การผ่าตัดทวารหนักทางช่องท้อง

ชำแหละของทวารหนักเป็นเรื่องธรรมดาสำหรับการรักษามะเร็งทวารหนักทวารหนั ช่วงการผ่าตัดมีขนาดใหญ่รวมถึงไส้ตรงและเนื้อเยื่อน้ำเหลืองในพังผืดภายในส่วนใหญ่ของลำไส้ใหญ่ sigmoid และเนื้อเยื่อ mesenteric และน้ำเหลืองของมันเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อน้ำเหลืองใต้รากของหลอดเลือดหลอดเลือดด้านหน้า mesenteric กระดูกเชิงกรานทวารหนักทวารหนั ยกกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักเนื้อเยื่อน้ำเหลืองของพื้นที่ทวารหนัก ischial คลองทวารหนักและผิวหนังรอบทวารหนัก มะเร็งทวารหนักที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองควรถูกลบออกอย่างสมบูรณ์มากที่สุดนั่นคือกล้ามเนื้อ levator ani จะถูกตัดออกจากสิ่งที่แนบมาของผนังอุ้งเชิงกรานและเนื้อเยื่อในช่องทวารหนัก ischial จะถูกลบออก ในผู้หญิงมดลูกและช่องคลอดมีส่วนร่วมและควรถูกลบออกในเวลาเดียวกัน การรักษาโรค: มะเร็งทางทวารหนัก ตัวชี้วัด 1. ทวารหนักอุดกั้น, มะเร็งลำไส้ใหญ่ sigmoid, แม้ว่าเนื้องอกหลักสามารถแก้ไขได้, แต่การเตรียมการทำความสะอาดลำไส้ก่อนการผ่าตัดไม่ดี, ความแตกต่างระหว่างลำกล้องลำไส้ส่วนปลายและส่วนปลายมีขนาดใหญ่เกินไปที่จะสอดคล้องกับ anastomosis ขั้นตอนเดียว 2. มะเร็งทวารหนักที่มีการแพร่กระจายของกระดูกเชิงกรานในท้องถิ่นแม้ว่าเนื้องอกหลักสามารถลบออกได้ แต่การแพร่กระจายของกระดูกเชิงกรานไม่สามารถลบออกได้อย่างรุนแรงไม่ว่าจะไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดฝีเย็บในช่องท้องหรือการผ่าตัดล่วงหน้า การรักษาที่ครอบคลุมหลังการผ่าตัดสร้างเงื่อนไข ข้อห้าม 1. เก่าและอ่อนแอสภาพทั่วไปไม่ดีเกินไปด้วยหัวใจปอดตับและไตผิดปกติไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดช่องท้อง 2. การแทรกซึมอย่างกว้างขวางในท้องถิ่นของโรคมะเร็งทวารหนักไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ในช่องอุ้งเชิงกราน การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ตรวจสอบการทำงานของตับและไต ผู้ป่วยที่มีอาการระคายเคืองกระเพาะปัสสาวะควรได้รับการรักษาด้วย cystoscopy เพื่อทำความเข้าใจว่ากระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตมีการบุกรุกของเนื้องอก 2. ปรับปรุงสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและให้โปรตีนสูงแคลอรี่สูงและอาหารตะกรันต่ำ หากภาวะโลหิตจางเห็นได้ชัดแนะนำให้ขัดจังหวะการถ่ายเลือดเล็กน้อยเพื่อเพิ่มฮีโมโกลบินให้มากกว่า 10g% 3. เปลี่ยนอาหารตะกรันหรืออาหารตะกรันน้อยกว่า 3 วันก่อนการผ่าตัด 4. เริ่มต้น 24 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดเพียงใช้ neomycin 0.5g, metronidazole 0.4g ทุกๆ 6 ชั่วโมง 5. ทำความสะอาดลำไส้ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการอุดตันของลำไส้ใหญ่ให้ใช้พาราฟินเหลว 30ml หรือน้ำมันละหุ่ง 15 มล. ทุกวันเป็นเวลา 2 วันก่อนการผ่าตัดและสวนที่มีน้ำเกลืออุ่น 2,000 มล. ทุกคืนผู้ป่วยบางรายมีการอุดตันทางปาก 30ml ต่อนาทีก่อนผ่าตัด ในส่วนของสวนน้ำเกลืออุ่นจะถูกฉีดเหนือเนื้องอก ทำความสะอาดสวน 1 วันก่อนการผ่าตัด 6. ผู้ป่วยเพศหญิงได้รับการล้างช่องคลอดทุกวันเป็นเวลา 2 วันก่อนการผ่าตัด 7. วางท่อท้องก่อนผ่าตัด 8. วางสายสวนภายใต้การดมยาสลบ หากเนื้องอกค่อนข้างคงที่จะมีการประมาณว่าอาจมีการยึดเกาะรอบ ๆ เนื้องอกและท่อไตสามารถทำการใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทางกระเพาะปัสสาวะเพื่อแยกท่อไตออกจากกันอย่างปลอดภัย ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: ตำแหน่งหิน, ขาอยู่ไกลที่สุด, สะโพกสูง 6 ถึง 7 ซม. และสูงกว่าขอบโต๊ะปฏิบัติการ 4 ถึง 5 ซม. และเอวอ่อน ฆ่าเชื้อในช่องท้องและฝีเย็บ 2. แผล 5 ซม. จากสะดือไปจนถึงอาการขนหัวลุกในช่องท้องส่วนล่างซ้าย ปลอก rectus ด้านหน้าถูกเปิดออกและกล้ามเนื้อ rectus abdominis จะถูกดึงออกมาด้านนอก กล้ามเนื้อเรียวที่ปลายล่างของรอยบากควรถูกตัดให้เปิดที่หัวหน่าว ผลักไขมันทางช่องท้องและด้านบนของกระเพาะปัสสาวะและตัดเยื่อบุช่องท้องเข้าไปในช่องท้อง หากม้ามของลำไส้ใหญ่ไม่ได้รับการสัมผัสอย่างดีแผลสามารถขยายไปทางซ้ายบน 3. สำรวจช่องท้องเพื่อตรวจจับตับม้าม omentum ลำไส้ใหญ่ขวาง mesenteric เส้นเลือดใหญ่ในช่องท้องและหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ด้อยกว่าราก sigmoid mesenteric และต่อมน้ำเหลืองรอบเส้นเลือดอุ้งเชิงกราน หากมีการแพร่กระจายของเนื้องอกที่น่าสงสัยในตับผนังลำไส้หรือต่อมน้ำเหลืองเนื้อเยื่อที่มีชีวิตควรถูกตัดเพื่อตรวจสอบส่วนที่แช่แข็ง ในที่สุดลำไส้ใหญ่ sigmoid จะถูกยกขึ้นและที่ตั้งขนาดการเคลื่อนไหวและการบุกรุกของชั้น serosal หรือเนื้อเยื่อรอบ ๆ เบา ๆ เพื่อสำรวจขั้นตอนการผ่าตัดและขอบเขตของการผ่าตัด บางครั้งมีการแทรกซึมของการอักเสบรอบ ๆ เนื้องอกซึ่งดูเหมือนว่าจะได้รับการแก้ไข แต่หลังจากการแยกอย่างระมัดระวังเนื้องอกสามารถลบออกได้ดังนั้นการผ่าตัดไม่ควรถูกทอดทิ้งอย่างง่ายดาย เมื่อมีการตัดสินใจตัดหัวของโต๊ะปฏิบัติการสามารถลดลงได้ 10 °ถึง 20 ° หลังจากกดลำไส้เล็กทั้งหมดเข้าไปในช่องท้องส่วนบนพวกเขาจะถูกคั่นด้วยแผ่นตาข่ายขนาดใหญ่และดึงขึ้นด้วยตะขอลึกขนาดใหญ่ 4. การแยกลำไส้ใหญ่ sigmoid และกระแสของมัน เมื่อสิ้นสุดระยะใกล้ของเนื้องอกลูเมนลำไส้จะถูกทำให้แน่นด้วยด้ายหนาหรือเทปผ้าโปร่งเพื่อหลีกเลี่ยงเซลล์มะเร็งที่ตกลงมาในระหว่างการดำเนินการและแพร่กระจายไปยังลูเมนลำไส้ใกล้เคียง ยกลำไส้ใหญ่ sigmoid ไปทางขวาบนตัดเยื่อบุช่องท้องที่ด้านซ้ายของราก sigmoid mesenteric และขยายมันขึ้นและลงตามความสูงของเนื้องอกและความยาวของลำไส้ใหญ่ลงมาความยาวของแผลจะถูกกำหนดและปลายบนสามารถถึงความโค้งของม้ามเมื่อจำเป็น ปลายล่างตามขอบด้านซ้ายของไส้ตรงตัดไปที่ภาวะซึมเศร้ากระเพาะปัสสาวะทวารหนัก (หญิงตัดไปที่ภาวะซึมเศร้ามดลูกไส้ตรง) และประมาณ 2 ซม. เหนือกระเพาะปัสสาวะเพื่อข้ามด้านข้างของทวารหนักตัดด้านขวาของไส้ตรง หลังจากยกขอบด้านนอกของแผลในช่องท้องแล้วเยื่อบุช่องท้องก็ถูกแยกออกโดยลูกบอลผ้ากอซและด้านซ้ายก็ถูกย้ายและหลอดเลือดดำก็ถูกเปิดเผย ท่อไตด้านซ้ายสามารถพบได้ที่ด้านหน้าของแฉกหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานซ้ายธรรมดามันควรจะแยกขึ้นและลงจากนั้นดึงเปิดด้วยเทปผ้ากอซระวังการป้องกันเพื่อไม่ให้เข้าใจผิดว่าเป็นเส้นเลือด ligation และการตัด จากนั้นแยกเนื้อเยื่อ adipose retroperitoneal กับต่อมน้ำเหลืองรอบเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานซ้ายอย่างระมัดระวังรากของ mesenteric sigmoid และหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ต่ำกว่าและเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดทั้งหมด ยกลำไส้ใหญ่ sigmoid ไปทางซ้ายบนอีกครั้งตัดเยื่อบุช่องท้องด้านหลังที่แยกออกทางด้านขวาของราก sigmoid mesenteric และขยายแผลขึ้นและลง; ปลายบนถึงขอบล่างของลำไส้เล็กส่วนต้นและปลายล่างถึงลำไส้ใหญ่กระเพาะปัสสาวะ (หญิง) ขึ้นไปถึงมดลูกช่องทวารหนัก) ซึ่งตรงกับแผลที่ contralateral ที่ข้ามด้านหน้าของไส้ตรง หลังจากยกขอบด้านนอกของแผลในช่องท้องเนื้อเยื่อ adipose retroperitoneal ด้านขวาและต่อมน้ำเหลืองของมันจะถูกแยกออกอย่างระมัดระวังและหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ด้อยกว่าหลอดเลือดดำที่ซอกใบขวาหลอดเลือดดำและท่อไตขวาที่ตั้งอยู่นอกเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานทั่วไปถูกเปิดเผยและป้องกัน 5. Ligation ของหลอดเลือดแดง mesenteric และหลอดเลือดดำ ดึงลำไส้เล็กส่วนต้นขึ้น รูตหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ด้อยกว่านั้นถูกเปิดเผยที่ด้านข้างด้านหน้าของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่ด้อยกว่านั้นสัมผัสกับ 2 ถึง 3 ซม. ทางด้านซ้าย เส้นเลือดจะถูกแยกออกเป็นครั้งแรกมัดและถูกตัดเพื่อหลีกเลี่ยงเซลล์มะเร็งที่ถูกบีบเข้าสู่เส้นเลือดและตับในระหว่างการผ่าตัด จากนั้นตรวจสอบว่าเส้นเลือดหัวใจห้องล่างซ้ายและช่องหัวใจซ้ายระหว่างกิ่งที่ขึ้นและลงของเครือข่ายหลอดเลือดแดงยังคงอยู่หรือไม่ประมาณว่าหลังจากรากของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ต่ำกว่านั้นถูกตัดออกส่วนบนของลำไส้ใหญ่ที่ยังคงมีเลือดเพียงพอ มิฉะนั้นจะต้องอยู่ใต้ลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายของลำไส้ใหญ่ ก่อนลวดกลางจะมัดแล้วตัดระหว่างแหนบปลาย proximal ถูกเพิ่มสำหรับเย็บและปลายปลายเป็น ligated เพียง 6. การแยกด้านหลังทวารหนัก ยกลำไส้ใหญ่ sigmoid ใช้นิ้วของคุณไปตามเนื้อแท้ภายในของทวารหนักที่ทวาร bifurcation, tibial plexus ด้านหน้า, กระดูกสันหลังส่วนเอวที่ 5 และกระดูกเชิงกรานที่ด้านหน้า ต่อมน้ำเหลืองถูกแยกออกจากกิ่งซ้ายและขวาของ tibial plexus ด้านหน้า, ชั้นผนังพังผืดและพังผืดด้านหน้า tibialis และถึงปลายของ tailbone และกล้ามเนื้อ levator ani ทั้งสองฝ่ายถูกแบ่งออกเป็นขอบบนของเอ็นทางทวารหนัก หากมัดเส้นใยแน่นหนาสามารถตัดได้ด้วยการงอยาว 7. แยกทวารหนักด้านหน้า กระเพาะปัสสาวะถูกดึงไปข้างหน้าด้วยตะขอกว้างและขอบด้านบนของแผลทางทวารหนักถูกยึดด้วย hemostat เพื่ออำนวยความสะดวกการลาก ไส้ตรงจะถูกดึงกลับมาและด้านหน้าของพังผืดทางช่องท้อง (Denovilliers fascia) จะถูกวางไว้ที่ด้านหน้าของช่องคลอดทางทวารหนักเพื่อแยกออกจากปลายทวารหนัก (Denovilliers พังผืด) ด้านล่างของกระเพาะปัสสาวะ ระนาบกล้ามเนื้อ levator ani แบ่งออกเป็นขอบด้านหน้าส่วนบนของเอ็นทางทวารหนัก 8. ตัดเอ็นทางทวารหนัก ขยายช่องอุ้งเชิงกรานด้วยมือซ้ายของคุณกระชับไส้ตรงไปทางซ้ายแล้วดันท่อไตขวาไปข้างหน้า ภายใต้การแนะนำของนิ้วซ้ายเอ็นทางทวารหนักด้านขวาถูกหนีบใกล้กับผนังด้านข้างเชิงกรานที่มีคีมห้ามเลือดแบบโค้งยาวจากนั้นก็ตัดด้วยการเฉือนแบบโค้งที่ยาวและ ligated (ไส้ตรงส่วนล่างในเอ็นด้านข้างนั้นถูกตัดและเอ็น) หากเอ็นกว้างก็สามารถจับและตัดได้หลายครั้งและสามารถไปถึงระนาบกล้ามเนื้อ levator ani ในทำนองเดียวกันทวารหนักจะถูกดึงไปทางด้านขวาและเอ็นทางทวารหนักด้านซ้ายจะถูกยึดและเอ็น 9. ตัดผนังหน้าท้องเพื่อ colostomy ใช้คีมเนื้อเยื่อดึงผิวหนังและกล้ามเนื้อบริเวณขอบด้านซ้ายของรอยบุผนังช่องท้องเข้าหากึ่งกลาง เหนือจุดกึ่งกลางของกระดูกสันหลังอุ้งเชิงกรานที่สะดือและซ้ายด้านหน้าขอบด้านนอกของ rectus abdominis ผิวหนังขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 3 ซม. และเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังถูกลบออกเพื่อป้องกันการหดตัวของลำไส้ใหญ่ที่เกิดจากการหดตัวของแผลเป็นในอนาคต aponeurosis เฉียง extraperitoneal ถูกตัดเป็นรูปร่าง (หรือชิ้นส่วนเดียวกันจะถูกลบออก) และกล้ามเนื้อเฉียงภายในช่องท้องและกล้ามเนื้อ abdominis ขวางจะถูกดึงออกจากกันโดยเบ็ดดึงและตัดช่องท้องเปิดเพื่อให้แผลที่สามารถรองรับ 2 นิ้ว 10. ตัดลำไส้ใหญ่ sigmoid ที่ตั้งของลำไส้ใหญ่ sigmoid ได้รับการคัดเลือกตามแผนสำหรับพื้นที่ของ sigmoid colostomy, การกระจายของ vascular arch ใน mesentery, การกระจายของเครือข่าย arterial marginal และปริมาณเลือดของ sigmoid colon ที่แยกได้ หลังจากการตัดท่อลำไส้ใกล้เคียงไม่ควรทำให้เกิดการขาดเลือดหรือเนื้อร้ายและไม่มีความตึงเครียดหรือนานเกินไปที่จะถูกวางไว้ในแผลที่ ostomy เพื่อไม่ให้การหดตัวของทวารหรือกระพุ้ง valgus ไม่เกิดขึ้น เยื่อ mesenteric ระหว่างปลายด้านบนของขอบแผลของ sigmoid mesenteric root ไปยังเว็บไซต์ที่ลำไส้ถูกตัดจะถูกตัดสาขาของเส้นเลือดจะยึดและ anastomosis ของสาขาที่ขึ้นและลงจากสาขาของลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายจะถูกเก็บรักษาไว้ หลังจากวางตาข่ายและช่องท้องไม่ปนเปื้อนคีมห้ามเลือดตรงจะถูกแทรกเข้าไปในช่องท้องจากผนังหน้าท้องและปลาย proximal ของลำไส้ใหญ่ sigmoid ถูกเลือก hemostat จะถูกหนีบที่ปลายสุดและลำไส้ใหญ่ sigmoid ถูกตัดระหว่างคีม หลังจากเช็ดลูเมนในลำไส้ด้วยสารละลายปรอทสีแดงให้ห่อปลายที่ใกล้เคียงด้วยผ้ากอซแห้งเพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อน ขันปลายปลายให้แน่นด้วยด้ายหนาถอดคีมห้ามเลือดออกแล้วหุ้มปลายยางด้วยปลอกยางและบีบให้แน่นเข้าไปในช่องอุ้งเชิงกราน กะโหลกลำไส้ใหญ่ Sigmoid คีมห้ามเลือดแบบตรงที่ยึดติดกับลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย sigmoid ถูกวางไว้ประมาณ 2 ซม. จากผนังหน้าท้องของผนังหน้าท้องดูแลไม่ให้แผลปนเปื้อน ostomy ยกขอบซ้ายของแผลด้านข้างแบ่งเย็บ mesenteric sigmoid เสนอและเยื่อบุช่องท้องด้านนอกของแผล ostomy ด้วยด้ายบางและตรงถึงด้านซ้ายของลำไส้ใหญ่เพื่อขจัดช่องว่างทวารเพื่อป้องกันความเป็นไปได้ของทวารลำไส้หลังการผ่าตัดและ แก้ไขลำไส้ใหญ่และหลีกเลี่ยงการหดหรือโป่งออกจากทวาร ผนังลำไส้ใหญ่และแผลทางช่องท้องได้รับการเย็บแผลและแก้ไขเข็ม 4 ถึง 6 เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนอุจจาระตกค้างผ่านทางทวารหนักในช่วงหลังการผ่าตัดต้นลำไส้ยาว 4-6 ซม. สามารถเสนอได้หลังจากผนังลำไส้และเยื่อบุช่องท้องได้รับการแก้ไขทวารปลายสามารถแทรกเข้าไปในลำไส้ผ่านทวาร ถ่ายอุจจาระ ligation และการตรึงที่ 2 ถึง 5 ซม. จากผิวหนัง 12. เยื่อบุช่องท้อง sutured หลังจากการผ่าตัดฝีเย็บของลำไส้ใหญ่ sigmoid, ทวารหนัก, คลองทวารหนักและโพรงกระดูกเชิงกรานเพื่อหยุดเลือดสมบูรณ์ทั้งสองด้านของแผลของเยื่อบุช่องท้องด้านหลังถูกปิดและเย็บอย่างใกล้ชิด ปมที่ถูกกระแทกอยู่นอกเยื่อบุช่องท้องและพื้นอุ้งเชิงกรานเป็นรูปแบบใหม่ระหว่างกระเพาะปัสสาวะ (หญิงสำหรับมดลูก) และกระดูกสันหลังส่วนเอวที่ห้า ureters ทวิภาคีและหลอดเลือดตัด mesenteric จะถูกปกคลุมด้วย retroperitoneum เพื่อป้องกันไม่ให้ลำไส้เล็ก แม้แต่อาการห้อยยานของอวัยวะที่อยู่บริเวณแผลฝีเย็บก็สามารถลดโอกาสในการติดเชื้อในลำไส้ 13. เย็บแผลที่ผนังช่องท้องและปรับระดับโต๊ะปฏิบัติการรีเซ็ตลำไส้เล็กให้ปิดแผลที่ผนังช่องท้องด้วย omentum ตาข่ายที่ปิดช่องนั้นถูกปิดผนึกด้วยเทปและคั่นด้วยฟิล์มยาง 14. เย็บลำไส้ใหญ่ ตัดกำแพงลำไส้ที่ถูกหนีบ (ถ้าลำไส้ยาวคุณสามารถตัดได้มากขึ้น) เพื่อให้ความยาวของผิวหนังประมาณ 1 ~ 2 ซม. การแข็งตัวของเลือดหลังจาก ligation ทั้งชั้นของแผลของผนังลำไส้และเย็บลึกและไม่สม่ำเสมอของปาก ostomy 8 ~ 10 เข็ม ครอบคลุมวาสลีนผ้ากอซรอบ ๆ ปาก ostomy, คลุมด้วยผ้ากอซ, แผ่นผ้าฝ้ายหรือวางโดยตรงบนถุงทวารทวารทวาร หากมีอุจจาระในลำไส้ใหญ่มากขึ้นลำไส้ใหญ่ที่นำเสนอสามารถเก็บไว้ได้ประมาณ 4-6 ซม. และสามารถสอดท่อยางนิ่มรูปกรวยลงในทวาร (ซึ่งสามารถถูกตัดออกจากปลายปลายของสายสวนทวาร) และแก้ไขด้วยการผูกลวดแบบหนา () เส้นเอ็นที่ใกล้เคียงควรอยู่ห่างจากผิวหนังมากกว่า 1 ซม. ระบายลำไส้และลดโอกาสการปนเปื้อนของแผล ลบส่วนเกินหลังจาก 7-10 วัน