การผ่าตัดที่รุนแรงของมะเร็งท่อน้ำดีส่วนต้น

การผ่าตัดหัวรุนแรงมะเร็งท่อน้ำดีส่วนบนเพื่อการผ่าตัดรักษามะเร็งท่อน้ำดีส่วนบน มะเร็งท่อน้ำดีใกล้เคียงหรือมะเร็งท่อน้ำดี hilar เป็นเว็บไซต์ที่พบบ่อยที่สุดของโรคมะเร็งทางเดินน้ำดี extrahepatic เนื่องจากการพัฒนาเทคนิคการวินิจฉัยการถ่ายภาพที่ทันสมัยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น การปรับปรุงความเข้าใจของมะเร็งท่อน้ำดี hilar, การวินิจฉัยและการผ่าตัดอย่างละเอียดเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญในการผ่าตัดทางเดินน้ำดีในปัจจุบัน รักษาโรค: มะเร็งท่อน้ำดี ตัวชี้วัด 1. การวินิจฉัยทางคลินิกคือมะเร็งท่อน้ำดีส่วนบนเกี่ยวข้องกับการแยกไปสองทางของท่อตับหากไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดและภาวะสุขภาพทั่วไปของผู้ป่วยสามารถทนต่อการผ่าตัดได้ 2 อาจจะมีการผ่าตัดศัลยกรรมด้านหนึ่งของตับหรือ จำกัด การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองของเอ็นลำไส้เล็กส่วนต้นตับเอ็น 3. ผู้ป่วยที่มีอาการตับโต - ตีบต้องมีการผ่าตัดตับในเวลาเดียวกัน 4 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นท่อน้ำดี papillary adenoma papillary adenocarcinoma มะเร็งตับแฉกท่อ bifurcation ที่แตกต่างอย่างมากถ้าเป็นครั้งแรกโดยไม่ต้องผ่าตัดรุนแรงไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดก็เป็นไปได้ที่จะผ่าตัดศัลยกรรมอีกครั้ง ข้อห้าม 1. การแพร่กระจายในท้องถิ่นของเนื้องอกเช่นการฝังเนื้องอกในช่องท้อง, ก้อนเนื้องอกใน omentum และโอนไปยังสะดือพร้อมเอ็นรอบของตับ 2. การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองอื่น ๆ นอกเหนือจากเอ็นตับไม่สามารถรวมอยู่ในขอบเขตของการผ่าตัดที่รุนแรง 3 การแพร่กระจาย intrahepatic ในระดับทวิภาคี 4. การบุกรุกสาขาที่สองของท่อตับทวิภาคี 5. Angiography แสดงให้เห็นถึงการมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงตับทวิภาคีหรือหลอดเลือดดำพอร์ทัลหรือลำตัว 6 ดีซ่านอุดกั้นอย่างรุนแรงสภาพทั่วไปไม่ดีมากไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่ 7 ความทุกข์ทรมานจากไวรัสตับอักเสบกระจายความเสียหายต่อเนื้อเยื่อตับการผ่าตัดตับที่กว้างขวางในการผ่าตัดที่รุนแรงต้องใช้ความระมัดระวังมาก 8 รวมกับ cholangitis เฉียบพลันครั้งแรกควรระบายท่อน้ำดีในการควบคุมการติดเชื้อรวมกับ cholangitis เฉียบพลันการผ่าตัดที่รุนแรงและ hepatectomy มีอัตราการตายสูง การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ควรประเมินตำแหน่งและขอบเขตของการอุดตันทางเดินน้ำดีอย่างแม่นยำซึ่งสามารถพิจารณาได้จากวิธีการไม่รุกรานเช่น B-mode ultrasound, CT, MRCP เป็นต้นหากจำเป็น PTC และ ERCP สามารถทำได้ก่อนการผ่าตัด อย่างไรก็ตามต้องใช้ความระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่นการติดเชื้อทางเดินน้ำดีและการรั่วไหลของน้ำดี 2. หาก PTC และ PTCD ได้รับการดำเนินการก่อนการผ่าตัดควรทำการผ่าตัดในระยะแรกหลังจาก 2 ถึง 3 สัปดาห์อาจมีการติดเชื้อทางเดินน้ำดีเสียชีวิตเนื่องจากการผ่าตัดล่าช้าและการทำงานของตับไม่สามารถทำได้แม้หลังจากการระบายน้ำ 2 ถึง 3 สัปดาห์ การฟื้นตัว 3 PTCD ก่อนการผ่าตัดโดยทั่วไปจะใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่านอุดกั้นอย่างรุนแรงและสภาพทั่วไปที่ไม่ดีไม่สามารถทำได้ในเวลาที่ควรจะระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อและการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลภายใต้การระบายน้ำ ถ้ามันสามารถถ่ายผ่านกล้องเอนโดสโคปได้ผลดีกว่า PTCD 4 ผู้ป่วยที่มีการสูญเสียน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญและการขาดสารอาหาร 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเริ่มที่จะเสริมสร้างความแข็งแกร่งของผลิตภัณฑ์เสริมอาหารทางหลอดเลือดดำโพแทสเซียมต่ำที่ถูกต้องโซเดียมต่ำโรคโลหิตจาง hypoproteine ​​mia เสริมวิตามิน K11 5. การเตรียมเกลือน้ำดีทางปาก 6 เตรียมยาปฏิชีวนะในลำไส้ 7, การบริหารช่องปากของ Ranitidine 150 มก. คืนก่อน 8 หลอดกระเพาะอาหารและสายสวนทรงสถิต 9 แอพลิเคชันป้องกันของยาปฏิชีวนะในมุมมองของผู้ป่วยโรคดีซ่านอุดกั้นไตวายเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะเช่นพิษ Qingda กับพิษต่อไต ขั้นตอนการผ่าตัด 1. โดยทั่วไปแล้วจะใช้รอยแผลแบบยาวภายใต้ขอบซี่โครงด้านขวาจากปลายด้านหน้าของซี่โครงด้านขวาไปยังช่องท้องส่วนบนด้านซ้าย, rectus abdominis, เอ็นเอ็นศักดิ์สิทธิ์, เอ็นรอบของตับถูกตัดและซี่โครงขวาซี่โครงถูกดึงขึ้น ด้านซ้ายและขวาของฮีลลัมตับและตับสามารถถูกเปิดเผยได้อย่างน่าพอใจบางครั้งหากพูด้านซ้ายและขวาของตับบวมอย่างเห็นได้ชัด 2 การสำรวจเยื่อบุช่องท้องจะต้องใส่ใจกับการปรากฏตัวหรือไม่มีของน้ำในช่องท้อง, พื้นผิวทางช่องท้อง, การปลูกถ่าย omental, ก้อนมะเร็งมะเร็งระยะแพร่กระจาย, การแพร่กระจายทางช่องท้องมักจะเกิดขึ้นในพื้นผิวทางช่องท้องของเอ็น การแพร่กระจายของเยื่อบุช่องท้องแสดงให้เห็นว่าไม่ได้รับการผ่าตัดอย่างรุนแรง หากการแข็งตัวของเนื้อร้ายในตับยังคง จำกัด อยู่ที่ด้านใดด้านหนึ่งของเนื้องอกมันไม่ได้ป้องกันการผ่าตัดที่รุนแรงรวมถึงการผ่าตัดตับ 3. เส้นเลือดที่สำคัญของ hilar คือ“ โครงกระดูก” เมื่อมีการพิจารณาแล้วว่ามีการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคนเยื่อบุช่องท้องด้านหน้าเอ็นเอ็นจะถูกตัดเป็นครั้งแรกที่ขอบด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้น ตามตำแหน่งของการเต้นของหัวใจหลอดเลือดแดงตับหลอดเลือดแดงตับถูกแยกออกและหลอดเลือดแดงตับถูกดึงขึ้นด้วยท่อยางซิลิโคนที่ดี (ท่อยางซิลิโคนสำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำลึก) และแยกลงไปที่ทางแยกด้วยหลอดเลือดแดง gastroduodenal น้ำเหลืองเส้นประสาทและเนื้อเยื่อไขมันที่ด้านในของหลอดเลือดแดงตับถูกตัดออกและแยกออกจากหลอดเลือดแดงตับและแยกออกจากกันอย่างช้าๆ 4. ความแปรปรวนทางกายวิภาคของหลอดเลือดตับมีอยู่มาก ความแปรปรวนร่วมกันคือต้นกำเนิดนอกมดลูกของหลอดเลือดแดงตับด้านขวาซึ่งมักจะมาจากหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ดีกว่าในเวลานี้หลอดเลือดจะลึกลงไปในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจากด้านหลังขวาของท่อน้ำดีร่วมกับสามเหลี่ยมถุงน้ำดีไปทางด้านขวาของตับ สาขาไปที่ถุงน้ำดี ในระหว่างการผ่าตัดคุณควรสัมผัสที่ด้านหลังขวาของท่อน้ำดีที่มีหรือไม่มีการเต้นของหลอดเลือดแดงหากมีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวหลอดเลือดแดงตับที่ถูกต้องควรแยกออกจากเนื้อเยื่อไขมันน้ำเหลืองรอบข้างและดึงท่อยางซิลิโคนบาง ๆ เนื้อเยื่อจะต้องถูกลบออกจากท่อน้ำดี 5 ตัดท่อน้ำดีทั่วไป ที่ขอบด้านบนของตับอ่อนส่วนล่างของท่อน้ำดีที่พบบ่อยจะถูกตัดออกระหว่างที่หนีบของหลอดเลือดทั้งสองและการเย็บส่วนปลายปิดถ้าขอบล่างของมะเร็งแฉกมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเปิดของท่อน้ำดีเนื้อเยื่อขอบท่อน้ำดีควรถูกแช่แข็งเพื่อป้องกันเซลล์มะเร็ง มันถูกแทรกซึมอยู่ใต้เยื่อเมือกและหาได้ยากด้วยตาเปล่า ปลายด้านบนของท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกดึงขึ้นและท่อน้ำดีจะถูกแยกออกจากผนังด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลในฝักหลอดเลือดดำพอร์ทัลพร้อมกับเนื้อเยื่อไขมันน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดดำพอร์ทัลจนถึงปลายบนของท่อน้ำดี มีหลอดเลือดแดงตับที่ถูกต้องที่ด้านหลังของท่อน้ำดีและถูกห่อหุ้มด้วยปลอกเนื้อเยื่ออ่อนเดียวกันเพื่อแยกออกจากกัน 6 ถุงน้ำดีฟรี เริ่มจากด้านล่างของถุงน้ำดีถุงน้ำดีได้รับการปลดปล่อยจาก retrogradely และการยึดเกาะและการตกเลือดของเตียงถุงน้ำดีถูกมัดทีละหนึ่ง ฉุดที่ด้านล่างของถุงน้ำดีแยกคอถุงน้ำดีและการยึดเกาะตับถ้ามะเร็งตั้งอยู่ในแฉกของท่อตับคุณสามารถหาส่วนหน้าขวาขยายของท่อน้ำดีในส่วนหลังของถุงน้ำดีที่ด้านหลังของคอถุงน้ำดี; เมื่อหลอดตับถูกให้คะแนนก็จะพบว่าส่วนที่แข็งของตับนั้นจะแพร่กระจายอย่างลึกในตับไปตามทิศทางของท่อตับและไม่มีขอบเขตที่ชัดเจนกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ 7. ดึงถุงน้ำดีและท่อน้ำดีลงด้านล่างขอขอบตับด้านล่างให้ตัดแคปซูลตับที่ขอบตับชั้นกลางตับตัดส่วนที่ตัดทื่อภายใต้แคปซูลดันเนื้อเยื่อตับและดันตับ แผงประตูลดลง เมื่อแยกแผ่นเฮลารี่จะต้องวางไว้ใต้แคปซูลตับเพื่อไม่ให้ลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อตับและทำให้เกิดเลือดออกจำนวนมากในบริเวณด้านหน้าซ้ายของหลอดเลือดดำตับที่ได้รับบาดเจ็บ 8. ท่อน้ำดีและถุงน้ำดีถูกดึงไปทางด้านขวาและสะพานเนื้อเยื่อตับระหว่างกลีบด้านนอกด้านซ้ายและกลีบด้านในของตับถูกตัดเพื่อให้รอยแยกตับด้านซ้ายสามารถถูกเปิดเผยได้อย่างเต็มที่ 9 ความยาวของลำท่อตับขวาสั้นโดยเฉลี่ยประมาณ 0.84 ซม. ดังนั้นการแยกไปสองทางของท่อตับอาจเกี่ยวข้องกับการเปิดท่อตับด้านหน้าและด้านหลังขวานอกจากนี้ประมาณครึ่งหนึ่งของท่อตับขวาถูกแยกออกด้านหน้าขวา ท่อตับด้านหลังไม่ถูกรวมเข้าไปในลำตัวของท่อตับด้านขวาการเปิดท่อตับด้านหลังที่ถูกต้องเป็นเรื่องที่พบได้บ่อยที่สุดที่ด้านบนของแฉกแยกดังนั้นท่อหน้าตับด้านหลังและด้านขวาจะถูกบล็อกโดยการแยกไปสองทาง เมื่อแยกทางด้านขวาเข็มที่ดีควรถูกใช้เพื่อเจาะดูดเป็นครั้งคราวเพื่อตรวจสอบว่าท่อน้ำดีตับขยายตัวซึ่งเป็นสาขาของหลอดเลือดดำพอร์ทัล สำหรับผู้ที่ได้รับการพิจารณาให้เป็นท่อน้ำดีตับพองพวกเขาสามารถถูกตัดออกและส่วนปลายจะถูกทำเครื่องหมายด้วยเส้นลากดังนั้นมันจะถูกแยกออกไปทางด้านขวาจนกว่าท่อตับขวาจะถูกตัด ถุงน้ำดีท่อน้ำดี extrahepatic เนื้อเยื่อตับต่อมน้ำเหลืองไขมันตับพอร์ทัลการแยกไปสองทางท่อน้ำดีและการผ่าตัดเนื้องอกปลายด้านขวาของ hilar สามารถมี 3 หรือ 4 ขยายท่อน้ำดีตับตับซึ่งทั้งหมดจะถูกเย็บเพื่ออำนวยความสะดวกในการระบุ 10. การเปิดท่อตับที่อยู่ติดกันที่ปลายด้านซ้ายและขวาของตับตับนั้นจะถูกเย็บเข้าด้วยกันด้วยเส้นลวดบาง ๆ เพื่อสร้างท่อน้ำดีที่มีขนาดใหญ่ขึ้นบางครั้งถ้าปลายท่อตับซ้ายและขวานั้นอยู่ใกล้กัน ชิดกันกลายเป็นผนังด้านหลังของตับ 11. เย็บลวดเส้นเล็ก (โดยเฉพาะการเย็บด้วยเข็มสังเคราะห์ 4-0 ที่ดูดซับได้ด้วยเข็ม) บนผนังด้านหน้าของท่อน้ำดี anastomosis การเย็บนั้นจะยาวและเข็มจะถูกเก็บไว้และที่ยึดท่อจะถูกยึดตามลำดับ เหนือแผลเป็นฉุดในระหว่าง anastomosis ทางเดินน้ำดีลำไส้และอำนวยความสะดวกในการเย็บผนังด้านหน้าของ anastomosis ณ จุดนี้การรักษาด้วยการผ่าตัดของ hilar จะถูกปิดชั่วคราวขอแนะนำให้ทำความสะอาดสนามผ่าตัดเอาก้อนเลือดออกและหยุดเลือดออกอย่างระมัดระวังประตูตับที่เต็มไปด้วยแผ่นเปียกสำหรับการประมวลผลเพิ่มเติม 12 ยกลำไส้ใหญ่ขวางหาปลายบนของ jejunum ในช่องท้องส่วนบนซ้ายทำรูทวาร enj-jejunum Roux-en-Y ปิดเย็บปิดความยาวของเพดานโดยทั่วไปประมาณ 50 ซม เราเคยทำ anastomosis ทางเดินน้ำดีก่อนที่ลำไส้ใหญ่เพื่อให้การผ่าตัดง่ายขึ้น หลังจากการผ่าตัดรักษาภายใต้ลำไส้ใหญ่ตามขวางเช่นการตัด anastomosing jejunum ปิดพื้นที่ mesenteric ฯลฯ ทวารลำไส้ถูกดึงขึ้นไปที่ตับ hilum สำหรับ anastomosis 13. jejunal hilar ท่อน้ำดี anastomosis แรกเย็บผนังด้านหลังของ anastomosis และเย็บยาวเมื่อ suturing หลังจากเย็บเสร็จสมบูรณ์ jejunum ถูกส่งไปที่ตับ hilum และเย็บเป็น ligated เนื่องจากผนังท่อน้ำดี hilar และแฉกหลอดเลือดดำพอร์ทัลอยู่ใกล้มากและหลังจากการผ่าตัดที่รุนแรงไม่มีเนื้อเยื่ออ่อนที่เหลืออยู่ในพื้นที่ดังนั้นเมื่อมีการเย็บเข้าไปในผนังด้านหลังจะต้องมีสนามภาพที่ชัดเจนเพื่อป้องกันรอยประสานจากผนังหลอดเลือดดำพอร์ทัล เป็นผลให้มีเลือดออกเกิดขึ้นในเวลาหรือหลังการผ่าตัด 14. ในที่สุดการเย็บแผลที่ถูกเย็บไปที่ผนังด้านหน้าของท่อตับถูกลบออกและขอบชั้นนำของ incisions ถูกตัดจากด้านนอกไปข้างในทีละคนหลังจากเย็บเสร็จสมบูรณ์แล้วเย็บปมถูกผูกทีละหนึ่งและผูกปม ในลำไส้เล็กเยื่อบุลำไส้จะกลับด้านตามธรรมชาติ 15. หากพบท่อตับรองด้านใดด้านหนึ่งในระหว่างการผ่าตัดการสำรวจการผ่าตัดตับกลีบหรือ hepatectomy กลางควรดำเนินการในเวลาเดียวกัน โดยทั่วไปมักใช้วิธีตัดตับทางซ้าย วิธีการผ่าตัดคือการตัดปลายด้านล่างของท่อน้ำดีร่วมกับถุงน้ำดีฟรีแยกเนื้อเยื่อที่หลวมระหว่างท่อน้ำดีด้านหลังและด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลก่อนตัดสาขาท่อตับที่ถูกต้องของปลายด้านขวาของพอร์ทัลตับและดึงถุงน้ำดีและท่อน้ำดีทั่วไปไปทางซ้าย หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกส่งไปทางขวาและหลอดเลือดดำด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกแยกออกลำต้นของหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกปิดกั้นบางส่วนด้วยแคลมป์หลอดเลือดดำที่ไม่รุกรานและหลอดเลือดดำพอร์ทัลซ้ายถูกตัดอย่างรุนแรง 16 จากท่อตับซ้ายที่ส่วนท้ายของมะเร็งท่อน้ำดีถึงระยะปลายมักจะบุกรุกทางด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและทำให้มันอุดตันบางครั้งเกี่ยวข้องกับทางแยกกับลำต้นหลอดเลือดดำพอร์ทัล ณ จุดนี้ผนังหลอดเลือดของส่วนหนึ่งของหลอดเลือดดำพอร์ทัลสามารถลบออกแล้วเย็บแผลและซ่อมแซมด้วยการเย็บหลอดเลือด แต่ควรระมัดระวังไม่ให้ลูเมนหลักของหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพื่อให้แน่ใจว่าการไหลเวียนของหลอดเลือดดำพอร์ทัลราบรื่น 17. เมื่อหลอดเลือดดำพอร์ทัลซ้ายและหลอดเลือดแดงตับซ้ายถูกตัดออกกลีบด้านซ้ายของตับจะอยู่ในสถานะขาดเลือดและเส้นแบ่งชัดเจนปรากฏระหว่างกลีบซ้ายและขวาอย่างไรก็ตามเมื่อดีซ่านอุดกั้นลึกและตับเป็นรุนแรง cholestatic เส้นเขตแดนยังเป็น มันอาจจะไม่ชัดเจนพอตับมักจะถูกตัดออกจากด้านซ้ายของเตียงถุงน้ำดีไปทางขอบด้านซ้ายของ Vena Cava ที่ด้อยกว่าเมื่อมะเร็งท่อน้ำดีได้บุกเข้ามาและติ่งหูจะต้องถูกเอาออกพร้อมกับกลีบหาง เมื่อนำกลีบ caudate ออกหลอดเลือดแดงหางสั้นของกลีบ caudal ไปยัง vena cava ด้อยกว่าควรแยกออกและถูกตัดออก vena cava ที่ด้อยกว่าควรแยกออกจากนั้นตับตับซ้ายจะต้องถูกเอาออก บางครั้งก็ไม่ได้อยู่กลางแหว่งของตับโดยทั่วไปแล้วจะมีส่วนหนึ่งของกลีบด้านหน้าขวาของตับดังนั้นอาจมีช่องเปิดน้ำดี intrahepatic 2 หรือ 3 ช่องในส่วนตับ 18. หากมีการเปิดท่อน้ำดีตับในส่วนที่ตับโดยทั่วไปมันยากที่จะจับคู่กับ jejunum ทีละคนขอบเปิดที่อยู่ติดกันสามารถปิดกันและจากนั้นเปิดท่อตับตรงกับทวาร jejunum ท่อระบายน้ำจะถูกวางไว้ในท่อน้ำดี intrahepatic และถูกดึงผ่าน jejunum 19. ถ้ามะเร็งท่อน้ำดีส่วนใหญ่บุกรุกท่อตับด้านขวาเป็นไปได้ที่จะเอากลีบตับด้านซ้ายออกให้เอากลีบด้านในซ้ายและกลีบด้านหน้าด้านขวาออกหรือทำการผ่าตัดตับด้านขวาหรือการผ่าตัด tricuspid ขวา แต่ในกรณีนี้ถ้าผู้ป่วย ดีซ่านอย่างรุนแรงการทำงานของตับไม่ดีและสภาพทั่วไปไม่ดีความเสี่ยงของการผ่าตัดมีขนาดใหญ่ควรวัดอย่างระมัดระวังหากความเสี่ยงมีขนาดใหญ่เกินไปก็ควรเปลี่ยนเป็นการระบายน้ำภายในหรือการระบายน้ำภายนอก โรคแทรกซ้อน นอกจากภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดใหญ่แล้วโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงมักเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดมะเร็งท่อน้ำดี ได้แก่ : 1 การติดเชื้อสามารถเกิดขึ้นได้ในรักแร้ใต้ตับหลอดรูปตัวยูออกจากตับ 2 น้ำในช่องท้องจำนวนมาก 3. ความเครียดแผลเลือดออก 4 การรั่วไหลของน้ำดีและทวารน้ำดีในระยะยาว 5 การติดเชื้อทางเดินน้ำดี 6 ตับและไตล้มเหลวโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งน้ำดีที่กว้างขวางหลังจากโรคตับแข็งทางเดินน้ำดีหรือไวรัสตับอักเสบ