รวมตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น

ตับอ่อนโดยรวมเหมาะสำหรับมะเร็งตับอ่อน ductal, การมีส่วนร่วมของตับอ่อนทั้งหมดหรือหลายแผลตับอ่อนมะเร็งตับอ่อนยังคงถูกคุมขังในตับอ่อนและไม่มีการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางหรือการบุกรุกหลอดเลือด mesenteric รักษาโรค: มะเร็งตับอ่อน ตัวชี้วัด ตับอ่อนทั้งหมดรวมสำหรับ: 1. มะเร็งตับอ่อน ductal, การมีส่วนร่วมของตับอ่อนทั้งหมดหรือแผลตับอ่อนหลาย 2. มะเร็งตับอ่อนยังคงถูก จำกัด อยู่ที่ตับอ่อนโดยไม่มีการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางหรือการบุกรุกหลอดเลือด mesenteric ข้อห้าม 1. การแพร่กระจายของมะเร็งตับอ่อนขั้นสูงและกว้างขวางไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ถึงการทำลายตับอ่อนทั้งหมด 2. การรักษาโรคเบาหวานระยะยาวแบบไม่มีเงื่อนไขหลังการผ่าตัด 3. ผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปีหรือมีความผิดปกติของอวัยวะสำคัญไม่ควรได้รับการผ่าตัดใหญ่ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ตรวจอวัยวะที่สำคัญเช่นหัวใจปอดตับและไต 2. เอ็กซ์เรย์ทรวงอกเพื่อไม่รวมรอยโรคระยะแพร่กระจาย 3. ฉีดวิตามินเคเพื่อเพิ่มกิจกรรม prothrombin 4. แก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์เช่นโพแทสเซียมต่ำและโซเดียมต่ำ 5. สำหรับผู้ที่มีภาวะขาดสารอาหารอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากการรับประทานอาหารน้อยเกินไปโภชนาการทางหลอดเลือดดำจะถูกเพิ่ม 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อถ่ายโอนเลือดและพลาสม่าเพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางและ hypoproteine ​​mia 6. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองอุดตันควรเตรียมเกลือน้ำดีในช่องปาก 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลำไส้ 7. ให้บริการ Ranitidine 150 มก. ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดกรดในกระเพาะอาหาร 8. ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 9. ผู้ป่วยที่มีบิลิรูบินในซีรั่ม> 171μmol / L สภาพร่างกายยังคงเหมาะสมสำหรับผู้ปฏิบัติงานไม่เน้นการใช้งานประจำของการระบายน้ำดีทางเดินน้ำดีก่อนผ่าตัด (PTBD) เพื่อลดอาการดีซ่านถ้า PTBD ได้รับความสนใจเป็นพิเศษ ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลที่เกิดจากการสูญเสียน้ำดีมักดำเนินการ 2 ถึง 3 สัปดาห์หลังการระบายน้ำเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินน้ำดีที่เกิดจาก PTBD การระบายน้ำดีถุงน้ำดีใต้ผิวหนัง perhpatic ยังสามารถบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ในกรณีที่มีสภาพเป็นไปได้ที่จะแนะนำการระบายน้ำผ่านกล้องเอนโดสโคปก่อนการผ่าตัดและใส่ท่อระบายน้ำในตัวแบบหนาพิเศษผ่านทางท่อน้ำดีทั่วไปที่เปิดอยู่ที่ส่วนบนของสิ่งกีดขวาง 10. วางท่อบีบอัดในทางเดินอาหารก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผนเดิมสำหรับการดำเนินการของ pancreaticoduodenectomy, แผลโค้งบนท้องจากด้านขวาของปลายซี่โครงที่ 11 ผ่านจุดกึ่งกลางกลางหน้าท้องไปยังปลายซี่โครงที่ 11 ด้านซ้ายตัดกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องเสมหะ เอ็นเอ็นและเอ็นกลมของตับหลังจากหดขอบบนของแผลที่หน้าท้องด้านบนและด้านซ้ายและด้านขวาของช่องท้องสามารถสัมผัสได้ดีถ้าแผลเอียงขอบด้านขวาจะถูกใช้ในการเริ่มต้นของการสำรวจตับอ่อน หลังจากการผ่าตัดลำไส้ก็ควรเปลี่ยนเป็นแผลเฉียงทั้งสองข้างของขอบซี่โครงถ้าแผลเป็น rectus abdominis ขวาแผลแผลจำเป็นขวางซึ่งอยู่เหนือสะดือไปทางซ้ายของปลายซี่โครงที่ 11 2. ขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อทำความเข้าใจเกี่ยวกับขอบเขตของเนื้องอกในตับอ่อนและความสัมพันธ์กับเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าและเส้นเลือดพอร์ทัลจะเหมือนกับของตับอ่อน พยาธิสภาพการรักษาด้วยความเย็นมักจะต้องใช้ในหลายส่วนของตับอ่อนโดยทั่วไปถ้าเนื้อเยื่อหางตับอ่อนประมาณ 20% ของตับอ่อนการรักษาโรคเบาหวานหลังการผ่าตัดอาจไม่เป็นเรื่องยากเหมือนหลังตับอ่อน 3. หลังจากตัดสินใจที่จะทำการผ่าตัดตับอ่อนทั้งหมดเอ็นเอ็นในกระเพาะอาหารและเอ็นม้ามในกระเพาะอาหารถูกตัดขาดและ Corpus Corpus ถูกตัดออกประมาณ 50% ถึง 60% ของเนื้อเยื่อกระเพาะอาหารที่ได้รับการผ่าตัด เส้นเลือดในผนังกระเพาะอาหารอยู่ภายใต้การเย็บ submucosal เพื่อหยุดเลือด ปลายสุดของกระเพาะอาหารหันไปทางขวา 4. แผลของม้ามและเอ็นและม้ามและไตเอ็นศัลยแพทย์ด้วยมือขวาเพื่อปลดปล่อยม้ามและร่างกายของตับอ่อนไปทางด้านหน้าและหันไปทางขวาตัดเส้นเลือดของเอ็นม้ามกระเพาะอาหารและค่อย ๆ หมุนม้ามและตับอ่อน เปิดเผยด้านหลังม้าม เนื่องจากม้ามนั้นโดยทั่วไปจะไม่บวมและไม่มีมวลขนาดใหญ่ที่หางของตับอ่อนมันไม่จำเป็นที่จะต้องมัดที่หลอดเลือดแดงม้ามล่วงหน้าหรือก่อนแยกร่างของตับอ่อนพื้นที่ retroperitoneal กายวิภาคที่ด้านหลัง 5. ค่อย ๆ ยึดเยื่อบุช่องท้องเนื้อเยื่อไขมัน, หลอดเลือดขนาดเล็ก, และท่อน้ำเหลืองของตับอ่อนและตับอ่อน, เพื่อให้ตับอ่อนและม้ามหันไปทางด้านขวาขอบด้านบนของตับอ่อน ระยะขอบของเส้นเลือด mesenteric ที่ด้อยกว่าจะถูกโอนเข้าสู่หลอดเลือดดำ splenic หากจุดบรรจบของหลอดเลือดดำ mesenteric ที่ด้อยกว่านั้นกลายพันธุ์มันสามารถแยกออกจากทางแยกของหลอดเลือดดำม้ามและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่า 6. เมื่อหลอดเลือดม้ามไปตามขอบด้านบนของตับอ่อนหลอดเลือดแดงม้ามจะถูกแยกออกและหลอดเลือดแดงม้ามถูกตัดที่ปลายด้านหนึ่งของเส้นลวดสองเส้นและปลายส่วนปลายจะถูกยึดด้วยไหมหรือเย็บด้วยไหมถ้าหากม้ามนั้นหนาหรือมี atherosclerosis เมื่อ ligation หลอดเลือดแดงม้ามอาจทำให้เกิดการแตกและการตกเลือดเยื่อบุโพรงมดลูกมันจะดีกว่าที่จะใช้ 4-0 เย็บหลอดเลือดเพื่อเย็บปลายหักเพื่อควบคุมการไหลของเลือด ในผู้ป่วยสูงอายุแผล atherosclerotic มีความรุนแรงและหลอดเลือดแดงม้ามอาจพังลงเมื่อแยกออกจากกันและถูกหนีบมันเป็นเรื่องยากมากที่จะจัดการดังนั้นจึงควรระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว โดยทั่วไปแล้วจะถูกตัดออกจากม้าม splenic ที่ด้านข้างของ mesenteric เส้นเลือดที่ปลายด้านล่างจะถูกปิดด้วยการเย็บหลอดเลือด mesenter และปลายปลายคือ ligated หยุดเลือดถ้าจุดบรรจบกันของเส้นเลือด mesenteric ล่างกลายพันธุ์ หลังจากผนังด้านข้างของหลอดเลือดดำตัดหลอดเลือดดำม้ามถูกตัดเปิดปิดด้วยด้ายเข็มหลอดเลือดและปลายปลายถูกมัด เมื่อทำการตัดหลอดเลือดดำ splenic เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกเนื่องจากการคลายหลอดเลือดยึดโดยไม่ได้ตั้งใจวิธีการตัดและเย็บจะใช้ในระหว่างการผ่าตัด 7. คั่นหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าและช่องว่างระหว่างด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและคอของตับอ่อนและตัดการเชื่อมต่อระหว่างด้านหน้าซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและด้านหลังของตับอ่อน เมื่อทั้งหลอดเลือดแดงม้ามและหลอดเลือดดำถูกตัดขาดไม่มีโครงสร้างที่สำคัญติดอยู่กับตับอ่อน หางของตับอ่อนหันไปทางด้านขวาพร้อมกับม้ามและเส้นเลือดบนและล่างของตับอ่อนและหลอดเลือดดำขนาดเล็กบางส่วนที่ไหลโดยตรงจากหัวของตับอ่อนและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าถูก ligated 8. ตัดปลายบนของ jejunum และเยื่อที่ยังไม่ผ่านกระบวนการเพื่อเอาม้าม, ตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นออกกระบวนการผ่าตัดเหมือนกับ pancreaticoduodenectomy 9. วิธีการฟื้นฟูระบบทางเดินอาหารคือการใช้ anastomosis แบบ end-to-side ของ jejunal jejunum และตับ anastomosis แบบ end-to-side ของ jejunum ระยะห่างระหว่าง anastomosis ขวางประมาณ 40 ซม. ช่องว่างระหว่าง mesenteric ขวางและ jejunum นั้นถูกปิด กำจัด jejunostomy ตับอ่อน การระบายช่องท้องถูกวางไว้ในพื้นที่ตับด้านขวา ร่องเป็นชั้น โรคแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนหลังตับอ่อนยังคงเป็นเรื่องธรรมดาและสามารถเกิดขึ้นได้ในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดหรือหลังการปล่อย 1. การตกเลือดในช่องท้องเกิดขึ้นภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดส่วนใหญ่เกิดจากการแข็งตัวของเลือดที่ไม่เพียงพอ ตัวอย่างเช่นในการแตกของเยื่อ mesenteric mesenteric, การรักษาตอตับอ่อน, การบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดของหลอดเลือด, หลอดเลือดในทางเดินอาหารและหลอดเลือดตับอ่อนจะไม่ได้รับการจัดการอย่างถูกต้อง ในกรณีที่รุนแรงด้วยการใช้งานที่ซับซ้อนและใช้เวลานานมีการแข็งตัวของหลอดเลือด (DIC) และการแข็งตัวของเลือดเพื่อบริโภคเลือดออกบนพื้นผิวแผล Coagulopathy และเลือดออกเนื่องจากการขาดวิตามินเคนั้นหาได้ยากในการเตรียมการล่วงหน้า หากปริมาณเลือดออกในช่วงต้นหลังการผ่าตัดสูงเกินกว่าที่จะหยุดได้อย่างรวดเร็วควรใช้มาตรการฉุกเฉินเพื่อตรวจหาการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากการรักษาไม่ตรงเวลาหรือการใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตอาจทำให้ผู้ป่วยตกใจหรือความดันเลือดต่ำ การตกเลือดสามารถหยุดได้ แต่ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตเนื่องจากอวัยวะหลายอวัยวะล้มเหลว 2. มีเลือดออกในทางเดินอาหารหลังผ่าตัดเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นสามารถมาจาก 1 anastomotic มีเลือดออกในทางเดินอาหาร 2 ความเครียดแผลในกระเพาะอาหารโรคเลือดออก 3 แผลเลือดออก anastomotic 3 หายากตับอ่อนหรือเส้นเลือดอื่น ๆ มีเลือดออกผ่าน ลำไส้ ในกรณีที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนหลังผ่าตัดควรทำการผ่าตัดไฟเบอร์ออปติกเพื่อหาแหล่งที่มาของการตกเลือดหากปริมาณเลือดที่มีขนาดใหญ่เกินไปที่จะหยุดในเวลานั้นควรทำ hemostasis อีกครั้ง ผู้เขียนเคยพบกรณีของการตกเลือดจำนวนมากเนื่องจากการล่มสลายของหลอดเลือด gastroduodenal และการก่อตัวของ pseudoaneurysm ที่บุกเข้าไปใน jejunum ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวจากหลอดเลือดตับและตับที่เหมาะสม เมื่อ choledochal หรือทวารตับอ่อนรวมกันหลังการผ่าตัดเลือดอาจเกิดขึ้นเนื่องจากการกัดกร่อนของหลอดเลือดที่อยู่ติดกัน สำหรับผู้ที่มีปัญหาในการค้นหาแหล่งที่มาของการมีเลือดออก angiography ฉุกเฉินสามารถดำเนินการเพื่อทำความเข้าใจแหล่งที่มาของการมีเลือดออกและเพื่อหยุดการ embolization ทันที 3. ขี้อาย 4. anastomosis ระบบทางเดินอาหาร 5. การติดเชื้อภายในช่องท้องฝีใต้วงแขนมักจะเกี่ยวข้องกับการรั่วไหลของ anastomotic 6. ภาวะไตวายเฉียบพลัน 7. ตับวาย 8. การเก็บรักษากระเพาะอาหาร, ความผิดปกติของการล้างกระเพาะอาหาร 9. ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่นภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดหัวใจหลอดเลือดดำอุดตันที่หลอดเลือดดำพอร์ทัลเป็นต้น 10. ภาวะแทรกซ้อนปลายหลังจากตับอ่อนอักเสบอาจรวมถึง 1 ตีบ anastomotic ทางเดินน้ำดีและดีซ่านอุดกั้น 2 แผล anastomotic 2 โรคเบาหวาน 3 โรค 4 ความผิดปกติของตับอ่อน