis หลอดลมปกติสามารถเห็นได้ในการเย็บ anastomotic ที่สมบูรณ์เช่นเดียวกับเยื่อบุผิวเหมือนเดิมบางครั้งเห็นเนื้อร้ายเยื่อบุผิวแสงเยื่อบุผิวซึ่งโดยทั่วไปจะไม่ทำให้เกิดปัญหาใด ๆ โดยปกติข้อบกพร่องในเยื่อหุ้มเซลล์จะได้รับการเยียวยาภายใต้การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและข้อบกพร่องในกระดูกอ่อนมักจะทำให้ทางเดินหายใจตีบในระยะต่อมา หลอดลมแตกรุนแรง (มากกว่า 50% ของเส้นรอบวง) โดยทั่วไปต้องมีการแทรกแซงเพื่อให้แน่ใจว่าสมบูรณ์และ patency ของทางเดินหายใจ บางครั้งความร้าวฉานอย่างรุนแรงทำให้โพรงหลอดลมสื่อสารกับโพรงเยื่อหุ้มปอดส่งผลให้ pneumothorax และการรั่วไหลของอากาศรุนแรงหากปอดพองตัวเต็มที่ช่องอกจะถูกระบายออกจนหมดและในที่สุดปากก็จะหายขาดและจะไม่มีการตีบ นอกจากนี้ยังมีการแตกหลอดลมที่สื่อสารโดยตรงกับ mediastinum ส่งผลให้ถุงลมโป่งพองรุนแรง mediastinal หากปอดขยายเต็มที่หลอดระบาย mediastinal สามารถวางผ่าน mediastinoscope ที่ anastomosis ซึ่งมักจะส่งผลในการรักษาที่น่าพอใจของแก้มโดยไม่ต้องตีบตีบ มีรายงานในวรรณคดีว่าอุบัติการณ์ของการแตกของ anastomotic ในผู้ป่วยที่ได้รับ rapamycin ในช่วงแรกนั้นมีการใช้ rapamycin สูงดังนั้นการใช้ rapamycin ในระยะแรกจึงต้องระมัดระวัง เนื่องจากหลอดลม anastomosis และสาเหตุอื่น ๆ หลังจากการปลูกถ่ายปอด anastomosis มีแนวโน้มที่จะติดเชื้อจากเชื้อรา Candida albicans และ Aspergillus เป็นเชื้อโรคที่มีศักยภาพที่สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อร้ายแรงใน anastomosis Nunley และคณะตรวจนับผู้ป่วย 61 รายที่มีการติดเชื้อของเชื้อรา anastomotic และพบว่าการติดเชื้อส่วนใหญ่คือ Aspergillus ความน่าจะเป็นของการตีบของทางเดินหายใจที่มีความซับซ้อนหลังจากการติดเชื้อรา anastomotic สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ติดเชื้อราอย่างมีนัยสำคัญ 46.7% ภาวะแทรกซ้อน anastomotic เฉพาะที่เกิดจากการติดเชื้อรารวมถึงหลอดลม, หลอดลมอ่อนและมีเลือดออกที่สำคัญ ขดลวด endotracheal, การขยายบอลลูน, ไฟฟ้า, เลเซอร์, ฯลฯ มีบทบาทในการรักษาภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ หากมี pseudomembrane ใน anastomosis ของ bronchoscopy การตรวจชิ้นเนื้อควรดำเนินการทันทีเพื่อกำจัดการติดเชื้อของเชื้อราเมื่อการวินิจฉัยมักจะดำเนินการยาต้านเชื้อราที่เป็นระบบและในท้องถิ่นมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านเชื้อรา aerosolized โดยตรงถึงแผล 4 ปฏิเสธเฉียบพลัน: การปฏิเสธแบบเฉียบพลันเป็นปัญหาที่สำคัญมากในการพัฒนาการปลูกถ่ายปอดมันเป็นปัญหาที่ยากมากและมักจะเป็นอันตรายถึงชีวิตในปี 1960 และ 1970 จนกระทั่งการเกิดขึ้นของ cyclosporine, อุบัติการณ์ของการปฏิเสธเฉียบพลันหลังจากการปลูกถ่ายลดลงอย่างมากและสิ่งนี้ทำให้ความสำเร็จของการปลูกถ่ายปอดมนุษย์โดยตรงในปี 1980 ที่เป็นไปได้ อย่างไรก็ตามแม้จะมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องของยาเสพติดภูมิคุ้มกัน, การปฏิเสธเฉียบพลันในการทำงานทางคลินิกยังคงเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว การปฏิเสธแบบเฉียบพลันมักเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในช่วงสองสามเดือนแรกหลังจากการปลูกถ่ายปอดและความน่าจะเป็นลดลงอย่างช้าๆเมื่อเวลาผ่านไป การปฏิเสธแบบเฉียบพลันคือการตอบสนองการอักเสบรอบ ๆ หลอดเลือดและทางเดินหายใจที่ถูกครอบงำโดยเซลล์เม็ดเลือดขาว ปัจจุบันการปฏิเสธแบบเฉียบพลัน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดซ้ำแบบปฏิเสธซ้ำ) ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับหลอดลมฝอยอักเสบเรื้อรังแบบเรื้อรังบทบาทของภูมิคุ้มกันโรคทางร่างกายในการปฏิเสธแบบเฉียบพลันยังคงเป็นที่ถกเถียงหลักฐานบางอย่างชี้ให้เห็นว่าเส้นเลือดฝอย vasculitis เป็นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย นอกจากนี้แอนติบอดีต่อต้าน HLA อาจมีบทบาทสำคัญมากในช่วงกลาง การปฏิเสธแอนติบอดีที่ใช้ไม่ได้ผลกับการรักษาด้วยฮอร์โมนและมักต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมเช่นพลาสมาเธอราฟี, แกมม่าโกลบูลินในหลอดเลือดดำและ rituximab อาการทางคลินิกของการปฏิเสธเฉียบพลันไม่ได้เฉพาะเจาะจงอาการหลัก ได้แก่ ภาวะอุณหภูมิหายใจถี่, ไอ, การขาดออกซิเจน, leukocytosis และการทำงานของปอดลดลง ผลการถ่ายภาพ: การแทรกซึมของปอด, อาการบวมน้ำคั่นระหว่างปอดและ exudation ทรวงอกเป็นอาการทั้งหมดของการปฏิเสธเฉียบพลันต้น แต่พวกเขาไม่ได้เฉพาะเจาะจง มันเป็นเรื่องยากมากที่จะแยกแยะความแตกต่างระหว่างการปฏิเสธเฉียบพลันและการติดเชื้อในปอดโดยอาการทางคลินิก แต่มันเป็นสิ่งสำคัญมากที่จะต้องตัดสินอย่างถูกต้องและทันเวลาเพราะวิธีการรักษาแตกต่างกันมาก การปฏิเสธแบบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นในช่วงปลายของการปลูกถ่ายไม่พบการถ่ายภาพที่เฉพาะเจาะจงศูนย์การปลูกถ่ายหลายแห่งแนะนำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจสอบการทำงานของกราฟหลังจากการออกจากโรงพยาบาลเมื่อฟังก์ชั่นกราฟมีความเสถียร ภายในขณะที่ FEV1 และ FVC ลดลงมากกว่า 10% เป็นเวลามากกว่าสองวันแสดงถึงความเป็นไปได้ของการติดเชื้อหรือการปฏิเสธ การวินิจฉัยการรับสินบนปฏิเสธหลังจากการปลูกถ่ายปอดยังต้องการการรวมกันของการตรวจชิ้นเนื้อ bronchoscopy เราแนะนำให้ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจชิ้นเนื้อปอด bronchoscopy ประจำที่ 1 เดือน, 3 เดือน, 6 เดือน, 12 เดือน, 18 เดือนและ 24 เดือน เมื่อผู้ป่วยมีอาการของการติดเชื้อหรือถูกปฏิเสธหลังการปลูกถ่ายศูนย์การปลูกถ่ายปอดทางคลินิกหลายแห่งใช้ bronchoscopy สำหรับล้างถุงหรือการตรวจชิ้นเนื้อปอด bronchoscopy เพื่อแยกแยะความแตกต่างเพิ่มเติมและยืนยันว่าความจำเพาะของการทดสอบนี้รุกรานประมาณ 69% ซ้ายและขวา โดยทั่วไปการตรวจชิ้นเนื้อต้องใช้บล็อกเนื้อเยื่อที่ดีกว่า 3-5 บล็อกโดยทั่วไปผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอดแบบสองครั้งและการปลูกถ่ายปอดจะต้องทำการปลูกถ่ายปอดที่ด้านหนึ่งของการตรวจชิ้นเนื้อ แต่เว็บไซต์ของการตรวจชิ้นเนื้อมักจะเลือกส่วนปอดและปอดที่แตกต่างกัน . สำหรับการรักษาด้วยการปฏิเสธแบบเฉียบพลันมักจะใช้การกระตุ้นด้วยฮอร์โมนขนาดสูงและ methylprednisolone คือ 500 มก. - 1,000 มก. / วันเป็นเวลาสามวัน อาการทางคลินิกมักจะบรรเทาลงหลังจากการบริหาร 24-48 ชั่วโมงและการทำงานของปอดจะกลับสู่ระดับพื้นฐานหลังจากผ่านไปสองสามสัปดาห์ หลังจากนั้น prednisone ก็เปลี่ยนเป็น 0.5 mg-1 mg / kg / วันและหลังจากนั้นหลายสัปดาห์มันก็เปลี่ยนเป็นปริมาณการบำรุงรักษาทางปาก ยังไม่มีวิธีการรักษามาตรฐานสำหรับการปฏิเสธแบบถาวรหรือซ้ำ ๆ ซ้ำ ๆ แต่ก็มีรายงานบางอย่างเช่น: ปริมาณฮอร์โมนช็อตสูง, cyclosporine ถึง Tacrolimus, azathioprine ถึง Xiaoxue, การทำให้เป็นละออง Cyclosporine, การรักษา methotrexate, ต่อต้าน lymphocyte globulin (OKT3, ATGAM, ฯลฯ ) 5. การปฏิเสธเรื้อรัง: การปฏิเสธเรื้อรังเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่มีผลต่อการอยู่รอดในระยะยาวหลังจากการปลูกถ่ายปอด การปฏิเสธเรื้อรังส่วนใหญ่แบ่งออกเป็นการปฏิเสธหลอดเลือดเรื้อรังและการปฏิเสธทางเดินหายใจเรื้อรังการปฏิเสธหลอดเลือดเรื้อรังเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างหายากของการปฏิเสธเรื้อรังประจักษ์เป็นเส้นโลหิตตีบหลอดเลือดในปอด การปฏิเสธทางเดินหายใจเรื้อรังเป็นภาวะที่พบได้บ่อยโดยมีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาว่าเป็นหลอดลมฝอยอักเสบอุดตัน หลอดลมฝอยอักเสบแบบ obliterative พบได้บ่อยมากหลังการปลูกถ่ายปอดพยาธิสภาพในระยะแรกนั้นมีการอักเสบของ lymphocytic submucosal และเยื่อบุผิวในทางเดินหายใจขนาดเล็กตามมาด้วย fibromyxoid granulation เนื้อเยื่อ hyperplasia และการอุดตันของหลอดลม