การปลูกถ่ายปอดสองครั้ง

การศึกษาทดลองการปลูกถ่ายปอดสามารถสืบย้อนไปถึงต้นศตวรรษที่ 20 การปลูกถ่ายปอดมนุษย์เริ่มขึ้นในปี 2506 อย่างไรก็ตามในปีพ. ศ. 2506-2526 ผู้ป่วยเกือบ 40 คนมีเวลารอดชีวิตสูงสุดน้อยกว่า 10 เดือน ด้วยการถือกำเนิดของ cyclosporin A และความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการปลูกถ่ายในปี 1970 โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยสแตนฟอร์ดในสหรัฐอเมริกาประสบความสำเร็จครั้งแรกในการประสบความสำเร็จในการปลูกถ่ายหัวใจและปอดในปี 1981 ในปี 1983 และปี 1986 กลุ่มการปลูกถ่ายปอดโตรอนโต การปลูกถ่ายและการปลูกถ่ายปอดสองครั้งได้สร้างยุคใหม่ของการปลูกถ่ายปอด ตั้งแต่นั้นมาการปลูกถ่ายปอดได้พัฒนาอย่างรวดเร็ว ในปี 1997 จำนวนขั้นตอนการผ่าตัดได้ถึง 6,639 โดยมีอัตราการรอดชีวิต 3 ปีมากกว่า 50% และอัตราการรอดตาย 5 ปีมากกว่า 40% คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายปอดเป็นสิ่งที่ดีสามารถกลับไปใช้ชีวิตปกติและบางส่วนได้รับการว่าจ้างในงานก่อนหน้า การปลูกถ่ายปอดได้กลายเป็นวิธีเดียวที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคปอดระยะสุดท้าย รักษาโรค: ตัวชี้วัด 1, การปราบปรามปอดทวิภาคีเช่นโรคปอดเรื้อรังหรือผู้ป่วย ดัชนีการปลูกถ่ายปอดคือ FEV1 <30%, PaCO2 สูงขึ้น, ต้องการออกซิเจนและการรักษาในโรงพยาบาลมักใช้เพื่อควบคุมการติดเชื้อในปอดเฉียบพลันและน้ำหนักของร่างกายไม่สามารถรักษาได้ 2 ผู้ป่วยอายุน้อยกว่าที่มีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (อายุ <50 ปี) โดยเฉพาะอย่างยิ่งรองขาดα1-antitrypsin ข้อห้าม 1. ปลายกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาพังผืดหรือความผิดปกติของหัวใจขวาปากแข็งเป็นข้อห้ามสำหรับการปลูกถ่ายปอดสองครั้ง อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีการหดตัวของกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาเท่านั้นเนื่องจากความดันโลหิตสูงในปอดที่เกิดจากการขยายกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาส่วนการขับออกลดลงมันไม่ได้เป็นข้อห้ามสำหรับการปลูกถ่ายปอดสองครั้ง 2 อายุมากกว่า 50 ปีมีความเสี่ยงของการปลูกถ่ายปอดสองครั้งเพิ่มขึ้นซึ่งเป็นข้อห้ามญาติ 3, การระงับปอดทวิภาคีตับและไตวาย ฯลฯ เป็นข้อห้ามสำหรับการปลูกถ่ายปอดทวิภาคี 4 มาตรฐานของผู้บริจาคเป็นกรุ๊ปเลือด ABO ที่สอดคล้องกันหน้าอก X-ray ชัดเจนสูดดมออกซิเจนบริสุทธิ์ความดันสิ้น 0,49kPa (5cmH2O) ออกซิเจนในหลอดเลือดความดันบางส่วนเกินกว่า 40kPa (300mmHg) ไม่มีการหลั่งหนองโดย bronchoscopy สำหรับ ขนาดของปอดอยู่ใกล้กับหน้าอกของผู้รับและอายุน้อยกว่า 55 ปีเป็นไปตามเกณฑ์การเสียชีวิตของสมอง ในทางตรงกันข้ามมันไม่เหมาะสำหรับใช้เป็นปอด การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การตรวจก่อนการผ่าตัดรวมถึงการสวนหัวใจ, angiography หลอดเลือด, radionuclide ขวา ventriculography, การพิมพ์เนื้อเยื่อ, วัฒนธรรมของไวรัสและปริมาณการระบายอากาศ - สแกนปะและอื่น ๆ , และโรคหัวใจ, ยาปอด, จิตเวชและทันตแพทย์ การปรึกษาหารือ จากนั้นลงทะเบียนข้อมูลและค้นหาปอดที่เหมาะสมสำหรับมัน การพักฟื้นก่อนผ่าตัดรวมถึงการขี่จักรยานนิ่งและจักรยานภายใต้การตรวจสอบความอิ่มตัวของออกซิเจนผ่านผิวหนัง 2, การตายของสมอง, ผู้บริจาคใส่ท่อช่วยหายใจหลอดลมมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อในปอด, อาการบวมน้ำที่ปอดและความผิดปกติอื่น ๆ ดังนั้นในการเตรียมควร: 1 กับเครื่องช่วยหายใจปริมาณคงที่ 40% O2 และ 0,49kPa (5cmH2O) การระบายอากาศ; 2 ควบคุมของเหลวอินพุตรักษาความดันหลอดเลือดดำกลางน้อยกว่า 0,98kPa (10cmH2O) หมายถึงความดันเลือดแดง 9, 33 ~ 10, 7kPa (70 ~ 80mmHg) 3 มักจะดูด 4 การบีบอัดทางเดินอาหาร ขั้นตอนการผ่าตัด 1 สำหรับปอดที่จะใช้ (1) การป้องกันปอด: สารละลายยูโร - คอลลินส์เย็น 3 ลิตรถูกเจาะเข้าไปในหลอดเลือดแดงในปอดและ Prostaglandin E1 ขนาด 0.5 มก. ถูกฉีดจากหลอดเลือดแดงปอดก่อนการกระจาย ดูการปลูกถ่ายปอดเดี่ยวสำหรับการป้องกันปอด (2) ลบหัวใจ: ผ่าคูห้องจากด้านขวาเพื่อเปิดเผยผนังหัวใจห้องบนซ้ายใกล้เคียงกับเส้นเลือดในปอดขวา 1 ถึง 3 ซม. หลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขึ้นไปถูกตรวจผ่านบริเวณที่เลือดไปเลี้ยงและหลอดเลือดแดงที่ปอดนั้นถูกตัดที่จุดกึ่งกลางของหลอดเลือดแดงปอดทั้งหมดเพื่อตัดหลอดเลือดแดงใหญ่กว่าและต่ำกว่า vena cava การรักษาเอเทรียมซ้ายให้ตัดผนังเอเทรียมซ้ายออกจากทางแยกของเส้นเลือดในปอดด้านซ้ายและไซนัสหลอดเลือดหัวใจจากนั้นดึงหัวใจขยายแผลขึ้นและลงและในที่สุดก็ตัดผนังเอเทรียมซ้ายในห้องที่ผ่า วิธีนี้ไม่เพียง แต่จะเก็บแขนเสื้อหัวใจห้องบนซ้ายไว้ที่เส้นเลือดปอดซ้ายและขวาเท่านั้น แต่ยังรักษาหัวใจห้องบนขวาทั้งหมดหัวใจและปอดสามารถใช้หัวใจและปอดสำหรับการปลูกถ่ายปอดสองครั้งและการปลูกถ่ายหัวใจตามลำดับ (3) การผ่าตัดปอดขนาดใหญ่: หลังจากถอดหัวใจ mediastinum จะถูกผ่าตามกระดูกสันหลังลงไปที่ระนาบของกระบังลมด้านบนจนถึงส่วนกึ่งกลางของหลอดลมบนโค้งของหลอดเลือดแดงหลอดลมและหลอดอาหารที่ปลายทั้งสองนั้นถูกยึดด้วยอุปกรณ์เย็บแผล กิ่งก้านหลอดเลือดแดงใหญ่หน้าอกถูกตัดออกและปอดจะถูกลบออกพร้อมกับหลอดอาหารและเส้นเลือดใหญ่ ทำให้รวดเร็วและปลอดภัยในการกำจัดปอด หากเคลื่อนย้ายปอดสามารถวางในถุงพลาสติกที่มีน้ำเกลือ 4 °ซวางไว้ในถังน้ำแข็งที่ล้อมรอบด้วยน้ำแข็ง (4) แยกปอดซ้ายและขวาแยกต่างหาก: หลังจากมาถึงห้องผ่าตัดของผู้รับปอดยังคงถูกวางไว้ในน้ำเกลือเย็นเพื่อกำจัดหลอดอาหารและเส้นเลือดใหญ่ หลอดเลือดแดงปอดทวิภาคีถูกตัดขาดที่แยกไปสองทางของหลอดเลือดแดงปอดทั้งหมด ตัดเอเทรียมซ้ายจากกึ่งกลางและทิ้งแขนเสื้อเอเทรียมเพียงพอไว้ที่หลอดเลือดดำปอดซ้ายและขวา หลอดลมหลักทวิภาคีถูกตัดที่กระดูกอ่อนทั้งสองวงที่ปลาย proximal ของการเปิดหลอดลมส่วนบน หลีกเลี่ยงการตัดเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณตอหลอดลมมากเกินไปเพื่อรักษาความปลอดภัยในการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงหลอดลมให้มากที่สุด 2 ผู้รับหัวขั้วเมมเบรนสุทธิขนาดใหญ่ฟรี ใช้รอยผ่ากลางของช่องท้อง, ปลดปล่อย omentum จากลำไส้ใหญ่ขวางและแบ่งทิศทางตามยาวของมันออกเป็นสอง pedicles จอประสาทตาอย่างระมัดระวังรักษาปริมาณเลือดของหัวขั้วแต่ละ วางปลายของ omentum ภายใต้กระบวนการ xiphoid และวางไว้ที่หน้าอกในภายหลัง เย็บแผลในช่องท้อง 3. แผลที่หน้าอกของผู้รับ ทั้งสองด้านของแผลที่ด้านหน้าด้านข้างทรวงอก + กระดูกหน้าอกขวาง แผลถูกสร้างขึ้นผ่านช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สี่หรือห้าทั้งสองข้างจากกึ่งกลางของอุ้งเชิงกรานถึงขอบนิรันดร์จากนั้นกระดูกจะถูกส่งผ่าน การผ่าตัดให้การมองเห็นที่เพียงพอของช่องอกทรวงอกทวิภาคีจากปลายเยื่อหุ้มปอดไปยังไดอะแฟรมและเยื่อหุ้มปอดหลังทำให้การแยกของปอดและโครงสร้างเฮฮาง่ายขึ้น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีคนแนะนำว่าโดยไม่ต้องผ่านกระดูกสันอกการได้รับสัมผัสอย่างเพียงพอสามารถหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแผลนิรันดร์ 4. การผ่าตัดและการปลูกถ่ายปอดขวาของผู้รับ (1) การผ่าตัดปอดขวา: แยกปอดขวาออกจากผนังทรวงอกเมดิแอสตินัมและไดอะแฟรมฟรีปอด arteriovenous ผ่าคูน้ำห้องเพื่อช่วยในการจัดวางคลิปเอเทรียมซ้าย ดันสายสวน Swan-Ganz เข้าไปในหลอดเลือดแดงปอดด้านซ้ายและใช้การช่วยหายใจแบบปอดเดียวทางซ้าย (ช่องเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายสามารถเปิดได้ก่อนเพื่อความสะดวกในการระบายอากาศ) หากผู้ป่วยมีอาการแพ้ต้องมีการสร้างการไหลเวียนของ extracorporeal เพื่อรักษาความดันโลหิตซิสโตลิคในปอดให้ต่ำกว่า 4 kPa (30 mmHg) เมื่อปอดมาถึงห้องปฏิบัติการสาขาแรกและสาขาที่ลดลงของหลอดเลือดแดงปอดของผู้รับจะถูกตัดและปลายส่วนปลายของปอดจะถูกตัดออก หลอดลมหลักจะถูกตัดที่ปลาย proximal ของการเปิดใบบนและปอดขวาจะถูกลบออก (2) หลอด Anastomotic: ด้านขวาถูกวางไว้ในหน้าอกด้านขวาของผู้รับและเยื่อหุ้มหลอดลมถูกเย็บอย่างต่อเนื่องกับ monofilament ที่ดูดซับได้ 4-0 กระดูกอ่อนถูกเย็บด้วยเส้น Vicryl 4-0 (3) หลอดเลือดแดง anastomotic: ยึดทางด้านขวาของหลอดเลือดแดงปอดขวาของผู้รับและตัดหลอดเลือดตามความเหมาะสมเพื่อให้ตรงกับขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงปอดจากนั้นเย็บหลอดเลือดแดงปอดอย่างต่อเนื่องกับเส้น 5-0 Prolene (4) ปลอกแขน Anastomotic atrial: ที่หนีบหลอดเลือดถูกวางไว้ที่เอเทรียมซ้ายใกล้เคียงของเส้นเลือดในปอดของผู้รับ, เส้นเลือดตีบปอดตอปอดถูกเอาออก, และช่องเปิดหลอดเลือดดำด้านบนและด้านล่างของผู้บริจาคถูกเชื่อมโยงกับขนาดที่เหมาะสม ปลอกแขนหัวใจห้องบนถูกเย็บอย่างต่อเนื่องด้วยเส้น Prolene 4-0 5. การผ่าตัดและการฝังปอดด้านซ้ายของผู้รับ สายสวน Swan-Ganz ถูกดึงกลับไปที่หลอดเลือดแดงปอดทั้งหมด จากนั้นวางลงในหลอดเลือดแดงปอดที่ถูกต้อง การระบายอากาศด้วยปอดขวาที่ปลูกถ่ายใหม่ เปิดโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายและทำการปลูกถ่ายปอดด้านซ้ายให้เสร็จเช่นเดียวกับการผ่าตัดปอดที่เหมาะสมและเทคนิคการปลูกถ่าย 6 กับหัวขั้วเมมเบรนตาข่ายรอบ anastomosis หลอดลม แยกอุโมงค์หลังชั่วนิรันดร์ลงไปที่ xiphoid นำ omentum เข้าสู่หน้าอก ไขว้กันเหมือนไขว้กันสองคนถูกห่อหุ้มรอบ anastomosis หลอดลมจากด้านหลังของปอดอย่างสมบูรณ์ ผู้เขียนบางคนแนะนำว่าไม่จำเป็นต้องห่อ anastomosis หลอดลมด้วย omentum ขนาดใหญ่ 7 ปิดหน้าอก วางท่อระบายหน้าอกสองอันในแต่ละอก ตอนิรันดร์นั้นได้รับการแก้ไขด้วยสายไฟทรวงอก 3 ชั้นและมีการผ่าทรวงอก โรคแทรกซ้อน 1 ภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ การปลูกถ่ายปอดทั้งคู่แบบดั้งเดิมนั้นดำเนินการด้วยหลอดลม anastomosis และอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน anastomotic ค่อนข้างสูง ปอดทั้งสองถูกปลูกถ่ายอย่างต่อเนื่องและ anastomosis หลอดลมก็ถูกแทนที่ด้วย anastomosis ทวิภาคีหลอดลมภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจลดลงอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้การประยุกต์ใช้หัวขั้วเมมเบรนตาข่ายรอบ anastomosis หลอดลมสามารถปรับปรุงการรักษาของ anastomosis 2, การปลูกต้นของปอดไม่เพียงพอ มันเป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเสียชีวิตใน 30 วันแรกหลังจากการปลูกถ่าย เหตุผลไม่เหมาะสำหรับปอดเช่นการสูดดมการติดเชื้อการบาดเจ็บการป้องกันที่ไม่เหมาะสมของปอดการขาดเลือดที่อบอุ่นเป็นเวลานานการผ่าตัดมีความผิดปกติเช่นภาวะแทรกซ้อนทางหลอดลม anastomotic หลอดลมปอดหรือหลอดเลือดตีบ anastomotic วิธีการวินิจฉัยที่ชัดเจนรวมถึง bronchoscopy เพื่อแยกการปรากฏตัวหรือไม่มีภาวะแทรกซ้อน anastomotic angiography ปอดไม่รวมหลอดเลือดแดงปอดหรือตีบ anastomotic atrial anastomotic ตีบ Bronchopulmonary biopsy และการตรวจชิ้นเนื้อปอดเปิดใช้เพื่อสังเกตความเสียหายถุงลม การรักษาส่วนใหญ่อาจได้รับการฟื้นฟูด้วยการสนับสนุนแบบเดิม แต่กรณีที่รุนแรงต้องการการสนับสนุนปอดเยื่อหุ้มปอดพิเศษ 3 ปฏิเสธปอด ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีอาการปฏิเสธเฉียบพลันภายใน 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด อาการทางคลินิกของการถูกปฏิเสธคือหายใจถี่, ไข้เล็กน้อย, ถ่ายภาพรังสีทรวงอกแสดงการแทรกซึมสิ่งของระหว่างรอบ hilum, hypoxemia, และเพิ่มจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว การตรวจชิ้นเนื้อปอด Transbronchial เป็นวิธีการหลักในการวินิจฉัยการปฏิเสธปอดและเนื้อเยื่อวิทยาโดยทั่วไปคือการแทรกซึมของเซลล์เม็ดเลือดขาว perivascular ล้างหลอดลมมีประโยชน์อย่างมากในการกำจัดการติดเชื้อที่ทำให้เกิดโรคหลังการปลูกถ่าย เมื่อพบว่ามีการปฏิเสธการฉีดยาทางหลอดเลือดดำของ methylprednisolone 500 ~ 1,000 มก. การรักษาช็อก โดยทั่วไปการเอ็กซ์เรย์ทรวงอกและออกซิเจนในเลือดจะดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญภายใน 6 ถึง 12 ชั่วโมง หลอดลมฝอยอักเสบแบบลบซึ่งถือว่าเป็นผลมาจากการปฏิเสธเรื้อรังสาเหตุของมันไม่ชัดเจนและไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ อาการทางคลินิกคือการลดลงอย่างต่อเนื่องของ FEV1 ซึ่งมักจะเกิดจากภาวะหายใจสั้นและเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตในระยะต่อมาของการปลูกถ่ายปอด 4 การติดเชื้อในปอด โรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเกิดขึ้นบ่อยที่สุด นอกเหนือจากการเลี้ยงเสมหะแล้วการส่องหลอดลมควรทำบ่อย ๆ เพื่อระบุเชื้อโรคและรักษาพวกมันด้วยยาปฏิชีวนะที่ไวต่อยาหรือยาปฏิชีวนะในวงกว้าง นอกจากนี้โรคปอดบวมที่เกิดจากเซลล์มากเกินไปก็ดึงดูดความสนใจของผู้คน ข้อกังวลประการหนึ่งสำหรับการปลูกถ่ายปอดแบบต่อเนื่องทั้งสองข้างคือเวลาที่ขาดเลือดครั้งที่สองสำหรับปอดนั้นยืดเยื้อ (นานถึง 8 ถึง 10 ชั่วโมง) แต่การสแกนปอดปะทุปอดหลังผ่าตัดการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดและการทดสอบการทำงานของปอดพิสูจน์ได้ว่า .