esenciální trombocytémie
Úvod
Úvod do esenciální trombocytózy Primární trombocytóza (primární throbocythemia) je myeloproliferativní porucha charakterizovaná hemoragickou tendencí a trombózou, což znamená, že počet krevních destiček v periferní krvi překračuje horní hranici normálního počtu krevních destiček o 400 × 109 / l a funkce není normální. Buňky se množí příliš. Protože toto onemocnění má často opakované krvácení, nazývá se také hemoragická trombocytóza, incidence není vysoká, častější u osob starších 40 let, hlavní patofyziologické charakteristiky jsou: klonalita, reaktivní nebo sekundární, familiární nebo dědičná Sex, léčba zbývá vyřešit. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0005% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: trombóza žilní trombózy
Patogen
Příčiny esenciální trombocytémie
(1) Příčiny onemocnění
Trombocytopenie
Esenciální trombocytopenie je onemocnění způsobené klonální proliferací jediné abnormální pluripotentní kmenové buňky. Počet patogenních megakaryocytů, průměrná kapacita megakaryocytů se zvyšuje a růst destiček může dosáhnout 15násobku normální rychlosti.
Kmenové buňky
Test na izoenzym G6PD potvrdil, že onemocnění je také klonální onemocnění pluripotentních kmenových buněk, což vede k proliferaci megakaryocytů kostní dřeně, ke zvýšení produkce krevních destiček a k uvolňování destiček uložených ve slezině a játrech, ale život destiček je většinou normální.
Porucha funkce destiček
Funkce adheze a agregace se snížila, snížil se třetí faktor destiček, snížil se serotonin a funkce uvolňování byla abnormální. Někteří pacienti stále měli abnormální mechanismus koagulace krve, zvýšenou křehkost kapilár a nadměrnou trombocytózu, aktivované destičky vytvářely tromboxan, snadno způsobily Agregace a uvolňování krevních destiček může tvořit tromby v mikrovláknech a extramedulární hematopoézu ve slezině a dalších orgánech v pozdní fázi.
(dvě) patogeneze
Povaha klonování byla stanovena, protože v červené buněčné linii ženského případu tohoto onemocnění byl nalezen isoenzym glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (G-6-PD), který byl vyjádřen jako dva typy G-6-PD "A". Heterozygotní s „B“ byla stejná abnormalita nalezena v erytroidních a granulocytových progenitorových buňkách jiného pacienta. Hlavní fenotyp tohoto onemocnění je vyjádřen v systému megakaryocytů-destiček. Příčina může být abnormální. - Regulační faktory systému destiček jsou spojeny s dominantní reakcí a mutace se může objevit v pluripotentních kmenových buňkách, jejichž diferenciací je hlavně megakaryocytová destička. Histologické vyšetření a kultivace megakaryocytů in vitro ukazují na abnormální expanzi progenitorových buněk megakaryocytů v kostní dřeni nemoci. Zvýšená jednotka vytvářející kolonie megakaryocytů (CFU-MEG) u pacientů s kostní dření a krví se významně zvýšila ve srovnání s normální nebo sekundární trombocytopenií, která může být doprovázena abnormální klonální velikostí CFU-MEG a jadernou replikací jader. Růst CFU-MEG je také běžný, když nejsou přidány žádné exogenní růstové faktory, a několik případů je doprovázeno zvýšením jednotek vytvářejících kolonie granulocytů a monocytů a jednotek vytvářejících kolonie erytrocytů.
Když se počet megakaryocytů, průměrná kapacita megakaryocytů zvýšila, produkce trombocytů dosáhla 15násobku normální rychlosti, životnost trombocytů je obvykle normální, malý počet případů může být způsoben destrukcí slezin destiček, velký počet destiček zvyšuje mechanismus krvácení a trombózy Obecně se má za to, že abnormální funkce krevních destiček je hlavní příčinou krvácení. Někteří pacienti mohou mít jednu z příčin snížení faktoru srážlivosti. Významné zvýšení počtu krevních destiček vede k vysoké agregační trombóze. Vnitřní defekty krevních destiček jsou charakterizovány snížením serotoninu v krevních destičkách. Snížená adhezní funkce, snížená ADP a agregace destiček indukovaná adrenalinem atd., Proliferace megakaryocytů tohoto onemocnění není jen v kostní dřeni, ale může se také objevit extramedulární tkáň, játra, slezina a další tkáně se mohou objevit hyperplazie na bázi megakaryocytů, Vzhledem k nízkému stupni malignity je rychlost růstu pomalá, játra a slezina jsou často mírně zvětšeny a dosud nebyly nalezeny žádné vnější patogenní faktory související s onemocněním.
Prevence
Prevence esenciální trombocytózy
Pacienti musí často navštěvovat, sledovat změny periferní krve, upravovat léky včas, porozumět vývoji nemoci, věnovat pozornost vlastní ochraně, zabránit traumatickému krvácení a užívat malé dávky enterosolventního aspirinu, aby se snížila agregace destiček a destiček.
Komplikace
Základní komplikace trombocytopenie Komplikace, žilní trombóza, trombóza
Asi 30% pacientů s arteriální nebo žilní trombózou, často postihující končetinové žíly, se může objevit také v játrech, slezině, ledvinách, mezentérii a portální žíle atd., Embolie srdce, mozku, ledvin a dalších orgánů může mít odpovídající klinické příznaky, 20% asymptomatické Infarkt sleziny, což vede k atrofii sleziny.
Příznak
Příznaky esenciální trombocytózy časté příznaky erytrocytóza nespavost únava smyslová žilní trombóza slezina embolie
Pomalý nástup, klinické projevy se liší, přibližně 20% pacientů, zejména mladých lidí s asymptomatickým nástupem, příležitostným krevním testem nebo splenomegálií, bylo potvrzeno. Lehčí lidé mají pouze závratě a únavu, ve vážných případech může dojít ke krvácení a trombóze. Krvácení je často spontánní, opakující se, asi 2/3 nemoci, běžné gastrointestinální krvácení, ale také nazální, dásňové krvácení, hematurie, kůže a sliznice, ale purpura je vzácná. Výskyt trombózy je menší než krvácení. Domácí statistiky ukazují, že 30% má arteriální nebo žilní trombózu. Po embolii končetiny může projevit necitlivost končetin, bolest, a dokonce i gangrénu, jakož i erythematózní bolest končetin. Slezina a mezenterická cévní embolizace mohou způsobit bolesti břicha a zvracení. Embolie plic, mozku a ledvin způsobuje odpovídající klinické příznaky. Splenomegalie představuje 80%, obvykle mírné až střední. Malé množství pacientů má hepatomegalii.
Přezkoumat
Vyšetření esenciální trombocytózy
(1) Krevní obraz
Počet krevních destiček je většinou mezi 1 miliónem a 3 milióny / mm3 a nejvyšší je 20 miliónů / mm3. Krvné destičky jsou agregovány do hromádek. Velikost se mění a jsou zde velké deformity. Občas jsou také pozorovány fragmenty megakaryocytů a nahá jádra, bílé krvinky. Počet může být normální nebo vyšší, většinou v rozmezí 10 000 až 30 000 / mm 3 , obvykle ne více než 50 000 / mm 3 , klasifikovaný jako neutrální lobulární granulocyty, příležitostně mladé buňky, 30% pacientů s červenými krvinkami Normální nebo mírně zvětšený, tvar je odlišný, více zbarvený, může se také objevit Hao-gel tělo a basofilická skvrna, malý počet pacientů s opakovaným krvácením, které vede k hypopigmentační anemii, může mít mírnou anémii, hemoglobin Zřídka méně než 100 g / l, někteří pacienti mohou hemoglobin zvýšit, ale kapacita červených krvinek je normální, skóre neutrofilní alkalické fosfatázy je obecně normální, příležitostně se snižuje nebo zvyšuje.
(2) Kostní dřeň
Nukleované buňky, zejména megakaryocyty, se výrazně proliferovaly, původní a mladé megakaryocyty se zvýšily, destičky se agregovaly do haldy, zvýšila se aktivita alkalických fosfatáz neutrofilů, proliferace byla aktivní nebo významně aktivní, megakaryocytová buněčná linie se výrazně zvýšila a primitivní a naivní megakaryocyty V druhém případě lze megakaryocyty shlukovat, krevní destičky jsou často agregovány do velkého počtu buněk, většina pacientů nemá cytogenetické abnormality a v některých případech mají abnormální chromozomy. Pokud je přítomen chromozom Ph nebo fúzní gen bcr / abl, Chronická myeloidní leukémie, ačkoli tyto hlášené případy nemají výrazný nárůst počtu leukocytů a dalších znaků chronické myeloidní leukémie, ale vývoj kurzu je náchylnější k chronické myeloidní leukemii, většina případů umírá na akcelerované nebo akutní změny.
(tři) ven, krevní koagulační test
Prodloužená doba krvácení, zkrácená doba spotřeby trombinového principu, špatná retrace krevních sraženin, prodloužená protrombinová doba, porucha produkce tromboplastinu, adhezní funkce destiček a agregační funkce indukovaná adrenalinem a ADP, ale reakce agregace kolagenu je obecně normální. .
(čtyři) životnost destiček
Obecně může být snížena normální, někdy mírně zkrácená funkce trombocytů, zejména je zřejmé, že agregace trombocytů indukovaná adrenalinem je více zřejmá, může být také zlepšena funkce agregace trombocytů a dochází k spontánní agregaci.
(5) Ostatní
Čas krvácení může být normální nebo mírně prodloužený, koagulační test je normální, v některých případech jsou plazmatické hladiny von Willebrandova faktoru sníženy nebo je struktura podjednotky abnormální, jiné defekty krevních destiček mají husté snížení počtu a obsah ADP, ATP a serotoninu ( Získané onemocnění poolu skladování), snížené a-adrenergní receptory, snížená koagulační aktivita membrány, snížená aktivita cyklooxygenázy, abnormální membránový glykoprotein, zvýšený Fc receptor a snížený receptor D2 prostaglandinu. Tyto defekty však nebyly spojeny s komplikacemi hemostázy: Chromozomové vyšetření má ztrátu dlouhého ramene 21 (21q-) a existují také rozdíly ve velikosti dlouhého ramene chromozomu 21.
Kyselina močová v krvi a vitamin B12 se často zvyšují. U některých pacientů je pseudohyperkalémie spojena s uvolňováním draslíku z velkého počtu krevních destiček.
Podle stavu, klinických projevů, příznaků, zvolte EKG, B-ultrazvuk, rentgen, CT, MRI, biochemické testy, játra, testy funkce ledvin.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika esenciální trombocytózy
Diagnostické body
Inspekce
Krevní rutina a vyšetření počtu krevních destiček by měly věnovat pozornost pozorování abnormality morfologie destiček, doby srážení, měření funkce destiček, skóre neutrofilní alkalické fosfatázy, aspirace kostní dřeně a biopsie pomoci vyloučit sekundární trombocytózu, Ph Negativní chromozomy pomáhají odlišit se od chronické myeloidní leukémie.
2. Diagnostická kritéria
Průběh esenciální trombocytózy je pomalý, mnoho pacientů je dlouhodobě asymptomatických a použití automatických vyšetřovacích zařízení na krevní buňky zvyšuje šance na diagnostiku asymptomatických případů. Je třeba zvážit zvýšení počtu krevních destiček bez příčiny a vyloučit další myeloproliferativní a sekundární onemocnění. Diagnóza může být provedena po trombocytopenii a diagnostická kritéria navržená Mushy et al.
1 počet destiček je nad 600 × 109 / l.
2 hemoglobiny ≥ 130 g / l nebo normální objem červených krvinek (samec <36 ml / kg, žena <32 ml / kg).
Normální barvení 3 kostní dřeně nebo léčba železem je neúčinná (ošetření železem 1 měsíc vzestup hemoglobinu <10 g / l).
4 bez Ph chromozomu.
5 patologické vyšetření kostní dřeně bez kolagenových vláken nebo bez sleziny, nezralých granulocytů a červených krvinek reagujících s kolagenovými vlákny méně než 1/3 biopsické oblasti.
6 nereagující trombocytóza.
Diagnostická kritéria a základ
(1) Klinické projevy: Může dojít ke krvácení, splenomegálii, příznakům a známkám způsobeným trombózou.
(2) Laboratorní inspekce:
1 počet destiček> 1 000 × 10 9 / L.
2 Krevní destičky se nashromáždily v hromadách a byly tam obrovské destičky.
3 myeloproliferace je aktivní nebo vyšší nebo megakaryocyty jsou zvětšené, velké a bohaté na cytoplazmy.
4 počet bílých krvinek a zvýšení počtu neutrofilů.
Reakce agregace adrenalinu a kolagenů destiček může být snížena.
Tam, kde je to klinicky konzistentní, mohou destičky> 1 000 × 109 / l vyloučit jiná myeloproliferativní onemocnění a sekundární trombocytózu lze diagnostikovat jako esenciální trombocytózu.
Diagnostické hodnocení: Značný počet pacientů s tímto onemocněním je asymptomatický.Krevní testy zjistily, že u pacientů s trombocytózou nebo fyzickým vyšetřením je zjištěna trombocytóza. Je zjištěno, že je diagnostikována trombocytóza. Počet destiček byl nastaven na> 600 × 109 / l, ale později bylo zjištěno, že má velké překrytí se sekundární trombocytózou, takže obecně uznávaným standardem je počet destiček> 1000 × 109 / l, ale klinicky Ve skutečnosti existují krevní destičky (600-1000) × 109 / l bez sekundárních faktorů. Někteří pacienti jsou v tomto rozmezí embolizováni, proto počet krevních destiček není absolutním standardem pro diagnózu tohoto onemocnění. Uvažují se faktory jako klinické faktory a laboratorní testy, to znamená, že k potvrzení diagnózy musí být vyloučena sekundární trombocytóza.
Primární a sekundární identifikace
Primární trombocytóza by měla být odlišena od sekundární trombocytopenie, která je pozorována ve spojení s chronickým zánětlivým onemocněním, akutní infekcí a zotavením, po masivním krvácení, hemolytická anémie, malignita, doba splenektomie A nadledvinky drogy hodně štěstí reakce. Sekundární kvůli mírnému až střednímu zvýšení krevních destiček je funkce krevních destiček normální. Pokud lze příčinu onemocnění odstranit, sestra může být obnovena v krátkém časovém období. To je také spojeno s komunikací chronické myeloidní leukémie, polycythemia vera a jiných akutních myeloproliferačních onemocnění. Diagnózu onemocnění mohou diagnostikovat jakékoli klinické projevy, které jsou konzistentní s primární trombocytopenií, krevními destičkami vyššími než 1 000 × 109 a mohou vyloučit výše uvedenou sekundární trombocytózu a další zkušenosti s myeloproliferativními onemocněními.
Identifikace s jinými chorobami:
(1) Jiná myeloproliferativní onemocnění
S trombocytózou mohou být spojena myeloproliferativní onemocnění, jako je polycythemia vera, chronická myeloidní leukémie a myelofibróza. Polycythemia vera se však vyznačuje erytrocytózou. Chronická myeloidní leukémie se skládá převážně ze série granulocytů, bílé krvinky v krvi se výrazně zvyšují, objevují se nezralé granulocyty, skóre neutrofilních alkalických fosfatáz je významně sníženo a chromozom Ph lze pozorovat na chromozomovém vyšetření. V periferní krvi pacientů s myelofibrózou jsou mladé a mladé buňky, velikost červených krvinek je odlišná a jsou vidět červené krvinky podobné slzám. Většina kostní dřeně je suchá a biopsie kostní dřeně má fibrózu.
(2) sekundární trombocytóza
Nalezeno po splenektomii, atrofii sleziny, akutní nebo chronické ztrátě krve, traumatu a chirurgickém zákroku. Trombocytóza může také vyvolat lékové reakce, jako je chronická infekce, revmatoidní artritida, revmatismus, nekrotizující granulom, ulcerativní kolitida, maligní nádory, porod a adrenalin. Kultura buněk kostní dřeně, primární trombocytóza, má spontánní tvorbu kolonií megakaryocytů, které lze odlišit od sekundárních.
