การผ่าตัด mastoidectomy อย่างง่ายสำหรับหูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง

อุบัติการณ์ของโรคเต้านมอักเสบหูชั้นกลางนั้นสูงมีผลกระทบต่อการได้ยินไม่เพียง แต่ยังมีภาวะแทรกซ้อนในกะโหลกศีรษะและ extracranial ร้ายแรงและยังมีอันตรายถึงชีวิต การผ่าตัดแบบกกหูเป็นวิธีการรักษาหลักในการรักษาหูชั้นกลางและการอักเสบของปุ่มกกหูซึ่งรวมถึงการผ่าตัดแบบกกหูแบบง่าย ในกรณีของผนังด้านหลังที่ยังคงอยู่ของช่องหูภายนอกแผลจากกกหูที่เรียบง่ายจะเอาช่องอากาศทั้งหมดและเนื้อเยื่อที่เป็นโรคในช่องขมับและไม่ได้สัมผัสโครงสร้างแก้วหูเพื่อรักษาการทำงานของการได้ยินดั้งเดิม จุดประสงค์ของการผ่าตัดคือการกำจัดแผลที่ปากทางเข้าของห้องสุญญากาศช่องอกกกหูไซนัสและไซนัสและเพื่อสร้างการระบายน้ำที่ดีของช่องอกโพรงไซนัสและช่องแก้วหู การรักษาโรค: โรคหูน้ำหนวกเรื้อรัง ตัวชี้วัด เนื่องจากมีการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างแพร่หลายจึงมีการควบคุมโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันจากการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีความต้านทานต่อผู้ป่วยต่ำความรุนแรงของเชื้อแบคทีเรียที่รุนแรงและการรักษาที่ไม่สมบูรณ์และไม่สมบูรณ์ก็ยังคงเกิดโรคเต้านมอักเสบเฉียบพลันและต้องมีการผ่าตัด ควรพิจารณาในกรณีที่เกิด mastoid แบบง่าย ๆ ในสถานการณ์ต่อไปนี้: 1. หนองหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหนองหลังจาก 3 สัปดาห์ของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในวงกว้าง, แผลเยื่อแก้วหู ฯลฯ ยังมีหนองในหู, หูลึกหรือปวดหูโพสต์หู, ไข้, อ่อนโยนเต้าหู้, X-ray หรือ CT การสแกนแสดงให้เห็นว่าห้อง mastoid air เบลอและจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นแสดงว่าเป็น mastoiditis ฟิวชั่นเฉียบพลัน 2. โรคหูน้ำหนวกหนองเฉียบพลันที่มีฝีใต้ผิวหนังเยื่อบุผิว, อัมพาตใบหน้า, ฝี Bezold และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ 3. ภาวะหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหนองโล่งอกได้รับการบรรเทาหลังการรักษาหลังจากผ่านไปหลายสัปดาห์จะมีอาการปวดหูบวมเนื้อเยื่ออ่อนและความอ่อนโยนในบริเวณปุ่มกกหูและความหนาในระยะยาวของเยื่อแก้วหู, ไข้ต่ำ, เอ็กซ์เรย์ การสแกนแบบแบ่งเป็นชิ้นหรือ CT แสดงให้เห็นว่าห้อง mastoid นั้นเบลอหรือมีการทำลายของกระดูกแนะนำว่าเป็น mastoiditis ผิดปกติหรือ mastoiditis แบบถอย 4. ประเภท Cholesteatoma หูชั้นกลางอักเสบโรคเต้านมอักเสบที่ซับซ้อนกับภาวะแทรกซ้อน intracranial otogenic ถ้าสภาพทั่วไปไม่อนุญาตให้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแรกของการผ่าตัดแผลเต้านมอักเสบที่เรียบง่ายลบ mastoid ไซนัส แผลและการรักษาภาวะแทรกซ้อนในสมองที่เหมาะสมระยะที่สองของการผ่าตัดเต้านมออก 5. การกำเริบของโรคหูน้ำหนวกอักเสบเฉียบพลัน, การสแกนด้วยเอ็กซ์เรย์หรือ CT แสดงให้เห็นว่าทางเดินหายใจของปุ่มกกหูเบลอหรือการทำลายของกระดูกโดยไม่ต้องตรวจหาสาเหตุอื่น ๆ 6. สารหลั่งหูชั้นกลางอักเสบหรือเยื่อแก้วหูสีฟ้าในระยะยาว unhealed หลังจากการรักษาแผลเยื่อแก้วหูพิจารณาแผลเดียวกันหรือคอเลสเตอรอล granuloma ใน mastoid, การสำรวจแผลเต้านมเรียบง่ายเป็นไปได้ ข้อห้าม 1. ในระยะแรกของโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหนองในระยะแรกควรใช้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดและควรใช้ยาปฏิชีวนะที่เพียงพอในการควบคุมการติดเชื้อหรือแผลเยื่อแก้วหูควรทำในเวลาเดียวกันเพื่อการระบายน้ำที่ไม่มีสิ่งกีดขวาง 2. มันไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดในช่วงโรคความร้อนต่างๆ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำเพื่อควบคุมการติดเชื้อ การรักษาตามอาการเช่นการแช่ตามสภาพทั่วไปของผู้ป่วย 2. โกนผมในบริเวณ 5 ซม. รอบหูและผู้ป่วยเพศหญิงควรกระทืบเส้นผมและหวีผมไปทางด้านตรงข้าม ทำความสะอาดและฆ่าเชื้อที่ผิวหนังและรอบดวงตาด้วยเอธานอล 75% 3. ล้างสารคัดหลั่งของช่องหูภายนอกก่อนการผ่าตัดและทำการทดสอบวัฒนธรรมของแบคทีเรียและการทดสอบความไวของยา 4. pentobarbital ในช่องปาก 0.1 ถึง 0.2 กรัมหรือ phenobarbital 0.06 ถึง 0.09 กรัมครึ่งชั่วโมงก่อนการผ่าตัด ยาชาทั่วไปเตรียมและใช้งานตามยาชาทั่วไป 5. อ่านฟิล์ม X-ray หรือ CT อย่างถี่ถ้วนก่อนใช้งานเพื่อให้เข้าใจถึงระดับของการแปรสภาพเป็นก๊าซกกหู, การทำลายของกระดูกและตำแหน่งไซนัสของ sigmoid ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผล: โดยทั่วไปแผลจะทำในหูและหนึ่งในสองแผลสามารถนำมาใช้ในผู้ใหญ่ 1 แผลธรรมดา, ขอบด้านบนของสิ่งที่แนบมาเกี่ยวกับใบหูและได้รับส่วนปลายของปุ่มกกหูจุดที่กว้างที่สุดของส่วนด้านหลังของรอยบากคือ 1.5 ถึง 2.0 ซม. จากใบหูด้านหลังและปลายด้านบนและด้านล่างคือ 0.5 และ 1.2 ซม. เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและเยื่อบุช่องท้องหากแผ่นหลังกล้ามเนื้อและกระดูกถูกสร้างขึ้นมีเพียงผิวหนังเท่านั้นที่ถูกตัด 2 ตัดเข้าไปที่ด้านหลังของหูหรือตัดไปตามร่องที่ด้านหลังของผนังด้านล่างของช่องหูภายนอกเพื่อกลับไปที่ด้านล่างจนถึงปลายกกกกหู เนื่องจากกกกกของทารกและเด็กเล็กที่มีอายุไม่เกิน 2 ปีเส้นประสาทใบหน้าผ่านตำแหน่งของก้านลำต้นดังนั้นปลายล่างของแผลทารกควรขยับถอยหลังเล็กน้อยเพื่อหยุดในกลางกกกกหู หากผู้ป่วยมีฝีใต้ผิวหนังหรือเคยมีการผ่าตัดกกหูมาก่อนก็ควรผ่าบาดแผลทีละชั้นโดยเด็ดขาดห้ามตัดผ่านมากเกินไปเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายที่เกิดขึ้นกับเยื่อหุ้มสมองหรือไซนัส sigmoid 2. การแยก: เนื้อเยื่ออ่อนสัมผัสกับแผลที่เต็มไปด้วยความหนาของเปลือกนอกกกหูและเยื่อหุ้มกระดูกเชิงกรานถูกแยกออกไปตามพื้นผิวของกระดูกกับกระดูกเต้นระบำ ถ้าแผ่นหลังกล้ามเนื้อและกระดูกถูกสร้างขึ้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังจะถูกแยกออกจากกันอย่างรวดเร็วด้วยใบมีดและขอบใบหูแนบอยู่เพื่อให้หัวขั้วอยู่ด้านหน้าด้านบนขอบของวาล์วจะเรียบขอบด้านล่างใกล้กับปลายกกรูปและขอบด้านหลังอยู่ใกล้กับแผลที่ผิวหนัง ฐานกว้างขึ้นเล็กน้อยและแผ่นพับทั้งหมดเป็นรูปสี่เหลี่ยมคางหมูแบบขวางหากมีการทำแผลที่บริเวณร่องแก้มด้านหลังเนื้อเยื่ออ่อนที่ด้าน mastoid จะถูกแยกออกไปที่ผนังด้านหลังของช่องหูภายนอกกระดูกและอยู่เหนือและเหนือช่องหูกระดูก เชิงกรานถูกผ่าและตัดไปตามขอบด้านหลังของช่องหูภายนอกกระดูกและขยายไปด้านหลังจนถึงปลายโคนกกหูเพื่อสร้างพนังเชิงกรานของขอบด้านหลังของหัวขั้ว นักเต้นระบำในช่องท้องแยกเชิงกรานหรือแยกออกจากเนื้อเยื่ออ่อนและเลื่อนไปที่ขอบด้านหลังของช่องหูภายนอกของกระดูกพยายามหลีกเลี่ยงการปอกเปลือกเชิงกรานและผิวหนังของผนังด้านบนและด้านหลังของช่องหูภายนอก เปิดเผยเยื่อหุ้มเซลล์กกหูอย่างเต็มที่และเปิดแผลด้วย mastoid retractor ระบุสถานที่สำคัญทางกายวิภาคของเปลือกนอกกกหู: เส้น linea temporalis, suprameatal กระดูกสันหลังและพื้นที่ cribriform เป็นเครื่องหมายที่สำคัญของการวางตำแหน่งไซนัส ทั้งสามด้านของช่องหูส่วนบน (เรียกอีกอย่างว่าสามเหลี่ยมมาเซเวน) คือ: 1 แนวสัมผัสไปที่ขอบด้านบนของช่องหูภายนอกกระดูกกระดูก 2 เส้นแนวตั้งที่ขอบต่อท้าย 3 เส้นที่เกิดจากขอบด้านบนของช่องหูด้านนอกเป็นพื้นฐาน พื้นที่รูปสามเหลี่ยมที่เกิดขึ้นจากด้านที่สามจึงเข้าสู่ไซนัสของกลองเป็นสัญญาณบ่งบอกถึงตำแหน่งของไซนัส 3. การบด (สิ่ว) ไซนัสไซนัส, การล้างห้องอากาศกกหูโดยใช้สว่านตัด (สิ่วกลม) เพื่อลบเยื่อหุ้มสมองกกหูและเผยให้เห็นโพรงตื้นของกกหู ขอบเขตบนคือเส้นศักดิ์สิทธิ์ขอบด้านหน้าเป็นขอบด้านหลังของช่องหูภายนอกและขอบชั้นนำของปุ่มกกหูและเส้นขอบด้านหลังเป็นเส้นแนวเฉียงที่เชื่อมต่อปลายโคนกกหูกับส่วนหลังของเส้นศักดิ์สิทธิ์แสดงรูปสามเหลี่ยมกว้าง มองหาไซนัส: ที่บริเวณหน้าจอด้านหลังช่องหูส่วนบนของช่องหูภายนอก, บด (สิ่ว) ห้องสุญญากาศ mastoid หรือใช้รูปปั้นขนาดใหญ่เพื่อติดตามห้องปรับอากาศ โปรดจำไว้ว่าไซนัสนั้นตั้งอยู่ในส่วนเหนือสุดของพื้นผิวด้านในของช่องหูภายนอกนั่นคือส่วนลึกของช่องหูส่วนบนไซนัสสำหรับผู้ใหญ่ไซนัสสำหรับผู้ใหญ่จะอยู่ลึกประมาณ 1.0 ถึง 1.5 ซม. จากพื้นผิวของกกกกหู ดังนั้นทิศทางของการเจียร (สิ่ว) ควรไปทางด้านหลังด้านบนของผนังด้านบนของช่องหูชั้นนอกและขอบแผลควรจะเอียงหรือรูปกรวย บางครั้งมีแผ่นหิน petrosquamous ในห้องลมหินกระดูกที่พัฒนาแล้วและห้องปรับอากาศ squamous พาร์ทิชันถูกสร้างขึ้นบนพื้นผิวของไซนัสไซนัสเรียกว่า K? rner septum (K? rner septum) ซึ่งง่ายต่อการเข้าใจผิดว่าเป็น "drum sinus" มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะบด (สิ่ว) ผ่านพาร์ทิชันเพื่อผ่านเข้าไปในไซนัส โพรบแบบโค้งงอสามารถเลื่อนไปข้างหน้าสู่ทางเข้าของไซนัสโดยไม่มีสิ่งกีดขวางใด ๆ ขยายทางเข้าของไซนัสอย่างระมัดระวังด้วยการรักษาขนาดเล็ก, เม็ดละเอียดหรือสว่านเพชรเพื่อเผยขาสั้นของทั่ง และตัวควบคุมกึ่งนอก หากเยื่อหุ้มเซลล์กกหูมีนักเรียนภายใต้การแนะนำของการสอบสวนใช้สว่านไฟฟ้าหรือ osteotome, rongeur, Curette เพื่อขยายกระดูกยื่นของกระดูกเยื่อหุ้มสมองรอบนักเรียนและห้องอากาศกกหูเพื่อเข้าสู่ไซนัส ล้างช่องอากาศกกหู เริ่มต้นจากไซนัสไซนัส, ไซนัสท้องจะถูกลบออกครั้งแรกไปที่ห้องปรับอากาศที่ปลายของกกหูรูปแบบที่เรียกว่า "เริ่มต้นร่อง" ดูแลเพื่อหลีกเลี่ยงส่วนแนวตั้งของเส้นประสาทใบหน้า นำช่องอากาศออกที่ส่วนปลายของปุ่มกกหูซึ่งมักจะเป็นห้องเดียวหรือหลายห้องถอดผนังด้านนอกของส่วนปลายของปุ่มกกหูออกมาและทำให้สันเขา Digastric ระวังอย่าทำให้ลำต้นของลำต้นที่ปลายด้านหน้าเสียหาย เส้นประสาทใบหน้าถูกคัดออกพร้อมกับการรักษาขนาดเล็กที่ด้านหลังของกล้ามเนื้อหน้าท้องที่สองและไซนัส sigmoid และห้องก๊าซที่หลอดเลือดดำคอใกล้เคียงในเวลานี้ห้องปรับอากาศในครึ่งล่างของ mastoid ถูกลบออก จากนั้นนำเยื่อบุโพรงอากาศเหนือไซนัส sigmoid จนกระทั่งแผ่นไซนัสสัมผัสและเชื่อมต่อกับชั้นนอกของเปลือกนอกกกหู, ดูแลไม่ให้เกิดความเสียหายกับผนัง sigmoid ไซนัสและหลอดเลือดกกหู กลับไปที่ไซนัสไซนัสลบศักดิ์สิทธิ์ศักดิ์สิทธิ์ตีบเผยให้เห็นแผ่นกระดูกและบางครั้งก็เผยให้เห็นโดยไม่ตั้งใจ dura เยื่อในกะโหลกโพรงในร่างกายเช่นโพรงเยื่อโดยไม่มีความเสียหายขัดขวางโดยทั่วไป ช่องอากาศในช่องว่างระหว่างซี่โครงไซนัสและไซม่อนนั้นถูกลบออกเพื่อให้ท้องฟ้าปกคลุมและจานไซนัสไซมโมดพบกันที่มุมเฉียบพลัน - มุมไซนัส หากตาชั่งและข้อเท้ามีการอักเสบขยายขึ้นไปถึงตาชั่งและส่งต่อไปยังรากของ condyle แต่อย่าเข้าไปในโพรงแก้วหู ในที่สุดใช้ Curette ขนาดเล็กหรือสว่านเพชรเพื่อลบช่องอากาศภายในไซนัสกลองอย่างระมัดระวังรวมถึงห้องอากาศส่วนที่เหลืออยู่รอบ ๆ คลองครึ่งวงกลมรอบเส้นประสาทใบหน้าและผนังด้านหลังของช่องหูภายนอกโดยทั่วไปรูปทรงของรูปครึ่งวงกลมทั้งสามจะไม่ถูกเปิดเผย กระดูกเป็นรูปครึ่งวงกลมกระดูกเส้นประสาทใบหน้าและทั่ง ช่องผ่าตัดที่เสร็จสิ้นการผ่าตัดเต้านมอักเสบแบบเรียบง่ายควรจะ "โค้ง" หรือ "skeletalized" นั่นคือ sastmastar และ sigmoid นั้นมีเพียงบางชั้นของการป้องกันผนังกระดูกซึ่งสามารถมองเห็นผ่านแผ่นกระดูกบาง สำหรับเยื่อหุ้มสมองสีชมพูและหลอดเลือดขนาดเล็กหรือไซนัสสีฟ้าม่วง, เยื่อหุ้มสมองไซนัสมีมุมแหลมและรูปสามเหลี่ยม Trautmann และกล้ามเนื้อหน้าท้องที่สองมีความแตกต่างอย่างชัดเจน 4. เอาเนื้อเยื่อที่เป็นโรคออกอย่างละเอียด: หลังจากเปิดช่องกกหูอย่างสมบูรณ์ช่องอกกกหู, cholesteatoma ไซนัส, แกรนูล, ติ่ง, เยื่อเมือกและเยื่อเมือกที่เป็นโรคและกระดูกควรได้รับการตรวจสอบและเอาออกอย่างระมัดระวังภายใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการ เช่นใกล้ไซนัส, คลองครึ่งวงกลมและคลองประสาทใบหน้าที่มีสารคัดหลั่งสีช็อคโกแลตและเม็ดบอกว่าทางเข้าไซนัสหรือโพรงแก้วหูตอนบนมีแผลอุดกั้นใช้รอยขูดขนาดเล็กก้ามปูโครเชต์เพื่อลบเม็ดอย่างระมัดระวัง กระดูก เมื่อมีการถอดกระดูกหากมีโรคกระดูกพรุนและมีเลือดออกง่ายแสดงว่ามี osteitis ที่แปลเป็นภาษาท้องถิ่นหรือ osteomyelitis กระดูกควรถูกเอาออกจนกว่ากระดูกสีขาวจะแข็งหาก mastoid มีโพรงฟิวชั่นตรวจสอบอย่างระมัดระวัง ไม่ว่าจะมีความเสียหายต่อกระดูกของผนังกกหูหรือไม่ถ้าผนังไซนัสหรือซิกัมอยด์พบว่ามีการทำลายของกระดูกและการก่อตัวของเม็ดในท้องถิ่นที่ผนังกระดูกข้อบกพร่องควรจะขยายจนเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพแข็งแรงและ ไม่มีรูม่านตาหรือฝีแก้ปวด เช่นการทำลายฝ่าเท้ากระดูกฝ่าเท้าให้ความสนใจกับการมีหรือไม่มีฝีคอลึกถ้ามีควรมีการระบายน้ำเพียงพอ 5. การเย็บแผล: หลังจากล้างโพรงด้วยน้ำเกลืออุ่นเติมผ้าก๊อซ iodoform ปลายด้านหนึ่งของผ้ากอซนั้นถูกวางไว้อย่างหลวม ๆ ที่ทางเข้าของไซนัสและปลายจะขยายจากปลายล่างของแผลไม่มีการหลั่งในช่องหูภายนอก เยื่อบุใต้ผิวหนังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและผิวหนังของแผลถูกเย็บ ตาข่ายไอโอดีนบรรจุอยู่ในช่องหูภายนอกเพื่อป้องกันการตีบ ใช้ผ้าพันแผลที่ปราศจากเชื้อและพันผ้าพันแผล โรคแทรกซ้อน 1. การปล่อยหนองหลังผ่าตัด: เนื่องจากแผลในห้องปรับอากาศกกหูยังไม่ได้ถูกลบออกอย่างสมบูรณ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคลองครึ่งวงกลมด้านนอกและท่อประสาทใบหน้ารอบ ๆ ห้องอากาศไซนัสเยื่อหุ้มสมองห้องโถงแตรก๊าซไซนัสไซนัสเยื่อทางเข้า ทำให้เกิดหนองอย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัด ควรทำการผ่าตัดอีกครั้งเพื่อให้แผลหายสนิท 2. เลือดออก: การบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดผนังไซนัส sigmoid หรือไซนัส sigmoid หน้าอาจส่งผลให้เลือดดำที่รุนแรงซึ่งควรจะเต็มไปด้วยฟองน้ำเจลาตินและตาข่ายไอโอโดฟอร์ม หากคุณมีหลอดเลือดดำกกกกคุณจะมีเลือดออกมากขึ้นคุณสามารถใช้ไขกระดูกเพื่อหยุดเลือด ในระหว่างการผ่าตัดพื้นผิวของกระดูกจะเป็นรูและเพชรจะถูกเจาะ การตกเลือดในระหว่างการผ่าตัดและกล้ามเนื้อโครงกระดูกสามารถทำได้โดยวิธีการทางไฟฟ้าหรือการ ligation 3. การรั่วไหลของน้ำไขสันหลังหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ: สิ่วในระหว่างการผ่าตัด (บด) เปิดตำแหน่ง mastoid ตำแหน่งบนขอบเขตสูงเกินไปหรือแอ่งกะโหลกศีรษะเป็นที่หลบตาใช้ที่ไม่เหมาะสมของ osteotome ส่งผลให้เกิดความเสียหายฉีกขาดน้ำไขสันหลังทันทีควรใช้ด้ายเข็มดี เยื่อดูรานั้นถูกเย็บหรือซ่อมแซมด้วย temporalis fascia และใช้กาวไฟบริน ในกรณีของการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังเยื่อหุ้มสมองอักเสบเกิดขึ้นได้ง่ายและควรใช้ยาปฏิชีวนะในปริมาณที่เพียงพอต่อการกั้นเลือดสมองด้วยเพื่อป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ 4. ใบหน้าเป็นอัมพาต: ใบหน้าเป็นอัมพาตเกิดขึ้นทันทีในระหว่างการผ่าตัดมีความเป็นไปได้อย่างหนึ่งคือยาชาเฉพาะที่แทรกซึมเข้าไปในเส้นประสาทใบหน้าและใบหน้าอัมพาตชั่วคราวเกิดขึ้นมันสามารถกู้คืนได้ตามธรรมชาติหากห้องประสาทรอบเส้นประสาทใบหน้าถูกลบออกในระหว่างการผ่าตัด สำรวจเส้นประสาทใบหน้า, การบีบอัด ใบหน้าเป็นอัมพาตเกิดขึ้นหลายวันหลังการผ่าตัดซึ่งอาจเป็นอาการบวมน้ำที่เส้นประสาทใบหน้าและหายเป็นปกติหลังจากไม่กี่วัน 5. เสมหะนำไฟฟ้า: เนื่องจากการทำงานโดยไม่ตั้งใจในระหว่างการทำงานทั่งตีเหล็กจะถูกเคลื่อนย้าย สามารถดำเนินการในระยะที่สองเพื่อสร้างการได้ยินใหม่