การผ่าตัดเนื้องอกนอกลำไส้เล็กส่วนต้น

การผ่าตัดเนื้องอกในลำไส้เล็กส่วนต้นสำหรับการผ่าตัดรักษาเนื้องอกในลำไส้เล็กส่วนต้น การผ่าตัดรักษาที่แนะนำสำหรับ Vater ampullary malignancies คือ pancreaticoduodenectomy (การผ่าตัดแบบ Whipple) ด้วยอัตราการรอดชีวิต 5 ปี 50% ถึง 60% อัตราการตายจากการผ่าตัดน้อยกว่า 5% และมีแนวโน้มลดลง การผ่าตัดช่องท้องยังไม่ได้รับการติดตามในกรณีที่มีขนาดใหญ่เพื่อพิสูจน์ว่าการผ่าตัดผ่าตัดเป็นเช่นเดียวกับ pancreaticoduodenectomy เนื่องจากขอบเขตที่ จำกัด ของการผ่าตัด ampulla นักวิชาการส่วนใหญ่เชื่อว่าการผ่าตัดด้วย ampullary เหมาะสำหรับเนื้องอกที่เป็นพิษเป็นภัยน้อยเช่นเนื้องอก lymphangiomas และ fibroids ของกล้ามเนื้อเรียบ ถึงแม้ว่าการบาดเจ็บของการผ่าตัดด้วย ampullary มีขนาดเล็ก แต่ก็ต้องใช้เทคนิคระดับสูงของศัลยแพทย์และภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงอาจเกิดขึ้นเมื่อใช้สำหรับการผ่าตัดท้องถิ่นของเนื้องอกมะเร็งมันเป็นสิ่งสำคัญที่จะใช้การตรวจทางพยาธิวิทยาการแช่แข็งเป็นเครื่องช่วย ตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีเซลล์มะเร็งเหลืออยู่ที่ระยะขอบการผ่าตัด รักษาโรค: carcinoid ลำไส้เล็กส่วนต้น ตัวชี้วัด ลำไส้เล็กส่วนต้น extravasation การผ่าตัดเนื้องอก ampullary ใช้ได้กับ: 1. ตุ่มในลำไส้เล็กส่วนต้นและเนื้องอกที่อ่อนโยนที่ปลายล่างของท่อน้ำดีที่พบบ่อย 2, โรคมะเร็ง ampullary ไม่ได้บุกหัวตับอ่อนในระยะแรกเนื้องอกถูก จำกัด ไปที่ตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นหรือปลายล่างของท่อน้ำดีที่พบบ่อยสภาพทั่วไปไม่สามารถทนต่อตับอ่อน อย่างไรก็ตามเนื่องจากการผ่าตัดนั้น จำกัด เฉพาะตุ่มตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นจึงง่ายต่อการตัดเซลล์เนื้องอกที่เหลือและควรได้รับการคัดเลือกอย่างเข้มงวดในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกมะเร็ง ข้อห้าม 1, ตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นหรือส่วนล่างของโรคมะเร็งท่อน้ำดีที่พบบ่อยได้รับการรุกรานโดยเนื้อเยื่อรอบข้างเกินขอบเขตของการผ่าตัดในท้องถิ่น 2. มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในพื้นที่ 3 สำหรับผู้ป่วยที่มีสภาพทั่วไปที่ดีสามารถทนต่อตับอ่อนอ่อนแรง, พยายามที่จะไม่ทำการผ่าตัดในท้องถิ่นเพราะการตัดตอนท้องถิ่นวิธีนี้มีข้อ จำกัด ขอบเขตของการผ่าตัดและการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองมีข้อ จำกัด การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การตรวจอวัยวะที่สำคัญเช่นหัวใจปอดตับและไต 2 ฟิล์ม X-ray หน้าอกที่จะไม่รวมรอยโรคระยะแพร่กระจาย 3. ฉีดวิตามินเคเพื่อเพิ่มกิจกรรม prothrombin 4. แก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์เช่นโพแทสเซียมต่ำและโซเดียมต่ำ 5. สำหรับผู้ที่มีภาวะขาดสารอาหารอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากการรับประทานอาหารน้อยเกินไปจะมีการเพิ่มสารอาหารทางหลอดเลือดดำ 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อถ่ายเลือดและพลาสมาทั้งหมดเพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางและภาวะโลหิตจาง 6. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองอุดตันจะได้รับการเตรียมเกลือน้ำดีทางปาก 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลำไส้ 7. ให้บริการ Ranitidine 150 มก. ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดกรดในกระเพาะอาหาร 8. ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 9, บิลิรูบินในซีรั่ม> ผู้ป่วย171μmol / L สภาพร่างกายยังคงเหมาะสำหรับการผ่าตัดไม่เน้นการใช้งานประจำของการระบายน้ำดีทางเดินน้ำดีก่อนผ่าตัด (PTBD) เพื่อลดอาการตัวเหลืองถ้า PTBD ได้ทำควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลที่เกิดจากการสูญเสียน้ำดีมักดำเนินการ 2 ถึง 3 สัปดาห์หลังการระบายน้ำเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินน้ำดีที่เกิดจาก PTBD การระบายน้ำดีถุงน้ำดีใต้ผิวหนัง perhpatic ยังสามารถบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ในกรณีที่มีสภาพเป็นไปได้ที่จะแนะนำการระบายน้ำผ่านกล้องเอนโดสโคปก่อนการผ่าตัดและใส่ท่อระบายน้ำในตัวแบบหนาพิเศษผ่านทางท่อน้ำดีทั่วไปที่เปิดอยู่ที่ส่วนบนของสิ่งกีดขวาง 10. วางท่อบีบอัดในทางเดินอาหารก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผลเป็นแผลที่ถูกตัดเฉียงทางขวาของตับอ่อนซึ่งต่ำกว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีและแผลผ่าตัด rectus abdominis ทางขวาก็สามารถใช้ได้เช่นกัน 2 หลังจากที่ช่องท้องจะทำการสำรวจภายในช่องท้องโดยมุ่งเน้นที่ขนาดของตับตับอ่อนบนและล่างระยะขอบต่อมน้ำเหลืองในด้านหลังของตับอ่อนและแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น ควรสังเกตว่าขอบเขตของการบุกรุกของเนื้องอกบางครั้งไม่สอดคล้องกับที่สังเกตภายใต้ duodenoscopy ดูเหมือนว่าจะถูก จำกัด ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อย่างไรก็ตามเนื้องอกได้รับการรุกรานในระหว่างการดำเนินการและเนื้อเยื่อท้องถิ่นไม่สามารถทำได้ 3. ทำแผล Kocher ที่ด้านนอกของลำไส้เล็กส่วนต้นตัดเยื่อบุช่องท้องตัดส่วนลำไส้เล็กส่วนต้นลงมาอย่างสมบูรณ์และทำให้ลำไส้เล็กส่วนต้นสมบูรณ์ขึ้น เส้นลากสองเข็มถูกวางไว้ที่ผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีทั่วไปของลำไส้เล็กส่วนต้นและท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกตัดตามยาวระหว่างเส้นสองเส้น สอดโพรบท่อน้ำดีของโลหะเข้าไปในท่อน้ำดีทั่วไปและลงไปที่หัวนมในลำไส้เล็กส่วนต้นที่ส่วนล่างสุดของท่อน้ำดีทั่วไปเพื่อกำหนดตำแหน่งของหัวนม หมุนลำไส้เล็กส่วนต้นเข้าด้านในและเปิดเผยทิศทางของท่อน้ำดีร่วม มีหลายรูปแบบของท่อน้ำดีที่พบบ่อยในส่วนตับอ่อน แต่ 2/3 ท่อน้ำดีทั่วไปมักจะถูกห่อด้วยเนื้อเยื่อตับอ่อนดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องแยกเนื้อเยื่อตับอ่อนที่พันรอบท่อน้ำดีออกจากลำไส้เล็กส่วนต้นและเย็บที่ขอบ . 4. ก่อนที่ท่อน้ำดีทั่วไปจะเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นให้ใช้หัววัดโลหะเพื่อยกผนังท่อน้ำดีหลังจากเย็บเส้นลากบนผนังท่อน้ำดี 2 ซม. ห่างจากเนื้องอกหรือ 2 ซม. จากหัวนมหรือท่อน้ำดีทั่วไปถูกตัดขวางตามขวางด้านข้างของท่อน้ำดี แผลถูกดึงโดยการเย็บเพื่อตัดผนังด้านนอกและผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีทั่วไป 5. ตัดผนังลำไส้เล็กส่วนต้นไปตามตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นและหมุนตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นออกจากลำไส้เล็กส่วนต้น และยกด้วยคีมเนื้อเยื่อ 6 ที่หัวนม 5 โมงเช้าถึง 6 โมงระวังการเปิดท่อตับอ่อน ท่อตับอ่อนเป็นท่อที่ไม่มีสีพิเศษเมื่อตัดและมีความหนาประมาณ 0.3 ซม. หลังจากท่อตับอ่อนถูก incised ท่อซิลิโคนถูกวางในท่อตับอ่อนเพื่อรองรับการระบายน้ำ 7. รอยประสานเป็นระยะ ๆ ของท่อน้ำดีร่วมกันและตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นถูกเย็บออกโดยการเย็บและผนังลำไส้เล็กส่วนต้นและผนังด้านหลังของท่อน้ำดีร่วมกันถูกเย็บเข้าด้วยกัน เข็มของท่อน้ำดีทั่วไปและท่อตับอ่อนถูกเย็บแผลและท่อตับอ่อนและเยื่อบุลำไส้เล็กส่วนต้นได้รับการเย็บแผลหลายเข็ม ท่อระบายน้ำตับอ่อนวางอยู่ที่ปลายสุดของลำไส้เล็กส่วนต้นหรือแยกผ่านผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีร่วม ท่อน้ำดีทั่วไปมีท่อรูปตัว T และแผลท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกขัดจังหวะ ท่อท้องวางอยู่ในลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อดึงดูด intragastric ผนังด้านหน้าของการเปิดท่อน้ำดีและลำไส้เล็กส่วนต้นนั้นจะถูกเย็บเป็นระยะ ๆ และเย็บเป็นสองชั้น มีการคลุมเนื้อเยื่อ omental เพื่อปิดแผล ล้างสนามผ่าตัดและวางท่อยางที่ด้านนอกของลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อระบายน้ำ โรคแทรกซ้อน เส้นทางลำไส้เล็กส่วนต้นของการผ่าตัดเนื้องอกแอมพูลลารี่นั้นมีขนาดเล็กกว่าของตับอ่อนและการเกิดภาวะแทรกซ้อนมีขนาดเล็กมากดังนั้นผู้ป่วยที่มีอายุและความอ่อนแอสูงสามารถทนได้ดี ความสนใจหลังผ่าตัดส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นของทวารลำไส้เล็กส่วนต้นให้ความสนใจกับธรรมชาติของของเหลวระบายน้ำและการวัดเวลาที่เหมาะสมของอะไมเลส หากปริมาณของการระบายน้ำเพิ่มขึ้นอย่างกระทันหันและค่าอะไมเลสเพิ่มขึ้นควรพิจารณาการทำทวารของลำไส้เล็กส่วนต้น ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน necrotizing เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงอื่นในเวลานี้อาการของผู้ป่วยมักจะผิดปกติซึ่งจะสับสนได้ง่ายกับอาการหลังการผ่าตัดดังนั้นจึงควรให้ความสนใจกับการเปลี่ยนแปลงของอะไมเลสในซีรั่มและช่องท้องอะไมเลส เมื่อตับอ่อนอักเสบเกิดขึ้นก็ควรได้รับการรักษาทันที